Аппараты, приспособления и материалы для скелетного вытяжения

Обычная больничная кровать с поднимающимся подголовником неудобна для лечения переломов скелетным вытяжением. Щит, без которого вытяжение невозможно, закрывает подголовник. Для поднятия туловища и головы больному необходимо бывает подложить 3-4 подушки, которые смещаются, "сползают". Рационально применение деревянных или металлических подголовников.

Если больного на щите укладывают на обычную кровать, то щит следует закрыть двумя матрацами, лучше если верхний будет поролоновый. Для придания больному функционально выгодного положения на обычной кровати под туловище и голову следует подложить втрое сложенный матрац. При лечении переломов шейки бедра и вертельной области у пожилых больных и стариков под ноги подкладывается валик или ножной конец нижнего матраца сворачивается вдвое. Этим обеспечивается полусогнутое положение как поврежденной, так и здоровой ноги. Выпрямление здоровой ноги на плоской постели является ошибкой, оно плохо переносится больным. Таким образом, для лечения переломов скелетным вытяжением на обычной кровати требуется 3 матраца.

Для лечения больных с переломами скелетным вытяжением (особенно больных с полифрактурами и сочетанными повреждениями) удобна функциональная кровать. Она легко передвигается (колеса на шариковых подшипниках), позволяет изменять углы подъема туловища и сгибания ног. Сетка ее натянута на четырех рамах, поэтому не перерастягивается при укладке больного, что позволяет проводить скелетное вытяжение без щита. Низкая спинка функциональной кровати не препятствует приведению и отведению ноги с шиной Белера. На основе функциональной кровати создана кровать для травматологических больных (рис. 9). В травматологическом, отделении все кровати должны быть функциональными.

Щиты. Для внутрибольничной транспортировки больного удобно пользоваться специальными деревянными щитами [Митюнин Н. К., 1965].

Рис. 9. Кровать для травматологических больных

Доставленного в приемный покой больного с носилок "скорой помощи" перекладывают на щит (рис. 10), покрытый двумя матрацами и постельным бельем. Щит устанавливается на каталку, и больной перевозится в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения, и на этом же щите больной укладывается на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столе, не застревает в дверях и лифте. Транспортировка больного на щите предупреждает дополнительную травму из-за многих перекладываний, которые приходится совершать, если нет щита: в приемном покое с носилок на кушетку (1-е перекладывание), с кушетки на каталку (2-е перекладывание) , с каталки на рентгеновский стол (3-е перекладывание) , со стола на каталку (4-е), с каталки на операционный стол, если необходима операция при сочетанных повреждениях (5-е), снова на каталку (6-е) и, наконец, на кровать (7-е). Перекладывание возобновляется, когда возникает необходимость в операции, выведении из шока.

Рис. 10. Деревянный щит для внутрибольничной транспортировки больных. А - прорези для переноски; Б - поперечные планки

Таким образом, транспортировка больного, выведение из шока, выполнение рентгенограмм и операция совершаются без перекладывания пострадавшего. Иногда и операция производится при положении больного на щите и каталке, колеса которой заторможены обертыванием их полотенцем. Исключение многократных перекладываний особенно важно при лечении больных с множественными и сочетанными повреждениями. Деревянный щит имеет один существенный недостаток - при укладывании его с больным на операционный стол хирургам не совсем удобно оперировать, особенно на органах груди и живота. Щит шире стола и не позволяет изменять его положение.

Нами создан надувной пневматический щит с подголовником, шинами для ног, поперечным подпоясничным валиком и четырьмя ручками для переноски больного (рис. 11). После надувания щита, подголовника, шин и валика больного укладывают на щит и транспортируют в операционную. Щит с больным устанавливают на операционный стол, воздух выпускают. После окончания операции щит вновь надувают, и на нем больного транспортируют в палату.

Рис. 11. Надувной пневматический щит для транспортировки больных (а - вид сбоку; б - вид сверху). 1 - продольные сообщающиеся элементы, образующие в надувном состоянии жесткий щит; 2 - ремень для фиксации груди; 3 - ручки для переноски; 4 - надувной подголовник из двух половин; 5 - поперечный подпоясничный валик; 6 - направляющие для перемещения подпоясничного валика; 7 - надувная шина для иммобилизации ног; 8 - поперечный надувной валик для фиксации ног; 9 - направляющие для поперечного ножного валика

Надкроватные рамы. По существующим нормативам на 60 травматологических коек предусмотрено лишь 5 рам Брауна. Однако в травматологическом отделении надкроватные рамы должны быть на всех, в том числе и у функциональных кроватей. Кроме прямого назначения: организация систем вытяжения, - надкроватные рамы имеют большое значение для улучшения ухода за больными. Больные становятся более активными. Они имеют возможность подтягиваться на руках к раме, когда им подают судно, перестилают постель. Активизация больного является залогом предупреждения пневмоний, тромбофлебитов, тромбозов. Надкроватные рамы можно сделать из стальных труб (2 вертикальные по 1500 мм и 1 горизонтальная - 2200 мм) диаметром 25 мм, толщина стенки - 2 мм. За 8 лет эксплуатации ни одна из 100 приобретенных стальных рам не потеряла своего первоначального вида.

Для осуществления вытяжения в сторону используются подставки для бокового вытяжения (подставки Барденгейера). Они имеют изогнутую стойку и массивное основание. Эти подставки из-за тяжести неудобны. Для осуществления "свободного" вытяжения в любом нужном направлении удобны кронштейны с блоком (рис. 12). Они прочно могут быть фиксированы к спинке кровати, надкроватной раме.

Рис. 12. Кронштейн с блоком

Подставка под ножки кровати. Подставка предназначена для поднятия ножной или головной частей кроватки при лечении повреждений и заболеваний позвоночника или переломов костей нижних конечностей скелетньш вытяжением. Подставка состоит из основания и стойки. На стойке имеются штифты, на которые навешиваются подвески с чашкой для установки ножки кровати.

Подставка-подхват для перевозки кроватей с больным в помещении представляет собой раму с закрепленными на ней муфтами и крючками. Муфты можно перемещать по трубам рамы и закреплять в нужном положении. Ножки рамы снабжены двумя колесами с резиновыми шинами. Для перевозки кровати необходимо иметь 2 подставки-подхвата.

Шины для скелетного вытяжения. Для лечения переломов костей нижней конечности отечественной промышленностью изготовлены шины Беллера с роликовыми блоками. Эта шина модифицирована нами и выпускается теперь индустриально. Блок верхней горизонтальной штанги заменен штангой длиной 150 мм с тремя перемещающимися вдоль ее оси подшипниковыми блоками. Это усовершенствование необходимо для обеспечения восстановления физиологической кривизны большеберцовой кости при лечении вытяжением ее переломов. Для лечения переломов плечевой кости используются отводящие шины, крепящиеся к груди больного.

Инструментарий для наложения скелетного вытяжения. Для скелетного вытяжения в настоящее время используется инструментарий, предложенный Киршнером: стальная спица, напрягающая дуга, направитель-гармоника для проведения спицы электрической или ручной дрелью, напрягающий и фиксирующий ключ (рис. 13). Некоторая сложность инструментария для натяжения спицы в дуге Киршнера привела к предложению новых конструкций дуг. Широкое распространение получила дуга Центрального института травматологии и ортопедии. Она состоит из двух половин, соединенных на вершине дуги двумя накладками. При закручивании гайки-винта обе половины дуги расходятся, спица натягивается (рис. 14).

Рис. 13. Инструментарий Киршнера для натяжения спицы. 1 - дуга; 2 - спиценатягиватель; 3 - торцовый ключ

Спицы проводятся электрической или ручной дрелью. Однако чем больше скорость вращения спицы, тем больше зона термического повреждения кости. Поэтому преимущество следует отдавать ручной дрели (особенно при проведении спицы через локтевой отросток, гребень подвздошной кости, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость). Спицы, выпускаемые отечественной промышленностью, имеют обычную трехгранную пирамидальную заточку. Заточенная таким образом спица хорошо проходит через губчатую кость и значительно хуже - через компактную. Исследования W. Rückert (1935) показали, что при проведении трехгранно заточенной спицы температура кости вокруг спицы достигает 250° С, кость обугливается. Поэтому более рационально затачивать спицу в форме сверла или применять плоскую заточку. Г. И. Шевченко и соавт. (1978) предложили одногранную заточку (рис. 15).

Рис. 14. Скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 - спица; 2 - полудуга; 3 - фиксатор спицы; 4 - устройство для разведения полудуг; 5 - спица, согнутая 'коромыслом', для крепления демпфера к скобе

Спица Киршнера имеет несомненные преимущества по сравнению с гвоздем и скобой для скелетного вытяжения: она тонка, проводится через кость атравматично. Будучи натянутой в дуге, спица получает достаточное напряжение, а поэтому оказывает равномерное давление на кость во всех участках соприкосновения. Однако концы спиц жестко фиксированы в зажимах напрягающих дуг, и при движении дуги спицы вращаются в кости. Это является одной из причин смещения спицы и инфицирования тканей вокруг нее. Не предупреждают смещения спицы и специальные фиксаторы ЦИТО и Магнуса. Они при смещении спицы сдавливают мягкие ткани, возникают пролежни. Венгерский травматолог Й. Сентпетери (1960) сконструировал надставку к напрягающей дуге Киршнера, обеспечивающую неподвижность спицы и кости. Мы проверили это предложение. Оказалось, что после натяжения спицы подшипники качения трещат и плохо вращаются (сила действует не перпендикулярно оси подшипника, а параллельно ей). Успеха не принесли и опорные подшипники, которые мы поставили вместо подшипников вращения по рекомендации техников: спица всякий раз легче вращается в кости, чем в подшипнике [Ключевский В. В., 1972]. Подобная идея заложена в изобретении А. И. Волошина и соавт. (1974) и М. Я. Садового (1974).

Рис. 15. Форма заточки конца спиц. а - трехгранная (самая нерациональная); б - в виде сверла; в - копьевидная; г - копьевидная с расширенным концом; д - одногранная; е - с канавкой

Нами разработан простой прием для исключения смещения спиц при лечении переломов скелетным вытяжением. Через кость проводится не одна, а две спицы на расстоянии 5 мм одна от другой. После проведения спиц на противоположных сторонах их крампонными щипцами или специально переоборудованными для этой цели пассатижами делаем ступенеобразный упор высотой 3 мм. За прямые концы спицы протягиваем через кость так, чтобы изгиб уперся в кость. Ступенеобразный участок спицы легко проходит через мягкие ткани, поэтому специальных разрезов не делаем. После этого обе спицы фиксируем в одной дуге и натягиваем их с такой силой, чтобы они не прогибались при вытяжении грузом 7-8 кг. Ступенеобразные упоры полностью исключают смещение спиц в любую сторону (рис. 16). Этот прием используем в клинике с 1973 г. у всех больных при вытяжении за дистальный метафиз бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Он особенно оправдан при длительном скелетном вытяжении (лечение переломов шейки и вертельной области, переломов голени и переломовывихов голеностопного сустава), при скелетном подвешивании больного (предупреждение пролежней). Каких-либо осложнений при использовании предлагаемого приема мы не наблюдали. Нагноение мягких тканей возникло лишь у одного больного с патологическим переломом бедренной кости из 386 лечившихся (0,3 %), в то время как до этого нагноения возникли у 45 больных из 507 (1969- 1972 гг.) -7,1 %.

Рис. 16. Скелетное вытяжение за 2 ступенеобразно изогнутые спицы. 1 - ступенеобразно изогнутые спицы; 2 - демпфер; 3 - 'коромысло' из спицы Киршнера для крепления демпфера к скобе

Немаловажен, по нашему мнению, и такой организационный вопрос, как и кто меняет марлевые шарики вокруг спицы. Раньше в клинике это поручалось палатным сестрам, и они это делали порой нерегулярно. Теперь марлевые шарики, смоченные в спирте с фурацилином, меняет через день медсестра чистой перевязочной. Кожу вокруг спиц можно обрабатывать антисептиком в виде аэрозоля.

Рис. 17. Подвески для грузов. а - А. А. Аренберга; б - из деталей для наружного остеосинтеза

Л. В. Полуэктов и соавт. (1978) вместо стандартных спиц использовали спицы с безвредным (бесцианистым) серебряным покрытием. Они отметили значительное уменьшение числа воспалений тканей вокруг спиц с серебряным покрытием. В нашей клинике [В. В. Ключевский и др., 1987] разработан прием электротехнического покрытия стальных спиц полимером "Фторопласт 40-Д". В эксперименте на животных изучена реакция мышечной и костной ткани. Доказано, что она в 1,5-2 раза менее выражена, чем при введении обычных стальных спиц. Доказано также отсутствие токсичности фторопласта.

Возможность смещения спицы, а также необходимость проведения ее через весь поперечник кости являются недостатком скелетного вытяжения за спицу. Этих недостатков лишены скобы для скелетного вытяжения. Наибольшее распространение получила скоба Павловича. Однако скобы имеют и отрицательные стороны: значительная зона повреждения кости, травматичность введения бранш (осуществляется ударами молотка), подвижность бранш скобы в кости при движениях поврежденной конечности. Больные испытывают болевые ощущения в месте введения, что служит препятствием к применению ранней активной гимнастики.

Медицинской промышленностью не выпускаются скобы для скелетного вытяжения за концевые фаланги пальцев для лечения переломов пястных и плюсневых костей. R. Hirt (1917) пользовался дужкой, напоминающей английскую булавку; М. Zitkin, E. Küntz (1956) вытяжение осуществляли за спицу, натянутую в дуге Киршнера; Д. И. Черкес-Заде (1970) предложил специальные цапки. Скобу можно сделать из спицы Киршнера. Спица проводится через основание концевой фаланги стопы сверху вниз.

Для подвешивания груза следует применять капроновую леску толщиной 1 мм. Она прочна, эластична, гигиенична, способна демпферировать и эстетична.

Леску к напрягающей дуге удобно крепить спицей Киршнера (см. рис. 16). Спица изгибается "коромыслом". Такой прием крепления к дуге прост, надежен и эстетичен. В то же время согнутая таким образом спица служит дополнительно и демпфером.

Для подвешивания груза удобна подвеска с фиксирующей грузы гайкой [Аренберг А. А. 1968] (рис. 17). Эта гайка исключает падение грузов при переноске их с подвеской в собранном виде и при колебаниях подвески.

Стальные пружины-демпферы изготовляются из стали марки 65-Г, диаметр проволоки 2,5-3 мм, длина пружины 4-12 см, диаметр - 3 см. Демпферирование систем вытяжения может быть обеспечено не только цилиндрическими, но и спиральными пружинами [Ключевский В. В., Зайцев А. И., 1974].