Глава 12. Повреждения груди

Закрытая травма груди (общие положения). Пострадавшие с повреждениями груди составляют 10-12% всех больных с травмами. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Большей частью их причиной являются бытовые и дорожно-транспортные травмы. Переломы ребер, грудины, если они не множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчиваются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для жизни представляют в основном повреждения внутренних органов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Травматический пневмоторакс - скопление свободного воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевральную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной ткани, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух оказывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если воздух только входит в полость плевры, но не выходит из нее, то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух, нагнетаемый в плевральную полость, оттесняет средостение вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, отдавливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни нарушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают ограниченный пневмоторакс - легкое поджато на треть объема; средний - до половины объема; большой, или тотальный - легкое поджато полностью.

Травматический гемоторакс - скопление крови, излившейся в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышающее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если рентгенологически скопление крови в плевральной полости определяется на уровне угла лопатки, то гемоторакс называют средним (от 500 до 1000 мл). При большом гемотораксе в плевральную полость изливается больше 1000 мл крови (на рентгенограммах ее тень выше уровня угла лопатки, иногда распространяется до купола плевры). Гемоторакс может быть с прекратившимся или продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребывания в плевральной полости кровь приводит к асептическому воспалению плевры с выделением экссудата. Плевральный покров и его экссудат препятствуют свертыванию крови, и она находится в жидком состоянии. Вначале она почти не отличается от периферической крови, в дальнейшем в ней уменьшается количество гемоглобина, понижается эритроцитарно-лейкоцитарный индекс. При свертывании крови в плевральной полости гемоторакс именуют свернувшимся. Различают также инфицированный и неинфицированный гемоторакс. При сочетании гемоторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе.

Постоянным осложнением повреждения легкого является подкожная эмфизема. Скопления воздуха могут ограничиваться зоной повреждения, но могут и распространяться на прилегающие участки тела, переходить на шею или спускаться на брюшную стенку. В отдельных случаях, особенно при повреждении корня легкого и клапанном пневмотораксе, возникает эмфизема клетчатки средостения (медиастинальная эмфизема), приводящая по мере увеличения к кардио-респираторным расстройствам и даже тампонаде сердца.

Переломы ребер и грудины - наиболее распространенный вид закрытой травмы груди, составляет 5-6% всех переломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и молодом возрасте. У молодых людей ребра обладают большей эластичностью и лучше справляются с деформацией при приложении силы, чем у пожилых.

Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом ребра. Чаще ломаются V-VIII ребра, реже - XI и XII (их дистальные концы более подвижны). Прямая травма твердым предметом небольших размеров приводит к перелому ограниченного участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирующей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь грудной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а затем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь грудной клетки. Возникают двойные ("окончатые") переломы ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры. Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый "реберным клапаном". Различают передние билатеральные (по обе стороны грудины), антелатеральные (справа и слева) и задние клапаны.

Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в переднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмышечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки переломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном переломе ребра, как правило, наступает смещение костных отломков с их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обусловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во время переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы.

Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно эти повреждения наступают при прямом приложении травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое внедрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.

Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождаются недостаточностью легочной вентиляции с последующими расстройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у пожилых людей. Задержка кашля из-за болей приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве, что еще больше уменьшает легочную вентиляцию и способствует развитию "влажного легкого". Особенно опасны в этом отношении множественные переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадоксальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная вентиляция с сокращением притока крови к правому предсердию и повышением давления в малом круге кровообращения.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное). Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усиливающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверхностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте переломе хрящевой части ребра она не выявляется). При множественных переломах все эти признаки нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохарканья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия, даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При изолированной ограниченной травме с переломами 2-3 ребер по одной анатомической линии общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для выявления возможных повреждений внутригрудных органов. Однако рентгенологически перелом ребра выявляется не всегда даже при бесспорной клинической картине такого перелома.

Лечение. При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (см.). Пострадавшему придают полусидячее положение в постели, назначают отхаркивающие средства, банки и горчичники, содовые ингаляции, УВЧ, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами, систематически проводят дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) длительность постельного режима 3-5 дней. Сращение наступает через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При множественных переломах ребер с расстройствами дыхания, кроме блокады мест переломов, выполняют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому.

У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также продолжают ингаляционный закисно-кислородный наркоз, начатый в специализированной машине скорой помощи (см. Первая помощь). При отсутствии противопоказаний целесообразна длительная перидуральная анестезия (см. Анестезия перидурольная).

Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо - и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по сред неключичной линии на стороне повреждения (см. Пункция плевральная). Если в течение 20-30 мин не удается расправить поджатое легкое при активной аспирации через иглу и из плевральной полости продолжает поступать воздух, то выполняют торакоцентез в месте пункции.

Под местной анестезией (0,5% раствором новокаина) во 2-м межреберье по среднеключичной линии разрезают кожу (в пределах 2-2,5 см). Через разрез в плевральную полость вводят троакар. После извлечения стилета через гильзу троакара на глубину 6-8 см проводят дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце. Эффективность дренажа во многом зависит от качества трубки (она должна быть достаточно эластичной, чтобы не спадаться, и достаточно мягкой, чтобы не травмировать легкое). Дренажную трубку фиксируют к коже шелковыми швами и подсоединяют к вакуумной системе (водоструйный отсос и т. п.). Для эвакуации гемоторакса (или иного жидкого содержимого) торакоцентез выполняют в 6-8-м межреберье по задней подмышечной линии. Можно ввести дренажную трубку через разрез в плевральную полость и с помощью кровоостанавливающего зажима. Зажимом тупо раздвигают межреберные мышцы и, захватив трубку, вводят ее в плевральную полость. Перед торакоцентез ом целесообразно убедиться на рентгенограмме, что легкое в месте предполагаемого введения трубки отделено от грудной стенки.

При множественных одно- и двусторонних переломах ребер и грудины, "окончатых" переломах с парадоксальными движениями грудной стенки и повреждением легких, нарушениях проходимости воздухоносных путей, способствующих развитию синдрома "влажного легкого", выполняют трахеостомию. Она позволяет освобождать трахеобронхиальное дерево от слизи и крови, уменьшает вредное пространство, облегчая дыхание. Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении дыхательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выраженной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ большими дыхательными объемами (600-850 мл) в относительно редком ритме (18-20 в 1 мин) без активного выдоха. При пневмотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспирацией воздуха из плевральной полости.

С целью восстановления "каркасности" грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже - остеосинтез ребер и грудины. "Реберные клапаны" на заднебоковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса больного, лежащего на спине. При двустороннем множественном переломе ребер с флотацией переднего отдела грудной клетки применяют постоянное вытяжение за грудину и ребра с помощью пулевых щипцов и прочных нитей. Мягкие ткани над грудиной рассекают и щипцами захватывают тело грудины. Тягу осуществляют через систему блоков. Для вытяжения за ребра большой кожной иглой перикостально проводят толстую нить, которую также перебрасывают через систему блоков. Вытяжение осуществляют в течение 2-4 нед грузами 1,5-3 кг за грудину и 1-2 кг за ребро. Устранение гиповолемии, нарушений метаболизма и расстройств гемодинамики- см. Шок травматический, Кровопотеря острая.

Пострадавшие с тяжелой травмой груди нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, рентгенологическом контроле. При скоплении экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. Для профилактики осложнений с первых суток после травмы проводят активную антибактериальную терапию и своевременно назначают ЛФК, физиотерапию.

Разрыв легкого - механическое повреждение легочной ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры (см. Разрывы тканей). Чаще легкое повреждается отломками ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения давления в воздухоносных путях при травме без нарушения реберного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нарушения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглубоких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты париетальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную эмфизему, реже - медиастинальную эмфизему. Попадание крови в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженного болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, вызванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром "влажного легкого".

Распознавание. Клинические проявления обусловлены величиной и характером разрыва легочной ткани. При относительно легких повреждениях состояние больного может быть удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, кашле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения легочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на расстоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной стороны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верхних отделах грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу). Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые хрипы или шум плеска.

Рентгенологическое исследование обязательно. Если состояние пострадавшего допускает обследование в вертикальном положении, то выявляют подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс); легкое коллабировано. Выявляются также переломы ребер, сопутствующая медиастинальная и подкожная эмфизема. При плевральной пункции получают кровь и воздух (см. Пункция плевральная). Топическую диагностику разрывов легкого осуществляют при торакоскопии (в специализированных учреждениях).

Лечение. При разрывах легких все лечебные мероприятия, применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких, реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиастинальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья.

При небольших разрывах легкого с малым гемопневмотораксом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легочной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови. Одно- или двукратная аспирация воздуха и жидкости при плевральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое. Если при пункции не удается добиться отрицательного давления в плевральной полости, что свидетельствует о более значительном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей постоянной аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с разрежением 20-30 см вод. ст.). Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от расправления легкого, прекращения выделения жидкостей и газа из плевральной полости. Количество и характер отделяемого из плевральной полости контролируют и регистрируют. Если в течение 5-7 дней расправить легкое не удается, то показано хирургическое лечение. Оперативное лечение применяют также при обширных разрывах легкого с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, а также при свернувшемся гемотораксе в условиях специализированного торакохирургического отделения.

Разрывы трахеи и крупных бронхов возникают при тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости трахеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, особенно деформаций во фронтальном направлении (при внезапном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывками хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с расхождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стенки бронха с переломом его хрящей. При этом разрывается слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вызывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут сочетаться с аналогичными травмами крупных сосудов.

Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждениях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клетчатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с интраплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторными расстройствами. Клинические проявления неполных разрывов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом легкого. Если в остром периоде повреждения трахеи и бронхов опасны развитием тяжелейших кардиореспираторных расстройств, то у пострадавших, выведенных из угрожающего жизни состояния, не восстановленные хирургическим путем разрывы бронхов и трахеи, как правило, осложняются медиастинитом, эмпиемой плевры, пневмонией с абсцедированием. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики и восстановительной операции.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование грудной клетки). Преобладают резкие расстройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, малый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи, головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности состояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляются классические физикальные симптомы пневмоторакса- коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону. При плевральной пункции (см.), выполняемой с диагностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воздуха. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегчения пострадавшему.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование. Рентгенологический признак разрыва трахеи или крупного бронха - присутствие газа в средостении, по краю средней линии. При кровоизлияниях в средостение (гемомедиастинум) выявляется расширение срединной тени в верхней трети, реже на всем протяжении, нередко со сглаженностью сердечных дуг. Иногда определяются горизонтальные уровни жидкости в проекции средостения. Газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню, смещение срединной тени в противоположную сторону, учащение и усиление пульсации сердца - рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса. Топическая диагностика завершается бронхоскопией.

Лечение. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение напряженной эмфиземы средостения и напряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного (см. Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого). Выполняют торакоцентез с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. При изолированных внутримедиастинальных повреждениях иногда дренируют претрахеальное пространство за грудиной с присоединением дренажа к вакуумной системе. Наряду с этим выполняют лечебные мероприятия, показанные при закрытой травме груди. Все пострадавшие с разрывами трахеи и крупных бронхов нуждаются в оперативном лечении, которое проводят в условиях торакальных хирургических отделение.

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями (борт автомобиля, обломки зданий), а также при завалах различными сыпучими материалами (песок, земля и т. д.) возникает своеобразный комплекс симптомов, именуемый "травматической асфиксией". При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления в больших внутригрудных кровеносных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления груди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сердечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреждений костей и внутренних органов, как правило, течение болезни благоприятное. Тяжелое общее состояние через несколько дней сменяется удовлетворительным, кожа через 2-3 нед принимает, нормальный вид, но кровоизлияния в конъюнктиве рассасываются медленно (через 1¹/₂-2 мес).

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование грудной клетки). Нередко у пострадавших нарушено сознание - от возбуждения или заторможенности до бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабление зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травматическая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровождаться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстрасистолиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного. Кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми участками кожи выражена четко. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. Кровоизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц. При аускультации - большое количество влажных хрипов, рентгенологически - различные затемнения легочных полей (очаговые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной интенсивности).

Лечение. При относительно легкой травматической асфиксии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Проводят оксигенотерапию, обеспечивают уход (см. Основы ухода за больным с травмами). Постельный режим назначают на 8-10 дней. Выздоровление в неосложненных случаях наступает через 2 нед. При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ становится основным методом реанимации, и ее следует начинать как можно раньше (в специализированной машине скорой помощи) во избежание необратимых изменений в головном мозге. При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией. В осложненных случаях лечение определяется сопутствующей патологией. При переломах ребер и грудины, разрывах легкого, трахеи и крупных бронхов используют весь комплекс лечебных мероприятий (см. Переломы ребер и грудины, Разрыв легкого, Разрывы трахеи и крупных бронхов).

Ушиб грудной стенки - механическое повреждение тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, возникающее в результате воздействия трапмирующей силы с относительно большой площадью приложения (удар тупым предметом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приводить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иногда при этом возникают большие подкожные скопления крови, тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относительно тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются повреждением ее органов.

Распознавание. Боль в месте приложения травмирующей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; ограниченная припухлость, болезненная при ощупывании; внутрикожные и подкожные кровоизлияния. При значительных подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластической консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгенологического исследования исключают более серьезные повреждения (переломы ребер, повреждения легких и др.).

Лечение. При ограниченных (легких) ушибах грудной стенки назначают покой, местно - холод на 2-3 дня, при выраженном болевом синдроме - обезболивающие препараты (амидопирин, анальгин). Через 3-4 дня приступают к физиотерапевтическим процедурам (см. Физиотерапия при травмах), ЛФК (см. Лечебная гимнастика). При обширных отслаивающих кровоизлияниях прибегают к опорожнению подкожных карманов путем их пункции или рассечения. Разрезы после удаления крови, лимфы, размозженных тканей целесообразно тотчас зашить. Гематомы дренируют при нагноении.

Ушиб легкого возникает при воздействии тупым предметом, имеющим относительно большую поверхность, на ограниченный участок грудной клетки (см. Ушибы). В момент травмы происходит кратковременная деформация грудной стенки (нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие на легкое. Это приводит к различным морфологическим изменениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непрерывности. В зависимости от величины травмирующей силы в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния различные, от точечных до массивных, занимающих значительную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с возникновением травматических полостей различных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их сочетание.

В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровяными сгустками или в связи с их повреждением возникают обтурационные ателектазы участков легкого. С известной долей условности ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба легкого I степени характерны небольшие субплевральные кровоизлияния, ушиба II степени-более обширные внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопровождается образованием травматических полостей в одном или даже в обоих легких. Через сутки или двое в зоне ушиба легочной ткани может возникнуть травматическая пневмония по типу очаговой или крупозной. Иногда образуется нагноение внутрилегочных гематом. Травматические полости в легочной ткани могут облитерироваться, реже они переходят в так называемую ложную кисту легкого (с эпителизацией полости).

Распознавание. Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой синдром в связи с повреждением легкого может затушевываться интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки - припухлость, кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки). Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгенологическому исследованию принадлежит решающая роль в распознавании этого вида повреждения. Для ушиба I степени с ограниченным пропитыванием легочной ткани кровью характерны различной формы затемнения в виде пятен, преимущественно в периферических отделах легкого, проецирующиеся на места ушибов грудной стенки или переломов ребер. Если кровоизлияние в легочной ткани обширное (ушиб II степени), то рентгенологическое затемнение легочных полей бывает массивным и однородным. Ушибы III степени вызывают внутрилегочные полостные образования, содержащие воздух, в отдельных случаях с уровнем жидкости.

Лечение. Лечебная тактика определяется степенью повреждения. При легких повреждениях больному назначают покой, обезболивающие, общеукрепляющие средства, антибактериальную терапию в целях профилактики травматической пневмонии.

При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, санировать трахеобронхиальное дерево, обеспечить профилактику пневмоний и легочных нагноений. Проводят туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева. При невозможности устранения обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при сохраняющейся дыхательной недостаточности. При выявлении ателектазов для санации бронхиального дерева применяют лечебную бронхоскопию. Профилактика и устранение сердечно-сосудистой недостаточности - см. Шок травматический, Кровопотеря острая. Показана антибактериальная терапия на фоне оксигенотерапии, применения витаминов, анаболических гормонов, иммунных препаратов (см. Раны и раневая инфекция).

Способ введения антибактериальных препаратов зависит от степени и обширности повреждения легочной ткани. При повреждениях I степени их в основном вводят внутримышечно. При более тяжелых повреждениях антибактериальные препараты используют местно с ферментными средствами после санации трахеобронхиального дерева, вводят внутрибронхиально, транспариетально (при пункции и опорожнении травматических полостей через грудную стенку), в верхнюю полую вену путем катетеризации подключичной вены (при двусторонних распространенных ушибах и выраженных кардиореспираторных нарушениях). В специализированных учреждениях при распространенных поражениях вводят антибиотики в легочную артерию.

При нарушениях реберного каркаса лечение дополняют местной и шейной вагосимпатической блокадой. При ушибах легких с кровоизлияниями в долю легкого или все легкое по типу "опеченения" консервативная терапия часто неэффективна. В подобных случаях в специализированных учреждениях прибегают к оперативному лечению (лоб- или пульмонэктомия).

Ушиб сердца возникает при закрытой травме довольно часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышечных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндокард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не только при травме грудной стенки над областью сердца, но и опосредованно при травме правой половины грудной клетки. Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у пожилых людей и у лиц, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями.

Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопутствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения легких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются сразу же после травмы, иногда через несколько часов или дней. Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, последующей его централизацией и соответствующими нарушениями метаболизма. Появляются признаки некоординированной работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недостаточности.

Распознавание. Пострадавшие отмечают боль в области сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нитроглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутствовать или появляться через некоторое время после повреждения. Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия достигает 140-150 уд/мин. При аускультации выявляются глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, снижение или повышение сегмента ST, деформация комплекса QRS, различные виды нарушений ритма и проводимости. Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте миокарда, возникшем вне связи с травмой.

Лечение. При оказании первой помощи следует уложить пострадавшего (см. Первая помощь). Для купирования боли внутривенно вводят 1-2 мл таламонала: при отсутствии подозрений на повреждение органов брюшной полости (быстрая доставка пострадавшего в стационар) вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина, при сердечной недостаточности - подкожно 1-2 мл кордиамина или 1-2 мл 10% раствора кофеина; при отеке легких - внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не следует даже при явных признаках травматического инфаркта миокарда. При выраженных клинических проявлениях шока и кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном объеме.

Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопровождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов сердца; нормализацию метаболизма, обменных процессов в миокарде. Применяют различную медикаментозную терапию, ЛФК, механотерапию. Выбор лечебных мероприятий во многом определяется сопутствующими повреждениями органов груди (см. Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого, Разрыв трахеи и крупных бронхов).

Проникающие ранения груди в мирное время преобладают колото-резаные ранения, преимущественно левой половины грудной клетки. Они отличаются относительно малыми повреждениями мягких тканей грудной стенки, редко нарушается реберный каркас. В большинстве случаев это слепые повреждения, затрудняющие определение глубины раны, направления раневого канала. Огнестрельные ранения сопровождаются большим повреждением тканей в результате ударного действия ранящего снаряда; тяжесть повреждения в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями скелета грудной клетки; зона повреждения увеличивается при внедрении костных отломков в ткань легкого. Проникающие ранения груди могут сопровождаться закрытым, открытым, клапанным пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой. Нередки различные сочетания указанных осложнений.

Воздух может проникать в плевральную полость через травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ранящим снарядом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отверстие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается. При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопившийся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здорового проникает в воздухоносные пути коллабированного легкого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновременно со значительным уменьшением вентиляции здорового легкого и соответственно с резким снижением эффективности дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к уменьшению венозного возврата и как следствие этого - сердечного выброса.

Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нарушения газообмена и кровообращения, а колебания средостения, приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения. Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость, но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавливает книзу диафрагму.

Состояние пострадавшего быстро становится критическим в связи с нарастанием гипоксии.

При проникающих ранениях подкожная или медиастинальная эмфизема - весьма частое явление. Воздух через раневое отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку, межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема локализуется лишь в окружности раны, но может распространяться на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Источником кровотечения в плевральную полость чаще всего бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, реже - внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца. Кровотечение из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной, часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы легкого, особенно при локализации раны в периферической части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно останавливаются. Условно выделяют три зоны: опасную, угрожаемую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и прикорневую область с крупными сосудами и бронхами первого или второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертельным исходом без своевременного и правильного хирургического пособия. Угрожаемая зона - центральная часть легкого, где локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение которых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми, иногда смертельными осложнениями и также требует своевременной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включающей его периферическую часть (плащ легкого), локализуются мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связано с непосредственной угрозой для жизни.

Ранения сердца в мирное время чаще бывают нанесены холодным оружием, реже - огнестрельным: они представляют непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро привести к смерти в связи с профузным наружным или внутренним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступающей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою очередь - на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождаться повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапанов и перегородок сердца.

При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдоминальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массивный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содержимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислокация органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы со значительным отягощением состояния раненого сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

Распознавание. Раненные в грудь жалуются на острую боль в области раны, усиливающиеся при попытках сделать глубокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические проявления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спавшееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания, а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий или присасывающий).

Ранения с развитием напряженного пневмоторакса отличаются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Пострадавший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное, тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение средостения в сторону, противоположную повреждению, при аускультации - отсутствие или резкое ослабление дыхания.

Клинические проявления гемоторакса обусловлены выраженностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а также смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоянии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется, кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом, снижением пульсового давления, резким увеличением сердечной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комплекса QRS в отведениях от конечностей. Может наблюдаться смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, а также инверсия зубца Т в разных отведениях. Достоверным признаком торакоабдоминального ранения является выпадение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего сальника, кишки (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование живота).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения грудной стенки (переломы костей) и внутригрудных органов. Скопление газа и жидкости в плевральной полости, инородное тело в легочной ткани - рентгенологические признаки ранения легкого. Во время диагностической плевральной пункции иногда удается получить воздух и жидкую кровь даже у тех пострадавших, у которых клиническими и рентгенологическими методами гемоторакс и пневмоторакс не выявлялись (чаще при ранении легких с закрытым пневмотораксом). Если клинически и рентгенологически в плевральной полости определяется большое количество крови, а при неоднократных пункциях из разных точек аспирировать кровь не удается (в шприц поступает немного темной крови с мелкими сгустками), то гемоторакс считают свернувшимся. В специализированных учреждениях при ранениях груди используют оптические инструментальные методы исследования - торакоскопию, бронхоскопию.

Лечение. На месте происшествия при открытом пневмотораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Это ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, резиновая оболочка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т. п. Останавливают наружное кровотечение (чтобы не усиливать внутреннего кровотечения, не следует повышать АД введением вазопрессоров). Для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. У пострадавшего в бессознательном состоянии выполняют туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности осуществляют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При ранениях с клапанным пневмотораксом воздух из плевральной полости эвакуируют при помощи толстой иглы Дюфо, введенной во второе межреберье по среднеключичной линии с поврежденной стороны, с отсасыванием воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Иглу фиксируют к грудной клетке полосками липкого пластыря. Целесообразно соединить ее с дренажной трубкой и клапаном из пальца резиновой перчатки и оставить под повязкой на время транспортировки в стационар. При оказании специализированной первой помощи и для транспортировки пострадавшего на большое расстояние пункцию плевральной полости осуществляют троакаром с последующим введением через него дренажной трубки с клапаном. Для борьбы с шоком (см. Шок травматический), а также с нарушениями дыхания выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне поражения (см. Блокады новокаиновые). Пострадавшего доставляют в стационар (см. Первая помощь) в положении полусидя, а при ранениях сердца - лежа.

В стационаре продолжают борьбу с шоком и кровопотерей в полном объеме, начатую на месте происшествия и в машине специализированной скорой помощи. При стабильных гемодинамических показателях, адекватном дыхании (или ИВЛ) без подозрений на повреждение сердца, крупных сосудов и диафрагмы, большого или тотального гемоторакса, выполняют первичную хирургическую обработку раны (см.) и ушивание открытого пневмоторакса. Для закрытия значительных дефектов грудной стенки используют пластические приемы с перемещением мышечных и кожных лоскутов (см. Операции на коже, Операции на мышцах). Удаляют воздух и кровь путем плевральной пункции (см.).

Если удается эвакуировать всю кровь и нет признаков продолжающегося кровотечения, а при отсасывании воздуха создается вакуум и спавшееся легкое расправляется, то больного переводят в палату. Назначают постельный режим с полусидячим положением в постели, оксигенотерапию, ежедневные плевральные пункции с последующим рентгенологическим контролем. Если после первичной хирургической обработки раны грудной стенки с помощью плевральных пункций не удается добиться стойкого вакуума (вследствие недостаточной герметичности легочной ткани) или накапливается небольшое количество крови (менее 60-80 мл/ч), то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянным вакуумом. При невозможности ликвидировать пневмоторакс в течение 5-6 дней следует подумать о ревизии и ушивании раны легкого.

Консервативные мероприятия при поступлении в стационар больного с ранением трахеи и крупных бронхов - см. Разрывы трахеи и крупных бронхов.

Больного с ранением сердца доставляют в операционную, минуя приемное отделение (с момента поступления до начала операции должно пройти не более 20-30 мин). При тампонаде сердца срочно, пока готовятся операционная и персонал, выполняют пункцию перикарда (см.). Кровь, собранную при пункции в стерильный сосуд, используют для реинфузии (см. Кровопотеря острая).

Не следует медлить с торакотомией при ранении сердца, продолжающемся внутриплевральном кровотечении (поступлении крови по дренажам со скоростью от 250 - до 300 мл/ч), присутствии в грудной полости крупных инородных тел, нерасправлении легких вследствие значительного разрушения легочной ткани, трахеи и крупных бронхов. Тяжелое состояние пострадавшего не является противопоказанием кoоперации. Жизнь раненого может спасти только немедленная операция при адекватном восполнении кровопотери. Торакотомия показана также при свернувшемся гемотораксе в целях предупреждения его неизбежного инфицирования.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальном ранении зависит от характера повреждений органов брюшной и грудной полостей. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, перитонита хирургическое вмешательство начинают с лапаротомии (см. Закрытые травмы живота), а последующие действия зависят от повреждений органов брюшной и грудной полостей. При тяжелых повреждениях органов груди, непосредственно угрожающих жизни, в показанных случаях выполняют торакотомию, а при выявлении ранений диафрагмы - трансдиафрагмальную лапаротомию.

Торакотомию выполняют под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Применяют универсальный широкий боковой доступ с разрезом в 4-5-м межреберьях без пересечения ребер и их хрящей. Для ревизии диафрагмы, манипуляций на органах поддиафрагмального пространства и нижнегрудном отделе пищевода используют доступ по ходу 7-8-го межреберий. В намеченном межреберье выполняют разрез кожи; по передней поверхности ребра рассекают надкостницу на длину предполагаемого разреза и распатором сдвигают ее кверху. Обнаженную париетальную плевру строго по верхнему краю ребра рассекают ножницами, затем рану разводят ранорасширителем, предварительно разъединив внутриплевральные сращения, если они есть. Осуществляют гемостаз. Кровотечение из межреберной артерии останавливают путем прошивания обоих ее концов. Кровь, собранную из плевральной полости, при отсутствии гемолиза, повреждений крупного бронха, пищевода, полых органов живота используют для реинфузии.

При ранениях сердца широко вскрывают сердечную сорочку. Сердце берут в левую руку, рану ушивают отдельными прочными швами (нельзя использовать кетгут, поскольку он рано рассасывается, вызывая вторичное кровотечение или аневризму). При наложении швов на миокард избегают сдавления коронарных сосудов. На перикард накладывают редкие швы или в нем делают окно для оттока жидкости из сердечной сорочки.

Раны легкого без значительного разрушения паренхимы, кровоточащие и пропускающие воздух, ушивают отдельными швами тонкой нитью (капрон, лавсан, хромированный кетгут) до полной герметичности. Предварительно лигируют только крупные кровоточащие сосуды. При значительных размозжениях легочной паренхимы, обширных кровоизлияниях, сквозных ранениях выполняют сегментарную резекцию или лобэктомию.

При ранах крупных бронхов и трахеи, которые можно ушить, также накладывают швы. Хирургическая тактика при повреждениях крупных бронхов и трахеи - см. Разрывы бронхов и трахеи. При невозможности восстановления поврежденных элементов корня легкого выполняют пульмонэктомию.

Дефект пищевода ушивают двухрядным швом с обязательным укреплением швов плеврой. Через нос в желудок вводят мягкую трубку для питания. Если в течение недели нет признаков несостоятельности швов, то можно осторожно перейти на обычное питание.

После устранения поврежений внутригрудных органов осуществляют туалет плевральной полости путем промывания ее теплым изотоническим раствором хлорида натрия с последующей эвакуацией промывной жидкости электроотсосом. Дренируют плевральную полость с помощью трубок во 2-м и 8-м межреберьях для эвакуации воздуха и жидкости. Перед зашиванием торакотомной раны полностью расправляют легкое Для ликвидации краевых ателектазов и проверки герметичности швов.

После операции раненого укладывают на функциональную кровать. Дренажи соединяют с вакуумной системой. Их удаляют после полного расправления легкого (2-3 сут). Осуществляют профилактику послеоперационных осложнений (см. Основы ухода за больными с травмами). Со 2-3-го дня после операции назначают ЛФК, постепенно увеличивая нагрузку; применяют также физиотерапию для профилактики воспалительных осложнений и спаечного процесса.