Демпферированное боковое скелетное вытяжение

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением издавна применяются вправляющие петли и давящие пелоты. Петли и пелоты оказывают действие на кость лишь через мягкие ткани. Сдавливая их, петли и пелоты вызывают боль, усугубляют нарушения венозного и лимфатического оттока. Возможность тромбоза вен с последующей эмболией увеличивается [Аркатов В. Н., 1966; Guuntini L., 1968]. Давление на мышцы вызывает их сокращение, что препятствует вправлению отломков. Недостатком вправляющих петель и пелотов является также то, что посредством их невозможно воздействовать на короткие отломки костей [Müller W., 1931; Wiedhopf О., 1933; Аркатов В. Н., 1966]. Устранение смещений отломков по ширине эти авторы осуществляли не давящими пелотами, а иглообразными опорами, прокалывающими кожу и упирающимися в кость. Похожие устройства применял Э. Г. Грязнухин, 1986, (рис. 25).

Предложения об использовании проволоки и спиц не только для продольного, но и для бокового вытяжения появились вскоре после внедрения в практику лечения переломов скелетным вытяжением. O. Borchgrevink (1925), W. Block (1926, 1929) через 2 разреза проводили вокруг кости проволоку и за нее осуществляли боковое скелетное вытяжение. Очевидно, из-за сложности этот прием не получил распространения. O. Borchgrevink разработал различные приемы бокового скелетного вытяжения (рис. 26, 27).

Рис. 25. Устройство для встречно-боковой компрессии

Оригинальное боковое скелетное вытяжение применял A. Schwelzer (1932). Выше перелома через отломок он проводил поперечно спицу Киршнера, конец ее загибал петлей и через небольшой разрез кожи проводил спицу до упора петли в кость. За выступающий конец спицы осуществлял боковое вытяжение. O. Loewe (1933) вместо петли проводил крючок (для этого пользовался металлической трубочкой). Необходимость разреза тканей при введении и извлечении спицы была существенным недостатком этого приема. W. Block (1934) спицу Киршнера изгибал ступенеобразно. Такой изгиб свободно проходил через мягкие ткани. Дополнительного разреза не требовалось. Однако этот прием постоянного бокового скелетного вытяжения тогда не получил почему-то распространения ни за рубежом, ни в нашей стране. В качестве боковой скелетной тяги В. С. Есипенко и Е. М. Городецкий (1986) использовали упруго-изогнутые спицы.

Рис. 26. Боковое скелетное вытяжение: а - за проволоку; б - за спицу, проведенную около кости; в - за спицу, проведенную через кость; г, д, е - за скобу и спицу с упором в виде напайки, иглы Дюфо, резьбы

В дальнейшем травматологи пользовались боковым скелетным вытяжением лишь для одномоментной репозиции переломов - рис. 28 [Beck A., 1932; Kemkes H., 1937; Calvetti P., Operti F., 1956; Camera P. et al., 1956]. Были предложены спицы с упорными площадками [Воронович И. Р., 1965; Юсупов Ф. С, 1965, 1969; Григорьев Л. Я., Воронович И. Р., 1969]. Спицы с упорной площадкой (изгиб восьмеркой или напаяннал площадка) проводили через разрез кожи, натягивали в дуге Киршнера или специально сконструированной скобе. Остеосинтез спицами с упорными площадками в настоящее время применяется при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедра и голени. Этот прием приложения скелетной тяги получил применение при лечении переломов аппаратами Илизарова. Боковое скелетное вытяжение может быть осуществлено с помощью углообразных спицевых вилок, рис. 29 [Грязнухин Э. Г., 1988].

Рис. 27. Устранение смещения отломков по ширине. а - вытяжением с разворотом скобы (на спице сделан упор-наклейка); б - за спицу с винтовой нарезкой

При лечении же переломов постоянным скелетным вытяжением травматологи до сих пор широко пользуются боковыми вправляющими петлями. Более того, Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1972) и А. В. Руцкий (1970) в монографиях, посвященных постоянному вытяжению, боковые вправляющие петли считают одним из достоинств метода. Однако мы полагаем, что боковые вправляющие петли являются не достоинством, а весьма несовершенным приемом устранения смещений отломков по ширине и под углом при лечении переломов постоянным вытяжением. Мы присоединяемся к рекомендации А. В. Каплана (1965), В. Н. Аркатова (1966), В. М. Лирцмана (1972): как можно реже прибегать к петлям и давящим пелотам при лечении переломов, особенно у пожилых и стариков.

Рис. 28. Встречно-боковая компрессия двумя ступенеобразно изогнутыми спицами, натянутыми в одной скобе (по Kemkes, 1934)

Для устранения угловых смещений и смещений по ширине удобно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутыми спицами, как это делал W. Block, 1934, (рис. 30).

Рис. 29. Варианты 'спицевых вилок' для скелетного вытяжения

На 2-4 см от линии перелома через концы отломков и мягкие ткани проводится по одной спице Киршнера. На протяжении спицы стоматологическими крампонными шипцами или модифицированными пассатижами делаются ступенеобразные изгибы высотой 3-4 мм, после чего изгиб спицы протаскивается через кожу и мышцы, пока он не упрется в кость. Ступенеобразно изогнутая спица легко проходит до кости через прокол мягких тканей, потому дополнительные разрезы не делаются. Концы спиц, противоположные ступенеобразным изгибам, изгибаются петлей для подвязывания лески с демпфером. К леске, проведенной через блок, подвешивается груз. Другой конец спицы оставляется над кожей или укорачивается так, что он лежит под кожей. За этот конец спица извлекается после срастания перелома.

Рис. 30. Методика наложения бокового скелетного вытяжения

Поскольку сила вытяжения приложена непосредственно к кости, то боковое скелетное вытяжение более эффективно, нежели петли и давящие пелоты. Обычно достаточен груз 1-1,5 кг (после репозиции груз уменьшаем до 0,5 кг); при застарелых переломах, когда имеется первичная мозоль, - от 4 до 8 кг на спицу. На рис. 31 показана возможность использования постоянного бокового скелетного вытяжения.

Рис. 31. Рентгенограммы больного Ф. а - на продольном вытяжении; б - после наложения бокового вытяжения; в - вытяжение снято, наложена гипсовая повязка; г - перелом сросся