Глава VI. "Бить скоро и сильно"

Так формулируется принцип лечения сифилиса. Это значит: лечение должно быть начато как можно скорее после заражения, а воздействовать на инфекцию следует с неослабевающей силой.

Это высказывание французов вполне согласуется с мнением советских ученых-дерматовенерологов.

С тех пор как человек познал венерические болезни, известны и методы (поначалу далеко не совершенные) их лечения. Наидревнейшим среди лекарств для лечения этих заболеваний была ртуть. Жители Древнего Востока пользовались ею еще за много веков до новой эры. Ртуть с этой целью применяли и в эпоху средневековья, а также в период известной эпидемии сифилиса в Европе (конец XV в.)

В XIX столетии арсенал противосифилитических средств пополнился препаратами йода и неорганическими соединениями мышьяка. Их использовали как вспомогательные средства при лечении вторичных сифилидов, упорно не поддававшихся действию ртутных препаратов.

Приблизительно в это же время появились и первые научно обоснованные принципиальные требования, предъявляемые к лечебным мероприятиям в терапии сифилиса. Некоторые из них сохранили свою актуальность до наших дней. Например, хронически перемежающийся метод до сих пор является краеугольным камнем современных схем лечения сифилиса. Выдвинутый А. Фурнье, а в дальнейшем усовершенствованный отечественным сифилидологом М. И. Стуковенковым, он предусматривает чередование курсов лечения различными препаратами со строго определенными промежутками отдыха между ними.

В СССР для лечения больных сифилисом приняты единые принципиальные схемы, утвержденные Министерством здравоохранения СССР. Однако они дают врачу лишь канву, по которой, в зависимости от особенностей организма больного, можно построить индивидуальный план лечения. Во внимание принимают пол, возраст, вес пациента, перенесенные им в прошлом болезни, общее состояние здоровья.

Противовенерические средства, которыми располагает медицина сегодня, позволяют врачу широко маневрировать, используя различные их сочетания. Комбинация лекарств предоставляет возможность подобрать такой вариант, при котором побочное воздействие на организм ничтожно, в то время как терапевтический эффект против инфекции - высок и весьма надежен.

Схемы предусматривают еще и определенную интенсивность терапии, ибо заниженные дозы лекарства не только не излечат заболевание, но могут породить поздние рецидивы с преимущественным поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Интенсивность и объем, а стало быть, и длительность лечения зависят от индивидуальных особенностей организма, а также от периода (стадии) болезни.

Так, при сифилисе первичном серонегативном проводят 2-3 курса лечения (в зависимости от применяемых лекарственных средств) общей длительностью до полугода; при первичном серопозитивном - 4-5 курсов - длительностью более года; при вторичном свежем периоде сифилиса - 5-6 курсов общей длительностью до полутора лет; при сифилисе вторичном рецидивном и более поздних формах - 6-8 курсов, срок лечения при этом до двух и более лет.

Большинство противосифилитических препаратов медленно выводится из организма. При длительном применении может сказаться их токсическое действие. Поэтому хронически перемежающийся метод предусматривает определенные перерывы, обусловленные длительностью выведения из организма полученных больным лекарств. Каждому препарату необходимо строго определенное время для этого; оно колеблется от 2-3 недель до месяца.

При венерических заболеваниях, так же как и при всяком инфекционном процессе, лекарства оказывают губительное воздействие на микроб только благодаря активной помощи самого организма. Вот почему наряду со специфической терапией, то есть направленной против возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, при лечении сифилиса и гонореи применяют и так называемую неспецифическую терапию. Последняя мобилизует собственные защитные средства, вырабатываемые организмом для энергичной борьбы с инфекцией.

Отсюда, чем здоровее человек, тем выше его способность вырабатывать эти защитные средства, тем лучше он использует против болезни лекарства, которые для этой цели получает извне. Известно, что такие инфекционные заболевания, как туберкулез, болезни тифо-паратифозной группы, малярия, ухудшают течение сифилиса, ибо каждое из них само по себе тяжело сказывается на общем состоянии человека, подрывает его силы.

Особо хочу упомянуть о сочетании алкоголизма и сифилиса. Верно подмечено, что сифилис у алкоголика все равно что "свеча, горящая с двух концов". Алкогольный яд в первую очередь болезнетворно воздействует на кровеносные сосуды, и бледная трепонема - тоже "сосудистый яд". Нельзя не сказать и о курении, которое оказывает вредное влияние на течение сифилиса, также поражая нервно-сосудистый аппарат. Таким образом, создается "коалиция", крайне неблагоприятная в прогностическом отношении. Вспомните сравнительно молодого мужчину, злоупотреблявшего алкогольными напитками, у которого сифилис получил галлопирующее развитие и который погиб в течение короткого времени от гуммы мозга и инфаркта сердца (глава "Давным-давно").

Успех лечения зависит еще и от дисциплины больного. В терапии венерических болезней, как мы уяснили, предусмотрена постоянная концентрация лекарственного вещества в организме, при которой губительное воздействие на бледную трепонему становится максимальным. Поэтому если нарушается предписанный врачом обоснованный режим - частота введения лекарства (она зависит от дозировки препарата); строго определенные перерывы между отдельными вливаниями его; исключение употребления алкоголя (запрещается даже пиво!); правильное питание (особенно полезны свежие овощи, фрукты, молочнокислые продукты, умеренное количество белковых веществ и жира), - то лечебный эффект снижается и может достигнуть нуля. Неполноценно проведенный отдельный курс также в расчет не принимается, и его обычно начинают вновь. А это значит, что увеличивается длительность всего лечения, повышается нагрузка на организм, а следовательно, возрастает и вероятность осложнений.

Помните, мы рассказывали о матери, которая "стыдилась" продолжить лечение в своем селе и поплатилась врожденным сифилисом родного ребенка. Другая, решив, что она уже здорова, прекратила лечение. В итоге - у мужа сифилис, а любимый сын едва не ослеп в результате врожденного сифилиса.

Итак, своевременно начатое полноценное лечение гарантирует излечение до конца. Конечно, чем раньше оно начато, тем меньше займет времени и тем больше гарантии абсолютного выздоровления.

Говоря о лечении сифилиса, нельзя не остановиться еще раз на так называемом профилактическом лечении. Напомню: его назначают всем, кто подвергался опасности заражения сифилисом при половом или тесном бытовом контакте с больным и по срокам еще находится в начале инкубационного периода, то есть не более чем через 2 недели после возможного заражения. В этих случаях терапия ограничивается одним курсом. Если же от возможного заражения прошел срок более двух недель, объем профилактического лечения будет такой же, как и при сифилисе первичном серонегативном, то есть 2-3 курса.

В соответствующих главах мы говорили о том, что для гарантии рождения здорового ребенка переболевшие сифилисом женщины обязаны получить с профилактической целью дополнительное лечение во время беременности.

Там же читатель встречался с упоминанием о необходимости профилактического лечения детей, рожденных больной сифилисом матерью, которая не лечилась или лечилась неаккуратно, плохо.

Читатель неоднократно встречался и с упоминанием о клинико-серологическом контроле после проведенного лечения (он проводится 1 раз в 3-6 месяцев). Что это такое и для чего нужен такой контроль?

Сифилис недаром называют "великим симулянтом". Мало того что активный период болезни протекает, порой маскируясь под различные кожные, глазные, стоматологические, внутренние и другие заболевания, последствия недолеченного сифилиса могут тоже проявиться под личиной ряда других болезней. Поэтому за больным и устанавливается контрольное наблюдение. Длительность его зависит от того, в какой стадии болезни начато лечение. Чем раньше поставлен диагноз, тем короче срок последующего контроля.

Может случиться и так. Представьте себе (а примеров я привел уже достаточно, и в последующем они встретятся еще), что больной в силу недооценки тяжести заболевания, а порой из-за преступной недисциплинированности во время лечения нарушает его ритм, последовательность и регламент. По объему такое лечение будет считаться проведенным полностью, но качественно полноценным его считать, разумеется, нельзя. Необходимость контроля в данном случае ни у кого не вызывает сомнения.

Иногда из-за ухудшения общего состояния здоровья больного, индивидуальной непереносимости каких-либо лекарственных препаратов или осложнений, не позволяющих применить показанное лечение в полной мере, врачу приходится отдельные курсы удлинять по времени (растягивать) или, наоборот, вынужденно заканчивать их не в полном объеме. В связи с этим врач должен использовать так называемые "подсобные" медикаментозные средства в виде основных, а не дополнительных. По этой причине качество терапии, естественно, будет несколько страдать, а значит, и уверенность в выздоровлении будет неполная, ибо не исключена возможность, что в подобных случаях может наступить "осечка". Возникнет клинический или серологический рецидив. В этой ситуации лечение необходимо либо начинать сначала, либо увеличивать количество курсов. Решение принимает врач с учетом обстоятельств, породивших "осечку" и возврат болезни. Само собой разумеется, и здесь контроль тоже необходим.

Больной Ж. по поводу вторичного свежего сифилиса получил достаточное по объему, но, как принято говорить среди венерологов, "монотонное" лечение. Дело в том, что Ж. страдал заболеванием почек и имел индивидуальную повышенную чувствительность (непереносимость) к одному из эффективных лекарственных средств. Лечение по классической схеме было такому больному противопоказано: он вряд ли перенес бы его. Поэтому Ж. получал только второстепенный препарат. В результате на втором году наблюдения - серологический рецидив. Активных проявлений болезни не наступило, но своевременно (к концу второго курса лечения) негативировавшаяся реакция Вассермана стала опять резко положительной. Больной заново получил лечение в полном объеме плюс еще два дополнительных курса. В дальнейшем, после пятилетнего наблюдения, Ж. был снят с учета.

Таким образом, контрольное клинико-серологическое наблюдение за переболевшими сифилисом предусмотрено для того, чтобы определить критерий излеченности. Практически, если в течение контрольных сроков болезнь никак себя не проявляет, можно говорить о полном и окончательном выздоровлении. Однако непосредственно перед снятием с учета каждый переболевший сифилисом еще раз подвергается всестороннему обследованию. В нем обязательно принимают участие специалисты: терапевт, отоларинголог, невропатолог, окулист, рентгенолог. Перед снятием с учета крайне важно произвести исследование спинно-мозговой жидкости, которое удостоверит отсутствие скрытого заболевания центральной нервной системы. Спинно-мозговая пункция - процедура, безвредная для здоровья. Вся манипуляция выполняется в течение нескольких минут. Переносят ее обследуемые хорошо.

Теперь о лечении гонореи.

Все, о чем мы говорили, касаясь общих вопросов терапии сифилиса, в равной степени относится и к лечению гонореи, хотя последнее занимает значительно меньше времени и не дает такой большой нагрузки на организм, как противосифилитическое. Неосложненные формы гонореи как у мужчин, так и у женщин практически излечиваются в течение 10-12 дней. Осложненные и хронические требуют более продолжительного времени.

Лекарственные препараты, которые губительно действуют на гонококк (дезинфицируют организм), к сожалению, не оказывают столь быстрого лечебного воздействия на воспаленную слизистую оболочку. Она приходит в нормальное состояние только спустя 2-3 месяца. Вот почему все больные, перенесшие гонорею в любой форме, подлежат контролю врача в течение указанного срока. Наблюдая за состоянием и репарацией (восстановлением) слизистой оболочки пораженного гонококком органа, врач имеет возможность своевременно предупредить тяжелые осложнения, которые могут возникнуть в виде постгонорейных воспалений. (Вспомните страдания "гусара лейб-гвардии" Василия Дмитриевича как пример последствий такого воспаления.)

Срок наблюдения за переболевшим гонореей иногда должен быть увеличен до 6-7 месяцев. Такой срок обязательно установлен для тех, кто не может точно назвать лицо, послужившее источником его заражения. С необходимостью такого длительного наблюдения мы с вами тоже встречались, говоря о возможности одновременного заражения гонореей и сифилисом от одного источника. Напомню: разные сроки инкубации (при гонорее 3-7 дней, а при сифилисе 3-4 недели) позволяют гонорее проявиться раньше. А это значит, что лечение, которое получит больной по поводу гонореи, может удлинить скрытый период сифилиса до нескольких месяцев, а иногда извратить его классическое течение.

В случае полового общения больного гонореей со здоровым человеком, даже при отсутствии у последнего при обследовании проявлений болезни, ему назначают лечение в полном объеме - профилактически. После этого получивший такое лечение также остается под наблюдением врача 2-3 месяца. Если же обследуемый сам привлечен как предполагаемый источник заражения и не может дать сведений о предшествующих половых контактах, он остается после профилактического лечения под наблюдением в течение полугода.

Вот пример. Вероника М., 17 лет. Вызвана в кожно-венерологический диспансер как предполагаемый источник заражения гонореей двух ребят примерно такого же возраста. У обоих парней - острая гонорея. Началась почти одновременно. Первую в жизни половую связь с Вероникой оба имели во время туристического похода.

Вероника подтвердила, что действительно была близка с обоими, но больной себя не считает.

- Если бы я была больна, то давно бы лечилась, - возражала она. - Интересно прямо-таки!.. Я встречалась до них с другими парнями, и никто не заболел...

При амбулаторном обследовании гонорею у Вероники обнаружить не удалось. Когда же вопрос коснулся обследования ее "знакомых", Вероника не могла назвать ни одного из них. Она не знала ни фамилий, ни места их жительства. Да и приметы такие, что вряд ли можно разыскать по ним человека: "Леша с гитарой", "Саша с транзистором", "Валерка в джинсах" и т. п. Кто из поклонников был болен и мог послужить источником ее заражения, выяснить не удалось.

Почему у Вероники сразу не нашли гонорею? Возможно, потому, что процесс у нее принял хроническое течение, при котором гонококк, как мы уже знаем, не всегда тотчас удается обнаружить. Он появляется лишь в периоды обострения заболевания. Не исключена возможность, что, сама того не зная, Вероника принимала лекарства против какого-нибудь простудного заболевания или ангины и тем самым временно заглушила течение гонореи, которая затем перешла в хроническую или вялотекущую, малосимптомную форму.

Вероника получила профилактическое противогонорейное лечение как предполагаемый источник заражения. Оно было таким же, какое проводят больным с хронической формой гонореи. Последующий клинико-серологический контроль в диспансере в течение 6 месяцев обязателен. Регулярное, ежемесячное обследование в эти полгода позволит заметить появление первых признаков сифилиса, если они за это время возникнут.

В тех случаях, когда гонорею выявляют у человека без определенных занятий и постоянного места жительства, который ведет аморальный образ жизни, ему с целью профилактики наряду с противогонорейной терапией может быть проведено одновременно лечение против сифилиса, даже без проявлений его признаков. Но тогда клинико-серологический контроль будет не полугодовой, а двухлетний.

Таковы требования соответствующих инструкций Министерства здравоохранения СССР.

Еще несколько слов о громадном вреде самолечения.

Оно не только небезразлично для самого больного, но представляет серьезную опасность для здоровья окружающих. Достаточно вспомнить горе молодой женщины (глава "Расплата"), которая лишилась счастья материнства из-за того, что ее супруг, заболев гонореей, лечился самостоятельно какими-то таблетками.

Никто, кроме врача, не может правильно установить диагноз заболевания, его форму и стадию. А это значит, что только врач имеет право избрать лечебные препараты, определить методику и объем лечения.

Я наблюдал мальчика трех лет, которого, в полном смысле слова, погубила родная мать.

У ребенка ангина. "Ну что же тут особенного", - рассуждала мать и давала малышу лекарство в таблетках - по одной 3 раза в день. А ему, как оказалось, достаточно было четверти таблетки, чтобы вызвать серьезную лекарственную болезнь. После первой же таблетки появились покраснение всего кожного покрова, крапивница, резчайший зуд. Мать не придала значения: "Крапивница была и раньше - от клубники. Пройдет". Продолжала лечить сына таблетками.

В ту пору я работал в клинике. Ребенка доставили в крайне тяжелом состоянии, сознание было помрачено, малыш был вял, апатичен. На окружающих не реагировал. Кожа покрыта сплошными дряблыми пузырями. Часть из них вскрылась, обнажив огромные эрозированные поверхности. Эпидермис даже здоровых на вид участков кожи при прикосновении к нему сползал, как "переводная картинка", или, как говорят дерматологи, "сползал перчаткой".

Три дня врачи не отходили от "тяжелого" ребенка. Но, несмотря на все принятые меры, малыш погиб.

Довольно убедительная иллюстрация вреда самолечения...

Заканчивая настоящую главу, хочу отметить огромный вклад советских ученых в лечение венерических болезней.

Громадной заслугой наших медиков, биологов, химиков, фармакологов, а также отечественной медицинской промышленности является изыскание и бесперебойное обеспечение врачей-венерологов современными надежными высокоэффективными лекарственными препаратами, определенное сочетание которых, в зависимости от диагноза заболевания, формы и стадии его, состояния собственных защитных сил организма больного, условий внешней среды и индивидуальной переносимости, дает надежную гарантию полного и окончательного излечения.