История вопроса

В истории постоянного скелетного вытяжения целесообразно выделить 2 периода: первый - предыстория лечения вытяжением, начало его применения определить невозможно, и второй - история скелетного вытяжения, начинается с 1907 г., когда F. Steinmann опубликовал сообщение о новом методе лечения переломов.

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Гиппократ (460-377 г. до н. э.) описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах при помощи блоков, рычагов, воротов.

В 1839 г. в Америке James для осуществления постоянного вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распространение. Заслуга в этом принадлежит немецкому ученому Барденгейеру. В русском издании его книги "Лечение постоянным вытяжением" (1889) сформулированы основные положения этого метода:

1. Вытяжение должно быть наложено возможно раньше с момента перелома (предупреждение стойкой мышечной ретракции).
2. Тяги липким пластырем следует накладывать на всю конечность.
3. Наряду с продольным вытяжением, необходимо пользоваться боковыми, подвешивающими и ротационными тягами.
4. Дистальный отломок устанавливается по оси проксимального.
5. Суставы должны быть свободны для активных движений при строгой неподвижности места перелома.
6. Должен осуществляться ежедневный контроль лечения.

В формировании метода постоянного скелетного вытяжения большая роль принадлежит теории L. Championniere о функциональном лечении переломов и учению Zuppinger о среднефизиологическом положении. L. Championniere (1893) пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к смещению в интересах сохранения функции не следует проводить фиксацию, а целесообразнее сразу приступить к массажу и ранним движениям. Идеи французского ортопеда в настоящее время легли в основу так называемого функционального метода, пропагандируемого в нашей стране В. П. Охотским и его учениками. Суть его в том, что при необходимости репозиции осуществляется вытяжение, которое продолжается 2-3 нед, т. е. ровно столько, чтобы предупредить возможное вторичное смещение из-за ретракции мышц. Затем накладывается или короткая гипсовая повязка, или даже тутор на поврежденный сегмент с обеспечением движений в суставах поврежденной конечности, а по мере исчезновения болей в месте перелома - и осевая нагрузка.

Zuppinger (1909, 1913) обосновал необходимость полусогнутого положения суставов конечности при лечении переломов вытяжением. На примерах, взятых из работ Вебера, он доказал преимущество вытяжения в этом положении: длина ненапряженной нежной мышцы бедра в положении сгибания коленного и тазобедренного суставов равна 32 см, а при разгибании - 45 см. Для удлинения этой мышцы на одно и то же расстояние в положении разгибания требуется 196 г, а в положении сгибания - всего 8 г.

Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности при лечении переломов вытяжением также связана с именем F. Henschen (1908). Им и введен термин "средне-физиологическое положение" - среднее положение суставов конечности, при котором движения в суставах в сторону сгибания и разгибания равносвободны. Напряжение всех мышц должно быть минимально и равномерно, а собственная тяжесть конечности уравновешена посторонней силой. Таким образом, F. Henschen сформулировал принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоянным вытяжением.

Формулировка F. Steinmann нового метода лечения переломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codivilla (1904). Heineke предложил для одномоментной репозиции переломов голени вытяжение щипцами за пяточную кость.

Codivilla (1904, 1910) применил скелетное вытяжение грузом до 100 кг с целью исправления деформаций бедра и голени. После остеотомии и вытяжения он сразу накладывал гипсовую повязку.

1907 г. признан как год начала истории скелетного вытяжения. В этом году было опубликовано сообщение F. Steinmann (1907). Автор воспользовался приемом Codivilla - груз крепил к гвоздю, проведенному через кость, но вытяжение проводил в полусогнутом положении конечности, поэтому достигал репозиции небольшими нагрузками (5-15 кг). Вытяжение осуществлял не более 4 нед. При лечении 160 больных с переломами бедра возникли всего 2 нагноения в месте введения гвоздя.

Этапом совершенствования метода скелетного вытяжения было введение вытяжения проволокой - R. Klapp (1914).

Вегнер К. Ф. (1864-1940)

В 1918 г. E. Herzberg предложил скобу для натяжения проволоки. A. Beck (1924) скелетное вытяжение осуществлял проволокой диаметром 1,5 мм. Однако прежде чем провести проволоку, он просверливал кость бором.

Совершенствование вытяжения проволокой связано также с работами M. Kirschner (1922, 1927). Он пользовался стальной хромированной проволокой диаметром 0,75-1,5 мм. Натянутая проволока выдерживает нагрузку до 260 кг. Для проведения проволоки через кость сконструировал направитель - гармонику.

Большое значение для развития и становления функционального лечения переломов как в России, так и за рубежом имели работы Карла Федоровича Вегнера (1864-1940).

К. Ф. Вегнер основал в Харькове одно из старейших медицинских научно-исследовательских учреждений страны - Медико-механический институт, ныне Институт протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко. Здесь в 1910 г. впервые в России К. Ф. Вегнер применил скелетное постоянное вытяжение для лечения перелома бедренной кости.

В 1926 г. была издана книга К. Ф. Вегнера "Переломы и их лечение". В ней изложены основные принципы лечения переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и биомеханики.

Активным последователем К. Ф. Вегнера был М. И. Ситенко, который совершенствовал метод свободного вытяжения, широко пропагандировал и внедрял его в травматологических и хирургических отделениях страны.

Большую роль в обучении скелетному вытяжению имела книга Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг "Постоянное вытяжение", изданная трижды - в 1940, 1960 и 1972 гг. В ней представлены методика и техника постоянного вытяжения в том виде, как они вырабатывались в Украинском центральном институте ортопедии и травматологии в продолжение его многолетней деятельности. В институте метод постоянного вытяжения совершенствовался, разработаны ряд систем постоянного вытяжения, показания к их применению. Здесь внесено много ценных предложений по созданию новой и усовершенствованию существующей аппаратуры и инструментов для вытяжения: реконструирован гвоздь Штеймана, сконструирована первая отечественная клемма для лечения переломов длинных трубчатых костей (М. И. Ситенко и М. В. Павлович), клемм специальной конструкции для вытяжения за локтевой отросток, бугристость большеберцовой кости и пяточную кость (В. О. Маркс и М. В. Павлович), клемм для вытяжения за большой вертел при центральном вывихе бедра (А. А. Корж, А. Ф. Алтухов). Здесь же разработаны биомеханические аспекты постоянного вытяжения, а также новые системы вытяжения для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, пяточной кости, двойных вертикальных переломов и переломовывихов таза, экстензионных и флексионных надмыщелковых переломов плеча, врожденного вывиха бедра у подростков.

Большое место в совершенствовании постоянного скелетного вытяжения заняли поиски наиболее удобных шин и аппаратов для вытяжения. Однако создаваемые аппараты и приспособления зачастую оставались достоянием лишь авторов. В нашей стране промышленностью выпускаются шины Белера для лечения больных с переломами костей нижних конечностей и шины ЦИТО для вытяжения при переломах верхних конечностей. За рубежом, особенно в странах Северной и Южной Америки, предпочитают шины, подвешиваемые к кровати (шина Томаса и ее модификации). Многие авторы не пользовались шинами вообще - К. Ф. Вегнер (1914, 1926). Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1960), R. Russel (1924), R. Klapp (1927).

Отрицательной стороной всех шин, опирающихся на кровать, является отсутствие фиксации проксимального отломка. Груз фиксирует только отдел конечности дистальнее перелома. По мере уменьшения болей в месте перелома возрастает активность больного в постели, а вместе с тем увеличивается и подвижность проксимального отломка, что задерживает консолидацию. В этом отношении вытяжение на подвешенных шинах и "свободное вытяжение" обеспечивают лучшую иммобилизацию перелома. Однако недостатком всех систем вытяжения, особенно "свободного", является их громоздкость, поэтому скелетное вытяжение не может быть использовано, когда необходима транспортировка больного.

Приемы вправления отломков скелетным вытяжением можно объединить в 4 группы.

1. Прием постепенного вправления возрастающими грузами. Увеличение груза производят по 0,5-1 кг 2-4 дня до вправления перелома. Сторонники этого приема [Вегнер К. Ф., 1914, 1926; Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972; Руцкий А., 1970] считали, что быстрое отягощение мышц большим грузом усиливает их рефлекторное сокращение и этим препятствует вправлению. Этот способ можно назвать классическим, поскольку в основу его положены классические законы физиологии - закон Вебера, закон Вебера-Фехнера, закон Дюбуа-Реймона. Вебер нашел, что напряжение мышцы, т. е. сопротивление пассивному растяжению, возрастает пропорционально квадрату силы растяжения; всякое увеличение растягивающей силы в состоянии обусловить тем меньшее ее удлинение, чем больше она уже растянута. Так, согласно закону Вебера, если для пассивного растяжения расслабленной мышцы на 1 см понадобился груз 2 кг, мышца уже напряглась, и для растяжения еще на 1 см уже понадобится груз не 2×2, а 4×2 = 8 кг, для растяжения на 3 см - 9×2 = 18 кг и т. д. Закон Вебера - Фехнера - величина, на которую надо увеличить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Для скелетной мышцы она равна ¹/₁₇ веса груза. Следовательно, величина прибавляемого груза должна быть меньше ¹/₁₇ части первоначального. С. Л. Трегубое (1927) предлагал даже "капельное вытяжение" - груз увеличивается каплями воды. Закон раздражения Дюбуа-Реймона: при применении гальванического тока возбуждение вызывается не действием абсолютной величины гальванического тока, а быстрым его изменением от одной величины к другой. Раздражающее действие тока тем сильнее, чем скорее происходит означаемое изменение. Это правило распространяется и на другие внешние агенты.
2. Прием постепенного вправления одномоментно наложенным грузом [Бедрин А. В., 1952; Каплан А. В., 1956; Спиридонов Г. Г., 1960; Богданов Ф. Р., 1961; Schwarz E., 1958]. Вправление наступает к 3-5-му дню, затем груз уменьшают. Авторы, применявшие этот способ, полагали, что одномоментно уложенный максимальный груз способствует более раннему вправлению перелома, чем при постепенном увеличении груза.
3. Прием одномоментной скелетной репозиции [Приоров Н. И., 1953; Чернавский В. А., 1958; Варфоломеев А. М., 1964]. Большим грузом за короткое время (0,5-1 ч) устраняется смещение отломков по длине, после чего руками ликвидируется смещение по ширине. После этого на вытяжении оставляют груз, необходимый лишь для фиксации перелома.
4. Прием ручного вправления с последующей фиксацией скелетным вытяжением [Балакина В. С, Квиткевич К. В., 1959; Watson-Jones R., 1958].

Вне зависимости от того, каким приемом был вправлен перелом, последующее лечение осуществляется тремя путями: функциональным, фиксационным или комбинированным.

При функциональном способе вытяжение сохраняется весь период лечения. Некоторые авторы [Новаченко Н. П., 1931; Вегнер К. Ф., 1916] через 3-4 нед скелетное вытяжение заменяли накожным. Другие [Klapp R., Ruckert W., 1937; Bonier L., 1953] оставляли скелетное вытяжение на весь срок лечения.

Фиксация перелома гипсовой повязкой сразу после репозиции скелетным вытяжением применяется в настоящее время редко ввиду возможных вторичных смещений отломков. Чаще применяется комбинированный способ - скелетное вытяжение через 4-6 нед заменяется гипсовой повязкой. Прекращение вытяжения и дозированная статическая нагрузка, по мнению сторонников этого метода [Бедрин А. В., 1952], способствует ускорению консолидации. Однако местная гипокинезия повреждений конечности приводит к тромбозу глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточностью венозного кровообращения, а иногда и к тромбоэмболии. Она является причиной атрофии мышц и контрактуры суставов, остеопороза и замедления восстановления функции поврежденной конечности.