Предупреждение легочных осложнений

Воспаление легких является самым частым осложнением и самой частой причиной смерти при лечении переломов скелетным вытяжением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Развитию пневмонии способствуют:

1. неправильная внутрибольничная транспортировка больного (на металлической каталке без матраца и одеяла) - охлаждение;
2. помещение пожилых больных и стариков у окон, в проходах (сквозняки) - охлаждение;
3. укутывание больного одним одеялом - оно не покрывает нижнюю поверхность бедра больной ноги, промежность и стопу здоровой ноги - охлаждение;
4. поднятие ножного конца кровати для целей противо-вытяжения - смещение кишечника и диафрагмы - затруднение "диафрагмального дыхания" и поэтому ухудшение вентиляции легких;
5. стремление больного не кашлять и сохранять неподвижность в постели из-за болей в месте перелома (особенно при использовании "жестких" систем вытяжения);
6. затруднение туалета ротовой полости (особенно в первые дни) - возможность аутоинфицирования;
7. гиподинамия.

Предупреждение пневмоний.

1. транспортировка больного на щите с матрацем, укутывание его одеялом;
2. укутывание больного на кровати двумя одеялами - одно на здоровую ногу и туловище, другое - на поврежденную ногу;
3. отказ от поднятия ножного конца кровати для противовытяжения;
4. установка у каждой койки надкроватной рамы;
5. дыхательная гимнастика и гимнастика брюшного пресса;
6. проведение туалета рта и возбуждение саливации (заставляем больных чистить не только зубы, но и язык, есть лук, чеснок, клюкву, лимон);
7. старикам с 1-го дня лечения проводим профилактику воспаления легких: дыхательная гимнастика, камфора, отхаркивающая микстура, банки, горчичники;
8. при появлении признаков бронхиальной обструкции для стимуляции кашля и внутрибронхиального введения антибиотиков применяем чрескожную катетеризацию трахеи.

Поскольку не всегда имеются металлические надкроватные рамы, можно рекомендовать деревянные рамы. Вертикальные стойки этих рам укрепляются посредством шнура, шурупов или болтов к спинкам кроватей, а горизонтальная планка вводится в прорези вертикальных стоек. Можно полагать, что такие простейшие рамы надо иметь и в хирургических, и в терапевтических отделениях. При выписке престарелых больных следует рекомендовать родственникам сооружать подобные рамы к домашним кроватям.

Основным недостатком обслуживания больных с переломами является то, что до сих пор в травматологическом отделении нет штатного врача-терапевта. Терапевты приходят в отделение как консультанты. Часто бывают разные врачи, порой недостаточно знакомые с особенностями течения внутренних заболеваний у больных с переломами. Отсутствие штатного врача-терапевта не позволяет своевременно и полно проводить профилактику осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний. Примером может быть следующее наблюдение.

Т-ва, 76 лет, госпитализирована в клинику сразу после травмы 11.08.72 г. Была сбита машиной. Политравма: закрытый оскольчатый диафизарный перелом левого бедра, ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга.

Состояние средней тяжести: пульс 76 уд/мин, АД 130/60 мм рт. ст., число дыханий 20 в 1 мин, проводится с обеих сторон. Над левым лобным бугром рана 1×6 см. Сознание ясное. Ориентирована в месте и времени. Очаговых симптомов поражения головного мозга нет. На рентгеновском снимке виден оскольчатый перелом диафиза бедра на границе средней и нижней трети с полным смещением.

Под местной анестезией выполнена хирургическая обработка раны, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 5 кг и пяточную кость грузом 3 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати не поднимали. Больной назначены промедол, димедрол, кордиамин, глицерин.

1-е сутки - состояние тяжелое, жалуется на головную боль, боль в бедре; пульс 92 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст. 2-е сутки - состояние тяжелое, сознание затемнено, пульс 104 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. 3-й сутки - состояние тяжелое, возбуждение, двигательное беспокойство. К вечеру состояние ухудшилось: без сознания, цианоз губ, число дыханий 30 в 1 мин, пульс 98 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст. 4-е сутки - осмотр невропатолога: без сознания, зрачки равномерные, реакции их на свет нет, лицо симметричное, язык по средней линии, глотательный рефлекс отсутствует, на уколы не реагирует, движения в правых конечностях отсутствуют, менингеальных симптомов нет. В этот же день осмотрена терапевтом (ассистентом клиники госпитальной терапии): без сознания, пульс ПО уд/мин, слабого наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., запаха ацетона нет, кожа бледная, на лице желтушная, справа в нижнебоковых отделах груди выслушиваются хрипы, сахар крови 21,2 ммоль/л, остаточный азот 12,8 нмоль/л. Заключение - у больной диабетическая кома, обусловленная основным заболеванием. Гипостатическая пневмония справа. Назначен инсулин, 40 ЕД. Прошло еще 19 ч. Больная без сознания. Пульс 120 уд/мин, сахар крови 16 ммоль/л. Снова осмотрена терапевтом (дежурным): состояние крайне тяжелое, без сознания, дыхание шумное, 15 в 1 мин, запаха ацетона нет, пульс 115 уд/мин, сахар крови 12,7 ммоль/л. Продолжено введение инсулина, 5-е сутки, осмотрена эндокринологом: без сознания, глазные яблоки нормальной упругости, запаха ацетона нет, дыхание шумное, ацетона в моче нет. Данных за диабетическую кому нет.

15.08.72 г. в 18 ч. 40 м. наступила смерть.

Клинический диагноз: закрытый перелом диафиза левого бедра, ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга, сахарный диабет, гипостатическая пневмония.

Диагноз патологоанатомический: двусторонняя фиброзногнойная долевая плевропневмония (крупозная в стадии серого опеченения), закрытый перелом левого бедра.

В данном наблюдении у больной после травмы возникла двусторонняя пневмония. Дыхательная гипоксия на фоне травмы мозга проявилась нарушением сознания. Больную осмотрели 2 терапевта за день до смерти (поздно!). Потерю сознания они неправильно трактовали как следствие диабетической комы, основываясь лишь на гипергликемии. Однако повышение сахара в крови может быть и при травме. Очевидно, терапевты этого не знали, поэтому диагноз был поставлен неверно и лечение пневмонии не проводилось. Всего этого могло бы и не случиться при наличии штатного терапевта.