Переломы нижних грудных и поясничных позвонков

При повреждении нижних грудных и поясничных позвонков травматологи широко используют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской. М. С. Новик (1948), Л. К- Клопов (1967) рекомендовали устранять реклинацию мешочками с песком или льняными семенами. Однако такое лечение не ликвидирует клиновидную деформацию позвонков [Наумцева А. Г., 1960; Прудников Е. А., 1970].

M. Zetkin, E. Ktintz (1956) предложили устранять реклинацию вытяжением с помощью гамака, с подвешенными грузами. E. Schwarz (1958) реклинацию осуществлял гамаком, натягиваемым вращающимся барабаном, имеющим ограничитель обратного хода. О постепенной реклинации на подвесном гамаке сообщали Е. А. Прудников (1970), А. С. Назаретский, В. И. Веденов (1971).

Однако применяемые обычные гамачки - узкие и плоские. Полотно их натянуто между двумя прямыми деревянными планками. Оно собирается под поясницей в складки, поэтому нагрузка падает в основном на края гамачка. Н. К. Митюниным, В. А. Колпаковым, Б. А. Быковым (1973) разработано и внедрено в практику вытяжение на гамачке с регулируемой парусовидностью и демпферированными тягами.

Используя данные литературы, собственный экспериментальный материал и клинические наблюдения, Е. В. Зверев (1984) пришел к выводу, что можно добиться полного восстановления утраченной анатомической формы сломанного позвонка, если репозицию осуществлять проведением разгибания одновременно с вытяжением позвоночника по оси с обязательным отсутствием опоры между тазом больного и плоскостью постели. Этот способ позволяет создать необходимые для репозиций растягивающие усилия во всем поперечном сечении позвоночника и по его оси. Успех репозиции по этому способу обеспечивается тем, что на установке Е. В. Зверева создаются оптимальные условия для снижения ретракции мышц спины.

Рис. 84. Постоянное вытяжение по Звереву-Ключевскому при лечении компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков

В качестве реклинатора используется парусовидный полотняный гамак, фиксированный к двум балканским рамам шестью пружинами (рис. 84). Ширина гамака соответствует длине поясничного отдела позвоночника. Парусовидность полотну придается с помощью двух металлических дуг, введенных в поперечные края. В "рабочем" положении гамак изогнут по длине и ширине, чем обеспечивается равномерность давления реклинатора на поясничную область. Конгруэнтность в поясничной области достигается с помощью мягкой прокладки, сделанной из ваты и ткани или поролона. Больной лежит на гамаке, перегибаясь в поясничном отделе. Величина разгибания позвоночника должна быть такой, чтобы таз больного не имел опоры с поверхностью постели, противотягой является вес туловища. Вытяжение позвоночника по оси обеспечивается поднятием головного конца щита под углом 10-15-20° и более к горизонту. Отсутствие опоры между тазом и плоскостью постели при соблюдении остальных условий этого способа обеспечивает постоянство действия растягивающих усилий в позвоночнике и снижает ретракцию мышц спины. Пружины подвесок гасят колебания реклинирующей силы при движениях больного. Использование "жесткой" реклинации без пружин нежелательно, так как перепады сил вытяжения в таких системах превышают порог различения мышц и являются причиной рефлекторного сокращения их и боли. Для увеличения растягивающих сил в позвоночнике необходимо увеличить угол наклона плоскости щита.

Чем скорее от момента травмы начата репозиция, тем она эффективнее. Поэтому сразу после госпитализации больного следует уложить на реклинационную установку. Обезболивание проводится введением внутримышечно раствора анальгина или промедола. Процесс репозиции сломанного позвонка сопровождается болями. Боли обычно заканчиваются на 6-10-й день. Это говорит о завершении репозиции. Целесообразность длительного пребывания больного в состоянии разгибания и вытяжения продиктована необходимостью длительного поддержания состояния растяжения мышечного корсета туловища, чтобы сохранить расправленный позвонок до его консолидации. Очень важно внушить больному необходимость выдержать режим лечения на реклинационной установке в течение 3-4 мес. Это минимальные сроки, в которые проходит восстановление структуры позвонка и его механической прочности. Полностью этот процесс заканчивается к 6-8-12 мес в зависимости от тяжести бывшего разрушения.

С 1-го дня лечения назначаем ЛФК по методике Древинг-Гориневской. После прекращения болей проводятся массаж и физиолечение. Положение больного на гамаке должно в течение суток меняться. До конца 1-го месяца в течение дня и ночи больному разрешается поворачиваться на бок для обеспечения отдыха мышцам спины. Больной должен постоянно контролировать свои ощущения разгибания и вытяжения туловища. К концу 1-го месяца разрешается поворачиваться на живот, назначаются упражнения для мышц спины. На 2-м месяце лечения больному рекомендуется лежать на животе с разгибанием спины в поясничном отделе при опущенном реклинаторе до 4 ч в сутки, на 3-м месяце - 6-8 ч, на 4-м до 12 ч. В эти часы больной должен интенсивно заниматься физическими упражнениями. За месяц до окончания лечения целесообразно больному начать ЛФК на укрепление подошв и связочного аппарата стоп. Под стопы подкладывается деревянный ящик или доска, по которым больной осуществляет "ходьбу в постели", нагружая голеностопные суставы и наминая подошвы. Рентгенологический контроль анатомического результата лечения нужно делать по окончании постельного режима. Больной ставится на ноги в "дисциплинирующем" корсете, который снимается и надевается в постели. Носить корсет нужно от 1 до 2 лет. Он шьется по мерке из нескольких слоев плотной ткани с вшиванием вдоль него через каждые 8-10 см пластмассовых или металлических полос. Мерка корсета снимается индивидуально от углов лопаток и сосковой линии до лобковой кости, крыльев подвздошных костей и крестца. Укрепляется корсет на туловище с помощью шнуровки.