Предупреждение тромбозов вен и эмболии

При лечении переломов постоянным вытяжением тромбозу вен способствуют следующие факторы: повреждение вен, сдавление их гематомой, осколками, отломками, вправляющими петлями, пелотами; нефизиологичность положения больного при поднятом ножном конце кровати для противовытяжения, - перегрузка правого сердца, повышение центрального венозного давления, высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсий ее; малая активность больного, особенно в первые дни - общая гипокинезия; обездвиживание поврежденной конечности (боль из-за несовершенства иммобилизации) - местная гипокинезия.

Н. И. Махов, А. Д. Каретников (1967, 1969), Л. Н. Полищук (1971), тромбоз вен находили в 50-70% больных с переломами бедра и голени. Тромбоз вен является основным источником тромбоэмболии легочной артерии [Волчок Е. В., Новосельская В. В., 1968; Каплан А. В., 1971; Ключевский В. В., 1971]. S. Sevitt, N. Collacher (1961) установили эмболию у 20,3% из 468 умерших вследствие травмы, у всех нашли тромбоз глубоких вен.

Главное в предупреждении тромбозов вен и эмболии - это уменьшение общей и местной гипокинезии больного. Демпферирование систем постоянного вытяжения уменьшает колебания силы вытяжения при движениях больного. Больные становятся более активными, тем уменьшаются неблагоприятные последствия общей гипокинезии. Установка надкроватной рамы также повышает активность больного. Больные подтягиваются к раме, садятся, держась за нее. Следует по возможности реже прибегать к накожному вытяжению, боковым вправляющим петлям и давящим пелотам, используя другие возможности устранения смещений отломков. Большое значение мы придаем обучению каждого больного гимнастике брюшного пресса - увеличение экскурсий диафрагмы способствует оттоку венозной крови из таза и нижних конечностей. Для уменьшения вредных последствий местной гипокинезии поврежденной конечности мы всем больным с переломами бедренной кости (шейка, вертельная область, диафиз) приспосабливаем на резинках стопку. Больной имеет возможность сокращать с усилием мышцы голени. Этот прием предупреждает и отвисание стопы.

Т. С. Лавринович и соавт. (1976) для предупреждения тромбоэмболических осложнений у травматологических и ортопедических больных рекомендовали использовать антикоагулянты непрямого действия, и в частности фенилин. В 1-й день фенилин давали 2 раза по 0,03 г (в 14 и 20 ч), во 2-й день - 3 раза (8, 14, 20, ч). На 3-й день определяли величину протромбинового индекса, который в последующем исследовали через день. Оптимальным уровнем протромбинового индекса авторы считали 40-60%. После этого снижали дозировку фенилина до поддерживающей, чаще всего по 0,015 г 2 или 3 раза в день. На этом уровне удерживали протромбинопению в течение пребывания больного на постельном режиме. По мере расширения режима дозу фенилина постепенно уменьшали до полной отмены. Один раз в неделю делали анализ мочи и кала для выявления возможных микрокровотечений. Число тромбоэмболических осложнений снизилось, по данным Т. С. Лавринович, в 12 раз. Менее эффективным средством профилактики тромбоэмболических осложнений является аспирин. Его назначают по 0,5 г 3 раза в день.

Постельный режим и последующая иммобилизация гипсовой повязкой, атрофия мышц, выключение "мышечного насоса" за счет местной гипокинезии могут быть причинами нарушения венозного оттока после прекращения вытяжения и опускания ноги в гипсе. Постельный режим и иммобилизация способствуют и скрытому протеканию острого тромбофлебита, который появляется после начала ходьбы. О тромбофлебите свидетельствуют, кроме отека стопы, такие симптомы, как недомогание, субфебрильная температура. В таких случаях требуется назначение, кроме сосудистых средств, противовоспалительных препаратов (бутадион, реопирин, ибупрофен).

Основным в лечении сосудистых расстройств после вытяжения является раннее функциональное ведение в гипсовой повязке. Оно активизирует компенсаторно-анатомические механизмы кровоснабжения (в том числе и внесосудистые). Для работы "мышечного насоса" ноги надо сразу после наложения гипсовой повязки начать движения в нефиксированных суставах и пальцах ноги. При гипсовании очень важно оставить свободными пальцы стопы со стороны подошвы. Это дает возможность совершать активные подошвенные сгибания, напрягая заднюю группу мышц голени и мышцы стопы. Больного еще на вытяжении надо научить изометрическим напряжениям мышц поврежденной ноги и продолжить их сразу после высыхания гипса. Интенсивность и продолжительность их следует увеличивать. Как можно быстрее надо начать осевую физиологическую нагрузку на ногу и быстрее восстановить стереотип походки. Для этого при наложении повязки под свод стопы подгипсовывается каблук. Нагрузка на ногу начинается через 2-3 дня после высыхания гипса. Она усиливается по мере исчезновения болей. Полная нагрузка бывает возможной к 4-8 нед после наложения гипса. Чем быстрее восстанавливаются осевая нагрузка на ногу и стереотип походки (даже с костылями), тем менее выражены сосудистые расстройства. Упражнения и ходьба должны сочетаться с периодическим возвышенным положением поврежденной конечности.

После снятия гипсовой повязки обычно наступают проходящие ухудшения регионарной гемодинамики. Необходимо вновь назначить сосудистые препараты, улучшающие микроциркуляцию, - аспирин, никотиновую кислоту, эскузан и др. Местно показаны применение геля троксевазина или венорутона, эластическое бинтование или надевание эластичных гильз, наложение на 3 нед цинк-желатиновой повязки.