Глава 3. Механические повреждения (местные проявления)

Вывихи. Различают вывихи приобретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные. Абсолютное большинство вывихов возникает как следствие травмы. Травматический вывих - стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. К патологическим относят вывихи, обусловленные поражением одной или обеих сочленовных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, туберкулез, остеомиелит, остеодистрофия, остеохондропатия, синовиальные процессы, артропатия при сирингомиелии и т. п.). Травматические вывихи могут становиться привычными (см. Вывих плеча привычный). По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи). При подвывихах в отличие от полного вывиха сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом - вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят о непосредственно вывихнутом сегменте.

Частота травматических вывихов среди всех видов повреждений составляет 1,5-3% и зависит от анатомо-физиологических особенностей суставов. Вывихи плеча составляют 40-60%, предплечья-15-30%, остальных сегментов (бедро, голень, стопа, фаланги пальцев кисти) 7-10% общего числа травматических вывихов. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20-50 лет. У мужчин они встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость. У стариков также скорее наступает перелом вблизи или внутри сустава, нежели вывих. Вывихи в основном возникают под действием непрямой травмирующей силы и относительно редко в результате непосредственного воздействия. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенными внутри или около сустава. Длинным плечом рычага чаще является вывихиваемая конечность. Действуя на это плечо, т. е. периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности костей до предела их подвижности. Дальнейшее действие силы приводит уже к вывиху кости с обязательным разрывом капсулы сустава, связок, повреждением некоторых мышц. Исключением является вывих нижней челюсти, который не сопровождается разрывом суставной сумки.

Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте: при вывихах плеча чаще в перед ненижнем отделе, при подвздошных вывихах бедра - в пространстве между грушевидной и внутренней запирательной мышцами и т. д. Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 нед) и застарелые (более 3 нед). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая вывихнутый суставной конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения в области сустава характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении, типичном для каждого сустава. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна свежему травматическому вывиху. Однако отсутствие болей, кровоизлияния и отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливыми. Вывихам могут сопутствовать повреждения других важных образований внутри сустава и вне его. В таких случаях говорят об осложненных вывихах. Прежде всего это переломовывихи: одновременно с вывихом около- или внутрисуставной перелом (отрыв большого бугорка при вывихе плеча, отрыв над мыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, перелом края вертлужной впадины или отрывной перелом малого вертела при вывихе бедра, перелом зубовидного отростка II шейного позвонка при двустороннем вывихе атланта и др.), открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др.

Разрывы крупных кровеносных сосудов встречаются относительно редко (при заднем вывихе голени, подмышечном вывихе плеча). Значительная роль принадлежит разрывам мелких сосудистых ветвей, обусловливающим внутрисуставные кровоизлияния, неизбежные при любом вывихе. Пропитывание кровью травмированных околосуставных тканей и синовиальной оболочки в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к дегенеративно-дистрофическим процессам в суставах. Нервные стволы подвергаются с давлению или ушибу. Так, при вывихах предплечья возможны ушибы локтевого нерва, при седалишных вывихах бедра - сдавления седалищного нерва, при вывихах плеча - натяжение нервных стволов плечевого сплетения в момент выхождения головки через край суставной впадины. Травма нервов клинически проявляется соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами, требующими специального лечения. При вывихах всегда бывает повреждение мышц: разрывы (отдельных волокон, иногда целых мышц), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько резкой, что без специальных мер ее устранение связано с чрезвычайными трудностями. Нельзя насильственно преодолевать возникшую ретракцию тканей, это может привести к дополнительным повреждениям, порой непоправимым (переломы, повреждения внутрисуставного хряща, сосудисто-нервных образований, дополнительный разрыв капсулы и связочного аппарата сустава). Таким образом, травматический вывих следует рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.

Распознавание. Путем опроса устанавливают детали механизма повреждения и субъективные ощущения (боль, онемение дистальных отделов конечности, нарушение функции). Характерно вынужденное положение конечности, поза, деформация. Пальпацией определяют локальную болезненность, место и степень смещения вывихнутого суставного конца кости (он может прощупываться не на своем обычном месте или совсем не определяться). Резко нарушена функция сустава. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивления (симптом "пружинистой подвижности") - после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.

Особое значение это исследование приобретает при вывихах в шейном отделе позвоночника. В момент травмы у больного может "потемнеть в глазах", возможно головокружение, свидетельствующие о нарушении кровообращения в позвоночной артерии. Боли, иррадиирующие вниз по позвоночнику, в конечности, вынужденное положение лежа, неустойчивое положение головы, двигательные, чувствительные, тазовые расстройства и ряд других симптомов характерны для повреждения спинного мозга.

Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок, внутри- и внесуставным переломом, а у детей - с эпифизеолизом. При повреждениях связок пассивные движения сохранены и слабо болезненны, кроме движения, вызывающего натяжение поврежденной связки. При переломах в отличие от вывихов наблюдается подвижность в месте повреждения без "пружинящего сопротивления". Исключение составляют переломовывихи. Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием.

Принципы лечения. Для вправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (надежная анестезия), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением. Таким образом удается избежать дополнительной травмы сустава и околосуставных образований. В некоторых случаях после полного обезболивания перед устранением смещения вывихнутого сегмента следует усилить его деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемления капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных образований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый суставной конец (при устранении подтаранных вывихов стопы, фаланг пальцев, односторонних вывихов и подвывихов шейных позвонков и т. д.). Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами (при устранении двусторонних, односторонних сцепившихся вывихов шейных позвонков и т. д.). При невправимых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы, околосуставных тканей, костных фрагментов, сухожилий) показано оперативное лечение. Показания к операции возникают и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе) с одновременной деформацией позвоночного канала сместившимися костными отломками или элементами диска.

После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом или функционально удобном положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их нормального тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологических особенностей. Функциональное лечение начинают с иммобилизации (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

Бескровное устранение застарелых вывихов показано при относительно небольших сроках (не более 3 нед), обязательно под общим обезболиванием и с полным мышечным расслаблением. При соблюдении этих условий нередко удается устранить застарелый вывих плеча и бедра обычными способами.

При неудаче консервативного лечения, а также застарелых вывихах более длительных сроков показано оперативное вправление. У пожилых людей при длительно существующем вывихе плеча и отсутствии болей, вазотрофических нарушений, при более или менее удовлетворительной фукнции конечности от операции следует воздержаться. Открытое вправление целесообразно и эффективно при целости суставных поверхностей. При значительных деструктивных изменениях суставных поверхностей или невозможности удержания вправленного фрагмента в суставной впадине возникают показания к эндопротезированию сустава (см.) или артродезу (см.).

В последние годы для устранения застарелых вывихов голени, предплечья, фаланг пальцев применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова-Оганесяна. Аппарат обеспечивает постепенное и дозированное устранение смещений по длине с перерастяжением суставных концов на несколько миллиметров. Это необходимо для исключения взаимного давления суставных концов, возникающего при устранении остальных видов смещений. Для точного сопоставления суставных поверхностей скобы аппарата с зафиксированными в них суставными концами с помощью репонирующего устройства перемещают в соответствующее положение и подвижно соединяют. В зависимости от давности и характера посттравматической контрактуры, вида сустава в течение 10-30 дней объем движений в суставе увеличивают на 2-6° в день. После 10-20-кратного пассивного сгибания и разгибания сгибающе-разгибающее устройство снимают. Далее больной продолжает несколько дней активные движения в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего аппарат удаляют. Во время такого лечения и после него показана механофизиотерапия.

Множественные и сочетанные повреждения (политравма). Множественная травма - несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним видом энергии (множественные переломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опорно-двигательный аппарат), также одновременно вызванные одним видом энергии.

В последние два десятилетия во всех промышленно развитых странах отмечается значительный рост множественных и сочетанных повреждений. В Советском Союзе больные с политравмой составляют 4-5% всех пострадавших с травмой и 14-15% стационарных травматологических больных. Ведущей причиной политравм являются несчастные случаи, связанные с транспортом, - 60-70% (см. Травматизм автодорожный), в меньшей степени они обусловлены промышленным и сельскохозяйственным производством - 17-19% (см. Травматизм производственный); бытовые травмы составляют 10-12% (см. Травматизм бытовой).

Характер и масштаб повреждений, выраженность клинических проявлений определяются особенностями механического воздействия на органы. Важное значение имеют силовая характеристика, форма и структура травмирующего предмета, место приложения силы, положение тела в момент травмы. При политравме преобладают множественные травмы опорнодвигательного аппарата - 65-70%; сочетанные повреждения встречаются в 30-35% случаев. В среднем больной с множественной травмой опорно-двигательного аппарата имеет 2-3 перелома. Переломы нижних конечностей наблюдаются у 44-46% пострадавших, верхней конечности - у 28-30%, верхней и нижней конечностей - у 22-24%. Черепно-мозговая травма, сочетающаяся с внечерепными повреждениями, составляет 60-70% всех сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата и органов живота составляют 6-7%, повреждения опорно-двигательного аппарата и груди - 15-20%, повреждения груди и живота - 0,5-1% общего числа сочетанных травм.

При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем приблизительно половина поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые циркуляторные или дыхательные нарушения. Отсюда следует, что оказание первой помощи и тактика ведения таких больных в ранние сроки после травмы имеют решающее значение для исхода травмы.

При оказании первой помощи пострадавшему с множественными и сочетанными повреждениями следует прежде всего предусмотреть стабилизацию основных жизненно важных функций на допустимых Уровнях: 1) обеспечивают проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к ИВЛ (интубация трахеи с поверхностным наркозом при управляемом дыхании); 2) при остановке сердца - наружный массаж сердца; 3) экстренный гемостаз; 4) начало инфузионной терапии; 5) временная иммобилизация области повреждений (при множественных переломах костей наложение нескольких транспортных шин превращается в длительную и травматичную процедуру, лучше применять универсальные шины-носилки, позволяющие иммобилизировать все тело и конечности); 6) не прекращая реанимационных мероприятий, пострадавшего транспортируют в стационар (для безопасной транспортировки поддерживают проходимость верхних дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких, общее обезболивание - лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальгезии или анестетики короткого действия - пентран, трихлорэтилен). Первая помощь должна быть специализированной и продолжаться в машине. Больного с множественной, сочетанной травмой следует доставлять в то лечебное учреждение, где возможно оказание специализированной помощи в полном объеме. Больных с политравмой лучше госпитализировать в многопрофильные больницы скорой помощи.

Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата (переломы крупных трубчатых костей, позвоночника, таза) в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологические отделения; больные с повреждениями органов брюшной полости (разрыв паренхиматозных органов, кишечника, желудка и т. д.), ранениями и повреждениями органов грудной полости (легкие, сердце), сочетающимися с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации в хирургические отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейротравматологические (нейрохирургические) отделения; больные с легкой черепно-мозговой травмой и легкими внечерепными повреждениями, не нуждающиеся в ежедневном наблюдении травматологом, госпитализируются в неврологические (или нейротравматологические) отделения; больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелыми внечерепными повреждениями, в зависимости от преобладания ("доминирования") травмы могут быть госпитализированы в профильное отделение, однако при прочих равных условиях лучше направлять указанные контингенты в нейротравматологические (нейрохирургические) отделения.

Распознавание доминирующего повреждения при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физикальных, различных инструментальных диагностических методов и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (см. Пункция плевральная, Пункция перикарда, Лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (см. Ультразвуковая диагностика повреждений, Лапароскопия, Трефинация, Уретрография, Цистография, Урография экскреторная и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифицированных лечебных мероприятий. В процессе травматической болезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующего повреждения может меняться. Возможности диагностических манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжести общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно и параллельно с реанимационными мероприятиями.

Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузионную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В течение 3-6 ч обычно решаются кардинальные вопросы диагностики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих основных принципов лечения.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении головного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотечение в плевральную полость (выделение крови через дренаж более 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспирацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди (см. Повреждения груди). Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов (см. Закрытые повреждения живота). Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с нарушениями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией (см. Повреждения черепа и головного мозга).

2. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осуществляют большими дыхательными объемами (600-850 мл) в относительно редком ритме (18-20 циклов в минуту) без активного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ - основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию независимо от тяжести черепно-мозговой травмы (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно необходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движения. В период реанимации обеспечивают обездвиживание поврежденных сегментов (положение на щите при переломах позвоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80-85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей конечностей, костей таза и позвоночника (см. Блокады лечебные). Следует помнить, что введение новокаина (даже растворов низких концентраций) пострадавшим с политравмой до начала трансфузионной терапии может вызвать дальнейшее снижение артериального давления, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. После стойкого восстановления гемодинамических показателей, адекватного дыхания, перфузии тканей осуществляют первичную хирургическую обработку при открытых переломах, отрывах конечностей, ранах и др., устраняют вывихи, репонируют сместившиеся костные фрагменты при закрытых переломах, осуществляют рациональную лечебную иммобилизацию (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез). Скелетное вытяжение у пострадавших с тяжелой политравмой применяют исключительно редко, особенно у лиц пожилого возраста и страдающих алкоголизмом, в связи с трудностями ухода, опасностью застойной пневмонии, пролежней, тромбэмболических осложнений и др. При показаниях первичный остеосинтез следует выполнять максимально щадящими средствами (спицы, компрессионно-дистракционные аппараты и др.). Обычно остеосинтез применяют как отсроченное оперативное вмешательство, когда он не повышает степень риска. Тяжесть черепно-мозговой травмы регламентирует действия травматолога при лечении переломов конечностей, таза, позвоночного столба. Сроки и объем хирургических вмешательств по поводу указанных повреждений во многом определяются динамикой церебральной и спинальной симптоматики. Последующее лечение строится по тем же принципам, что и при изолированной травме. Реабилитационные средства в связи со множественностью повреждений и феноменом "взаимного отягощения" должны быть более широкого диапазона, их следует применять более длительно.

Отрывы конечностей - наиболее тяжелые повреждения опорнодвигательного аппарата. В мирное время среди причин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт (поезд, трамвай), затем - в работающие станки и агрегаты. Различают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами (как правило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом сдавлении конечности и тракции.

Сдавление происходит в поперечном или несколько косом направлении (положение конечности в момент травмы в значительной степени определяет разрушение как ее дистальной части, так и культи). При поперечном положении конечности в момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавления (разрушения) ограничена и занимает 10-12 см, при затягивании в работающие агрегаты дистальная часть конечности может разрушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в магистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие' культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны культи незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости, мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви. В механизме стойкого спонтанного гемостаза из магистральных сосудов при отрывах конечностей значительная роль принадлежит изменениям сосудистой стенки. Как правило, ее слои повреждаются не на одном уровне (это объясняется их различной структурой и прочностью на разрыв). Тромб в просвете культи переплетается и прочно удерживается всеми оболочками разорванного сосуда. У пострадавших с отрывами конечностей наблюдается, как правило, травматический шок. Исключение составляют повреждения дистальных отделов верхней конечности. Тяжесть шока прямо зависит от тяжести травмы и массы травмированных тканей.

Распознавание. Обращают внимание на размер повреждения тканей в зоне сдавления, зависящей от ширины колеса рельсового транспорта или сдавливающей части работающего агрегата. Эта зона обычно представлена полосой сдавления кожи, разрывами мышц (более выраженными на сегментах, богатых мышечной тканью), обнажением сухожилий и сухожильных пластинок мышечной ткани, раздроблением костей (соответственно зоне сдавления и за ее пределами), обнажением и разрывом нервных и сосудистых стволов и их ветвей. Проксимальнее зоны сдавления нередко наблюдаются отслойка покровов со скальпированием, кровоизлияния, мышцы и сухожилия вырваны и смещены в проксимальном направлении. Раны бывают сильно загрязнены.

Пострадавшего нужно тщательно осмотреть, чтобы не пропустить других существенных сопутствующих повреждений органов. Учитывают сохранность оторванной конечности (состояние ее сосудистого русла, костной системы, степень повреждения мягких тканей, загрязненность), а также состояние раны культи. На основании клинических данных, уточненных лабораторными и инструментальными методами, травматолог должен определить показания или к отсечению конечности по типу первичной хирургической обработки, или к экономной ампутации с созданием функциональной культи. Реплантация конечности возможна в специализированных центрах (или с участием специализированных выездных бригад).

Принципы лечения. 1. Наложение асептической давящей повязки на культю конечности (или рану при неполном отрыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения, как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов. Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным жгутом. 2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности в связи с перспективой реплантации следует завернуть в стерильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаждению. 3. Транспортная иммобилизация и другие меры по профилактике и лечению травматического шока (см. Шок травматический). 4. Пострадавшего вместе с оторванной конечностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выполнить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирурга-ангиолога и травматолога). 5. Выбор тактики. При субтотальном или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особенно нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации, бесперспективности восстановления функции приживленной конечности ограничиваются ампутацией (см.) по типу первичной хирургической обработки.

При неполных отрывах и размозжениях конечностей в специализированных центрах выполняют (при отсутствии противопоказаний) органосохраняющие операции. Их результаты во многом зависят от восстановления нервно-сосудистых образований, костей [см. Открытые (огнестрельные) переломы, Первичная хирургическая обработка ран]. Реплантация конечности включает два основных этапа. Подготовительный этап заключается в механической обработке кожных покровов и раны путем обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонентным раствором (позволяющим удалить тромбы, сгустки крови из сосудистого русла и предупредить последующее тромбообразование, добиться сосудорасширяющего эффекта, устранить или уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить временную фармакологическую защиту от повреждающего действия аноксии), ревизии ран культи и отделенного сегмента (идентификация, мобилизация и маркировка артерий, вен, нервов), иссечении нежизнеспособных тканей и тканей сомнительной жизнеспособности. Восстановительный этап - скрепление костных фрагментов показанным способом (см. Остеосинтез); анастомозирование или аутопластика магистральных кровеносных сосудов (см. Операции на сосудах); сшивание нервов (см. Операции на нервах); соединение сухожилий и мышц (см. Операции на мышцах и сухожилиях); восстановление кожных покровов (см. Операции на коже). Весьма перспективно (особенно на дистальных отделах конечностей и у детей) применение микрохирургической техники при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.

В послеоперационном периоде предусматривают контроль и коррекцию центральной и регионарной гемодинамики, контролируемую антикоагулянтную терапию; меры по борьбе с интоксикацией, отеком и инфекцией реплантированной конечности, раннее физио-функциональное лечение, направленное на восстановление ее функции. Результаты реплантации улучшаются при применении в раннем послеоперационном периоде гипербарической оксигенации (см.), устраняющей вредные последствия ишемии тканей реплантированной конечности.

Реплантация конечности относится к чрезвычайно сложным вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными осложнениями, обусловленными прежде всего трансплантационным токсикозом; ее следует выполнять в специализированных центрах. В решении сложных лечебно-тактических вопросов немаловажная техническая сторона все же не может быть определяющей; главное - прогноз в отношении жизни больного и судьбы пересаженной конечности.

Переломы - нарушения целости кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него. Травматический перелом - сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный параартикулярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целости кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника и т. д.). Если переломы возникают на фоне патологического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия, опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными. Для возникновения патологического перелома достаточно незначительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8-15%. Из них на долю костей конечностей приходится 65-70%. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме (см.). Выявляется четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у купальщиков летом и т. д.). В мирное время переломы голени и стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспортных травм, а верхней конечности - производственной вследствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы и др. (см. Травматизм, производственный).

Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целость кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой (бактериально загрязнено). Нарушение целости кожи происходит как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. В группе открытых переломов выделяют огнестрельные, имеющие свои особенности [см. Открытые (огнестрельные) переломы]. По механизму возникновения, локализации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкотканных органов как открытые, так и закрытые переломы костей весьма многообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания кости по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целости кости переломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. При надломе плоскость излома занимает обычно меньше половины диаметра кости, при трещине она имеет большую протяженность, но не доходит до противоположной стенки, сохраняется мостик неповрежденной костной ткани. В группу полных относят поднадкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть без смещения и со смещением по ширине, под углом, ротационные, по длине.

Смещение определяется направлением травмирующей силы (первичное смещение), а также воздействием на отломки прикрепляющих мышц (вторичное смещение). При большинстве переломов костей конечностей наблюдаются типичные для определенного уровня смещения отломков. По линии излома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образные, У-образные, звездчатые, дырчатые и другие переломы. По локализации они разделяются на внесуставные и внутрисуставные. Среди переломов длинных трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные), эпифизарные (внутрисуставные) и метафизарные (около- и внутрисуставные) переломы. Различают также переломовывихи, т. е. сочетание вне- или внутрисуставного перелома с вывихом в одноименном суставе. В особую группу выделяют эпифизеолизы - смещение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща у детей. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение называют остеоэпифизиолизом.

Распознавание. Семиотика большинства переломов не оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его травматологической характеристики, которая и определяет тактику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть повреждения как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, нервных и сосудистых образований, трудность или легкость репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после вправления. Все переломы можно разделить на легко и трудно вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на переломы, подлежащие консервативному или хирургическому лечению. При обследовании необходимо определить общее состояние больного, состояние пострадавшего органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных фрагментов.

Учитывают анамнез, механизм травмы, для исключения спонтанного перелома-силу травмирующего фактора, вид травмы (дорожно-транспортная, спортивная и др.). Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки перелома (кровоизлияние, деформация, укорочение конечности, патологическая установка и т. д.), локальную болезненность, патологическую подвижность, крепитацию, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Пальпация должна быть нежной, деликатной, без попыток вызвать подвижность и крепитацию отломков, поскольку указанные приемы, выполненные грубо, могут усилить болевой синдром и вновь травмировать и без того пострадавшие мягкие ткани. Отмечают также местное повышение температуры в зоне перелома. Важная роль в диагностике перелома принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенографию поврежденного сегмента следует выполнять минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а на двухкостных сегментах рентгенограммы выполняют с захватом соседних суставов. Иногда требуется сравнительное рентгенологическое исследование здоровой и поврежденной конечностей.

Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование - сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии. 1. Первичная бластома - формирование в очаге ирритации и окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3-4 дня после перелома). 2. Образование и дифференцирование тканевых структур - результат дифференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных тканей и др. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов и др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около 2 нед.

Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводят к первичному дифференцированию скелетогенных клеток. Из костных балок в интрамедиарном и интрамедуллярном пространствах возникает костная ткань; периостальная реакция минимальна. Этот вид сращения получил название первичного заживления перелома. При нарушении указанных условий (недостаточная адаптация, сохранение подвижности костных отломков, нарушение кровоснабжения и др.) между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицированию; происходит вторичное заживление кости.

3. Стадия образования ангиогенных костных структур - восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 нед до 2-3 мес. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4-5 нед, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков. 4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости; длится от 4 мес до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой костью.

Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации зоны перелома. При отсутствии этих условий сращение проходит более длительно и менее качественно через дополнительную фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях оссификация прекращается и перелом не срастается.

Принципы лечения. Лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (шок, кровопотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия и др.), обеспечить условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа. Неотложная помощь заключается в следующем. 1. Первая помощь (местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в профильное лечебное учреждение). 2. Меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длительного раздавливания, эмболии жировой травматической (см.). 3. Клинико-рентгенологическое обследование (см. Обследование пострадавшего первичное). 4. Первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома (см. Первичная хирургическая обработка раны). 5. Репозиция отломков, т. е. восстановление анатомической целости кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека, организации гематомы. 6. Удержание репонированных отломков на весь период консолидации. Для этих целей применяют гипсовую повязку (см.), экстензионный метод, оперативный метод скрепления костей. 7. Функциональное лечение. 8. Общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе (см. Основы ухода за больными с травмами).

Внутрисуставные переломы. Переломы эпи- и метафизарных зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой кости с нарушением формы суставных концов). При этом возникают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне не только внутрисуставных образований, но и параартикулярных тканей, что в последующем может привести к образованию спаек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстановлению функции сустава.

Распознавание. Боль в области сустава, нарушение функции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иногда с нарушением нормального расположения опознавательных костных выступов (в результате смещения отломков). Выраженность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, анатомо-физиологических особенностей поврежденного сустава. Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования. Для уточнения плоскости излома применяют специальные укладки, делают дополнительные снимки и томографию.

Принципы лечения. Выбор метода лечения каждого внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим принципом является полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, прочное удержание костных отломков в правильном положении на срок, необходимый для консолидации, при возможно раннем начале движений в поврежденном суставе. При достижении полного контакта репонированных отломков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а также регенерация суставного хряща, преимущественно путем прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутрисуставного перелома (неровности, костные разрастания, грубое нарушение конгруэнтности), прорастание волокнистой соединительной ткани в щели между фрагментами неизбежно приводят к травматическому артрозу и остеоартрозу. Своевременные движения в поврежденном суставе-важная составная часть комплексной терапии внутрисуставных переломов: они нормализуют сращение костной ткани, восстановление хрящевого покрова, препятствуют образованию внутри- и околосуставяых сращений, сохраняют и восстанавливают тонус сухожильно-мышечного аппарата. Движения должны быть ранними, но безболезненными и не в ущерб устойчивости костных фрагментов. Нагрузка сустава должна быть осторожной, с учетом длительности вторичной перестройки и восстановления исходной архитектоники губчатой кости. Преждевременная нагрузка, особенно нижней конечности, чревата оседанием кости и развитием деформации. Также очень важны своевременное опорожнение сустава от крови и посттравматического выпота (пункция сустава, физиотерапия). Длительное пребывание патологической жидкости в полости сустава приводит к пропитыванию тканей, образованию рубцов, потере эластичности внутри- и околосуставных образований, ограничению функции.

Метод лечения внутрисуставного перелома зависит от вида, локализации перелома, квалификации хирурга, личности больного (возраст, профессия, общее состояние здоровья и др.). При неполных переломах или переломах без смещения обычно применяют иммобилизацию гипсовой повязкой на период костного сращения со своевременным назначением механофизиотерапии. При переломах со смещением применяют раннюю одномоментную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяжение. Консервативные методы часто не обеспечивают полной репозиции костных фрагментов и не всегда позволяют предупредить вторичное смещение отломков. Повторные и особенно многократные попытки репозиции травматичны, поскольку при этом повреждается хрящевое покрытие, а повторные кровоизлияния ведут к рубцеванию тканей суставов и образованию оссификатов в околосуставных тканях. В отдельных случаях консервативные методы лечения вообще не показаны.

Показания к оперативному лечению внутрисуставных переломов: перелом, осложненный повреждением магистральных сосудов и нервов; неэффективность консервативного лечения; невозможность удержания отломков или вторичное смещение; угроза несращения; необходимость упрощения ухода за больными (при внутрисуставных переломах шейки бедра и др.). В последние годы для лечения внутрисуставных переломов и их последствий применяют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты. Аппараты обеспечивают репозицию, фиксацию и взаимодавление костных фрагментов с одновременной разработкой движений в суставе.

Открытые (огнестрельные) переломы костей и повреждения суставов. Переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей непосредственно соединены между собой (костные отломки и полость сустава сообщаются с внешней средой). При прямой травме рана мягких тканей и перелом диафиза или внутрисуставных костных образований возникают под действием одного и того же травмирующего агента одновременно (см. Раны и раневая инфекция). Такие переломы относят к первично открытым. К вторично открытым относят переломы, возникающие при непрямой травме. Нарушения целости покровов происходят изнутри сместившимися костными фрагментами. Первично открытые переломы, особенно огнестрельные, отличаются большой зоной повреждения и загрязнения мягких тканей. Наиболее тяжелые из них огнестрельные переломы бедра. Повреждение значительных мышечных массивов, окружающих бедренную кость, сопровождается образованием глубокой и сложной мышечно-костной раны с боковыми ответвлениями и слепыми ходами. Мощные мышцы бедра, заключенные в неподатливый апоневротический футляр, в результате травматического отека увеличиваются в объеме и могут сдавливать сосуды. На фоне нарушений кровообращения неизбежно возникают инфекционные осложнения.

Исход открытых переломов зависит от множества факторов, в частности, механизма травмы, вида ранящего оружия и снаряда, травматологической характеристики повреждения костей, обширности и степени нарушения целости мягких тканей и микробного загрязнения раны, срока и правильности оказания первой медицинской помощи и последующего лечения. Особенности состояния пострадавшего при указанных повреждениях обусловлены не только нарушением анатомических структур, но и реактивностью зоны повреждения, в первую очередь суставов, на травму и инфекцию. Открытые повреждения суставов, особенно огнестрельные, относят к наиболее тяжелым травмам. Обильное кровоснабжение эпифизов способствует обширным кровоизлияниям. Нередко кровоизлияния и некрозы губчатого вещества эпифизов возникают даже на значительном расстоянии от раневого канала. Нарушение эпифизов может носить характер "разминания" с превращением губчатого вещества в детрит, бывают дырчатые или желобоватые переломы. Тяжесть зависит от сложного анатомического строения и специфики развивающегося в последующем у части пострадавших инфекционного процесса, обусловленного не столько изменениями в мягких тканях сустава, сколько развитием инфекции в самих эпифизах.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Клиника открытого перелома складывается из общих и местных проявлений. Общее состояние больного обусловлено часто развивающимися шоком и кровопотерей, местные проявления - наличием раны и перелома.

Полную характеристику повреждения, дифференциальную диагностику и выбор метода лечения, прогнозирование исхода в значительной степени облегчают классификации. Наибольшее распространение получили классификации открытых переломов А. В. Каплана, О. И. Марковой и огнестрельных переломов костей С. С. Ткаченко.

Принципы лечения. 1. Первая помощь - гемостаз, предупреждение вторичного загрязнения раны, борьба с болью, обездвиживание поврежденного органа, подготовка к эвакуации и бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной и специализированной травматологической помощи. 2. Борьба с шоком и кровопотерей (см). 3. Предупреждение развития раневой инфекции, т. е. превращение открытого перелома в закрытый, достигается хирургическим туалетом и первичной хирургической обработкой раны. Хирургический туалет выполняют при точечных и небольших ранах (до 1,5-2 см) с жизнеспособными стенками раневого канала. Вмешательство состоит в механической очистке кожи вокруг раны, обработке антисептиками, обильном промывании раневого канала слабыми антисептиками или поверхностно-активными веществами с целью уменьшения микробного загрязнения, удаления кровяных сгустков и т. п. При отсутствии противопоказаний туалет раны можно завершить наложением 1-2 швов на кожу. 4. Репозиция и удержание отломков. Способ крепления костей выбирают в процессе первичной хирургической обработки (см.) и обследования пострадавшего. Применяют те же методы, что и при лечении закрытых переломов, с учетом локализации, тяжести и протяженности повреждений мягких тканей, нервно-сосудистых образований (см. Переломы, Внутрисуставные переломы. Гипсовая повязка, Вытяжение постоянное, Остеосинтез).

Нарушения процессов консолидации костей. Различают срастающиеся и сросшиеся переломы с неполным устранением смещений костных фрагментов, переломы с замедленной консолидацией, несрастающиеся или несросшиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей. Причины: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и др. Реже процессы консолидации нарушаются из-за тяжелого общего состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.

Срастающийся перелом с неполным устранением смещений костных фрагментов - срастание ротированных, смещенных под углом, по ширине или по ширине и длине костных фрагментов (см. Переломы, заживление). Отмечаются полное нарушение функции, деформация вследствие смещения отломков, выраженный отек, укорочение конечности, подвижность фрагментов, вызывающая усиление боли, фасциально-мышечная контрактура. Рентгенологическая картина на ранних стадиях выявляет остеопороз (деминерализация), отсутствие признаков консолидации, позже - уплотнение, остеосклероз костных концов, тень периостальной реакции (различной плотности и величины), оссификацию мягких тканей в области перелома.

Сросшийся перелом с неполным устранением смещений костных фрагментов. Между отломками определяется костная и рубцовая ткань. Надкостница органически связана с кортикальным слоем. Часть мышц растянута, другие - в состоянии контрактуры. Сосуды и нервы смещены, в рубцах, иногда припаяны к одному из отломков. Остеогенез несколько снижен. Грубые нарушения анатомии и функции конечности, мышечная атрофия, ослабление силы и тонуса мышц, вторичные боли из-за ненормального распределения мышечной тяги и нарушений статики, местные неврологические расстройства, ограничение движений и тугоподвижность в смежных суставах. При угловом смещении отломков костная мозоль раньше формируется на стороне открытого угла, сковывая костные фрагменты. Мозоль, непосредственно связывая отломки и составляя их продолжение, все более уплотняется и принимает вид компактной кости. Ее расположенная Снаружи часть постепенно рассасывается; продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, со временем утолщаются и более отчетливо выступают на снимках. Таким образом, архитектоника кости формируется ее функцией.

Замедленная консолидация костных фрагментов - задержка процесса сращения кости при удовлетворительном стоянии отломков. В морфологической структуре нет изменений, характерных для несращения. Отмечается лишь задержка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте излома определяется незначительная болезненная подвижность костных фрагментов, рентгенологически - слабо выраженная костная спайка. В генезе этого процесса главенствующая роль принадлежит пагубному влиянию механических качающих, режущих, ротационных сил, что наблюдается при преждевременном прекращении иммобилизации, чрезмерно продолжительном скелетном вытяжении, а также неправильном назначении физических упражнений в восстановительном периоде. Замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом в случаях продолжения указанных вредных воздействий.

Несросшийся перелом - перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже - порозность костных структур с нечетко очерченными и неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Ложный сустав - вид несращения, при котором оба конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муфтой, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться синовиальная жидкость Таким образом, возникает подобие сустава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося перелома подвижность кости безболезненна что считается ведущим клиническим признаком. Степень подвижности во многом зависит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и плечевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, тугоподвижность и ограничение подвижности в соседних суставах. Основным рентгенологическим признаком ложного сустава считаются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая "рентгенологическая" щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты лечения, только в исключительных случаях он обусловлен анатомо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопутствующие болезни). Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами одного и того же процесса; границу между ними не всегда можно четко установить. Несращения кости многообразны по клиническим и морфологическим проявлениям.

1. Фазы: замедленная консолидация, несросшийся перелом, псевдоартроз.

2. Локализация: плечо, предплечье, бедро, голень (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть); ключица (наружная треть, средняя треть, внутренняя треть).

3. Клинические формы нарушений целости кости: без дефекта кости, с дефектами кости (без смещения и со смещением).

4. Сопутствующие клинические проявления: без выраженных проявлений (неотягощенные), с выраженными проявлениями (отягощенные инфекцией, повреждением нервов, рубцами, контрактурами и т. д.).

5. Степень васкуляризации: гиперваскулярные, гиповаскулярные, аваскулярные.

По выраженности репаративного процесса на основании морфологических данных ложные суставы подразделяют на аваскулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофические) со слабо выраженной регенеративной активностью, а также гиперваскулярные (гипертрофические) - с выраженным мозолеобразованием. Гиповаскулярной форме ложного сустава, составляющей 7-10% всех псевдоартрозов, рентгенологически соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и заострение концов, отсутствие периостальных напластований. Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соответствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие костномозгового канала. Выделяют еще так называемые длительно существующие ложные суставы (3-5%). Концы отломков при этом, имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выглядят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям отломков отмечается формирование суставных поверхностей, покрытых хрящом, редкие очаги костеобразования.

Принципы лечения. Метод лечения срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов зависит прежде всего от характера смещения. При угловом или ротационном смещении, а также их сочетании деформацию можно устранить одномоментным или постепенным воздействием. Коррекция и стабилизация отломков может осуществляться с помощью гипсовой повязки или аппаратами для внеочаговой фиксации. Иногда приходится прибегать к оперативному сопоставлению, заключающемуся в выделении концов отломков из рубцовой соединительной ткани, репозиции и скреплении костных отломков различными способами. Репозиция здесь наиболее сложна и часто невозможна без опила концов отломков, что приводит к укорочению сегмента. К этому вынуждают тоническая ретракция рубцовоизмененных мышц, сморщивание фасциальных образований. Трудность репозиции прямо зависит от давности травмы и величины смещения. Резекция концов отломков приводит не только к укорочению, но и к утрате одного из важнейших факторов стабильности отломков кости - сухожильно-мышечного тонуса, обеспечивающего их постоянный контакт и плотное прилегание мягких тканей к кости. Следует стремиться применять методы, исключающие укорочение сегмента и обеспечивающие хорошие условия для сращения кости. Открытая репозиция с преодолением эластического сопротивления мягких тканей с применением остеорепонатора и внутрикостная фиксация стержнем, как правило, дают оптимальные результаты. Взаимодавление отломков из-за эластичности ретрагированных тканей и мышечного сокращения обеспечивает постоянный контакт и устойчивость отломков, т. е. создается аутомиоостеокомпрессия (рис. 4).

Лечение сросшихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов только оперативное. Для обеспечения устойчивости и адаптации отломков прибегают к остеосинтезу (см.) с применением различных фиксаторов, однако происходит некоторое укорочение конечности. Аппараты для внеочаговой дистракции и компрессии позволяют обойтись только остеотомией в зоне неправильного сращения с коррекцией деформации и длины конечности. При устранении смещений костных отломков по длине тактика та же, что при лечении срастающихся переломов с неустраненным смещением костных фрагментов. Чаще прибегают к открытому разъединению отломков с коррекцией длины дистракционными аппаратами. В целях стимуляции репаративных процессов можно применить костную пластику (см.).

Рис. 4. Схема остеосинтеза с применением аутомиоостеокомпрессии по Аршину. а, б, в - открытая репозиция отломков с преодолением эластичности мягких тканей; г - аутокомпрессия на штифте

При лечении переломов с замедленной консолидацией необходимо устранить факторы, мешающие репаративной регенерации (подвижность отломков), путем улучшения и удлинения иммобилизации (на 1 ¹/₂-2 мес). При общеукрепляющем лечении эта мера бывает обычно достаточной и в большинстве случаев исключает операцию. Однако у 5-1% больных приходится прибегать к оперативному лечению. Выполняют остеосинтез аппаратами для внеочаговой фиксации, операцию Бека и местную ауто- и аллопластику. Наряду с этим стимулируют восстановление кости различными способами (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах), включая ГБО, низкочастотное и постоянное магнитное поле, импульсные токи, ультразвуковую энергию, оптические квантовые генераторы, анаболические стероиды (ретаболил, неробол), витамины, ферменты, нуклеиновые кислоты, тирокальцитонин и др.

Лечение несросшихся переломов и ложных суставов только оперативное.

При гиперваскулярной форме псевдоартроза, особенно голени, эффективен остеосинтез внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами без обнажения костных концов при условии их хорошего контакта. Дефект диафиза кости можно устранить удлинением после остеотомии одного из фрагментов диафиза и последующим медленным низведением в аппарате остеотомированного участка в межкостный диастаз. В результате окостенения ползущего за низводимым участком кости ауторегенерата восполняется костный дефект (по Г. А. Илизарову).

Лечение внеочаговыми аппаратами без дополнительной костной стимуляции гиповаскулярной и особенно аваскулярной форм ложного сустава, как правило, неэффективно. При лечении аваскулярных псевдоартрозов целесообразно использовать костную пластику в сочетании с погружными металлофиксаторами в различных вариантах. Добиться успеха при лечении гипо- и аваскулярной форм ложного сустава можно при хорошей адаптации отломков, полном замещении костного дефекта и устойчивости костных фрагментов на весь период консолидации. В достижении устойчивости и достаточной васкуляризации области несращения важная роль принадлежит восстановленному тонусу сухожильно-мышечного аппарата и плотному прилеганию мягких тканей к костным отломкам - аутокомпрессия (см. Остеосинтез, Костная пластика).

Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин, в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.

В механогенезе разрывов сумочно-связочного аппарата и менисков главную роль играют внезапные и сильные воздействия, вызывающие перемещения суставных концов костей в несоответствующем суставу направлении или объеме. Чаще разрываются связки коленного и голеностопного суставов. Разрывы связок позвоночного столба возникают при чрезмерных форсированных сгибательных и разгибательных движениях в наиболее мобильных отделах - шейном и поясничном. В поясничном отделе позвоночника чаще бывают изолированные разрывы связок заднего комплекса (надостистой и межостистой).

Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямого воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухожилию или мышце), непрямой травмы (при внезапном резком сокращении), а также совсем незначительного напряжения потерявших эластичность в результате дегенеративно-дистрофического поражения сухожилия или мышечного брюшка. При этом повреждения наступают на различных уровнях: на месте прикрепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия или мышечного брюшка или в месте перехода мышцы в сухожилие. Возможны подкожные повреждения большинства мышц тела, но чаще всего в травматологической практике встречаются разрывы двуглавой мышцы плеча, длинного разгибателя I пальца, реже - разгибателей других пальцев, а также сухожилия трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают при внезапных сильных сдавлениях живота и груди. Разрывы бывают у места прикрепления диафрагмы, а чаще наблюдаются в сухожильном центре слева, поскольку справа диафрагма защищена печенью.

Патоморфологически при свежих разрывах связок, сухожилий, мышц наблюдается нарушение целостности волокон указанных тканей, кровоизлияния различной выраженности, травматический синовит и гемартроз при разрывах околосуставных и внутрисуставных образований. Морфологически при разрывах на фоне хронических микротравм обычно находят некробиотические изменения определенных участков сухожильно-мышечного аппарата, их жировое перерождение, склероз питающих сосудов. Дегенеративные изменения в костных структурах (обычно плечевого сустава) могут распространяться и на сухожилия (длинной головки двуглавой мышцы и т. п.). Патологически измененное сухожилие может разрываться самопроизвольно.

Распознавание основано на тщательном изучении анамнеза (механизм травмы), характерных болях, нарушении функции сустава - неустойчивость, патологическая подвижнось при разрыве связок, ограничение движений и симптомы ущемления (блокады) при повреждении менисков, на выпадении функции соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышечного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухожилия или мышечного брюшка, выхождении в плевральную полость органов брюшной полости через травматический дефект диафрагмы, на кровоизлияниях различной выраженности, отеке тканей, а также других симптомах закрытых повреждений верхней и нижней конечностей (см. Разрывы менисков, связок, сухожилий), закрытых повреждений груди и живота (см. Повреждения груди, Закрытые повреждения живота), закрытых повреждений позвоночника (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга). Клинические данные дополняют результаты рентгенологического исследования, они позволяют исключить внутрисуставные переломы конечностей, переломы позвоночника и других костей.

Принципы лечения. При полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава, собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни после травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уровня и характера разрыва связок. При разрыве у места прикрепления связку фиксируют трансоссально. При поперечных разрывах связок на протяжении их целость восстанавливают с помощью "матрацных" швов, при диастазе или застарелых повреждениях для восстановления связки используют различные пластические материалы (сухожилие или полоску собственной фасции больного на питающей ножке или свободную, аллосухожилие, капроновые, лавсановые ленты и др.). При разрыве менисков их удаляют, в некоторых случаях одновременно приходится восстанавливать боковые и крестообразные связки. После оперативного восстановления связок показана иммобилизация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4-6 нед начение механофизиотерапии должно быть своевременным. Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат консервативно. При поступлении больному выполняют анестезию (20-25 мл 0,5% раствора новокаина), затем при болях анестезию повторяют. Больного укладывают на щит. Назначают ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдроме через 3-4 мес применяют оперативное лечение-пластику межостистых связок по Юмашеву-Силину (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга). Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению (см. Повреждения груди).

Полные разрывы сухожилий мышц верхней и нижней конечности подлежат оперативному лечению. При отрыве сухожилия у места прикрепления к кости выполняют его трансоссальную фиксацию. В случае разволокнения сухожилия, а также дегенеративно-дистрофического процесса производят пластику сухожилия (полоской широкой фасции бедра, сухожильным ауто- или аллотрансплантатом, капроновой лентой и т. д.). При разрыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сшивают конец в конец погружными внутриствольными швами. При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко его восстанавливают П-образными или послойными швами. Послеоперационное ведение и сроки иммобилизации зависят от характера повреждения и способа восстановления сухожилия (см. Повреждения сухожилий).

При неполном разрыве мышечного брюшка (функция мышцы может сохраниться или компенсироваться мышцами-синергистами) местно назначают холод в первые сутки, покой. Конечность иммобилизируют в положении максимального расслабления поврежденной мышцы в течение 2¹/₂-3 нед. Со 2-й недели показаны ЛФК, массаж проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, с 3-4-го дня - физиотерапия.

Полные разрывы лечат оперативно (если нет достаточной компенсации функции). Для обнажения поврежденной мышцы, в целях предупреждения образования спаек между мышцей и кожей, применяю) окольные доступы. В свежих случаях разорванную мышцу соединяют прерывистыми матрацными швами (см. Операции на мышцах). Обязательно тщательное восстановление фасции. При застарелых разрывах впаянные в рубец края поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают или используют для пластики, после чего накладывают матрацные швы. Место дефекта укрепляют фасциальным лоскутом, выкроенным рядом или в отдалении. Реабилитацию в послеоперационном периоде проводят так же, как и при неполных разрывах мышечного брюшка.

Раны и раневая инфекция. Повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием, называют раной. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота для возбудителей инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме. Эти изменения (за пределами прямого действия ранящего предмета) имеют рефлекторное происхождение или обусловлены повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов.

Раны делят на операционные и случайные. Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные). Только операционные раны при чистых операциях можно считать свободными от бактериальной микрофлоры, и то условно, поскольку даже при строжайшем соблюдении правил асептики не удается избежать бактериального обсеменения операционного поля. Микробное загрязнение не означает обязательного развития инфекции в ране. Микрофлора попадает в рану не только с ранящего снаряда, но и с кожи, слизистых оболочек, одежды и т. п. Рана обычно загрязняется уличными штаммами, сапрофитами или условно патогенными микробами без выраженной устойчивости к современным антибиотикам. Эти микроорганизмы обычно не вызывают ни местных, ни общих патологических изменений. Инкубация грамположительных штаммов занимает менее 12 ч, грамотрицательных - более 12 ч. Возбудитель, прошедший пассаж в организме животного или человека, размножается немедленно. Микроорганизмы, бурно размножаясь, проникают в стенки раневого канала и проявляют свои патогенные свойства. Патогенная микрофлора раны - это результат своеобразного биологического отбора микроорганизмов, способных расти и развиваться в мертвых и омертвевающих тканях.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны. Нагноение зависит от числа микробных тел, попавших в рану, вирулентности микроорганизмов, состояния защитно-иммунологической системы организма пострадавшего, профилактических и лечебных мероприятий. Критическим уровнем бактериального обсеменения считается 10⁵ микробных тел на 1 г ткани или 1 мл отделяемого раны. Более массивное загрязнение может привести к нагноению даже при отсутствии в ране мертвых тканей, гематом, инородных тел и др.

Возбудители раневой инфекции. В патогенезе раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства микробов, вызывающих инфекционный процесс в ране; 10 лет назад выделялась стафилококковая монокультура, а в последние годы преобладают микробные ассоциации. В настоящее время монокультуры стафилококков из гнойных ран высеваются только в 35-40%, а в 60-65% случаев они входят в состав микробных ассоциаций; на втором месте стоит кишечная палочка, далее - синегнойная палочка, энтерококк, протей. Острый инфекционный процесс чаще вызывается стафилококками, а при хроническом преобладают микробные ассоциации из 2-6 штаммов (стафилококки, кишечная палочка, протей и другие грамотрицательные микроорганизмы). Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое и разрушающее действие на ткани макроорганизма по мере развития инфекционного процесса. Основной патогенетический фактор бактерий - их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов. У больных с тяжелыми формами раневой инфекции значительно снижена фагоцитарная активность нейтрофилов крови, особенно завершающая фаза фагоцитарного процесса. Вирулентные бактерии не уничтожаются фагоцитами, а наоборот, размножаются внутри клетки в процессе фагоцитоза. При этом бактерии внутри клетки обычно не подвергаются действию антибиотиков. Когда клетки распадаются, микробы попадают в кровеносное русло, и инфекция долго сохраняется в организме. В гнойно-некротических процессах участвуют и условно патогенные микроорганизмы (неспорообразующие грамотрицательные анаэробы из группы бактероидов, исходно устойчивые к большинству антибиотиков).

Инфекция и заживление ран. Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь жидкости и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы. Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по трем направлениям: регенерация раны по принципу первичного натяжения; заживление по типу вторичного натяжения (через нагноение или гранулирование); регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением - сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительнотканную организацию раневого канала. Оно возможно при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, сохранивших жизнеспособность, без очагов некроза, гематом и при асептичности раны. Первичным натяжением в большинстве случаев заживают все неосложненные (чистые) хирургические раны с наложенными швами.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение, гранулирование) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (обширная зона повреждения) или рана зияет, ее стенки отстоят друг от друга (невозможность первичного склеивания), при сложной архитектонике раны (затруднен отток), массивном микробном загрязнении или обсеменении раны особо патогенными штаммами; при нарушениях общего состояния (шок, кровопотеря, тяжелые сопутствующие заболевания и повреждения, выраженные изменения иммунологической реактивности организма и др.). Кроме того, рана заживает вторичным натяжением тогда, когда в нее попали вещества, вызывающие гибель клеток и тканей (химические и радиоактивные вещества).

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением. Под струпом, возникающим над обширными скальпированными ранами мягких тканей с поражением кожи и глубжележащих тканей, заживление идет по законам вторичного натяжения, через гранулирование и нагноение.

Заживление ран как первичным, так и вторичным натяжением происходит в результате сложных морфологических и физико-биологических процессов, не имеющих принципиальных отличий.

Различают три фазы (периода, стадии) раневого процесса. Первая фаза - воспаления, складывается из четырех взаимосвязанных проявлений: альтерации клеток и тканей; выделения медиаторов и реакции микроциркуляторного русла с изменением реологических характеристик крови; экссудации, эмиграции пролиферативных процессов. В этой фазе происходят изменения, подготавливающие все последующее заживление (рассасывание погибших клеток, тканей, кровоизлияний и т. д.). Вторая фаза - регенерации, является основной для восстановления тканей в ране (развиваются грануляции, заполняющие дефект тканей, образующийся в результате их гибели). Третья фаза - реорганизация рубца из грануляционной ткани, его окончательного оформления и эпителизации.

Это разделение на фазы весьма условно, поскольку реакции не следуют строго одна за другой, а могут развиваться параллельно. При присоединении инфекции цикл заживления претерпевает глубокие изменения. В инфицированной ране преобладает воспалительный процесс, в регенеративном периоде воспалительная реакция затухает. Однако присутствие патогенной микрофлоры и других повреждающих факторов значительно замедляет заживление раны. Морфологические изменения в тканях при этом выражаются в дегенерации стромы и клеток соединительной ткани. Биохимические процессы характеризуются распадом углеводов и белка, резким увеличением свободного гистамина, серотонина и других факторов, влияющих на раневой процесс, ростом активности протеолитических ферментов, освобождением токсических полипептидов и др. Различные вазоактивные медиаторы и клеточные ферменты (возникающие при разрушении клеток лейкоцитарного ряда), поступающие в рану, приводят к существенным сдвигам в микроциркуляции и фагоцитозе. Патогенные бактерии, оказывая токсическое и разрушающее действие на ткани, по мере развития инфекционного процесса вызывают специфические реакции, служащие показателем иммунологической активности организма раненого.

Иммунологические реакции и клинические проявления. Сопротивляемость организма инфекции может быть местной, регионарной или общей. Местный иммунитет зависит от вида поврежденной ткани и особенностей ее кровоснабжения. Защитное действие регионарных лимфатических узлов, фагоцитоз, внутриклеточное переваривание и гибель микробов являются важными факторами в иммунном процессе. Интенсивность местного воспаления свидетельствует о том, с какой силой организм способен реагировать на внедрившийся возбудитель, вместе с тем она не всегда адекватна его вирулентности. При выраженной вирулентности микробного возбудителя местная защитная реакция может едва проявиться или совсем отсутствовать, а признаки общей инфекции выявляются быстро и сильно.

Таким образом, если защитные силы организма не могут противостоять инфекции, то наступает интенсивное нагноение тканей с распадом, проникновение бактерий в лимфатические и кровеносные сосуды с последующей общей инфекцией. Бактериемия удерживается длительно; бактерии чаще проникают туда, где наиболее развита капиллярная сеть, и образуют там вторичные очаги. В отдалении от раны формируются гнойные очаги. Клинические проявления раневой инфекции в общем адекватны реакции на травму и инфекцию. При пониженных общих реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренного повышения температуры тела признаки воспаления в ране выражены не ярко; ее края и дно покрываются серым фибринозным налетом с небольшим количеством жидкого отделяемого. Очищение от некротических тканей задерживается, полость раны крайне медленно заполняется вялыми атрофичными грануляциями. В периферической крови на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом формулы влево и патологической зернистостью нейтрофилов; уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У пострадавших с повышенным иммунологическим ответом - гиперергической реакцией организма на травму и инфекцию - отмечается повышение температуры тела до очень высоких цифр, ознобы, головная боль, бессонница. В ране и окружающих тканях быстро нарастает отек, резко выражены гиперемия и инфильтрация краев. В ближайшие дни в ране появляется много девитализированных тканей; по межтканевым соединительнотканным прослойкам и щелям воспалительные и некротические процессы распространяются к периферии от раны, приводя к образованию флегмон, абсцессов, лимфаденитов и др. Общие проявления параллельны развитию местных процессов и характеризуются значительным ухудшением общего состояния, гектической температурой, нарастанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране отмечаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, эозинофилия; на фоне постепенного снижения гемоглобина и общего белка нарастают глобулиновые фракции сыворотки крови. Грануляции, появляющиеся в ране в этот период, вялые, имеют синюшный оттенок, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными и склерозированными.

Классификация и характеристика ран. В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные (колото-резаные, рвано-ушибленные и др.), укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, полостью черепа, суставов) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживается в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности сегмента или части тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждением кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на одиночные и множественные. По анатомической локализации подразделяют раны шеи, бедра, грудной клетки и т. п.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого Канала, его отношение к полостям тела, степень поражения важных анатомических образований или внутренних органов, а также бактериальное обсеменение раны имеют чрезвычайно важное значение и обязательно отражаются в диагнозе. Резаные раны имеют интенсивно кровоточащие ровные края. При резаных ранах не бывает значительных изменений окружающих тканей, микробное загрязнение не играет существенной роли. Рубленые раны имеют большую глубину, ушиб и размозжение тканей, нередко сопровождаются переломами костей. Количество и состав микробного загрязнения при рубленых ранах во многом определяются их топографией и ранящим орудием. Микробное загрязнение рубленых ран больше, чем резаных. При ушибленных, рваных, размозженных ранах ткани претерпевают грубые дегенеративные изменения на значительном протяжении. Особенностью таких ран являются раздавливание и пропитывание кровью глубже расположенных тканей, большая бактериальная загрязненность. Укушенные раны имеют признаки ушибленных и рваных в сочетании с обильным загрязнением патогенной флорой полости рта.

Огнестрельные раны существенно отличаются от всех других по структуре, местным и общим морфологическим и патофизиологическим изменениям. Главная особенность современной огнестрельной раны - обширные повреждения тканей, распространяющиеся за пределы первичного раневого канала. В ранах, подвергшихся воздействию стойких отравляющих веществ (преимущественно кожно-резорбтивной группы), определяются грубые дегенеративные и некротические изменения тканей с быстрым присоединением вторичной инфекции и тяжелым клиническим течением. Поступление отравляющих веществ в общий кровоток вызывает комбинированное химическое поражение. Радиоактивные вещества, попадая в рану, оказывают местное радиационное действие на ткани; в свою очередь лучевая болезнь также придает существенные особенности раневому процессу (комбинированное радиационное поражение).

Боль при ранении может быть как острой (режущая, колющая, жгучая), так и тупой (ноющая, пульсирующая). У некоторых людей в момент травмы из-за психического возбуждения боль может отсутствовать. Болевой компонент выражен относительно меньше при резаных ранах с ровными краями, нежели при ранах с рваными, ушибленными и размозженными тканями, с распирающей ткани гематомой и пр. Болевые ощущения зависят также от того, насколько поврежденная область снабжена чувствительными нервными окончаниями. Появление болей в позднем периоде указывает на развитие воспалительного процесса в глубине раны.

Зияние раны обусловлено структурой и физическими свойствами поврежденных тканей и зависит также от размеров, глубины и направления раневого канала. Раны, располагающиеся поперек эластических волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им. Повреждение мышц поперек их волокон вызывает большее зияние, в продольном направлении - наименьшее.

Кровотечение обусловлено видом и количеством разрушенных сосудов или органов (артерии, вены, капилляры, паренхиматозные органы). Резаные и рубленые раны дают большее кровотечение, раны ушибленные и размозженные вследствие сдавления, скручивания или сокращения концов сосудов нередко не кровоточат. Длительность кровотечения также зависит от нарушений в системе гемокоагуляции, возможных при тяжелой травме. Иногда при коллапсе кровотечение временно прекращается, а по мере повышения артериального давления оно возобновляется с новой силой.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции. 1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (гемостаз, транспортная иммобилизация и др.), а также воздействия других вредных факторов (см. Шок травматический и Кровопотеря острая). Современная повязка первой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачиваются и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления раны. 2. Профилактика столбняка - всем непривитым пострадавшим вводят подкожно (по Безредке) противостолбнячную сыворотку (3000 ME взрослым и 1500 ME детям) и столбнячный анатоксин (1 мл взрослым и 0,5 мл детям). Повторно вводят анатоксин в дозе 0,5 мл через 30-40 дней. С 1980 г. по новому календарю профилактических прививок предусмотрена иммунизация против столбняка с созданием длительного иммунитета, и при ранениях ограничиваются введением 0,5 мл столбнячного анатоксина. 3. Профилактика бешенства - в соответствии с приказом МЗ СССР № 540 от 15.06.75 г. "О профилактике заболеваний людей бешенством" на лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любым животным, а также на получивших ранения при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, после оказания хирургической помощи заполняют экстренное извещение по форме № 58 и передают его в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. О данном случае туда же сообщают по телефону. Пострадавшему проводят курс антирабических прививок (обеспечивают госпитализацию всех пострадавших, безусловно подлежащих прививкам).

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации тканей [см. Первичная хирургическая обработка ран (общие принципы)]. 5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли, протейной инфекцией лечат с применением соответствующих бактериофагов. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку (средняя доза 10-20 мл). Перевязки выполняют ежедневно. 6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде,- одно из необходимых условий заживления раны. Поврежденному органу придают возвышенное положение с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. При травмах конечностей применяют иммобилизацию гипсовой повязкой, постоянное вытяжение, реже выполняют остеосинтез (см. Гипсовая повязка, Вытяжение, Остеосинтез).

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах. Наряду с традиционными способами используют внутривенное (внутрикостное) и внутриартериальное их введение.

8. Применение средств, которые нормализуют микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и усиливающих гипоксемию, назначают трасилол, контрикал, гордокс и т. п. 9. Новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах) используют как при свежих, так и при гнойных ранах, а также при сопутствующих атрофических изменениях мягких тканей, парезах и параличах, ограничениях движений в суставах, патологических последствиях переломов. В ранние сроки физические методы в сочетании с первичной хирургической обработкой, химиотерапией позволяют эффективно бороться с остаточным микробным загрязнением ран и предупредить развитие инфекции. Адекватное снабжение тканей кислородом - один из определяющих факторов заживления ран. поэтому используют ГБО. Она способствует быстрому очищению раны, уменьшению отека окружающих тканей, формированию грануляций и эпителизации раневого дефекта (см. Гипербарооксигенотерапия).

10. Активная и пассивная иммунизация. Для профилактики стафилококковой инфекции весьма эффективна иммунизация больных стафилококковым анатоксином сразу после травмы, что обеспечивает высокий титр стафилококкового анатоксина в крови. При лечении гнойных осложнений стафилококковый анатоксин применяют по короткой и длинной схемам. Длинная схема применения нативного стафилококкового анатоксина: инъекции выполняют с интервалами 2-3 дня; доза увеличивается постепенно (0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1; 2 г). При показаниях инъекции по той же схеме повторяют через 2-3 нед. По окончании курса лечения назначают обильное щелочное питье. Короткая схема применения адсорбированного анатоксина: интервалы между инъекциями 10-15 дней; дозы 0,5; 1; 2 г. При использовании короткой схемы эффект наступает через 2-3 нед после начала лечения я выражается в прекращении или уменьшении гнойных выделений, нормализации картины крови, снижении температуры и др. Важное значение имеет пассивная иммунизация с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина на фоне антибиотикотерапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, потенцируют эффект антибиотикотерапии путем снижения лекарственной устойчивости патогенной микрофлоры и прямым антитоксическим влиянием. Ферменты широко используются при нагноении ран мягких тканей и открытых переломов, их применяют как местно (на рану), так и парентерально вместе с антибиотиками. Гнойную рану предварительно освобождают от гноя, промывая раствором перекиси водорода, и один раз в день рыхло заполняют тампонами с 1 или 2,5% растворами ферментов на 10% растворе натрия хлорида или 25% растворе магния сульфата. Перевязки выполняют ежедневно. Трипсин, химотрипсин вводят внутримышечно по 5 мг в 1-2 мл 0,5% раствора новокаина 2 раза в день. 12. Специфические вакцины, сыворотки применяют при ослабленном иммунном ответе. При гипериммунных реакциях проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (антигистаминные, жаропонижающие средства, препараты кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота и др.). При высокой сенсибилизации организма применяют в малых дозах иммунодепрессанты (антипуриновые препараты, алкилирующие соединения, антагонисты фолиевой кислоты и др.).

Пострадавшему с выраженными явлениями раневой инфекции показаны строгий постельный режим и питание, богатое белком и витаминами (с обильным раневым отделяемым теряется много белка и жидкости). При отсутствии аппетита целесообразно вводить через зонд высококалорийные смеси (см. Основы ухода за больными с травмами). Пострадавшим показано переливание небольших доз свежей крови (250 мл) для замещения и стимуляции.

Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией (повышение или нормализация иммунитета, водно-электролитного, белкового, ферментного баланса и др.), своевременное подключение кинезотерапии позволяют добиться купирования воспалительного процесса и быстрого заживления раны, осложненной инфекцией.

Растяжения. Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих нормальные по силе и направлению, называются растяжениями. Механизм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Распознавание. В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом (см. Ушибы). Существенную роль в дифференциальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При клиническом исследовании важно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в суставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью). Растяжения сумочно-связочного аппарата-в большинстве относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяжении поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее часто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голеностопного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение наружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой) голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-малоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом (отрывом) и переломом наружной лодыжки (см. Разрывы тканей, Перелом голени-лодыжек). В коленном суставе растяжению подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фиксации коленного сустава в выпрямленном положении и предотвращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной поверхности коленного сустава. Пальпация области связки болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практически не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то не более чем на 3-5° (см. Повреждения менисков, связок, коленного сустава).

Относительно редко встречается растяжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в момент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над надколенником, характерного для разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном повреждении приводит к несостоятельности разгибательного аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят истонченное, разводокненное сухожилие и атрофированную четырехглавую мышцу.

Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наиболее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяжениям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограничением движений в соответствующем отделе позвоночника, больной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается установить болезненные точки в заднем комплексе связочного аппарата (между остистыми отростками). Растяжение следует дифференцировать с разрывом связок позвоночного столба (для которых характерно расширение промежутка между остистыми отростками), а также переломами (см. Повреждения позвоночника и спинного мозга).

Принципы лечения. Холод в первые 12 ч после травмы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте максимальной болезненности (5-20 мл 1% раствора новокаина), спирт-новокаиновая блокада (20-25 мл смеси из 10 мл 96% спирта и 90 мл 1% раствора новокаина). При гемартрозе показана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охватывающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени, или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного сустава при повреждении голеностопного сустава; гипсовый тутор при растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожилия четырехглавой мышцы бедра; мягкий воротник Шанца на шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при растяжениях связок позвоночника). Со 2-3-х суток показана механофизиотерапия. При несостоятельности разгибательного аппарата голени выполняют операцию, направленную на восстановление анатомической целости сухожилия и тонуса четырехглавой мышцы бедра (см. Повреждения менисков, связок, сухожилий).

Сдавления - повреждения тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами (обломки разрушенных зданий, горные породы, части автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях и т. д.), сыпучими материалами (завалы песком, землей), в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Большие изменения претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза с последующим их рубцовым замещением, затрудняющим или ограничивающим функции поврежденного органа. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов (кровоостанавливающим жгутом, отломками костей, инородными телами и т. п.) могут развиваться по типу демиелинизации (периаксональный процесс) или с дегенеративными изменениями (при нарушении целости нервных волокон). В случаях демиелинизирующих повреждении двигательные нарушения могут быть значительными вплоть до паралича соответствующих мышц. Чувствительные выпадения не достигают степени анестезии, иногда преобладают явления раздражения в виде гиперпатических ощущений различной выраженности в зоне поврежденного нерва. Это повреждение нервов может самопроизвольно исчезнуть относительно быстро. Для дегенеративных повреждений с полным нарушением проводимости нервного ствола прогноз определяется травмой не только аксонов, но и поддерживающих нерв структур (эпиневрий, периневрий, эндоневрий). Полные нарушения проводимости превращаются в частичные лишь при условии начавшейся регенерации нерва и реиннервации тканей и органов.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз; в некоторых случаях эти нарушения могут сочетаться. Клинически перечисленные виды повреждений имеют много общего и вызывают известные признаки нарушения артериальной проходимости независимо от характера травмирующего агента (сдавление извне, сдавление отломками костей, нарастающим субфасциальным отеком и т. д.). Травматический спазм практически сопровождает все повреждения артерий даже при сохраненной их анатомии, вызывая иногда тяжелые ишемические нарушения. В его распознавании и лечении помогают новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. Диагностика сдавления магистральных сосудов костными отломками облегчается характерным положением фрагментов костей по отношению к сосудам при признаках артериальной непроходимости. Глубокая ишемия, вызванная позиционным сдавленней, приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке. Сдавление обширных частей тела сопровождается развитием специфических симптомокомплексов. Так, при сдавлении груди (см.) развивается синдром "травматической асфиксии", при сдавлении конечностей - синдром длительного раздавливания (см.) и др.

Принципы лечения. Лечение сдавлении мягких тканей такое же, как и ушибов (см.); парезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют специальных мер; неосложненный синдром травматической асфиксии лечат с применением обезболивающих средств, кислорода, покоя. В осложненных случаях лечение определяется сопутствующими повреждениями органов груди (см. Закрытая травма груди).

Ушибы - закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям - перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целости подкожной клетчатки и других образований.

Распознавание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может выявить различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела - головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой и кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и связана с тем, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1-2 ч после травмы она может вновь резко усилиться в связи с нарастанием реактивных изменений. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба - кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может проявляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими мышечными массивами (бедро, плечо) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки, которая бывает особенно обширной при закрытых тангенциальных повреждениях таза, нередко распространяясь на поясницу и бедра. Между подкожной клетчаткой с кожей, с одной стороны, фасцией и мышцами - с другой скапливаются кровь и лимфа, иногда в значительном количестве (1 л и более). Глубжележашие мышечные массивы также подвергаются тяжелой травме (вплоть до развития первичного травматического некроза), хотя их внешняя анатомическая форма может сохраняться. Ушибленный сустав увеличен в объеме. Синовиальная оболочка очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление жидкости в полости сустава служит показанием к его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии или онемением. Увеличивающийся отек, нарушение оттока, появление багровых пятен свидетельствуют о некомпенсированной ишемии, требующей восстановления магистрального кровотока (см. Операции на сосудах).

При ушибе нерва происходят внутриствольные повреждения (кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или их пучков). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе.

Ушиб головного и спинного мозга возникает при воздействии на вещество мозга через уцелевшие или поврежденные кости черепа или костные образования позвоночного канала. Возможен удар головного или спинного мозга о внутреннюю стенку черепной полости или позвоночного канала. Ушибы мозга бывают и следствием так называемого ликворного толчка. В отличие от сотрясения при ушибах головного и спинного мозга всегда возникают клинические симптомы органического поражения, а в тканях образуются очаги повреждения (вплоть до размозжения) и отчетливо видимые кровоизлияния. Эти травмы весьма тяжелые и имеют специфическую клиническую картину (см. Повреждения черепа и головного мозга, Повреждения позвоночника и спинного мозга).

Ушибы грудной клетки проявляются болью в месте приложения травмирующей силы, усиливающейся при вдохе, болезненным ограниченным отеком, иногда гематомой. Они бывают различными по тяжести. В результате сильного удара в грудь целость внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде случаев наблюдаются тяжелые расстройства органов средостения и легких. При ушибах легких возникает механическое повреждение легочной ткани без нарушения целости висцеральной плевры. Если закрытые травмы легких не представляют особых трудностей для диагностики, то ушибы сердца распознаются при жизни лишь в 20-30% случаев. Клинические симптомы ушиба сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции (см. Повреждения груди).

Травма с ушибом того или иного отдела живота и таза в анамнезе дает врачу основание видеть причину тяжелого состояния пострадавшего в повреждении брюшной полости. При тупой закрытой травме живота и таза могут наблюдаться ушибы брюшной стенки, иногда со значительным кровоизлиянием в толщу мыщц и даже разрывом отдельных мышечных групп, закрытые повреждения как паренхиматозных (селезенка, печень, поджелудочная железа), так и полых (желудок, кишечник, желчный и мочевой пузыри) органов брюшной полости, а также почек и мужской уретры. Клиническая картина повреждений обычно развертывается на фоне шока и кровопотери. Закрытые травмы почек, мочевого пузыря, уретры сопровождаются гематурией, задержкой мочи, мочевыми затеками, перитонитом. При таких травмах не следует дожидаться всей суммы симптомов для выяснения повреждения какого-либо внутреннего органа. Следует определить, есть повреждение внутренних органов и насколько оно опасно или его нет. Это определяет дальнейшую тактику хирурга (см. Закрытые повреждения живота. Повреждения таза и тазовых органов).

Принципы лечения. При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияние: холод, давящая повязка, влажно-высыхающая повязка с охлаждающей антисептической примочкой, покой. Со 2-х суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механотерапевтические методы лечения. При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физических и механотерапевтических процедур. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем накладывают давящую повязку и применяют меры и средства, способствующие остановке кровотечения. При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями (первичный травматический некроз), рационально выполнить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специальном лечении.