Глава 13. Закрытые повреждения живота

Закрытые травмы живота не нарушают целости его покровов. Они возникают изолированно или в сочетании с переломами костей скелета в результате удара в живот твердым предметом, падения с высоты, сдавления тела и придавливания передней брюшной стенки к позвоночнику, ребрам или подвздошным костям. При косом направлении травмирующей силы наступают отрывы подвешивающего аппарата (брыжейка кишечника, связки печени, селезенки и пр.). Аналогичные повреждения наблюдаются при падении с высоты, когда органы брюшной полости по инерции продолжают поступательное движение. При сдавлении живота полые и паренхиматозные органы раздавливаются или разрываются.

Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Травмы брюшной стенки представлены разрывами, надрывами мышц, кровоизлияниями в подкожную, пред брюшинную или забрюшинную клетчатку, в толщу тканей (см. Ушибы, Разрывы), Закрытые повреждения внутренних органов нередко бывают множественными. Повреждения полых органов встречаются чаще, чем паренхиматозных. К редкому виду закрытых изолированных травм относятся повреждения крупных кровеносных сосудов и диафрагмы. Морфологические изменения в полых органах представлены ушибами, раздавливанием, полными и частичными разрывами (надрывами). При надрыве целость слизистой оболочки сохраняется, но повреждаются серозная и мышечная оболочки. Изменения в паренхиматозных органах могут не нарушать целость капсулы (подкапсульные повреждения) или затрагивают и капсулу - трещины, разрывы, отрывы и размозжения. Морфологические изменения в органах забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны. Наряду с этим вследствие повреждения костей таза и позвоночника возникают кровоизлияния в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома). Повреждения органов живота могут быть изолированными, множественными и сочетанными, сопровождаться шоком и кровопотерей (см. Множественные и сочетанные повреждения, Шок травматический, Кровопотеря острая). В ближайшие часы после травмы может развиться перитонит. Его опасность особенно велика при разрывах органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, а также при попадании в брюшную полость секрета поврежденных паренхиматозных органов.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное). Не дожидаясь всей суммы достоверных симптомов, нужно определить, имеется ли ушиб брюшной стенки (иногда с забрюшинной гематомой) или повреждение внутренних органов. В первые часы после травмы явления шока маскируют клинические симптомы повреждений внутренних органов. В этих случаях проводят противошоковые мероприятия, попутно уточняя диагноз. При кровотечении не следует терять время на динамическое наблюдение и переливание крови. Необходимо выполнить лапаротомию и остановить кровотечение. В неясных случаях лечение начинают с противошоковых мероприятий, а если они малоэффективны, то следует предположить продолжающееся кровотечение и приступить к операции.

Разрыв паренхиматозного органа (печени, селезенки, почки) может вначале проявляться лишь признаками шока и напряжением мышц живота в зоне повреждения, затем возникают симптомы внутреннего кровотечения: беспокойство, нарастающая бледность, жажда, тахикардия; в крови - снижение гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. По мере увеличения кровопотери пульс становится нитевидным, нарастают резкая бледность, поверхностное дыхание, затемнение сознания. При длительном обильном внутрибрюшинном кровотечении напряжение мышц брюшной стенки обычно не выражено, позже появляется вздутие живота (при перкуссии у лежащего на спине больного выявляется притупление в боковых отделах с изменением его границ при повороте на бок).

Разрывы селезенки обычно вызывают яркие общие симптомы внутреннего кровотечения, появляются признаки раздражения брюшины, пальпаторно определяются выраженная ригидность мышц левой половины живота. Нередко пострадавшие жалуются на боль в левой половине грудной клетки, а также на иррадиацию болей в левое плечо и ключицу. Больные стремятся занять определенное положение - лежа на левом боку или сидя, приведя бедра к животу. Подкапсульный разрыв селезенки не имеет четкой симптоматики, он может остаться нераспознанным. В последующем (через несколько часов или дней после травмы) может произойти даже самопроизвольный разрыв капсулы над гематомой с внезапным и быстро нарастающим ухудшением состояния. Бледность, холодный пот, падение гемодинамических показателей, иррадиация болей в ключицу подтверждают диагноз.

Разрывы печени сопровождаются явлениями кровопотери, но не столь яркими, как при травмах селезенки. Напряжение мышц определяется в верхних отделах правой половины живота. Значительно быстрее (в связи с повреждением желчных ходов) присоединяются симптомы раздражения брюшины и начинающегося перитонита - боль, рвота, икота, напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия, жажда, "симптом ножниц" - выраженная тахикардия при относительно невысокой температуре, свободная жидкость в животе и др. Так же как и при травмах селезенки, возможны подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время (5-10 дней) даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость ("двухэтапный разрыв").

На закрытую травму почек указывают общие и местные симптомы. Первые обусловлены прежде всего кровопотерей и проявляются в виде падения АД, бледности, малого нитевидного пульса, холодного пота и др. К местным относят боль, локальное напряжение передней брюшной стенки и забрюшинную урогематому в виде пальпируемой опухоли или инфильтрата. Иногда больной принимает характерную позу - лежит на боку (с согнутыми ногами) соответственно стороне повреждения.

Относительно редкие закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются шоком. Интенсивные боли локализуются в верхней части живота и иррадиируют в спину. Развивается тяжелый перитонит, связанный с попаданием панкреатического сока в клетчатку и брюшную полость и проявляющийся резким ухудшением общего состояния пострадавших, метеоризмом, многократной рвотой, падением гемодинамических показателей.

Разрывы полых органов быстро вызывают общий перитонит. Если разрыв не сопровождается обильным кровотечением, то диагностика основывается на симптомах раздражения брюшины. Чем выше по ходу желудочно-кишечного тракта произошел разрыв полого органа, тем ярче и быстрее проявляется перитонит. Боль бывает всегда. Шок возникает сразу после травмы. Раздражение брюшины проявляется прежде всего отчетливым напряжением мышц живота. Не участвующий в дыхании живот вначале втянут. Выраженная ригидность мускулатуры брюшной стенки у мужчин нередко сопровождается сокращением мышц, поднимающих яички, которые оказываются подтянутыми к паху (симптом Тренделенбурга). Пульс резко учащен, не соответствует температуре. Температура тела чаще повышена, ректальная температура бывает выше температуры в подмышечной впадине более чем на 1-1,5° С (норма 0,5° С). Язык суховат, обложен. Как правило, выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

По мере прогрессирования (на протяжении от 12 до 24 ч с момента травмы) появляется разлитой перитонит. Общее состояние пострадавшего резко ухудшается (токсическая фаза). Язык становится сухим. Пульс частый, 110-120 уд/мин, температура повышается до 38-38,5°C или может оставаться субфебрильной. Наблюдаются икота, срыгивание, рвота. Живот становится менее напряженным и несколько менее болезненным. При все увеличивающемся метеоризме развивается характерное для разлитого перитонита вздутие живота вследствие пареза кишечника. Исчезают перистальтические кишечные шумы ("гробовое молчание"). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга, выявляемый в этот период, - достоверный симптом раздражения и воспаления брюшины. Парез желудочно-кишечного тракта может начинаться в труднодоступных для исследования местах - в верхнем подреберном поддиафрагмальном отделе живота или в малом тазу. При вздутии верхних отделов живота уменьшается печеночная тупость при перкуссии (вследствие поворота печени кверху по фронтальной оси под воздействием раздутого кишечника), рентгенологически выявляется высокое стояние диафрагмы (из-за раздутого желудка и вследствие пареза самой диафрагмы). Постоянное срыгивание застойным содержимым желудка переходит в рвоту.

В малом тазу, доступном пальцевому исследованию через прямую кишку, можно определить локальную болезненность и выпячивание дугласова пространства вследствие скопления в нем крови, мочи, содержимого кишечника. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых отделах живота. Стул задержан, газы не отходят, часто бывает рефлекторная задержка мочеиспускания. Отмечается высокий лейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом, преобладанием юных форм, а иногда появлением миелоцитов. При крайне тяжелой интоксикации лейкоцитоз может снижаться (ареактивность), однако белая кровь остается резко измененной (сдвиг влево, отсутствие эозинофилов). Нарушается функция паренхиматозных органов, в первую очередь печени, почек. Иногда отмечается легкая желтушность. Содержание белков крови резко снижается, возникает ацидоз. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. Диурез понижается.

В заключительной (терминальной) фазе перитонита, обычно на 3-4-й день после травмы и позже, больные перестают жаловаться на боль. Создается обманчивое впечатление благополучия, однако у больного заостряются черты лица, западают глазные яблоки, появляется страдальческое выражение лица. Происходит непрерывное срыгивание большого количества кишечного содержимого, нередко с каловым запахом. Температура повышается до 38-39°C. Пульс частый, 130-140 уд/мин, слабого наполнения, аритмичный, в крайне тяжелых случаях- нитевидный, дыхание частое, поверхностное. Язык сухой, живот вздутый, но мягкий, почти безболезненный при пальпации. Сознание спутанное, нередко бывает эйфория, иногда - прострация, бред, двигательное беспокойство.

Картина перитонита может иметь различные отклонения у пострадавших с множественными и сочетанными травмами. При массивном повреждении содержимое органов живота разливается по брюшине, перитонит развивается бурно, быстро. Смерть может наступить на 3-4-е сутки, а иногда и раньше.

Классическая картина острого перитонита может маскироваться шоком, массивной кровопотерей, тяжелой черепно-мозговой травмой. Успешное лечение перитонита зависит прежде всего от ранней диагностики. Кроме клинических, рентгенологических, лабораторных данных, используют инструментальные и хирургические методы исследования (см. Лапароскопия, Лапароцентез, Ультразвуковая диагностика повреждений, Цистография, Урография экскреторная).

Лечение. Больные с закрытой травмой живота подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. При подозрении на подкапсульный разрыв печени, селезенки, которыми чаще сопровождаются переломы ребер (см. Повреждения груди), пострадавшему необходимо соблюдать постельный режим в течение 3 нед. Осуществляют систематическое динамическое наблюдение, в том числе делают анализы крови, измеряют температуру тела, оценивают общее состояние больного и зон повреждения.

Повреждение органов брюшной полости является показанием к экстренной операции-лапаротомии. Только мероприятия по оказанию помощи при нарастающем (профузном) внутриплевральном кровотечении при массивной травме груди, сопровождающейся разрывом легочной ткани, бронха (см. Повреждения груди), при угрожающей жизни черепно-мозговой травме (см. Повреждения черепа и головного мозга) могут предшествовать лапаротомии. Оперативные вмешательства по поводу повреждений органов брюшной полости, если нет внутрибрюшного кровотечения выполняют после противошоковой терапии (см. Шок травматический). При угрожающих жизни внутрибрюшинных кровотечениях операцию выполняют немедленно, даже у больного в крайне тяжелом состоянии. Попытки улучшить состояние пострадавшего путем инфузионной терапии могут привести к противоположному эффекту (в связи с повышением АД и усилением кровотечения) и потере времени. Обезболивание общее, желательно с применением миорелаксантов. Оперативный доступ должен обеспечивать ревизию всех органов и отделов брюшной полости (срединная лапаротомия). При отсутствии четких данных о локализации повреждения выполняют средне-срединную лапаротомию. После предварительной ревизии разрез при необходимости расширяют кверху или книзу. При повреждениях правой доли печени, селезенки, отделов диафрагмы срединную лапаротомию переводят в разрез Рио-Бранко путем продолжения лапаротомного разреза косо латерально и кверху, параллельно межреберным и поясничным нервам с пересечением прямой мышцы живота.

Прежде всего нужно остановить кровотечение из поврежденных сосудов, которое в момент вскрытия брюшной полости может усилиться. Не прекращая струйного внутривенного введения жидкостей, быстро находят источник кровотечения и осуществляют гемостаз. Кровь, скопившуюся в брюшной полости, необходимо собрать и профильтровать через 6-8 слоев марли в стерильную банку, чтобы после исключения разрывов полых органов перелить ее пострадавшему. В банку добавляют стабилизатор (4% раствор цитрата натрия, раствор ЦОЛИПК 76, гепарин). Собранную кровь, соблюдая правила асептики, передают для реинфузии (см. Кровопотеря острая). После освобождения брюшной полости от крови обнаруживают кровоточащий сосуд по скоплению мелких черных сгустков. Гемостаз осуществляют наиболее простыми способами: наложением кровоостанавливающих зажимов, лигатурами, пальцевым прижатием сосудистой ножки селезенки, печеночно-двенадцатиперстной связки с последующим наложением зажимов, тампонадой раны и т. д. Для прижатия печеночно-двенадцатиперстной связки указательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие под связку и сдавливают ее между большим и указательным пальцами. Сдявление должно быть осторожным и недлительным (5-10 мин).

Рис. 95. Ушивание разрыва печени с подшиванием сальника на ножке

Осуществляют полную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют (лучше с помощью электроотсоса), стремясь не загрязнить операционное поле. Ревизия должна быть полной и выполняться по определенному плану с учетом данных дооперационного обследования. При обнаружении значительных скоплений крови начинают с осмотра перенхиматозных органов. Особое внимание уделяют труднодоступным областям: диафрагмальной поверхности печени, верхнему полюсу и задней поверхности селезенки, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. В целях осмотра поджелудочной железы, задней стенки желудка вскрывают сальниковую сумку, разделяя желудочно-ободочную связку.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не исключает повреждения кишечника. Иногда к разрыву тонкой кишки приклеивается кишечная петля, задерживающая поступление кишечного содержимого в брюшную полость. В связи с этим при каждом экстренном вмешательстве тщательно и постепенно осматривают все отделы кишечника, не выводя наружу в рану его значительных участков. Ревизию начинают от связки Трейца. В области субсерозных гематом проверяют кишечную стенку для исключения просачивания содержимого. Особое внимание уделяют брыжеечному краю кишки, где кровоизлияние нередко скрывает перфорацию. Обнаружив повреждение стенки кишки, желудка, выполняют тщательную ревизию другой стенки. На выявленный дефект накладывают мягкие кишечные зажимы после изоляции области повреждения салфеткой и ревизию продолжают. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной и толстой кишок в забрюшинно расположенных зонах вскрывают париетальный листок брюшины. Так же поступают при забрюшинной гематоме и Подозрении на повреждение почек.

Ревизию забрюшинных гематом осуществляют при нарастании их размеров, кровотечении в брюшную полость из сосудов забрюшинной клетчатки. Для доступа к гематоме справа необходимо поднять вверх илеоцекальный угол и отодвинуть петли тонкой кишки кверху и кнутри. Затем рассекают задний листок брюшины и осуществляют гемостаз путем перевязки крупных кровоточащих сосудов. Капиллярное кровотечение останавливают временной тампонадой. Обязательно осматривают органы малого таза, уделяя особое внимание переходным складкам брюшины в зоне мочевого пузыря, матки, прямой кишки (забрюшинные разрывы мочевого пузыря, прямой кишки и т. п.).

При одновременной травме полых и паренхиматозных органов вначале осуществляют вмешательство на перенхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа, почка), а затем на полых органах (желудок, тонкие и толстые кишки, мочевой пузырь).

При повреждении печени необходимо остановить кровотечение, истечение желчи и удалить нежизнеспособные ткани. Трещины и разрывы ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно перевязав зияющие кровеносные сосуды. В швы целесообразно захватывать участок большого сальника на ножке (рис. 95). Изолированный лоскут сальника брать не следует, поскольку он может некротизироваться и способствовать развитию нагноений. Шов накладывают на всю глубину паны печени, не оставляя у ее дна свободного пространства. При значительных разрывах с размозжением паренхимы выполняют хирургическую обработку, удаляя все нежизнеспособные ткани и сгустки крови, перевязывая все кровоточащие сосуды и видимые желчные протоки. Крупные сосуды и желчные протоки следует перевязывать раздельно.

При разрывах диафрагмальной поверхности печени, когда наложение швов сопряжено со значительными техническими трудностями, целесообразна гепатофиксация. Печень осторожно вдавливают в глубину подреберья и подшивают ее свободный край на всем протяжении к пристеночной брюшине. Поддиафрагмальное пространство, изолированное при гепатофиксации, дренируют перчаточно-трубочным дренажем, обеспечивающим не только отток раневого отделяемого, но и местную антибиотикотерапию. Дренаж целесообразно укладывать вдоль венечной складки (наиболее низкое место у лежащего больного) и выводить через дополнительный разрез в поясничной области. При полном и почти полном отрыве части печени эту часть удаляют, а дефект прикрывают сальником. Эту зону обязательно дренируют через брюшную стенку перчаточно-трубочным дренажем. При менее обширных повреждениях, когда после наложения швов возможно просачивание крови, а также желчи из поврежденных желчных ходов, к зоне повреждения следует подводить дренаж, который выводят через отдельный разрез. Для профилактики желчной гипертензии после тяжелых травм печени показано дренирование желчного пузыря или внепеченочных желчных ходов.

При травме печени изредка повреждаются желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Незначительные разрывы стенки пузыря ушивают с одновременным дренированием в области дна ниппельной трубкой. При больших повреждениях (отрывы, разрывы) выполняют холецистэктомию с дренированием подпеченочного пространства. Повреждение желчного протока ушивают и дренируют Т-образным дренажем по Керу или дренажем по А. В. Вишневскому.

Адекватное дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространств перчаточно-трубочным дренажем как завершающий этап вмешательства по поводу повреждений печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков - важная мера профилактики перитонита и желчных свищей. Предпочтительнее дренажи с активной аспирацией (см. Первичная хирургическая обработка ран - хирургический дренаж). Через 4-5 дней выделение жидкости по трубкам прекращается и их удаляют, а через 1-2 дня удаляют и перчаточные дренажи.

При повреждениях селезенки в виде различных по размерам, направлению и глубине разрывов, трещин, отрывов от сосудистой ножки, а также в виде подкапсульной гематомы, развивающейся вслед за травмой, с последующим (в течение нескольких часов или нескольких суток) разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость, как правило, выполняют спленэктомию. Дополнительный разрез в левом подреберье облегчает доступ к селезенке, а осторожное потягивание желудка за большую кривизну способствует выведению ее в рану. Ножку селезенки захватывают несколькими зажимами как можно ближе к воротам органа. Ткань ножки постепенно пересекают и перевязывают прочной нитью под каждым зажимом в отдельности. Осуществляют тщательный гемостаз всего ложа селезенки и дренируют левое поддиафрагмальное пространство с выведением перчаточно-трубочного дренажа через отдельный разрез брюшной стенки. Краевые повреждения селезенки при одиночных разрывах можно лечить с наложением на рану тонких капроновых или кетгутовых швов, укреплением шва и перитонизацией сальником на ножке.

При повреждении поджелудочной железы лучший доступ к ней обеспечивается после рассечения желудочно-ободочной связки. Обращают внимание на кровоизлияния в области сальниковой сумки, орыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства, студнеобразный отек тканей около железы, бляшки стеатонекроза. Неглубокие разрывы поджелудочной железы ушивают вместе с капсулой, осуществляют перитонизацию зоны повреждения сальником и дренирование сальниковой сумки. При размозжениях железы, поперечных разрывах тела или отрыве хвоста выполняют левостороннюю резекцию железы на уровне разрыва с прошиванием культи шелковыми или капроновыми нитями и перитонизацией сальником. Дренируют сальниковую сумку, лучше с постоянной активной аспирацией.

При выявлении разрыва почки во время лапаротомии следует стремиться к органосохраняющим операциям - наложению швов на рану почки и лоханки, экономной резекции почки. Обязательно подведение к почке дренажа, который выводят наружу позади мезоперитонеального отдела ободочной кишки. Изолируют забрюшинное пространство путем тщательного ушивания заднего листка брюшины. Нефрэктомию выполняют при размозжении почки, ее отрыве от сосудистой ножки.

Небольшие субсерозные гематомы тонкой кишки рассекают и края погружают в складку кишки серозно-мышечными узловыми шелковыми швами в поперечном направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Одиночное небольшое отверстие в тонкой кишке закрывают двухрядным швом в поперечном направлении. Выступающую из раны слизистую оболочку, имбибированные кровью края стенки экономно иссекают. С помощью нитей-держалок растягивают рану кишки в поперечном направлении и накладывают первый ряд одиночных или непрерывных вворачивающих швов; второй ряд - серозно-мышечные швы. При множественных разрывах, размозжениях, отрывах кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, обширных гематомах и сомнительной жизнеспособности кишечной стенки выполняют резекцию в пределах здоровых тканей. Анастомозирование осуществляют конец в конец, конец в бок или бок в бок. При резекции подвздошной кишки, если отводящий отрезок кишки короткий (не более 5-8 см), анастомоз на данный участок не накладывают из-за возможных нарушений кровоснабжения. В этих ситуациях отводящий конец зашивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу конец в бок.

При субсерозных гематомах с участками десерозирования, одиночных небольших разрывах стенки желудка поступают так же, как и при подобных повреждениях стенки тонкой кишки.

Дефект двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным или трехрядным швом после иссечения нежизнеспособных тканей ее стенки. Париетальную брюшину ушивают наглухо, а забрюшинное пространство дренируют через дополнительный разрез в поясничной области. Для профилактики дуоденостаза обязательно оставляют в просвете кишки мягкий зонд без оливы для постоянной аспирации. При его правильном положении желчь поступает свободно.

Внутристеночные гематомы толстой кишки (после опорожнения), десерозированные участки погружают в стенку серо-серозными швами. Одиночный небольшой разрыв закрывают трехрядным швом в поперечном направлении. Небольшие забрюшинные разрывы слепой, восходящей, нисходящей части толстой кишки ушивают и дренируют эту зону на поясничную область перчаточно-трубочным дренажем. При массивных и множественных разрывах участки толстой кишки резецируют.

В конце операции ушивания или резекции толстой кишки осуществляют пальцевое растяжение ануса и интубацию кишки толстым желудочным зондом с заведением его конца проксимальнее наложенных швов. Анастомоз с целью восстановления непрерывности толстой кишки не накладывают при обильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, позднем вмешательстве и выраженном перитоните. В подобных ситуациях целесообразнее резекция толстой кишки с выведением концов ее на брюшную стенку через дополнительный разрез. Иногда периферический конец кишки зашивают, а центральный выводят по типу одноствольного ануса.

При разрывах прямой кишки также накладывают трехрядные швы с последующей изоляцией париетальной брюшиной и дренажем. При множественных разрывах накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. При повреждениях прямой кишки и мочевого пузыря раны ушивают, затем накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ. Тактика при повреждениях мочевого пузыря - см. Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов. Тактика при грудобрюшных повреждениях - см. Проникающие ранения груди.

После устранения повреждений паренхиматозных и полых органов осуществляют туалет брюшной полости. Многократно промывают все отделы полости живота, удаляя промывную жидкость электроотсосом, а при локализованном загрязнении - предварительно отгородив остальные отделы брюшной полости. Для промывания используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, растворы фурацилина, этакридина лактата, подогретые до температуры тела. После туалета ушивают лапаротомную рану. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Ткани передней брюшной стенки перед ушиванием неоднократно отмывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Апоневроз ушивают толстым нерассасывающимся материалом (шелк, лавсан), чтобы предупредить эвентрацию в послеоперационном периоде. Подкожную клетчатку дренируют, лучше с активной аспирацией.

В случаях выраженного перитонита и при поздних вмешательствах брюшную полость дренируют. С этой целью через прокол брюшной стенки в подреберьях вводят тонкие дренажи для вливания антибиотиков, располагая их в отлогих местах или у поврежденных органов, а при разлитом перитоните в подвздошные области вводят еще два длинных дренажа, располагая их концы глубоко в малом тазу или по флангам брюшной полости. Такая система трубок в послеоперационном периоде обеспечивает направленную антибиотикотерапию, отток экссудата из брюшной полости и брюшное промывание.

Повышенное внутрикишечное давление, неизбежно сопровождающее послеоперационный парез, устраняют путем интубации всей тонкой кишки полиэтиленовым зондом с многочисленными боковыми отверстиями для оттока и аспирации содержимого. Анестезиолог во время операции вводит зонд через нос в желудок. Ощутив его руками, хирург направляет его в двенадцатиперстную кишку, а затем, захватывая попеременно кишечную стенку, проводит зонд ниже связки Трейца в тонкую кишку. В послеоперационном периоде осуществляют аспирацию содержимого желудка и кишечника до полного восстановления их моторной деятельности (обычно на протяжении 4-5 сут). Опорожнение достигается даже при полном параличе кишечника по зонду. В пожилом возрасте, у больных с выраженной дыхательной недостаточностью трансназальную интубацию не применяют. При реальной угрозе паралича кишечника осуществляют декомпрессию тонкой кишки, проводя зонд через аппендикоцекостому ретроградно. При этом на перфорированную часть зонда нанизывают петли кишечника вплоть до трейцевой связки. Проведенный таким образом зонд можно оставлять до 8-10 сут.

Марлевые тампоны в брюшной полости оставляют в исключительных случаях: для остановки упорного капиллярного кровотечения, при не вполне надежном закрытии ран полых органов (ими отгораживают ушитую рану отключенной прямой кишки); при вскрытиях по ходу операции гнойниках (поздние вмешательства). Во избежание эвентрации тампоны выводят не через лапаротомную рану, а через дополнительный разрез брюшной стенки.

В послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию в зависимости от возраста больного, повреждения органов, времени, прошедшего с момента травмы до операции. Общие лечебные мероприятия и уход (см. Основы ухода за больными с травмами) направлены главным образом на профилактику и лечение осложнений. Пострадавшим, оперированным без выраженных признаков перитонита, разрешают садиться в постели через 1-2 дня после вмешательства. Количество вводимых жидкостей в среднем составляет 2-3 л в течение 2-3 дней при гладком послеоперационном течении. При повреждении желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок в первые 3 сут осуществляют парентеральное питание. После ушивания повреждений толстой кишки в ранние сроки (без резко выраженного пареза) прием небольших порций жидкости можно разрешить уже на следующий день. Если на протяжении суток при этом не возникает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей. Антибактериальную терапию осуществляют антибиотиками широкого спектра действия. Через микроирригаторы в брюшную полость антибиотики вводят в относительно малых концентрациях во избежание раздражения брюшины.

Оперативно-хирургическая тактика при травмах живота в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, груди, органов опоры и движения - см. Множественные, сочетанные повреждения (политравма). Последующее лечение сочетанных травм с учетом доминирующего повреждения осуществляют по принципам, изложенным в соответствующих разделах справочника.

При возникновении перитонита необходима своевременная релапаротомия с устранением или отграничением его источника и соответствующим дренированием пораженной зоны.

Значительная роль в исходах острого перитонита принадлежит ведению послеоперационного периода. Больного укладывают в положение Фовлера, поворачивая с боку на бок через 2-3 ч, а по мере улучшения состояния разрешают ему это делать самостоятельно. Для устранения пареза желудка и кишечника наряду с их декомпрессией путем постоянной аспирации желудочного и кишечного содержимого через зонд применяют внутривенное вливание гипертонических растворов, гипертонические или сифонные клизмы, газоотводные трубки, паранефральные блокады (см.), длительную перидуральную анестезию (см.), электростимуляцию желудка и кишечника.

Для восстановления перистальтики (путем подавления энтероэнтерального рефлекса) применяют ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин по 10-15 мг 3-4 раза в сутки). В токсической фазе перитонита длительный перидуральный блок или фармакологическую симпатическую блокаду препаратами с минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана внутримышечно через 7-8 ч) дополняют небольшими дозами адренолитиков (10-12 мг аминазина, 2-2,5 мг обзидана внутримышечно 2 раза в сутки) и введением антихолинэстеразных средств (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина). С целью повышения тонуса мускулатуры желудка и кишок, уменьшения потребности тканей в кислороде, ограничения поступления токсинов из полости брюшины в кровь применяют местную гипотермию живота. Для профилактики дыхательной недостаточности уже в реактивной фазе перитонита целесообразна оксигенотерапия, а в токсической фазе она обязательна. Особенно полезны сеансы дыхания гелий-кислородной смесью, снижающие гипертермию, уменьшающие вздутие кишечника. У больных с разлитым перитонитом не прекращают ИВЛ 6-12 ч после операции. Для ликвидации гипоксемии, особенно в терминальной фазе перитонита, прибегают к ИВЛ с постоянно положительным давлением.

Антибиотики и другие антибактериальные средства целесообразно вводить под контролем чувствительности к ним микрофлоры (вначале выбирают препараты ориентировочно). В реактивной фазе перитонита можно ограничиться обычным парентеральным введением антибактериальных средств с дополнительным интраперитонеальным введением через микроирригаторы аминогликозидов (канамицин, гентамицин). В токсической фазе перитонита необходимо создание максимальных концентраций антибактериальных средств в зоне повреждения. Антибиотики и антисептики добавляют в диализат при перитонеальном диализе, вводят внутриартериально (путем транслюмбальной пункции аорты или в чревную артерию через катетер в бедренной артерии). Предусматривают также специфическую иммунную терапию (см. Раны и раневая инфекция). важное значение имеет рациональная инфузионная терапия. Для компенсации экстравазации плазменных белков в полость брюшины и просвет сишечника переливают препараты сывороточного альбумина из расчета 40-50 г/сут. При анемии показаны гемотрансфузии (лучше прямое переливание крови). Нарушения гемодинамики в токсической фазе перитонита устраняют применением сердечных гликозидов вместе с препаратами калия, витаминов группы B, анаболических стероидов. В терминальной стадии кардиотонизирующую терапию дополняют большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20-25 мг/кг). Положительное влияние во всех стадиях перитонита оказывают внутривенные или внутрибрюшинные введения ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, цалол). При гиперкоагуляции применяют гепарин, а при значительном угнетении фибринолитической активности - фибринолизин.

Для активной детоксикации применяют перитонеальный диализ, форсированный диурез, а также дренирование грудного лимфатического протока с последующим возвращением в кровяное русло очищенной лимфы (детоксикационная лимфосорбция); гипербарооксигенотерапию, которая способствует восстановлению перистальтики, создает благоприятные условия для заживления ран брюшной стенки, кишечных анастомозов (см. Гипербарооксигенотерапия). Применяют также другие методы физиотерапевтического воздействия (см. Физиотерапия при травмах), ЛФК (см. Кинезотерапия). При реабилитации широко используют курортные факторы (см. Курортные факторы в лечении больных с последствиями травм).