Противовытяжение при лечении переломов скелетным вытяжением

Противовытяжение является одним из пяти основных условий лечения переломов скелетным вытяжением. Оно повсеместно до сих пор осуществляется двумя ставшими стандартными приемами - поднятием ножного конца кровати и установлением ящика для упора здоровой ногой. В зависимости от величины груза ножной конец кровати рекомендуется поднимать на 30-70 см. Для уменьшения нефизиологичности положения больного на койке с поднятым ножным концом создают возвышенное положение туловищу и голове подголовником. Однако медицинская промышленность их не выпускает. Поднять же головную секцию обычной больничной кровати невозможно, так как она закрыта деревянным щитом, на котором лежит больной.

Положение больного на скелетном вытяжении при поднятом ножном конце кровати сходно с положением Тренделенбурга, которым вынужденно пользуются хирурги во время операций на органах живота и таза. Образную оценку положения Тренделенбурга дает С. Langton (1959): "Сказать, что эта позиция нефизиологична, будет преуменьшением. Наклон здорового ненаркотизированного субъекта головой вниз на 90° приводит к смерти в недолгие часы, а эксперимент для такого человека крайне неприятен. Эти факты были хорошо известны сотни лет назад специалистам испанской инквизиции. Я не буду распространяться о патологических изменениях, возникающих при этом, но только скажу, что, отстаивая эту позицию, мы в значительной степени уподобляемся этим специалистам".

А. П. Зильбер (1961) изучил влияние положения больного с приподнятым тазом на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Перевод в положение Тренделенбурга сопровождается повышением внутрипредсердного давления в 5 раз, а через час пребывания в этом положении оно увеличивается в 8 раз сравнительно с исходным уровнем. Резкий подъем внутрипредсердного давления автор объяснил увеличением венозного притока к сердцу под действием силы тяжести и декомпенсацией сердечной деятельности. Под действием силы тяжести кишечник смещается в верхний этаж брюшной полости, поднимается диафрагма, уменьшается глубина дыхания. Под воздействием силы тяжести затрудняется отток венозной крови по всей системе верхней полой вены, отток от мозга к сердцу, возникают венозный застой и замедление кровотока в мозге. А. П. Зильбер (1961) считал положение Тренделенбурга противопоказанным для тучных людей и больных с ограничением дыхательных резервов, для больных с сердечной недостаточностью и пожилых людей с выраженным склерозом сосудов головного мозга. Применение положения Тренделенбурга при наличии перечисленных выше противопоказаний сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и дыхания: падает артериальное давление, растет венозное, появляется тахикардия, снижается минутный и ударный объем сердца, нарастает гиповентиляция с задержкой углекислоты и кислородной недостаточностью.

Самым частым осложнением при лечении переломов скелетным вытяжением была пневмония. Е. В. Волчок (1969) сообщил, что из 515 больных с переломами верхнего конца бедренной кости у 115 были пневмонии; А. А. Кочегаров, Л. Я. Тимен (1964) пневмонии установили у 89 из 195 больных с переломами бедра и таза. В патогенезе пневмонии на первое место они ставили жировую эмболию, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, уменьшение дренажной функции бронхов и объема легочной вентиляции. И. С. Панов (1970), E. Schwarz (1958) пневмонии объясняли длительным постельным режимом.

Таким образом, никто из авторов не связывал возникновение пневмоний с нефизиологичностью положения больного на вытяжении. Полагая, что нефизиологичность приема противовытяжения поднятием ножного конца кровати может быть причиной осложнений при лечении больных скелетным вытяжением, мы решили изучить эти осложнения. Для этого были проанализированы истории болезни 94 умерших больных, лечившихся скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени в травматологическом отделении городской больницы им. Н. В. Соловьева г. Ярославля с 1957 по 1972 г. Мужчин было 18, женщин - 76; в возрасте до 60 лет - 6, 61-70-15, 71-80-30 и старше 80 лет - 33 больных.

У 83 из 94 умерших были переломы шейки бедра и и вертикальной области, у 9 - переломы диафиза и у 2 - переломы костей голени.

Анализируя истории болезни умерших больных (табл. 3), мы неоднократно убеждались в том, что основной причиной смертельных осложнений могла быть нефизиологичность положения больного при поднятом ножном конце кровати. Примером могут быть следующие наблюдения.

К-ин, 74 лет, госпитализирован 21.05.57 г. с чрезвертельным переломом левого бедра с отрывом малого вертела. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейкопластырное вытяжение на голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. Через 18 ч после госпитализации: больной без сознания, лицо цианичное, пульс 78 уд/мин, АД 75/45 мм рт. ст. Дыхание глубокое, 24 в 1 мин. Зрачки сужены, рефлексы отсутствуют. Через час наступила смерть.

Диагноз клинический: закрытый чрез вертельный перелом левого бедра, общий атеросклероз, кровоизлияние в мозг.

Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра, двусторонняя очаговая пневмония. Общий атеросклероз.

Причиной смерти 74-летнего больного, наступившей через 19 ч после госпитализации и начала лечения, по нашему мнению, могла быть нефизиологичность положения при вытяжении.

С-ва, 85 лет, госпитализирована 03.11.62 г. через 5 дней после травмы по поводу субкапитального перелома шейки левого бедра. Объективно: повышенное питание, кожа обычной окраски, пульс 75 уд/мин, число дыханий 18 в 1 мин. Больная уложена на кровать, нога отведена, устранена наружная ротация мешочками с песком. 1-е сутки: Т. т. (Т. т. - температура тела) 36,6-37,0° C, пульс 76 уд/мин; назначены камфора внутримышечно и банки. 2-е сут: Т. т. 36,4-36,3° C, ночь спала, плохо, беспокоят боли в ноге. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 7 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. 3-е сутки: Т. т. 36,8-36,0° C, ночь спала, боли не беспокоят, пульс 76 уд/мин, тоны сердца глухие, заторможена, мочу дважды выводили катетером. 4-е сутки: Т. т. 36,5-37,0° C, состояние крайне тяжелое, без сознания, пульс 80 уд/мин, тоны сердца глухие. Вводились сердечные средства. К концу 4-х суток наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: перелом шейки правого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и сосудов сердца, кардиосклероз атеросклеротический, расширение полостей сердца. Отек легких. Кровоизлияние в слизистую оболочку почечных лоханок. Тучность.

Состояние 85-летней больной ухудшилось после того, как было наложено скелетное вытяжение и поднят ножной конец кровати.

А-ва, 86 лет, госпитализирована 26.06.64 г. через сутки после травмы по поводу закрытого подвертельного оскольчатого перелома правого бедра. Сопутствующие заболевания - общий атеросклероз, кардиосклероз атеросклеротический. Объективно: пульс 88 уд/мин, АД 145/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. 5-е сутки - состояние удовлетворительное. 6-е сутки - отмечено расстройство психики - не понимает вопросов, непроизвольное мочеиспускание, пульс аритмичный 90 уд/мин, тоны сердца глухие. 7-е сутки - наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный перелом левого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и венечных сосудов. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Нефроцирроз атеросклеротический. Гипертрофия миокарда. Бурая атрофия и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого на фоне эмфиземы легких. Отек легких. Отек головного мозга.

Эта больная умерла от отягощения сопутствующих заболеваний. Скелетное вытяжение ей было противопоказано, особенно нефизиологический прием противовытяжения - опускание головы ниже туловища и ног.

С-ва, 67 лет, госпитализирована 06.06.61 г. через 12 дней по поводу субкапитального перелома шейки правого бедра. Состояние средней тяжести, пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст., дыхание 18 в 1 мин, везикулярное. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. 1-е сутки: ночь спала спокойно, заторможена, в легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин. В 20 ч наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: закрытый перелом шейки правого бедра. Жировая эмболия сосудов легких. Двусторонняя бронхопневмония. Отек мозга и легких. Полнокровие внутренних органов. Общий атеросклероз.

Жировая эмболия сосудов легких и развившаяся на почве ее двусторонняя бронхопневмония, очевидно, были у больной еще до госпитализации в травматологическое отделение. Однако причиной ухудшения состояния и смерти через 28 ч после начала лечения была, по нашему мнению, нефизиологичность положения при вытяжении.

Наиболее частой причиной смерти умерших больных, которые лечились скелетным вытяжением, была пневмония. Ухудшение легочной вентиляции из-за нефизиологичности поднятия ног и таза по отношению к туловищу и голове (смещение кишечника и диафрагмы кверху) было одним из основных предрасполагающих условий этого осложнения. Примером может служить следующее наблюдение.

Х-ва, 89 лет, госпитализирована 03.06.59 г. по поводу чрезвертельного перелома правого бедра с отрывом малого вертела. В контакт вступает плохо. Удовлетворительного питания, кожа сухая, пульс 80 уд/мин, аритмичный, тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. 2-е сутки: не ориентирована в месте и времени, возбуждена, тоны сердца глухие, в легких сухие хрипы. 3-е сутки: Т. т. 36,0-36,7° C, состояние без перемен. 6-е сутки: Т. т. 36,0-36,5° C, сонлива, пульс 88 уд/мин, 7-е сутки: температура нормальная, состояние ухудшилось: заторможена, пульс 88 уд/мин, тоны сердца глухие, в легких справа влажные хрипы, слева сухие. К концу 7-х суток наступила смерть.

Диагноз клинический: закрытый чрезвертельный перелом правого бедра, общий атеросклероз, старческий маразм, гипостатическая двусторонняя пневмония.

Диагноз патологоанатомический: закрытый подвертельный перелом правого бедра. Левосторонняя нижнедолевая и правостороняя сливная пневмония. Общий атеросклероз. Множественные кисты размягчения в головном мозге. Эмфизема легких. Хронический бронхит.

Причиной смерти этой больной была двусторонняя пневмония (летом!). Она протекала без температуры, поэтому не была диагностирована. Поднятие ножного конца кровати для целей противовытяжения ухудшило легочную вентиляцию и послужило, по нашему мнению, основной причиной развившейся пневмонии.

Аналогичным примером может быть и следующее наблюдение.

Р-на, 87 лет, госпитализирована 17.09.59 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра с отрывом малого вертела. Больная маленького роста, повышенного питания. Пульс 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий 18 в 1 мин, сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 1-е сутки: Т. т. 37,4 °С, пульс 80 уд/мин, АД 190/90 мм рт. ст., 2-е сутки: температура нормальная, у больной рвота желчью, самостоятельно не мочится. 3-е сутки: температура нормальная, состояние тяжелое, пульс 90 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., печень выступает на 3 пальца из-под реберной дуги. 5-е сутки: температура нормальная, состояние тяжелое, без сознания, живот вздут, в легких сухие хрипы, тоны сердца глухие, пульс 82 уд/мин. Вытяжение снято, больной придано горизонтальное положение. В 15 ч 30 мин наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра. Правосторонняя крупноочаговая пневмония с поражением верхней доли легкого, отек легких и мозга. Общий атеросклероз с поражением сосудов сердца и мозга. Тучность. Ожирение сердца. Мускатная печень.

Педантичное выполнение принципа противовытяжения у тучной 87-летней больной было, по нашему мнению, причиной ухудшения легочной вентиляции, пневмонии и смерти.

Нефизиологичность положения с поднятыми ногами и тазом по отношению к туловищу и голове особенно неблагоприятно сказывалась на функции мочевыделения у стариков с гипертрофией предстательной железы. Примером может быть следующее наблюдение.

К-ов, 81 года, госпитализирован 08.11.64 г. через 5 ч после травмы по поводу подвертельного перелома бедра, имеется гипертрофия предстательной железы. Объективно: число дыханий 18 в 1 мин, пульс 80 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг и клеевое вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 3-е сутки: температура нормальная, сам не мочится, моча выведена катетером. 5-е сутки: температура нормальная, сам не мочится, моча выводится катетером. 9-е сутки: Т. т. 39,3-37,0° C, состояние тяжелое, кожа бледная, губы цианотичные, в легких с обеих сторон рассеянные сухие хрипы, число дыханий 28 в 1 мин, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, мочевой пузырь определяется на уровне пупка. Назначены сульфадимезин, антибиотики, банки, камфора. 10-е сутки: заключение уролога - аденома предстательной железы II степени, цистопиелит, нефрит. Налажено промывание мочевого пузыря через постоянный катетер. Смерть на 11-е сутки.

Патологоанатомический диагноз: подвертельный перелом правого бедра, цистит, гнойничковый нефрит, уросепсис, септическая гиперплазия селезенки, дистрофия и бурая атрофия миокарда и печени, общий атеросклероз, эмфизема легких, хронический бронхит.

У данного больного нефизиологичность положения при скелетном вытяжении была причиной отсутствия самостоятельного мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря привела к его инфицированию и уросепсису.

Особенно опасно поднятие ножного конца кровати для целей противовытяжения у больных с политравмой. Примером может быть следующее наблюдение.

Ц-ов, 64 лет, госпитализирован сразу после травмы 21.09.66 г. по поводу закрытого перелома левой локтевой кости, открытых диафизарных переломов обеих голеней, сотрясения головного мозга. Состояние средней тяжести: сознание сохранено, заторможен, кожа и слизистые оболочки бледные, число дыханий 18 в 1 мин, пульс 66 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Проведены футлярная новокаиновая блокада обоих бедер, хирургическая обработка ран голеней, наложено скелетное вытяжение за обе пяточные кости грузом 6 кг, ноги уложены на шины, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 1-е сутки: состояние тяжелое - заторможен, рвота, пульс 100 уд/мин, слабого наполнения, АД 105/75 мм рт. ст. Назначены антибиотики, кордиамин и промедол. 2-е сутки: сознание временами утрачено, пульс 100 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст., число дыханий 22 в 1 мин, ослаблено в нижних отделах, мочу выводят катетером, утрачен глотательный рефлекс. 3-й сутки: состояние крайне тяжелое, пульс аритмичный, 116 уд/мин, число дыханий 22 в 1 мин; глубокое нарушение сознания, правый зрачок шире левого, сглажена правая носогубная складка, корнеальные рефлексы отсутствуют, парез левой руки, сухожильные рефлексы на ней повышены, брюшные рефлексы отсутствуют. Заключение невропатолога: коматозное состояние, связанное с нарушением мозгового кровообращения по типу ишемии. Назначена глюкоза с эуфиллином. Ножной конец кровати опущен, снято скелетное вытяжение, конечности иммобилизованы гипсовыми лонгетами. К концу 3-х суток наступила смерть.

Диагноз патологоанатомический: открытые переломы обеих голеней, закрытый перелом правой локтевой кости, двусторонняя пневмония, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга и венечных сосудов.

Нефизиологичность положения пожилого больного с политравмой при скелетном вытяжении послужила причиной развития у него двусторонней пневмонии. Гипоксия мозга, обусловленная, очевидно, застоем венозной крови и дыхательной недостаточностью, проявилась бессознательным состоянием и очаговой симптоматикой.

У многих умерших больных, истории болезни которых мы анализировали, ухудшение состояния проявлялось, в первую очередь, расстройством сознания - заторможенностью, возбуждением, потерей сознания. Это мы объясняем гипоксией коры головного мозга, связанной с нарушением мозгового кровообращения - застоем венозной крови из-за нефизиологичности положения при вытяжении, когда ноги и таз подняты по отношению к туловищу и голове.

Для подтверждения этого мы изучили центральное венозное давление у 25 больных в возрасте 50-65 лет, которых лечили скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени. Центральное венозное давление у больных старше 50 лет даже при горизонтальном положении кровати превышало норму (80-120 мм вод. ст.), равняясь в среднем 164 мм вод. ст. (α = 28,6; ν = 17,5%). Через час после поднятия ножного конца кровати на 30 см ЦВД увеличилось до 274 мм вод. ст. (α = 47,0; ν = 17,6%), а через сутки оно равнялось 285 мм (α = 48,8; ν = 17,0 %), т. е. превышало норму в 3 раза. Повышение ЦВД мы объясняем застоем венозной крови под действием силы тяжести в бассейне верхней полой вены и недостаточностью сердечной деятельности.

Рис. 23. Отрицательные последствия поднятия ножного конца кровати для противовытяжения

Подтверждением этому служат также данные электрокардиографии, изученные нами у 97 больных с переломами бедра и голени, которых лечили скелетным вытяжением (табл. 4). Электрокардиограмма была изменена у 78 из 97 обследованных больных. Это можно объяснить возрастными особенностями, проявлением сопутствующего атеросклеротического кардиосклероза. Однако это может быть одновременно и подтверждением скрытой декомпенсации сердечной деятельности (тахикардия и повышение нагрузки на правое сердце) в ответ на нефизиологичность длительного постельного режима.

Рис. 24. Набор деревянных брусьев для создания упора здоровой ногой

Мы считаем противопоказанным поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения при лечении переломов, особенно у пожилых и стариков, так как возвышенное положение ног и таза по отношению к туловищу и голове нефизиологично (рис. 23). Оно служит причиной расстройства мозгового кровообращения, задержки мочеиспускания и стула, смещения кишечника и поднятия диафрагмы, уменьшения экскурсий легких и легочной вентиляции, утяжеления сопутствующих заболеваний.

Мы убедились в том, что при вытяжении грузами 5-6 кг (при лечении переломов голени, шейки и вертельной области бедра) нет необходимости поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения.

Сила трения тела о постель и упор в ящик здоровой ногой достаточны для осуществления этого принципа скелетного вытяжения. Вместо ящика удобно пользоваться набором одинаковых по толщине отрезков деревянного бруса (рис. 24). Каждый из них имеет 2 отверстия для связывания брусков между собой. Опорное приспособление складывается из 3-5 брусков в зависимости от роста больного.

В тех случаях когда вес груза достигает таких величин, что больной "съезжает" к ножному концу кровати, противовытяжение осуществляем металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины. Противовытяжение металлическими вертикальными опорными штангами применяем при лечении несвежих переломов таза, бедра.

В клинике разработаны также приемы постоянного демпферированного противовытяжения за спицы. При переломах голени и вытяжении за пяточную кость спицу для противовытяжения можно проводить через бугристость большеберцовой кости; при вытяжении спицей за предплечье противовытяжение осуществлять за спицу, проведенную через плечевую кость; при переломовывихах голеностопного сустава - противовытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости; при лечении переломов плюсневых костей вытяжение осуществляется за концевые фаланги пальцев, а противовытяжение - за спицу, проведенную через пяточную кость.

Отказ от поднятия кровати позволяет лечить скелетным вытяжением переломы ног у стариков, страдающих сопутствующими заболеваниями.

О-ва, 72 лет, госпитализирована 26.11.71 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра. Сопутствующие заболевания - общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя, пневмосклероз, эмфизема легких. Больная пониженного питания, кожа лица бледная, губы с синюшным оттенком. Число дыханий 28 в 1 мин, масса сухих хрипов. Тоны сердца ритмичные глухие, пульс 94 уд/мин, АД 155/90 мм рт. ст., ЭКГ - снижен вольтаж зубцов, обширные рубцовые изменения передней перегородочной и верхушечной областей, повышенная нагрузка на предсердия.

Создано скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг. Конечность уложена на втрое сложенный матрац и отведена на 30°. Туловище и голова подняты. Ножной конец кровати не поднимали. Назначены банки, отхаркивающая микстура, дыхательная гимнастика. Осложнений не было. Вытяжение снято через 8 нед, выписана из клиники через 3 мес. Ходила с костылями.

Осмотрена через 8 мес: по-прежнему беспокоят боли в сердце, одышка в покое. Отмечает небольшие отеки поврежденной ноги к концу дня. Походка нормальная, но останавливается для отдыха из-за одышки через 10-15 м. Боли в месте перелома отсутствуют. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Нога укорочена на 1 см. На рентгеновском снимке видна небольшая деформация вертельной области левого бедра, анатомические взаимоотношения правильные. Оценка по таблице Улицкого - 26 баллов - отлично.

Таким образом, вытяжение без поднятия ножного конца кровати позволило избежать осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний при лечении 72-летней больной.

О-ва, 71 года, госпитализирована 09.09.72 г. через час после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома правого бедра. Сопутствующие заболевания: миокардический и атеросклеротический кардиосклероз, сердечно-сосудистая недостаточность IIБ степени, кардинальный цирроз печени, асцит.

Кожные покровы с землистым оттенком. Цианоз губ и слизистых оболочек. В легких сухие хрипы. Пульс 40-46 уд/мин, аритмичный. На верхушке сердца грубый и продолжительный систолический шум. ЭКГ - мерцательная аритмия, тенденция к отклонению электрической оси сердца вправо, полувертикальная электрическая позиция сердца, мерцательная брадиаритмия, признаки гипертрофии обоих желудочков, диффузные изменения в миокарде. Живот увеличен за счет асцита. Печень выступает на 5 пальцев из-под реберной дуги, край ее плотный, безболезненный.

Больная получала отхаркивающую микстуру, витамины, сердечные препараты, мочегонные. Перелом лечили на функциональной кровати скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг, туловище и голова были подняты, ножной конец кровати не поднимали. Достигнута репозиция, восстановлен шеечно-диафизарный угол. Вытяжение снято через 2 мес, выписана через 3 мес.

Осмотрена через 10 мес: жалуется на легкую хромоту, боли при ходьбе в месте перелома, легкую утомляемость. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения ноги нет. Оценка по таблице Улицкого - 24 балла - хорошо.

У представленной больной были сердечно-сосудистая недостаточность IIВ ст., асцит, однако на протяжении 2 мес продолжалось скелетное вытяжение. Осложнений не было, поскольку вытяжение проводилось без поднятия ножного конца кровати.