Глава 1. Травма, травматизм, организационные основы травматологической помощи

Травма. Острая травма - одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и т. п.) на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций. Повреждения, возникающие в результате многократных и постоянных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела, относят к хронической травме (большинство профессиональных заболеваний). Собирательное понятие о травме используется для обозначения как действия травмирующего агента, так и причиненного повреждения. Жизнь организма после повреждений органов и тканей, ограничивающих их функцию с совокупностью местных и общих взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к нарушению гомеостаза, называют травматической болезнью. В дальнейшем преобладают процессы, направленные на восстановление анатомической формы и функции поврежденной части организма.

Терминология. Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (ВОЗ, Женева, 1975) травмы относятся к XVII разделу. Внешние причины (происшествия, обстоятельства и условия), вызвавшие травму, классифицируются по разделу EXVII.

Травмы могут быть изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированная травма - повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча). Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны). Из всего многообразия сочетанных и множественных повреждений выделяется главенствующая - "доминирующая травма", что очень важно для определения врачебной тактики в остром периоде. Сочетанная травма - повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга). Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов - термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения). Согласно представленной терминологии перелом кости с одновременным повреждением сосудов или нервов в пределах данного сегмента следует считать изолированной травмой (например, перелом плеча, осложненный повреждением плечевой артерии). Переломы нескольких костей стопы и кисти, переломы одной кости на нескольких уровнях следует рассматривать не как множественные травмы, а как разные виды изолированного повреждения.

Классификация. На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975) была принята классификация механических повреждений, предложенная ЦИТО и в последующем детализированная многими научно-исследовательскими институтами травматологии и ортопедии страны.

Травматизм - совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год, квартал). Во всех случаях можно выявить причинно-следственные связи между внешними условиями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользование транспортом, занятия спортом и т. п.), и состоянием организма. Эти связи определяют путем систематизации условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов, вызывающих повторные травмы. Травматизм делят на производственный, непроизводственный, умышленный, военный. Особо выделяется детский травматизм.

Клиническая классификация механических повреждений

Травматизм производственный - травмы, полученные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, на транспорте и др.

К травмам в промышленности относят несчастные случаи, возникшие в процессе выполнения производственных обязанностей на промышленных предприятиях.

К травмам в сельскохозяйственном производстве относят несчастные случаи, возникшие в связи с производственной деятельностью в сельском хозяйстве (в эту группу не включаются травмы, полученные при работе на приусадебном участке).

К травмам на строительстве относят несчастные случаи, возникшие при строительстве государственных, кооперативных и общественных объектов различного назначения (здания, сооружения, дороги, мосты и пр.), кроме строительства объектов личного пользования.

К транспортным относят несчастные случаи, возникшие у лиц, профессия которых связана с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших пассажиров, использовавших этот транспорт при выполнении служебных обязанностей, по пути на работу или с работы.

К прочим относят несчастные случаи, связанные с производством, у работников других отраслей народного хозяйства (связи, торговли, коммунального хозяйства и т. д.).

При оформлении документов, касающихся производственного травматизма, следует руководствоваться терминами и определениями.

Причины производственного травматизма рассматриваются как комплекс воздействий на человека различных неблагоприятных условий среды, непосредственных материальных факторов (предметов, орудий, машин) и общего состояния организма. Материальные факторы, в зоне действия которых оказался человек, чаще всего становятся причиной травм на производстве. Под опасной зоной подразумевают пространство, в котором действуют опасные производственные факторы, способные вызывать анатомические или функциональные нарушения в организме. Материальные причины в значительной степени определяют специфику каждого вида производственного травматизма. На предприятиях и в организациях отраслей материального производства анализ травматизма проводят по основным травмирующим факторам и причинам, разработанным ЦСУ СССР (30.06.77 г., № 12-14).

Травмирующие факторы по видам подразделяют на: 1) приспособления, инструменты, машины, механизмы и другие виды оборудования (кроме транспортного и подъемного); 2) транспортные средства; 3) подъемное оборудование; 4) перемещаемые грузы и предметы (кроме падений); 5) обвалы и падения предметов (включая отлетевшие осколки); 6) электроток; 7) пламя (взрыв, пожар), расплавленный металл, нагретая часть оборудования, горячая вода, пар и другие термические факторы; 8) падение с высоты; 9) погружение в воду (утопление); 10) животные; 11) прочие травмирующие факторы.

Основные причины травм следующие: 1) конструктивные недостатки машин, механизмов, оборудования, приспособлений и инструментов; 2) неисправность машин, механизмов, оборудования, приспособлений и инструментов; 3) несовершенство технологии, нарушение технологических процессов; 4) неудовлетворительные организация и содержание территории, рабочих мест, проездов, проходов, недостаточное освещение; 5) отсутствие механизации или недостаточная механизация тяжелых и опасных операций; 6) неудовлетворительная организация работ; 7) неприменение индивидуальных средств защиты; 8) недостатки в обучении безопасным приемам труда; 9) использование работающих не по специальности; 10) прочие причины.

Приведенный перечень, безусловно, не охватывает всех причин и особенностей травматизма во всех без исключения отраслях промышленности и сельского хозяйства. В каждой отрасли с учетом конкретных условий и особенностей вырабатывается своя номеклатура причин травматизма, помимо указанной.

Борьба с производственным травматизмом осуществляется путем как комплексной профилактики травматизма, так и правильной организации травматологической помощи непосредственно на предприятии и обеспечения пострадавших специализированной травматологической помощью.

В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. Во всех случаях производственных травм пострадавшему на месте происшествия организуется оказание первой помощи, после чего он при необходимости направляется для квалифицированного лечения в лечебно-профилактическое учреждение. При возникновении травмы на производстве администрация и профсоюзная организация каждого предприятия, учреждения, организации, совхоза или колхоза обязаны в течение 24 ч. провести расследование ее причин в соответствии с "Положением о расследовании и учете несчастных случаев на производстве", утвержденным Постановлением Президиума ВЦСПС от 20.05.66 г., с учетом изменений, внесенных Президиумом ВЦСПС 24.09.75 г. Расследованию подлежат несчастные случаи, возникшие как в течение рабочего времени (включая установленные перерывы), так и перед началом и по окончании работы, а также при выполнении работ в сверхурочное время, в выходные и праздничные дни. Результаты расследования несчастного случая на производстве, вызвавшего потерю трудоспособности не менее одного рабочего дня, оформляются "Актом о несчастном случае на производстве" по форме № Н-1.

Расследование причин групповой, смертельной или тяжелой производственной травмы проводится в особом порядке и оформляется актом специального расследования, который составляется техническим инспектором профсоюза в течение 7 дней с момента травмы.

Заключение о тяжести производственной травмы дают врачи лечебного учреждения, в котором лечится пострадавший, в соответствии со "Схемой определения тяжести производственных травм", разработанной ЦИТО (утверждена приказом МЗ СССР № 06-14/18 от 22.09.80 г.), по запросу предприятия, учреждения, организации, совхоза или колхоза, где произошел несчастный случай.

Тяжесть травм определяют по характеру анатомических повреждений органов и систем, опасности повреждений для жизни и здоровья пострадавшего, реальной возможности восстановления утраченных функций.

Данные о травматизме на промышленном и сельскохозяйственном предприятии можно получить из официальных форм действующей учетной и отчетной документации. На основании актов по форме № Н-1 на каждом промышленном и сельскохозяйственном предприятии администрация составляет "Отчет о пострадавших при несчастных случаях, связанных с производством, и об освоении средств на мероприятия по охране труда" по форме № 7-т, утвержденной ЦСУ СССР 12.03.74 г. Форма № 7-т представляется за год. В отчет по форме № 7-т включаются только те несчастные случаи, которые вызвали утрату трудоспособности более 3 рабочих дней (в том числе случаи со смертельным исходом и при переводе с основной профессии на другую работу по заключению медицинского учреждения).

Форма № 16 (3-1), утвержденная ВЦСПС 06.06.73 г., составляется по листкам нетрудоспособности как подлежащим, так и не подлежащим оплате, и отражает число календарных дней временной нетрудоспособности. Этот документ подается ежеквартально и подписывается председателем местного комитета профсоюза и врачом (в отдельных случаях фельдшером), ответственным за шифровку больничных листов и составление отчета. По отчету можно определить удельный вес травм среди общей заболеваемости сотрудников предприятия, а также показатели случаев травм на 100 работающих, число дней нетрудоспособности на 100 работающих и среднюю длительность нетрудоспособности по определенному виду повреждения. Для анализа травматизма по полу, возрасту, профессиям используют листки нетрудоспособности, статистические талоны (форма № 025-2/У, утвержденная приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.80 г.), карты выбывшего из стационара, амбулаторные карты. Учитывают также обстоятельства, время, место и причину травмы, принятые профилактические меры по актам о несчастном случае (по форме № Н-1).

Для ускорения анализа данных о травмах и оперативного контроля за травматизмом на крупных промышленных и сельскохозяйственных предприятиях в последнее десятилетие используют автоматизированные системы учета и анализа травматизма. Расследуя обстоятельства несчастного случая на промышленном или сельскохозяйственном предприятии, одновременно с заполнением акта по форме № Н-1 с помощью специальных кодировочных таблиц заполняют цифровую кодограмму, отражающую содержание акта. Кодограммы обрабатывают в вычислительном центре на ЭВМ. После закрытия больничного листа подаются дополнительные кодограммы, содержащие сведения о продолжительности нетрудоспособности, исходе и др. Подобные автоматизированные системы дают высокоточную оперативную информацию и позволяют проводить обобщающий анализ травматизма практически ежемесячно. Результаты анализа и рекомендации направляются в заинтересованные органы, используются при планировании мероприятий по охране труда и технике безопасности.

О травматизме на каждом предприятии можно судить по 3 основным показателям: коэффициенту частоты травмы, обычно рассчитываемому на 100 или 1000 работающих, числу дней нетрудоспособности на 100 или 1000 работающих и коэффициенту тяжести травматизма. Для определения этих показателей необходимо иметь сведения о числе работающих на первое число отчетного месяца на данном предприятии. Коэффициент частоты травм - интенсивный показатель, определяющий, как часто данное явление встречается в коллективе, вычисляют по формуле:

Подобным образом определяется и число дней нетрудоспособности на 100 работающих:

Третий показатель - коэффициент тяжести травм, отражающий среднюю длительность больничного листа одного пострадавшего от травмы (отравления) в данном коллективе за определенный период, определяется путем деления числа дней нетрудоспособности на число случаев. При анализе травматизма на предприятии нельзя ограничиваться одним каким-либо показателем временной нетрудоспособности, так как каждый из них характеризует различные аспекты одного и того же явления и они дополняют друг друга. Коэффициент частоты травматизма характеризует качество работы по предупреждению несчастных случаев, проводимой администрацией предприятия совместно с отделом техники безопасности, общественными организациями и медицинскими работниками. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих-в основном экономический показатель, характеризующий потери рабочей силы от травмы и размеры выплат по социальному страхованию. Он зависит как от организации работы по предупреждению несчастных случаев на предприятии, так и от качества первой медицинской помощи и лечения пострадавшего. Коэффициент тяжести травм на одном предприятии и особенно при однородных повреждениях можно рассматривать как качественный показатель работы лечебных учреждений по оказанию первой помощи и лечению пострадавших.

При оценке профилактической работы по травматизму на любом предприятии правильные выводы можно сделать лишь при комплексном анализе всех трех показателей. Следует иметь в виду, что администрацией и профсоюзными органами обычно учитываются только те несчастные случаи, которые сопряжены с потерей трудоспособности не менее чем в течение одного рабочего дня. В официальные отчеты обычно не включаются случаи повреждения без потери трудоспособности, которые также нуждаются в изучении, поскольку анализ так называемого мелкого травматизма позволяет выявить организационно-технические или санитарно-гигиенические причины более серьезных травм.

Администрацией предприятий, профсоюзными органами, медицинскими работниками, санитарным активом на каждом производстве ежегодно разрабатывается единый комплексный план оздоровительных мероприятий, направленных в числе прочего и на снижение травматизма. Этот план является частью общего производственно-финансового плана предприятия. Мероприятия комплексного плана обязательно должны отражаться в комплексных договорах и в соглашениях об охране труда, заключенных между администрацией и профсоюзными организациями.

Травматизм непроизводственный - травмы, полученные вне связи с производственной деятельностью при дорожно-транспортных происшествиях, на улице, в быту, при занятии спортом и прочие (сюда же относят и школьные травмы, которые рассматриваются обычно в разделе детского травматизма). К данной категории относится большинство травм. Из-за распространенности, выраженной тенденции к росту, тяжести последствий, количества смертельных исходов исключительное положение занимает дорожно-транспортный травматизм.

Дорожно-транспортный травматизм - травмы, нанесенные различными транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших (а также по пути на работу или с работы), независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия: в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход). Транспортным считается любое средство, используемое для перевозки грузов, предметов, людей (автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, пароход, троллейбус, трамвай, железнодорожный, гужевой транспорт и пр.). Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях обусловлен большим комплексом причин. Виновниками преобладающего большинства этих травм (73-75%) являются пешеходы и пассажиры. В 17-19% случаев травмы происходят по вине водителей транспорта. Наиболее опасна аварийная ситуация, приводящая к наезду на пешехода. Этим обусловлено 65-85% летальных исходов. Наибольшее количество дорожно-транспортных происшествий наблюдается летом и в первые осенние месяцы. Дорожно-транспортные травмы учащаются в последние дни недели и во второй половине дня. Реже они возникают ночью, однако их последствия намного тяжелее. В городах основной причиной транспортного травматизма считается наезд на пешеходов, преимущественно легковыми автомобилями, на автотрассе преобладают столкновения автомобильного транспорта. В сельской местности дорожно-транспортные происшествия больше связаны с мотоциклетным и грузовым транспортом. При автодорожных катастрофах 90-94% умерших имеют множественные и сочетанные повреждения (см.) как у взрослых, так и у детей, это черепно-мозговые травмы с повреждениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. В настоящее время от повреждений головного мозга в стационарах умирает около 42%, от травматического шока и кровопотери - 35-37% пострадавших в автодорожных катастрофах. Из распределения происшествий по времени, месту возникновения, причинам и ряду других факторов складываются так называемые эпидемиологические особенности дорожно-транспортного травматизма, присущие той или иной области, административному району, отдельной автомагистрали и т. д. Лицам, ответственным за повышение безопасности движения транспорта и предупреждение данного вида травматизма, важно знать указанные закономерности.

Борьба с дорожно-транспортным травматизмом и его последствиями - одна из наиболее острых проблем современности. В Советском Союзе предусмотрены осуществление общегосударственных мероприятий, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происшествий; совершенствование государственной системы оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и расширение научных исследований в области безопасности дорожного движения.

Травматизм уличный - травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности, на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу, независимо от вызвавших причин (кроме транспортных средств). Они связаны с падением (особенно во время гололедицы), поэтому их число значительно увеличивается в осенне-зимний период. Выявляется зависимость данного вида травматизма от времени суток. При падении людей на улицах переломы костей встречаются в 68-70% случаев, ушибы и растяжения в 20-22%, ранения мягких тканей в 4-6%. Главным образом повреждаются конечности (83-85%). Увеличению уличного травматизма способствуют плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движением, недостаточная освещенность и сигнализация; нарушение пешеходами правил уличного движения; неисправное состояние уличных покрытий и т. п. Профилактика травматизма при пешеходном движении предусматривает: 1) рациональное планирование и благоустройство улиц и мостовых, надлежащий уход за ними (применение песка во время гололеда, заделка рытвин и т. д.), освещение улиц и площадей, ограждение строящихся и ремонтируемых зданий; 2) рациональную организацию и регулирование уличного движения, строгий контроль за соблюдением правил уличного движения; 3) обеспечение хорошего технического состояния уличного транспорта, его безопасность (исправность автоматических дверей в автобусах и трамваях и т. п.); 4) надзор за детьми и их досугом; 5) широкую воспитательную и разъяснительную работу с населением (печать, радио, телевидение, кино, лекции, доклады и др.). Одной из важных мер по профилактике уличного травматизма является борьба с бытовым пьянством, поскольку уличные травмы часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения.

Травматизм бытовой. К нему относят несчастные случаи, возникшие вне связи с производственной деятельностью пострадавшего - в доме, квартире, во дворе, личном гараже и т. д. Бытовой травматизм весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Ведущей причиной этих травм (около трети случаев) является выполнение домашней работы - приготовление пищи, уборка и ремонт помещений и т. д. Среди травм преобладают ушибы, ранения, ожоги и др. Наиболее часто повреждается кисть. Около четверти бытовых травм возникает при падении во дворе, в квартире и т. д. Реже повреждения получают в различных бытовых эксцессах. В их возникновении значительная роль принадлежит алкогольному опьянению, особенно в праздничные и выходные дни. Бытовые травмы у мужчин встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин, причем у лиц 18-25 лет они возникают в 4-5 раз чаще, чем у людей 45-50 лет.

Профилактика бытовых травм сводится к улучшению условий быта и расширению коммунальных услуг населению; рациональной организации досуга, проведению разнообразных культурно-массовых мероприятий; широкой антиалкогольной пропаганде, целенаправленной работе по созданию здорового быта; организации при жилищных конторах специальных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом, широкому привлечению общественности (народные дружины, домовые комитеты и др.).

Травматизм спортивный - несчастные случаи, возникшие при занятиях спортом (плановых, групповых или индивидуальных, на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера). Несчастные случаи со школьниками во время занятий физкультурой по школьной программе в эту группу травм не включаются. Спортивные травмы составляют 2-3% всех травм. Наиболее часто они возникают при занятиях боксом, футболом, хоккеем, борьбой, мотоспортом, гимнастикой. При каждом виде спорта бывают типичные травмы. Так, у футболистов и хоккеистов чаще наблюдаются повреждения менисков коленного сустава; у лыжников и лиц, занятых фигурным катанием, - винтообразные переломы диафиза голени, лодыжек и растяжения связочного аппарата голеностопного сустава. Наиболее распространены повреждения мягких тканей с преобладанием ссадин и потертостей; переломы костей не превышают 3% общего числа травм, вывихи составляют 3-5%. По локализации наибольшее число повреждений приходится на конечности, далее следуют травмы головы и туловища. Объективным показателем тяжести повреждения является длительность и стойкость потери спортивной работоспособности.

Основные причины спортивного травматизма: 1) нарушения в организации учебно-тренировочных занятий и соревнований; 2) неудовлетворительное состояние мест занятий и неблагоприятные условия их проведения; 3) неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря и оборудования, одежды, обуви; 4) недостаточный врачебный контроль; 5) слабая физическая подготовленность спортсмена (длительные перерывы в занятиях, отсутствие систематической тренировки, переутомление и т. д.); 6) нарушения спортсменами дисциплины во время тренировок и соревнований.

Основные мероприятия по профилактике: 1) контроль за организацией и методикой учебно-тренировочных занятий и соревнований (особенно у начинающих спортсменов). Весьма важны так называемая страховка и помощь на занятиях; 2) технический и санитарно-гигиенический надзор за состоянием мест занятий и соревнований, спортивного инвентаря, одежды, обуви и снаряжения спортсмена. Использование специальных защитных приспособлений (щитки, налокотники, наколенники, напульсники и т. д.); 3) защита от неблагоприятных метеорологических условий (тепловые и солнечные удары, отморожения и т. д.); 4) медицинский контроль за занимающимися спортом. Первичные и вторичные медицинские осмотры перед участием в соревнованиях, перед возобновлением занятий после перерыва; 5) воспитание у спортсменов дисциплины, товарищеских взаимоотношений, а также пресечение всяких проявлений недисциплинированности; 6) обязательный анализ спортивных травм совместно с инструктором, тренерами, спортсменами.

Травматизм детский во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специальностей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. Выделяют следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. При изучении детского травматизма учитывают следующие возрастные группы: а) грудной возраст (до года), б) преддошкольный (от 1 до 3 лет), в) дошкольный (от 3 до 7 лет), г) школьный (от 7 до 16 лет), поскольку характер травматизма меняется в зависимости от возраста ребенка. Так, в грудном и преддошкольном возрасте преобладают бытовые травмы, составляя соответственно 70-80 и 65-75%; в школьном большее распространение получают другие виды травм (уличные, спортивные и др.).

В СССР профилактика детских травм осуществляется в виде системы государственных общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья детского населения, и координируется приказами Министерства здравоохранения СССР, Министерства внутренних дел СССР, Министерства просвещения СССР (приказ № 438/155/68 от 29.05.1972 г.).

К детскому бытовому травматизму относят травмы, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях. Наиболее тяжелыми из них являются ожоги (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют ушибы (30-35%), травмы при падении (22-20%), повреждения острыми предметами (18-20%), термическое воздействие (15-17%). Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми. Из многообразия причин детского бытового травматизма можно выделить следующие: 1) неправильный уход за ребенком; 2) отсутствие порядка в содержании домового хозяйства (незакрытые выходы на крыши, незащищенные перила лестничных проемов, открытые люки подвалов, колодцев, неогражденные траншеи при земляных работах, отсутствие ограждений ремонтируемых зданий, небрежное хранение материалов на стройках и др.); 3) дефекты воспитания дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего пользования и др.

Для профилактики травматизма следует: 1) обеспечить правильный уход за грудными детьми и детьми преддошкольного возраста (исключить возможность ожогов, не разрешать детям самостоятельно включать электроприборы, содержать электропроводку в надлежащем состоянии и др.); 2) усилить надзор за школьниками в часы их досуга (оборудование мест для игр-детских комнат, игровых площадок, парков и др); 3) устранить технические погрешности в домовом хозяйстве; 4) прививать детям правильные трудовые навыки; 5) целенаправленно обучать их правилам поведения в местах общего пользования.

Травматизм детский уличный включает в себя травмы, возникающие у детей на улице, в открытых общественных местах, в поле, в лесу и т. д., как связанные с транспортом, так и нетранспортные. Они составляют почти треть травм у детей. Их удельный вес в городе возрастает в весенние и осенние месяцы, когда дети большую часть времени проводят вне дома. Наибольшее число уличных травм возникает в середине дня (с 12 до 16 ч). Основным видом дорожно-транспортных происшествий с детьми является наезд на детей-пешеходов (около 80%) и детей-велосипедистов (8-9%); 3/4 общего числа пострадавших детей получают повреждения от легкового и грузового транспорта. Удельный вес травм, причиненных мотоциклами, общественным транспортом (автобусами, троллейбусами), ниже. Около 80% дорожно-транспортных происшествий с детьми приходится на школьный возраст. В связи с возросшей интенсивностью движения по дорогам страны повреждения опорно-двигательного аппарата, преобладавшие в структуре дорожно-транспортного травматизма у детей несколько десятилетий назад, все чаще сочетаются с повреждениями черепа, груди и живота, сопровождаются шоком, кровопотерей. Уличная нетранспортная травма менее тяжелая, но более частая. Если при уличной транспортной травме, составляющей всего 6-9% травм у детей, необходимость в госпитализации возникает у 85-90% пострадавших и летальность достигает 12%, то при нетранспортной травме эти цифры соответственно составляют 25-32%, 8-11% и 0,03-0,05%. Растет число уличных детских травм, связанных с ездой на велосипеде: 22-25% пострадавших получают переломы, 25-27%-повреждения черепа. Из всех детей, получивших травму в связи с ездой на велосипеде, в стационарном лечении нуждается 16%, а в амбулаторном-84-86%. Дети дошкольного возраста часто получают повреждения от наезда на них велосипедистов.

Основные причины: 1) недостаточный надзор за детьми по пути в школу и из школы, а также в часы досуга; 2) незнание правил уличного движения и правил поведения на улице; 3) неправильное пользование общественным транспортом; 4) преднамеренное нарушение правил уличного движения вследствие неверного представления о героизме, мужестве, храбрости; 5) игры и шалости на проезжей части улицы; 6) неисправность транспорта, недостаточная квалификация водителя.

Профилактика: 1) усиление надзора за детьми, организация разумного досуга; 2) обучение детей правилам уличного движения с использованием кино, радио, телевидения, прессы; 3) отведение специальных мест для игр детей (игровые площадки, детские парки, снежные горки и т. д.); 4) разъяснение опасности игр и шалостей на проезжей части; 5) организация групп продленного дня (для школьников младшего и среднего возраста).

Травматизм детский школьный включает в себя несчастные случаи у учащихся дневных общеобразовательных школ всех типов (в том числе музыкальных, ПТУ) в школе (на уроке, перемене, в учебных мастерских, на уроках физкультуры, на пришкольном участке). Частота травм в известной степени зависит от возраста ребенка. Наибольшее число травм приходится на средний детский возраст (11 -13 лет). Причиной травм в школьных коридорах, на лестницах, в местах общего пользования, как правило, являются нарушения дисциплины. Преобладают падения и удары о твердые предметы (ребенок поскользнулся или споткнулся, толкнули во время бега, в игре и пр.). В основном это легкие травмы. Более тяжелые повреждения (переломы, сотрясения головного мозга) встречаются в 15% всех школьных травм.

До 46% травм у школьников происходит при занятиях легкой атлетикой на уроках физкультуры, в том числе во время бега - 53%, при прыжках в высоту - 27%. На втором месте стоят повреждения, полученные во время гимнастических упражнений на спортивных снарядах. Далее следуют повреждения во время игры с мячом (футбол, баскетбол). Причинами травм на уроках в основном являются слабая дисциплина учащихся, отсутствие необходимого спортивного оборудования, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия спортивных залов, недостатки в преподавании физкультуры в некоторых школах и др.

Медицинские работники должны обязательно расследовать каждый случай школьного травматизма при занятиях физкультурой, тщательно выявлять и изучать причины, приведшие к несчастному случаю, и принимать меры по их устранению совместно с преподавателем физкультуры и администрацией школы. Институтом физического воспитания и школьной гигиены АПН СССР для школьных преподавателей физкультуры разработаны специальные методические указания, в которых предусмотрены: обеспечение строгой дисциплины во время занятий физкультурой и спортом; строгая последовательность в овладении навыком, постепенное увеличение физической нагрузки; неуклонное выполнение страховки при упражнениях, связанных с риском падения; усиленный контроль за занятиями физически недостаточно подготовленных учащихся; педагогический контроль во время занятий за психологическим состоянием учащихся (профилактика сильного утомления и переутомления, способствующих получению травм); исключение перегрузок залов, спортивных площадок, катков во избежание столкновений; постепенное увеличение нагрузки по продолжительности и интенсивности при возобновлении занятий после длительного перерыва, болезни, травмы.

В учебной программе школ важное место занимает трудовое обучение. Программы занятий по труду составлены с учетом возраста и физического состояния учащихся и предусматривают выработку навыков, обеспечивающих безопасность работы в условиях промышленного и сельскохозяйственного производства. Важнейшим условием безопасности труда учащихся являются исправность оборудования, инструментов и правильные приемы обращения с ними. Травмы на уроках труда составляют менее 1% детского травматизма.

Травматизм детский спортивный составляет до 4% всех травм у детей школьного возраста. Как правило, преобладают травмы при неорганизованном спорте или плохой организации занятий в детских спортивных школах. Под травматизмом при неорганизованном спорте имеются в виду повреждения, полученные детьми во время спортивных игр или занятий, проводимых без контроля взрослых: катание на коньках, лыжах, прыжки с трамплинов, игры с мячом и т. д. Основные причины травм детей на катках во время массового катания следует видеть в переполнении катков, особенно в выходные дни, катании детей в вечерние часы вместе со взрослыми. Большинство травм происходит по причинам, зависящим от самих пострадавших (падение, удары, столкновения с другими катающимися и пр.). У 59% пострадавших наблюдаются переломы, вывихи, открытые повреждения. При организованном спорте у 40% пострадавших детей травмы происходят на занятиях в спортивных школах, у 20%-в спортивных секциях и 40% детей получают повреждения во время соревнований и тренировок. Наибольшее количество травм происходит при занятиях спортивной гимнастикой, затем следуют игра в баскетбол и занятия легкой атлетикой.

По характеру повреждений преобладают ушибы, растяжения; у трети пострадавших детей возникают переломы и вывихи. До 85% переломов приходится на верхние конечности (предплечье, пальцы кисти). Переломы костей нижних конечностей чаще происходят у конькобежцев, при занятиях фигурным катанием, игре в футбол.

Для предупреждения спортивного травматизма у детей следует: 1) шире организовывать занятия спортом в специальных спортивных учреждениях (детских спортивных школах, спортивных клубах, обществах и т. д.); 2) обязать детские лечебно-профилактические учреждения систематически извещать отделы народного образования о каждом случае травмы при спортивных занятиях и изучать обстоятельства и причины вместе с педагогами для принятия конкретных мер по предупреждению аналогичных случаев; 3) в спортивных школах, где физкультурные залы не удовлетворяют современным требованиям, в местах занятий неорганизованным спортом предусмотреть меры по перспективной профилактике детского спортивного травматизма. Для этого совместно с сотрудниками городских, районных санитарно-эпидемиологических станций ставят вопросы перед строительными организациями, жилищными управлениями о создании оптимальных условий детям для занятий спортом (благоустройство спортивных залов, создание дворовых спортивных площадок и т. п.); 4) пересмотреть конструкции некоторых спортивных снарядов с учетом возрастных особенностей школьников; 5) на городских катках выделять время для катания детей школьного возраста; 6) на заседаниях межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом, на конференциях преподавателей физкультуры шире обсуждать вопросы предупреждения спортивных травм у детей.

Организационные основы травматологической помощи. В задачи травматологической службы входит проведение мероприятий по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием науки и техники; оказание первой помощи при травмах на месте происшествия; лечение больных на всех этапах; учет пострадавших и диспансерное наблюдение; плановая подготовка по травматологии кадров врачей и медицинских сестер и повышение их квалификации; разработка и внедрение рациональных способов лечения повреждений, методическое руководство и систематический контроль за работой травматологических лечебных учреждений.

Руководство травматологической службой в пределах города, области, края, республики осуществляют районные, городские, областные, республиканские травматологи и хирурги. Методическое руководство травматологической службой проводят научно-исследовательские институты травматологии и ортопедии (НИИТО).

Контрольно-консультативными органами по травматологической помощи являются медицинские советы по экспертизе отдаленных результатов лечения, которые организуются при областных, городских больницах, травматологических пунктах и кабинетах. Согласно приказу МЗ СССР № 480 от 15.07.70 г. они утверждаются соответствующими органами здравоохранения. Медицинский совет под председательством заведующего травматологическим отделением, пунктом, кабинетом и в составе ординаторов и представителей областного, городского или районного отделов здравоохранения и администрации больницы, поликлиники осуществляет экспертизу по плану, утвержденному отделом здравоохранения. Совет помогает лечащим врачам в их практической работе, квалифицированно проверяя методы и содержание их лечебно-профилактической работы. Члены медицинского совета лично детально обследуют лиц, подлежащих экспертизе, изучают медицинскую документацию, выявляют ошибки, допущенные при обследовании больного и установлении диагноза, назначении и проведении лечения. Одновременно медицинский совет проверяет работу обследуемого отделения, пункта, кабинета. Рассматривают своевременность и полноту использования лечащими врачами новейших научно обоснованных методов исследования, лечения и профилактики; правильность диагноза, оценку лечащими врачами течения болезни, лечения и его результатов; полноту отражения в медицинской документации всех данных о заболевании.

Заседания медицинского совета протоколируются. Протокол состоит из 3 разделов: констатации, выводов и рекомендаций. Один экземпляр протокола направляется не позднее 10 дней после проведения экспертизы главному травматологу-ортопеду (области, округа, края, города); второй - в соответствующий институт травматологии и ортопедии для углубленной разработки.

Травматологическую службу в СССР возглавляет Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (ЦИТО) в Москве. Институт является головным учреждением Научного совета по проблемам травматологии и ортопедии (приказ МЗ СССР N° 1030 от 14.11.75 г.). В составе Научного совета по проблемам травматологии и ортопедии созданы 4 союзные проблемные комиссии, из них две ("Травматизм, научные основы организации травматолого-ортопедической помощи" и "Диагностика, клиника и лечение повреждений опорно-двигательного аппарата") отвечают не только за развитие научных исследований по травматологии, но и за скорейшее внедрение их результатов в практику.

В стране сложилась стройная система специализированной травматолого-ортопедической помощи. Основополагающим документом в деятельности органов здравоохранения, травматологов-ортопедов страны является приказ МЗ СССР № 480 от 15.07.70 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию травматолого-ортопедической помощи населению страны". Организационно травматологическая помощь в Советском Союзе сложилась из следующих основных этапов: первой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения и реабилитации. Отдельные звенья этой помощи неразрывно связаны между собой, что обеспечивает преемственность и четкую последовательность всех лечебно-профилактических мероприятий.

Первая помощь заметно влияет на исход повреждений. Она может быть элементарной (в порядке само- и взаимопомощи), квалифицированной (врачи, средний медицинский персонал) и специализированной (травматолог). Лица, ответственные за оказание первой медицинской помощи, должны быть в постоянной готовности и располагать необходимыми материальными средствами, поскольку повреждения при несчастных случаях возникают внезапно; первая помощь должна быть максимально приближена к пострадавшим, а время от момента травмы до оказания помощи сведено к минимуму; необходимо быстро направлять пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение и правильно транспортировать (для чего важно иметь информацию о местах оказания травматологической помощи).

Организация, объем и характер первой помощи в известной мере зависят от вида травмы.

Первую помощь на месте несчастного случая начинают с освобождения тела пострадавшего или его части от действия вредоносного агента (извлечение из станка, из-под автомобиля, тяжелых предметов и т. д.). При этом по возможности предусматривают меры по обезболиванию. При тяжелой травме, осложненной шоком и кровопотерей, руководствуются схемами, изложенными в разделах Шок травматический, Кровопотеря острая (см.). Осуществляют временный гемостаз, накладывают повязки на раны; при необходимости выполняют транспортную иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуируют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

Гемостаз, наложение повязки. Временный гемостаз на месте несчастного случая следует выполнить как можно быстрее. Для этих целей применяют давящую повязку, тампонаду, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгута, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим зажимом. Для давящей повязки используют стерильные бинты или индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накладывать на всю раневую поверхность достаточно плотно, равномерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнительно используют пелоты из бинта, подушечек индивидуального перевязочного пакета, которые сверху плотно фиксируют турами бинта. Органу (конечности) придают по возможности возвышенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгибанию в вышележащем суставе с вкладыванием в область сгиба ватно-марлевой подушечки. При артериальном кровотечении, особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию (рис. 1), после чего накладывают жгут. Обычно пользуются стандартными резиновыми жгутами, реже - импровизированными средствами (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под нее проксимальнее места ранения подводят жгут, растягивают и несколько раз обертывают вокруг конечности поверх одежды или полотенца. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные - с умеренным. Концы жгута соединяют при помощи цепочки и крючка. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в результате венозной гиперемии), чрезмерно тугой сдавливает нервные стволы с последующими проводниковыми расстройствами. Жгут на конечности оставляют на минимальное, время (не более 1¹/₂-2 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают записку с указанием момента его наложения. Если необходимо оставить жгут на более длительный срок, то его полностью ослабляют для восстановления кровообращения в дистальном отделе конечности, а через 2-3 мин затягивают вновь (желательно проксимальнее места первоначального наложения). Во время ослабления жгута артерию прижимают пальцем.

Рис. 1. Точки прижатия артерий. 1 - височная; 2 - затылочная; 3 - челюстная; 4 - сонная; 5 - подключичная; 6 - подмышечная; 7 - плечевая; 8 - лучевая; 9 - локтевая; 10, 11 - бедренная; 12, 13 - большеберцовая

Транспортная иммобилизация обеспечивает максимальный покой (неподвижность) поврежденного сегмента конечности при передвижении или перевозке пострадавшего. Ее следует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных шин используют подручные средства. Перед иммобилизацией целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. Шины накладывают поверх обуви и одежды, стараясь по возможности оберегать поврежденную часть тела. При открытом переломе иммобилизации предшествует остановка кровотечения, закрытие раны повязкой. При транспортной иммобилизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности. Перед наложением шину моделируют и для предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов применяют мягкие прокладки. В зимнее время иммобилизированную конечность дополнительно утепляют. Чаще применяют стандартные шины, предназначенные для временной фиксации (лестничная шина Крамера), а также для одновременной фиксации и вытяжения (деревянная шина Дитерихса), деревянные щиты и др. В последние годы для фиксации верхней конечности, голени и стопы созданы транспортные шины (ЦИТО) из полиэтилена, армированного алюминиевой проволокой. Они легко моделируются, допускают санитарную обработку и обеспечивают прочную фиксацию. При переломах бедренной кости применяется шина Сиваша-Казьмина из коррозионно-стойкого алюминия, снабженная ложементом для голени, бедра, подстопником и подтазником. Шину фиксируют к туловищу и конечности матерчатыми беззамковыми ремнями. Шина допускает создание физиологического положения конечности и вытяжение. При множественных, сочетанных повреждениях применяют универсальные шины-носилки с рентгенопрозрачным покрытием, позволяющим одновременно не только иммобилизировать все тело и конечности, но и выполнять рентгенологические исследования, не перекладывая пострадавшего.

Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавший не нуждается в реанимационных мерах на месте несчастного случая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме (временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану, иммобилизация поврежденного сегмента стандартной транспортной шиной или подручными средствами). Для эвакуации в городах и сельских районных центрах используют машины скорой медицинской помощи, медико-санитарных частей, а также другой приспособленный транспорт.

При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок и терминальное состояние, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированное лечебное учреждение после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме; реанимационные и противошоковые мероприятия, начатые на месте происшествия, должны быть продолжены в пути, что доступно специализированным бригадам скорой медицинской помощи. В специализированных машинах предусмотрены условия не только для полноценной транспортной иммобилизации, но и для современного обезболивания, трансфузнойной терапии в пути. Пострадавших, особенно с множественной, тяжелой сочетанной травмой (см. Множественные и сочетанные повреждения), доставляют в специализированное лечебное учреждение, несущее дежурство, по возможности уведомив по радиотелефону дежурную бригаду врачей реанимационного центра.

Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации повреждения. Перевозка на щите или специальных носилках обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение "лягушки", подложив валик под разведенные колени; при переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника его иммобилизируют шинами Крамера. Пострадавшего с повреждением грудной клетки и ее органов (за исключением ранения сердца) транспортируют в положении полусидя. Во время транспортировки наблюдают за состоянием сердечно-сосудистой системы (особенно при ранении сердца, клапанном пневмотораксе и т. д.), эффективностью дыхания (при множественных переломах ребер). При черепно-мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким валиком, подушкой, резиновым кругом с отверстием, суженным по контуру головы посредством двух боковых завязок. Обструкция верхних дыхательных путей у таких пострадавших иногда требует наложения трахеостомы (лучше выполнить интубацию) и аппаратной ИВЛ в процессе транспортировки. При повреждениях брюшной стенки и органов брюшной полости пострадавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение. При переломах трубчатых костей поврежденной конечности (с наложенной шиной) придают возвышенное положение. При множественных, сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего транспортируют в положении лежа на спине под наркозом закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1.

Амбулаторно-поликлиническая помощь при травмах - один из наиболее массовых видов медицинской помощи населению. Большинство (90-94%) больных с временной утратой трудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97% травматологических больных, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках. Около 63% всех дней временной нетрудоспособности при различных травмах приходится на амбулаторное лечение.

В штатных расписаниях городских учреждений поликлинического типа должности травматологов-ортопедов определяют с учетом обращаемости населения и в соответствии с приказом МЗ СССР № 999 от 11.10.82 г. "О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек". На 10 тыс. взрослого населения полагается 0,4 должности травматолога-ортопеда; на 10 тыс. детского населения - 0,2 должности.

В соответствии с п. 1.1.4 приложения к приказу № 999 должности травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в штате одной из поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200 тыс. (в областных, краевых, республиканских центрах - не менее 100 тыс.) в зависимости от объема этой помощи и расчетных норм обслуживания, но не менее одного круглосуточного поста.

С разрешения министра здравоохранения союзной республики должность травматолога-ортопеда для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи может устанавливаться в городах с населением от 100 до 200 тыс., не являющихся областными, краевыми или республиканскими центрами, но не более одного круглосуточного поста.

В соответствии со штатными нормативами, определенными приказом МЗ СССР № 900 от 26.09.78 г., в сельских районах самостоятельная должность травматолога-ортопеда выделяется для обслуживания 25 тыс. взрослого населения и такого же числа детей. Полдолжности травматолога-ортопеда для помощи как взрослым, так и детям можно установить при наличии 12-13 тыс. населения. При организации амбулаторной травматологической помощи следует предусмотреть лечение травматологических больных до полного выздоровления, в том числе и лечение на дому больных с травмами.

Диспансерное обслуживание больных с последствиями травм. Основной задачей диспансеризации больных с последствиями травм является сохранение или скорейшее восстановление их здоровья и трудоспособности, предупреждение инвалидности путем регулярного наблюдения, своевременного лечения, рационального трудоустройства больных, предупреждения травм. Важной задачей диспансерного обслуживания пострадавших с последствиями травм является завершение поздней медицинской реабилитации, которая проводится как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в специализированных центрах по восстановительному лечению с широким использованием механофизиотерапии, природных курортных факторов и т. д. Особое значение следует уделять социальной реабилитации, позволяющей наиболее полно восстановить трудоспособность на основе выявления, мобилизации и развития остаточных функциональных возможностей и компенсаторных приспособлений у больного, перенесшего травму. Больных с последствиями травм берут на диспансерный учет в строгом соответствии с "Инструкцией по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых" (приказ МЗ СССР №1129 от 02.11.79 г.). Примерная схема динамического наблюдения за больными с последствиями травм представлена ниже.

На каждое лицо, подлежащее диспансерному наблюдению, травматолог должен заполнить контрольную диспансерную карту (форма № 30). В ней указываются сроки явки больных для осмотра и рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия. Данные о диспансерном наблюдении вносят также в единую карту амбулаторного больного (форма № 25), где отмечают изменения в его состоянии, результаты проведенного обследования и лечения. По окончании отчетного года составляют этапный эпикриз и план реабилитационных мероприятий на предстоящий год (госпитализация, санаторно-курортное лечение и др.). Ежегодно травматолог или хирург, оказывающий помощь больным с травмами, обязан проводить анализ эффективности диспансеризации. Отчет о диспансеризации направляют главному травматологу-ортопеду гор- или облздравотдела по окончании отчетного года.

Экспертиза временной нетрудоспособности. Под временной нетрудоспособностью после травмы понимают невозможность выполнения общественно полезного труда без ущерба для здоровья пострадавшего. В соответствии со ст. 50 "Основ законодательства СССР о здравоохранении" экспертизу временной нетрудоспособности осуществляет врач или комиссия врачей. Права и обязанности по проведению экспертизы определены "Положением об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях". В настоящее время действует положение, утвержденное МЗ СССР 14.07.75 г., согласованное с ВЦСПС 08.08.75 г. При травмах экспертизу трудоспособности проводят лечащий врач или заведующий отделением поликлиники или стационара, врачебно-консультативная комиссия (ВКК) и заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности.

При определении продолжительности нетрудоспособности, вызванной травмой, основным показателем является степень восстановления анатомической целости поврежденных тканей, их функции и адаптации больного к профессиональному труду. В соответствии с инструкцией ВЦСПС и Наркомздрава СССР "О порядке выдачи застрахованным больничных листов", утвержденной СНК СССР 14.08.37 г. с последующими уточнениями и дополнениями, при утрате трудоспособности вследствие производственной травмы лечащий врач выдает листок нетрудоспособности каждый раз не более чем на 3 дня, а в общей сложности по данному случаю травмы - не более чем на 6 дней.

При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой на первые 5 дней выдается справка (форма № 295-А), а с 6-го дня - листок нетрудоспособности. При утрате трудоспособности вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, выдается справка по форме № 54.

Врачам приемных отделений больниц, пунктов неотложной помощи и травматологических пунктов при оказании неотложной помощи рабочим и служащим разрешается выдавать больничные листы в случае нетрудоспособности сроком до 3 дней при травмах, связанных с производством (а также в пути следования на работу и с работы), а при бытовой травме - справки по форме № 295-А (в соответствии с письмом Президиума ВЦСПС и МЗ СССР от 28.01.69 г. "О мерах по улучшению экспертизы временной нетрудоспособности и усилению контроля за правильностью выдачи больничных листов в лечебно-профилактических учреждениях"). Лечащий врач может продлить листок нетрудоспособности более 6 дней только после утверждения ВКК или заместителем главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности. Больного необходимо осматривать лично и не реже одного раза в 10 дней. Больничный лист продлевается на время, необходимое для восстановления трудоспособности, или до установления инвалидности ВТЭК. В сельских местностях, отдаленных районах, где работает один врач, ему предоставлено право единолично выдавать больничный лист на все время нетрудоспособности больного.

При признаках инвалидности, независимо от продолжительности болезни, лечащий врач совместно с заведующим отделением представляет больного на ВКК для решения вопроса о направлении на ВТЭК ("Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях". Утверждено МЗ СССР 14.07.75 г. и согласовано с ВЦСПС 08.08.75 г.). Лечебное учреждение без решения ВТЭК не может выдавать листок нетрудоспособности более чем на 4 мес подряд или более чем на 5 мес в общей сложности в течение последних 12 мес при одном и том же или близком заболевании. Если после восстановления трудоспособности рабочие и служащие нуждаются в облегченных условиях труда, то (в соответствии с пунктом 16, подпунктом Г раздела положения) ВКК выдает заключение о желательности перевода этих лиц (временно или постоянно) на другую работу в установленном законом порядке (без выдачи больничного листа). Согласно КЗОТ СССР за ними сохраняется средний заработок по прежнему месту работы в течение первых 2 нед.

Травматолого-ортопедический кабинет - структурное подразделение поликлиники или поликлинического отделения объединенной больницы. Создается при наличии в штате до 3,5 должностей травматологов-ортопедов. Штатные нормативы устанавливают в соответствии с приказами МЗ СССР № 900 от 26.03.78 г. и Ха 999 от 11.10.82 г. В зависимости от штатных возможностей и местных условий работа кабинета может быть односменной, полуторасменной, двухсменной. При организации кабинета допускается централизация должностей медицинского персонала (травматологов-ортопедов, медицинских сестер и санитарок) в одной или нескольких поликлиниках города. В задачу специализированного кабинета входит: 1) оказание первой квалифицированной и специализированной помощи; 2) обеспечение дальнейшего амбулаторного лечения больных, включая обслуживание их на дому; 3) экспертиза временной нетрудоспособности больных; 4) учет повреждений и ортопедических заболеваний, выявленных у жителей обслуживаемого района; 5) систематический анализ причин травматизма и его профилактика, организация первой травматологической помощи, прежде всего на промышленных предприятиях района; 6) диспансерное обслуживание больных; 7) оказание консультативной помощи больным, направляемым из других лечебных учреждений района; 8) организация преемственности между амбулаторно-поликлиническими лечебными учреждениями.

Для кабинета в поликлинике выделяют комнаты: кабинет врача, перевязочную, операционную, гипсовочную. Перевязочную можно совмещать с гипсовочной. Рациональное размещение комнат и мебели представлено на рис. 2.

Специализированный кабинет оснащают современным медицинским оборудованием и инструментарием для диагностики и лечения согласно табелю оборудования, утвержденному МЗ СССР. Целесообразно разместить кабинет на первом этаже, поблизости от рентгеновского кабинета и физиотерапевтического отделения.

Рис. 2. Рациональное размещение комнат и медицинской мебели в травматолого-ортопедическом кабинете поликлиники (по И. В. Шумада с соавт.). А - перевязочная-гипсовочная; Б - кабинет врача; В - операционная; 1 - стол операционный; 2 подставка для тазов; 3 - табурет винтовой; 4 - подставка для стерилизационных коробок; 5 столик для стерильного материала; 6 - столик для инструментов передвижной на кронштейне; 7 шкаф для инструментов двухстворчатый; 8 - шкаф для инструментов одностворчатый; 9 аппарат для газового наркоза; 10 - лесенка к операционному столу; 11 - шкаф для сильнодействующих лекарств висячий малый; 12 - столик для операций на руке; 13 - раковина; 14 шкаф для одежды персонала; 15 - стол письменный однотумбовый для врача; 16 - кушетка смотровая; 17 - стул; 18 - ширма раздвижная; 19 - вешалка стоячая для одежды больных; 20 - несгораемый ящик для хранения рентгенограмм; 21 - стол перевязочный; 22 - стол письменный однотумбовый для медицинских сестер; 23 - лесенка к перевязочному столу; 24 - стол для наложения гипсовых повязок; 25 - шкаф для гипсовых бинтов; 26 - стол для заготовки гипсовых бинтов; 27 - шкаф для медикаментов и перевязочного материала

В травматологическом кабинете оказывают помощь при: 1) неглубоких ранах мягких тканей без явных воспалений при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего; свежих открытых и закрытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти; 2) ушибах различных частей тела без значительных кровоизлияний в ткани и общих расстройств, подногтевых гематомах; 3) растяжениях связок крупных суставов конечностей (коленного, голеностопного и др.) без клинически определяемого гемартроза и межфаланговых, пястно-фаланговых суставов с гемартрозом; 4) закрытых и изолированных переломах фаланг пальцев кисти, стопы, закрытых переломах пястных и изолированных переломах плюсневых костей и костей запястья без смещения, вколоченных переломах хирургической шейки плечевой кости; переломах лучевой кости в типичном месте; переломах ключицы и локтевого отростка (не подлежащих оперативному лечению), изолированных поднадкостничньгх переломах костей предплечья и голени у детей, изолированных переломах малоберцовой кости, переломах лодыжек без смещения или со смещением фрагментов, легко поддающихся репозиции и удержанию; 5) свежих неосложненных и привычных вывихах плеча, неосложненных вывихах предплечья, кисти, пальцев и стопы; свежих вывихах нижней челюсти, вывихах акромиального конца ключицы, привычном вывихе надколенника.

В ортопедо-травматологическом кабинете поликлиники первичных больных регистрируют в специальном журнале. Кроме того, врач кабинета вносит записи в карту амбулаторного больного (форма № 25), заполняет статистический талон (форма № 25-в) и дневник работы врача (форма № 39). В кабинете ведется операционный журнал, учет перевязок и наложения гипсовых шин и повязок.

В поликлиниках больниц, где нет травматологических отделений, методическое руководство работой кабинета, помимо заведующего хирургическим отделением, осуществляет районный или городской травматолог. Если кабинет развернут в поликлинике больницы, имеющей травматологическое отделение, то методическое руководство кабинетом осуществляет заведующий этим отделением. Он обязан не менее 1 раза в неделю консультировать больных, представляемых врачом кабинета.

Важное значение имеют хранение и подбор амбулаторных карт в регистратуре поликлиники, информация о порядке и часах приема больных, получение справок и оформление другой документации. Внедряют централизованную заготовку и стерилизацию перевязочного мате-риала, хирургических инструментов, шприцев и инъекционных игл, а также применение стерильных шприцев одноразового пользования, неосыпающихся гипсовых бинтов заводского изготовления. Для уменьшения затрат времени на письменную работу пользуются стандартными, изготовленными типографским способом бланками для направлений больных на рентгенографию, лабораторные исследования, лечение в кабинетах ЛФК и физиотерапии и т. п.

Медицинская сестра кабинета регулирует поток повторных больных путем равномерного их распределения по часам и дням недели, 40-45% талонов выделяют для первичных больных. В дни наиболее высокой обращаемости первичных больных таких талонов выделяют больше. Диспансеризацию осуществляют в строгом соответствии с инструктивно-методическими указаниями.

Травматологический пункт является оптимальной формой амбулаторной травматологической помощи. В его задачи входит: 1) оказание помощи пострадавшим с травмами (преимущественно опорно-двигательного аппарата) и лечение больных до выздоровления; долечивание больных, выписавшихся из стационара; 2) методическое руководство санпостами, здравпунктами, травматологическими кабинетами медико-санитарных частей, а также амбулаториями и хирургическими отделениями поликлиник, оказывающими помощь при травмах; 3) организация мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе деятельности травмпункта и контроль за их выполнением; 4) диспансеризация больных с последствиями травм и анализ отдаленных результатов лечения.

Травматологические пункты обязаны широко информировать население района о своей круглосуточной работе путем объявлений в домах, световых вывесок и т. п. Медицинский персонал травматологических пунктов обязан безотказно принимать всех пострадавших с травмами независимо от места жительства и работы. Врачи травматологических пунктов обслуживают больных с травмами также и на дому. Для приема детей выделяется отдельный кабинет.

Пострадавшие, которым оказана первая медицинская помощь, продолжают лечиться на травматологическом пункте или в поликлинике по месту жительства.

Объем помощи, оказываемый на травмпункте, включает в себя первичный шов при повреждении сухожилий разгибателей пальцев, первичную кожную пластику при ограниченных дефектах, преимущественно на кисти; удаление неглубоко расположенных инородных тел; различные виды лечебных блокад; внутри- и околосуставные инъекции лидазы, трипсина и др.

Для травматологического пункта необходимо от 6 до 9 комнат, лучше на первом этаже зданий поликлиник и стационаров. Обычно помещения приспосабливают к нуждам травматологического пункта, 2-3 кабинета отводят для врачебного приема. Выделяют операционную, перевязочную, гипсовочную, кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры и ординаторскую. Регистрация больных может осуществляться в общей регистратуре поликлиники или автономно. Медицинские карты хранят в помещении пункта. Целесообразно рядом, на одном этаже, располагать рентгеновский кабинет, отделение физиотерапии, ЛФК. Схема размещения кабинетов травматологического пункта представлена на рис. 3.

В настоящее время в крупных городах строятся поликлиники на 1200 посещений в смену (тип VII-70), в которых по проекту предусмотрена возможность размещения типового травматологического пункта. Желательно травматологические пункты располагать автономно, с изолированным входом, с хорошими подъездными путями, в центре обслуживаемого района. Оборудование и оснащение следует предусмотреть в соответствии с табелем, утвержденным приказом МЗ СССР № 201 от 03.05.63 г.

Рис. 3. Схема размещения кабинетов травматологического пункта. 1 - вход днем; 2 - кабинет старшей медицинской сестры; 3 - вестибюль; 4 - кабинет заведующего; 5 - регистратура; 6 - ординаторская; 7 - выход в ночное время; 8 - гардероб; 9 - рентгеновский кабинет; 10 - туалет; 11 - кабинет врача; 12 - перевязочная; 13 - предоперационная; 14 - операционная; 15 - гипсовочная комната; 16 - кабинет врача

Штат круглосуточного травматологического пункта определяется в соответствии с приказом МЗ СССР №999 от 11.10.82 г. Примерный штат травматологического пункта (с одним круглосуточным постом): заведующий - 1; дежурные травматологи - 5; старшая медицинская сестра - 1; медицинские сестры - 9,5 должности, санитарки - 5; медрегистратор - 1. Указанный штат позволяет организовать круглосуточную травматологическую помощь в городах, имеющих административные районы с населением 100 тыс. В более крупных административных районах число травматологов в штате зависит от годичной суммарной нагрузки (количество посещений). Целесообразно выделить 1 медицинскую сестру и 1 санитарку для работы в операционной и гипсовочной. Если в штате 8,5 и более должностей травматологов, то заведующий освобождается от амбулаторного приема больных. Для остальных специалистов, обслуживающих пострадавших с травмами (рентгенлаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы), вводят дополнительные должности в штате стационаров или поликлиник, в которых размещается травматологический пункт. При расчете должностей для дневного и вечернего времени используются нормы загрузки, утвержденные приказом МЗ СССР № 480 от 15.07.70 г., т. е. 7 взрослых больных или 6 детей до 14 лет включительно за 1 ч приема, исходя из 5 ¹/₂-часового рабочего дня врача. В ночное время при недостаточном объеме работы учитывается постоянное пребывание на пункте не менее одного травматолога, исходя из 6-часового рабочего дня. При наличии в штате травматологического пункта более 5 врачей в дневные часы выделяется прием повторных больных.

На травматологических пунктах на больных заполняют специальные карты, позволяющие изучать травматизм. Заведующий травматологическим пунктом обычно является районным травматологом. Он подключает к профилактической работе по травматизму медицинский персонал медико-санитарных частей, врачебных и фельдшерских здравпунктов, территориальных поликлиник, промышленных врачей районных санитарно-эпидемиологических станций, органы обществ Красного Креста и Красного полумесяца, а также контролирует исполнение комплексного плана профилактических мероприятий по борьбе с травматизмом в районе. Врачей травматологического пункта закрепляют за зонами, равнозначными по насыщенности промышленными предприятиями, для контроля за помощью пострадавшим на всех этапах. Время для профилактической работы выделяет заведующий травматологическим пунктом в часы и дни, не загруженные лечебной работой. Диспансеризацию больных с последствиями травм осуществляют в строгом соответствии с инструктивно-методическими указаниями.

Стационарная помощь. В настоящее время на 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 35,6 травматологических больных [Волков М. В., Любошиц Н. А., 1979]. Потребность в стационарном лечении при различных повреждениях зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами и т. п.). При планировании и развертывании сети травматологических стационаров необходимо учитывать потребность работающих и отдельно населения. По разработанным нормативам (приказ МЗ СССР № 480 от 15.07.70 г.) для полного удовлетворения потребности в стационарной помощи в городах нужно 0,5 травматологической койки на 1 тыс. городского населения и 0,3 койки на 1 тыс. сельских жителей. Конкретное число коек в травматологических отделениях зависит от численности и структуры населения, в частности, на 1 тыс. работающих в угольной и горнорудной промышленности 2 койки, в металлургической - 1,4 койки, в машиностроительной - 1,2 койки. На 1 тыс. детей (до 14 лет включительно) предусмотрено 0,4 койки в детских отделениях травматологии и ортопедии и 0,25 койки в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

Штатные должности медицинского персонала стационара утверждают в соответствии с приказами МЗ СССР (№ 600 от 06.06.79 г., № 560 от 31.05.79 г., № 900 от 26.09.78 г.). Должность заведующего отделением устанавливают при наличии в нем не менее 40 коек (в сельской местности 60). Если в отделении меньше 60 коек, то заведующий выполняет 50% работы врача-ординатора по ведению больных и несет вечерние и ночные дежурства по нормам для врачей-ординаторов. В травматологическом отделении предусмотрена 1 должность врача-ординатора на 25 коек; в республиканских, областных, краевых больницах - 1 на 20 коек. Должность старшей медицинской сестры отделения утверждают Соответственно должности заведующего отделения, должность сестры-хозяйки-при наличии в отделении не менее 40 коек. Один пост дежурной медицинской сестры в травматологических отделениях устанавливают на 25 коек днем и 40 коек ночью. В травматологическом отделении для взрослых при трехстепенном обслуживании одна медицинская сестра обслуживает 25 больных, при двухстепенном - 20. Должности медицинских сестер для индивидуального ухода за тяжелобольными дополнительно вводят: а) при трехстепенной системе - 0,5-1 должность на отделение, имеющее более 50 коек; б) при двухстепенной в отделениях менее чем на 60 коек - 0,5-1 должность, в отделениях на 60 коек и более - 1-2 должности. Должность операционной медицинской сестры устанавливают при наличии не менее 30 коек (от 60 до 100 коек - 2 должности; более 100 коек-дополнительно по 2 должности на каждые последующие 50 коек). В больницах, входящих в состав медико-санитарных частей, вводят 1 должность операционной медицинской сестры при наличии не менее 20 травматологических коек и 2 должности - при наличии 50-100 коек. Должности медицинских сестер перевязочной устанавливают при наличии в стационаре не менее 40 коек (одна должность на каждую перевязочную). Должность старшей операционной медицинской сестры утверждается в больнице при наличии в штате операционно-перевязочного блока не менее 3 медицинских сестер, включая и должность старшей медицинской сестры. В стационарах, оказывающих экстренную травматологическую помощь, устанавливают должность дежурных операционных сестер, число которых соответствует должностям травматологов. Должность медицинской сестры для обслуживания гипсовочного кабинета устанавливают из расчета 0,5 должности в отделении менее чем на 100 коек, 1 должность в отделении более чем на 100 коек. Дежурные посты палатных санитарок в отделении вводят в соответствии с числом постов палатных медицинских сестер; санитарок для работы в операционных и перевязочных - с числом должностей медицинских сестер, работающих в операционной и перевязочной; санитарок для работы в гипсовочном кабинете - по одной на кабинет.

Квалифицированную травматологическую помощь населению городов и сельских районов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц. Травматологические отделения областных, краевых, республиканских больниц должны обеспечить население области, края, республики высококвалифицированной стационарной и консультативной травматологической помощью в полном объеме с широким использованием методов реабилитации.

Дальнейшее развитие и совершенствование травматологической помощи осуществляется путем укрупнения существующих маломощных травматологических отделений с увеличением числа коек в них до 60 и более путем как перепрофилирования имеющегося коечного фонда, выделения травматологических коек из состава хирургических, так и планируемого прироста. В целях улучшения и приближения травматологической помощи к сельскому населению организуются специализированные межрайонные отделения на базе мощных центральных районных больниц.

В республиканских, областных центрах, в некоторых крупных промышленных городах в соответствии с приказом № 452 МЗ СССР от 01.06.72 г создаются травматологические отделения в составе крупных многопрофильных больниц скорой медицинской помощи. В их составе организуются также отделения реанимации. В реанимационном центре планируют 0,12 койки на 10 тыс. населения [Комаров Б. Д. и др., 1981]. В специализированных травматологических отделениях больные, переведенные из реанимационного отделения, помещаются в палаты интенсивной терапии, для которых выделяют 10-12% коечного фонда. Организация специализированных больниц скорой медицинской помощи позволяет наряду с четкой дифференцировкой коечного фонда по специализированным отделениям интегрировать смежные службы и объединять усилия специалистов. Кроме того, в указанных центрах обеспечивается комплексное использование различных методов медицинской реабилитации.

В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусматривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий, подростков в системе профессионально-технического образования. Городские травматологические отделения обязаны внедрять в практику современные методы организации, профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта лечебно-профилактического учреждения. В их задачу также входит развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными.

В городском отделении оказывают экстренную (ургентную) травматологическую помощь, в также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке. Перед плановой госпитализацией больных обследуют в поликлинике. Специализированное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран, восстановление нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покровов, сухожилий, мышц, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей; одномоментное сопоставление костных отломков, устранение вывихов сегментов конечностей; постоянное вытяжение при лечении повреждений различных локализаций; хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их последствий с использованием различных металлических фиксаторов, методов костной пластики, компрессионно-дистракционного остеосинтеза и др.

В приемное отделение поступают больные с тяжелыми травмами, наряду с немедленной госпитализацией они нуждаются в мерах реанимации; больные с различными повреждениями, которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь и рекомендуют дальнейшее амбулаторно-поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в несложной амбулаторной помощи. В приемных отделениях городских больниц целесообразно выделять 5 комнат: перевязочную (гипсовочную), операционную, аппаратную, противошоковую, изолятор (для поступивших в состоянии алкогольного опьянения). По данным М. А. Рогового (1976), 10,6 на 100 госпитализированных больных с травмой и 17,1 на 100 больных, получивших медицинскую помощь в амбулатории, поступили в состоянии опьянения. Одни из таких пострадавших нуждаются в немедленной помощи, другие - в динамическом наблюдении в условиях изоляции. Приемные отделения должны быть оснащены соответствующим оборудованием согласно табелю. Необходимо обеспечить условия для различных инструментальных и аппаратных методов исследования.

Для травматологических отделений предусматриваются отдельная операционная, перевязочные, гипсовочная, рентгеновский кабинет с передвижным (палатным) рентгеновским аппаратом, кабинет заведующего отделением, ординаторская, комната старшей медицинской сестры, где хранится запас медикаментов, комната сестры-хозяйки, столовая (служит и для дневного пребывания больных), материальная комната значительной площади. В столовую смогут ходить лишь 50-60% больных с травмами. Палаты в травматологическом отделении оборудуются специальными кроватями, функциональными шинами для лечения повреждений конечностей, приспособлениями и конструкциями для специализированного лечения и ухода за больными, поскольку около половины госпитализируемых имеют переломы различной локализации. Размещение больных в палатах должно быть свободным, с учетом использования аппаратуры для вытяжения, рентгенографии и других лечебных мероприятий. Среди больных 70-75% составляют мужчины. В травматологические отделения приглашают специалистов для консультации (невропатолог, оториноларинголог, окулист и др.).

Травматологическая помощь на промышленных предприятиях основана на цеховом участковом принципе с элементами диспансерного метода. Каждое предприятие и его подразделения должны быть подготовлены к оказанию первой помощи и последующей транспортировке пострадавшего с любой травмой. Всех работающих, а также вновь принимаемых на работу следует обучить простейшим методам само- и взаимопомощи при несчастных случаях. Ответственность за организацию первой помощи в цехе несет администрация, а непосредственную помощь осуществляют медицинские работники. В цехах и на территории предприятия размещают средства первой помощи, организуют санитарные посты в составе специально подготовленных лиц из числа рабочих. Санитарный пост оснащают за счет предприятия шкафчиком или аптечкой первой помощи, санитарной сумкой, санитарными носилками для переноса пострадавших. В каждой смене назначают ответственного за указанное оборудование. Наличие оснащения и работу санпоста регулярно контролируют медицинские работники. В шкафчике (или в сумке) должна находиться памятка по оказанию первой помощи, составленная с учетом специфики данного производства. Для оказания помощи при поражении электрическим током рядом с аптечкой первой помощи хранят резиновые перчатки, резиновые сапоги с высокими голенищами, резиновый коврик, кусачки с изолированными ручками для перерезки проводов. Работающих в одиночку или небольшими группами обеспечивают индивидуальными пакетами, бинтами.

После оказания помощи пострадавшего направляют в здравпункт или медпункт, в случаях тяжелого повреждения к месту происшествия вызывают дежурный медперсонал. Травматологическую помощь на промышленном предприятии оказывают в здравпункте, где ведется работа под руководством хирурга или травматолога того лечебного учреждения, которому здравпункт подчинен. Задачи работников здравпункта: 1) оценка общего состояния и определение характера полученной травмы (не просмотреть повреждения внутренних органов, шок, кровотечение); 2) оказание соответствующей медицинской помощи (доврачебной, врачебной); 3) при показаниях немедленная осторожная транспортировка пострадавшего в соответствующие лечебные учреждения. Объем помощи: 1) при ранениях - туалет кожи вокруг раны, удаление поверхностно расположенных инородных тел, закрытие раны асептической повязкой, направление к хирургу; 2) временная остановка кровотечения; 3) транспортная иммобилизация стандартными шинами; 4) при ожогах - введение обезболивающих средств (1 мл 1% раствора Морфина или 2% раствора промедола), экстренная профилактика столбняка, перевязка и иммобилизация обожженных конечностей или других частей тела, ингаляция кислорода (по показаниям).

После оказания медицинской помощи на здравпункте рабочий может вернуться в цех для продолжения работы (при незначительной травме) или получить направление в травматологический кабинет. Обо всех случаях травм средней тяжести дежурная медицинская сестра здравпункта сообщает по телефону мастеру или начальнику участка. На здравпункте осуществляют профилактику осложнений при различных микротравмах; рабочим предприятия прививают гигиенические навыки, проводят санитарно-просветительную работу. Эти мероприятия фельдшерского здравпункта контролируются участковым терапевтом, травматологом или хирургом лечебного учреждения, которому здравпункт подчинен. В здравпункте ведется учет производственного травматизма (регистрация каждой травмы в специальном журнале).

Медицинские работники здравпункта должны быть знакомы с производством. Заведующий врачебным здравпунктом совместно с начальником отдела техники безопасности и представителем профсоюзной организации разрабатывает и внедряет мероприятия по профилактике травматизма на данном предприятии. Наряду с лечебной работой врач здравпункта наблюдает за санитарно-гигиеническими условиями труда в цехах. Целесообразно привлекать к этому делу рабочий актив в лице санитарных инструкторов предприятия, членов общества Красного Креста, общественных инспекторов по труду и др. Врачебный здравпункт обеспечивается помещением и хозяйственным оборудованием за счет предприятия, медицинское оснащение предоставляют органы здравоохранения.

Травматологическая помощь в сельской местности. Общие принципы травматологической помощи сохраняют силу и в сельскохозяйственном производстве, но учитываются особенности сельского хозяйства: разбросанность бригад, мастерских и отделений совхозов, отдаленность медицинских учреждений, сезонность и пр. Для оказания само- и взаимопомощи в бригадах, мастерских, на сельскохозяйственных фермах организуются санитарные посты. Санитарный пост снабжается аптечкой-сумкой (для ношения на себе при выходе в поле), ящиком (на тракторе или комбайне), шкафчиком (в сельскохозяйственных мастерских), в которых должны быть: индивидуальные асептические пакеты, вата, бинты, растворы йода, бриллиантовой зелени, нашатырный спирт, вазелин, жгут, наборы стандартных шин для транспортной иммобилизации. Ответственность за организацию первой медицинской помощи на местах сельскохозяйственных работ несут руководители колхозов, совхозов и других сельскохозяйственных производств. За состояние аптечек санитарных постов и инструктаж по оказанию первой медицинской помощи отвечают медицинские работники. Кроме того, организации Красного Креста и Красного Полумесяца осуществляют подготовку санитарных постов. Важно заблаговременно (зимой) подготовить колхозников и механизаторов сельского хозяйства по оказанию первой помощи при травмах.

На фельдшерских пунктах в колхозах, отделениях, совхозах оказывают первую доврачебную помощь пострадавшим, направляют их в соответствующие лечебные учреждения, тщательно регистрируют все случаи травм и гнойничковых заболеваний, а также проводят активную работу по профилактике травматизма. Эта работа сельских медицинских пунктов в общих чертах напоминает работу здравпунктов промышленных предприятий, однако сельские пункты обслуживают население на значительно больших площадях. В соответствии с этим в сельских медицинских пунктах допускается лечение некоторых пострадавших, в частности, не утративших трудоспособности и с кратковременной (до 7 дней) утратой трудоспособности. Пострадавшие, наблюдаемые фельдшерами без последующего обращения к врачам, в разных сельских районах страны составляют 30-40%. В сложных погодных условиях (весенняя и осенняя распутица, снежные заносы), при разбросанности мест сельскохозяйственного производства, отдаленности медицинского пункта от больниц важное значение приобретает транспорт. Транспорт для пострадавших должен быть выделен заранее, чтобы в нужный момент он был в предусмотренном месте. В наиболее напряженные периоды (посевная, уборочная) нужен дежурный транспорт.

Следует заранее тщательно продумать организацию санитарных постов. Во многих сельскохозяйственных районах на это время создают полевые фельдшерские пункты. Эти мероприятия входят в общий план медико-санитарного обслуживания сезонных сельскохозяйственных работ, разрабатываемый сельскими участковыми и районными больницами. Сельский фельдшерский пункт оснащается соответствующим медицинским и хозяйственным имуществом в несколько большем объеме, чем здравпункт промышленного предприятия. Для оказания первой помощи на месте происшествия на пункте имеется специальная сумка первой помощи с перевязочным материалом и медикаментами. На фельдшерском пункте (так же, как и на здравпункте промышленного предприятия) регистрируют травмы в специальном журнале и в учетных картах, которые составляют на все случаи травм как с потерей трудоспособности, так и без нее. Заполненные карты передают с пострадавшим при направлении в вышестоящие лечебные учреждения. Карты больных, лечившихся на фельдшерском пункте, отправляют в участковую больницу вместе с месячным отчетом о работе пункта.

Профилактическая работа фельдшера: 1) контроль за соблюдением правил техники безопасности и личной профилактики работающими; 2) разъяснение рабочим сельского хозяйства, к чему приводит нарушение правил техники безопасности; 3) наблюдение за состоянием спецодежды; 4) участие в бракераже ручного инструмента; 5) наблюдение за санитарно-гигиеническими условиями (баня, душ); 6) регулярная проверка работы санитарных постов и повторный инструктаж; 7) профилактика гнойничковых заболеваний путем санации рук у группы сельскохозяйственных рабочих, среди которых они часто встречаются (у работниц овощеводческих бригад, доярок, телятниц, скотников и т. д.).

Сельская участковая больница оказывает первую врачебную или квалифицированную помощь (при наличии хирурга). Здесь систематически ведут учет травматизма обслуживаемого населения и разрабатывают мероприятия по его снижению. Скорую и неотложную медицинскую помощь оказывают круглосуточно; график дежурств утверждает главный врач больницы. Врачи участковой больницы оказывают помощь пострадавшим, доставленным с фельдшерско-акушерских пунктов или непосредственно с места происшествия, а также при вызове врача на место происшествия или на пункт. Объем травматологической помощи в сельской участковой больнице зависит от ее удаленности от районного центра. Если районная больница недалеко и есть хороший транспорт, то оказывают первую врачебную помощь и направляют пострадавшего в районную больницу для хирургического вмешательства.

При расположении участковой больницы на значительном (более 10-15 км) расстоянии от районной квалифицированную травматологическую помощь можно оказать в участковой больнице и здесь же лечить больного. Для этого необходимо соответствующее оснащение операционной, а также наличие в штате квалифицированного врача, прошедшего специализацию по травматологии. В этих условиях возможны первичная хирургическая обработка, замена транспортных средств иммобилизации гипсовыми повязками, консультативно-лечебная помощь больным, направляемым с фельдшерских пунктов. Однако в участковых больницах долечивается 4-6% всех травматологических больных в сельской местности. Это в основном больные с легкими и сред нетяжелыми травмами. Часть пострадавших после оказания квалифицированной первой помощи в участковой амбулатории продолжают лечение на фельдшерском пункте. Эти больные периодически являются в участковую амбулаторию.

Организационная работа сельской участковой больницы: 1) инструктаж и контроль за работой фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных на участке; 2) контроль за организацией и работой санитарных постов; 3) статистическая разработка и анализ данных учета как больницы, так и фельдшерско-акушерских пунктов; 4) профилактическая работа по причинам травматизма на участке и по плану районного хирурга.

Центральная и номерная районные больницы оказывают окончательную квалифицированную помощь при всех травмах. В поликлиническом отделении оснащают операционную специальной травматологической аппаратурой согласно табелю, а также организуют восстановительное лечение травм. В стационаре выделяют в зависимости от числа хирургических коек травматологические палаты, оснащенные всем необходимым согласно табелю районной больницы. На одного из хирургов отделения, прошедшего специализацию по травматологии, возлагаются обязанности травматолога.

Должности травматологов устанавливают в соответствии с приказом № 900 МЗ СССР от 26.08.78 г. из расчета 1 должность на 25 травматологических или травматолого-ортопедических коек (для взрослых и детей). Должность заведующего травматологическим отделением стационара устанавливают при числе коек не менее 60 и 4 должностях травматологов. Она вводится вместо должности врача-ординатора.

Заведующий отделением или хирург, на которого возложены обязанности травматолога, отвечает за травматологическую помощь в районе и профилактику сельскохозяйственного травматизма. В его обязанности входит составление плана мероприятий по борьбе с травматизмом и гнойничковыми заболеваниями. При выездах в район он инструктирует работников участковых больниц, планирует повышение квалификации врачей и средних медицинских работников. Районный травматолог работает под руководством специалистов областной больницы.

В районной больнице осуществляется: а) лечение пострадавших с травмами; б) консультации больных и инструктаж работников в участковой больнице; в) организация курсов повышения квалификации для среднего медицинского персонала по травматологии; г) планирование и проведение санитарно-просветительной работы в районе по профилактике травматизма (статьи в районной газете, радиобеседы, лекции и др.).

На фельдшерском пункте, в сельской участковой, районной больницах ведется строгий учет всех случаев сельскохозяйственного травматизма как с утратой, так и без утраты трудоспособности и их глубокий анализ. На больного с травмой заполняют карточку, можно сделать запись в специальном журнале. Отражают паспортные сведения, место работы пострадавшего, профессию и стаж, время травмы и сроки обращения за медицинской помощью, обстоятельства и причины несчастного случая, характер само- и взаимопомощи, объем медицинской помощи на фельдшерском пункте, лечение в условиях участковой и районной больниц. По окончании лечения в карточке (или журнале) указывают срок нетрудоспособности, время работы в облегченных условиях, осложнения и исход. Все эти данные обычно находятся в центральной районной больнице, где изучаются для составления комплексного плана по профилактике травматизма.

В целях улучшения травматологической помощи сельскому населению открыты специализированные межрайонные отделения в составе крупных районных больниц за счет прироста и дислокации коек из хирургических стационаров (мощностью до 60 коек). Межрайонное травматологическое отделение входит в состав лечебно-профилактического учреждения на правах структурного подразделения. Мощность отделения определяют, исходя из утвержденных нормативов обеспечения населения специализированными видами медицинской помощи, но не менее 40 коек. Должности медицинского персонала устанавливаются по действующим штатным нормативам городских и центральных районных больниц (приказы МЗ СССР № 600 от 06.06.79 г. и № 900 от 26.09.78 г.).

На должность заведующего межрайонным отделением назначают врача, имеющего стаж работы по данной специальности не менее 5 лет и прошедшего подготовку на базе областной (краевой, республиканской) больницы или в институте усовершенствования врачей. Заведующий отделением является внештатным главным межрайонным специалистом. Отделение должно быть оснащено современной лечебно-диагностической аппаратурой. Порядок госпитализации плановых больных устанавливается главным врачом больницы, в которой организовано отделение, по согласованию с обл(край)здравотделом, министерством здравоохранения союзной (автономной) республики и в соответствии с действующими правилами приема и выписки больных. Больные из прикрепленных районов поступают в отделение по направлению врачей соответствующего профиля районных больниц, в неотложных случаях - врачей других специальностей и участковых больниц (амбулатории), а также по вызову специалистов травматологического отделения. Больных из прикрепленных районов доставляют транспортом лечебно-профилактических учреждений этих районов. В случае необходимости больных сопровождает медицинский работник.

Диспансерное наблюдение за больными, лечившимися в межрайонном специализированном отделении, осуществляют врачи лечебно-профилактических учреждений по месту жительства больных. Отчет о деятельности отделения составляется по установленным формам и в сроки, определяемые для лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого состоит межрайонное отделение.

Областная больница - лечебно-профилактическое учреждение, в числе своих функций отвечающее за постановку травматологической помощи в районах области и оказывающее районам экстренную и систематическую плановую помощь. Хирурги и травматологи областной больницы по плану выезжают в районы и проводят там консультации больных, обходы и показательные операции; контролируют работу фельдшерско-акушерских пунктов и участковых больниц по профилактике и лечению травм; проводят научные конференции, включающие вопросы травматологии; совместно с районным хирургом организуют изучение отдаленных результатов лечения больных травматологического профиля. На базе областной больницы создаются курсы повышения квалификации по травматологии для врачей сельских участковых больниц и амбулаторий. На время интенсивных сельскохозяйственных работ (посевная, уборочная) для развертывания временных медицинских пунктов из областной больницы командируются врачи и средний медицинский персонал в районные и участковые больницы.

Травматологическая помощь при дорожно-транспортных происшествиях. Травмы при дорожно-транспортных происшествиях занимают исключительное положение из-за распространенности, массовости и тяжести. Проблема дорожно-транспортного травматизма неразрывно связана с безопасностью движения, оказанием медицинской помощи и лечением пострадавших. В соответствии с приказом МЗ СССР № 733 от 06.09.73 г. "О мерах профилактики автодорожного травматизма и улучшении организации медицинской помощи пострадавшим" лечение этих больных складывается из помощи на месте происшествия, помощи в пути следования в лечебное учреждение и помощи в лечебных учреждениях.

Помощь на месте происшествия обычно оказывают в порядке само- и взаимопомощи до прибытия машин скорой помощи. Первую врачебную помощь осуществляет бригада скорой медицинской помощи (в городах), которая выясняет обстоятельства травмы, оценивает тяжесть общего состояния пострадавшего, диагностирует повреждения, ведущие к нарушению жизненно важных функций организма; осуществляет экстренные противошоковые и реанимационные мероприятия, включая иммобилизацию; выбирает рациональный и наименее травматичный метод транспортировки больного в профильное учреждение. В крупных городах функционируют специализированные (травматолого-реанимационные) бригады скорой помощи, которые оказывают более полную и квалифицированную помощь. Машины оснащены носилками с рентгенопрозрачным покрытием, наркозным аппаратом, баллонами с кислородом и закисью азота, набором шин, стерильных растворов, кровезаменителей, хирургических инструментов и др. В машине можно проводить реанимационные мероприятия и выполнять травматологические пособия. Больные поступают в стационар практически подготовленными к неотложным оперативным вмешательствам, если это необходимо. Однако транспортировка пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях осуществляется машинами скорой помощи лишь в половине случаев, в отдельных районах до 20% и меньше.

Значительную часть пострадавших доставляют попутный транспорт, случайные лица, а также работники ГАИ и милиции на своем транспорте (чаще водители, затем работники ГАИ и дружинники). От их умения правильно и быстро оказать первую доврачебную помощь часто зависит жизнь пострадавшего, поэтому важно их обучить помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. В настоящее время как государственные автотранспортные средства, так и автотранспорт личного пользования оснащены аптечками. Перечень вложений в аптечку транспортных средств утвержден приказом МЗ СССР № 733 от 06.09.73 г.

Для оказания само- и взаимопомощи устанавливаются шкафчики первой помощи: а) в лечебно-профилактических учреждениях, не оказывающих хирургическую помощь; б) во всех аптеках; в) в отделениях милиции; г) на станциях городского транспорта; д) в крупных городах на улицах и площадях с интенсивным движением, удаленных от перечисленных выше учреждений; е) в городском и междугородном транспорте (автобусы, троллейбусы). Контроль за их оснащением возлагается на персонал поликлиник, в районе обслуживания которых они расположены.

Помощь в пути следования в лечебное учреждение оказывает бригада скорой медицинской помощи, доставляющая пострадавшего, или персонал ближайшего к месту происшествия неспециализированного лечебного учреждения. В городах и крупных населенных пунктах отработаны системы скорой помощи, оповещения, налажены связь и взаимодействие органов ГАИ и здравоохранения, но на больших автомагистралях в малонаселенной местности организация медицинской помощи значительно усложнена. Здесь нет связи между постами ГАИ и медицинскими учреждениями, что приводит к запаздыванию или отсутствию медицинской помощи на месте происшествия и в пути следования в лечебное учреждение. В настоящее время в системе ГАИ выделяются патрульно-медицинские машины, на которых работают сотрудник ГАИ и специально подготовленный средний медицинский работник. Машина оснащается средствами реанимации, транспортными шинами, носилками. Важно организовать перевозку тяжело пострадавших не подручным, а специально оборудованным санитарным транспортом. Правильная тактика, особенно для отдаленных сельских районов, заключается в достаточно полном оказании первой медицинской помощи перед скорейшей эвакуацией пострадавшего специально подготовленным транспортом. Для этих целей важно улучшить материальное оснащение машин скорой помощи в сельской местности. Совершенствование специализированной помощи при травмах на догоспитальном этапе должно занимать особое место в деятельности районного звена здравоохранения.

Помощь в лечебных учреждениях. В случаях нетяжелой травмы квалифицированную медицинскую помощь оказывают в сельских и городских учреждениях амбулаторно-поликлинического типа, при тяжелых повреждениях - в хирургическом отделений стационара городской или районной больницы. При поступлении пострадавшего с тяжелой, особенно с множественной и сочетанной травмой срочно приступают к реанимационным мероприятиям. Дежурный хирург решает, производить ли экстренную репозицию, оперативное вмешательство, ограничиться наблюдением или направить пострадавшего в специализированную клинику. Если повреждены многие органы, то дежурный хирург должен вызвать соответствующих специалистов и принять окончательное решение. Диагностика и лечебная тактика при тяжелых транспортных травмах особенно сложны, требуют участия специалистов различного профиля, что лучше организовать в крупных многопрофильных стационарах.

Для улучшения стационарной помощи при дорожно-транспортных травмах специализированные отделения экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, реанимационное и приемное отделения и службу экспресс-диагностики, а также операционный блок с отделением интенсивной терапии предпочтительно размещать в одном здании (общей мощностью 300-360 коек). В крупных городах (более 1 млн. населения) в одной из больниц скорой помощи, принимающих пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, целесообразно выделить одно травматологическое отделение для лечения больных с сочетанными и множественными травмами. Для дежурства в приемном отделении привлекают наиболее опытных травматологов, хорошо знакомых с оказанием помощи при транспортной травме. Целесообразно обеспечить приемное отделение прямой телефонной связью со станциями скорой помощи, другими больницами города, службой безопасности движения, а также внутренней селекторной связью. Для уточнения диагноза травматологу приемного отделения в большинстве случаев необходимы дополнительные данные диагностической службы, развернутой в отделении. При необходимости в приемном отделении могут осуществляться такие сложные методы исследования, как ангиография при травме черепа и при подозрении на повреждение магистральных сосудов и паренхиматозных органов, цистография, исследование кислотно-основного состояния, баланса электролитов, объема циркулирующей крови и т. д. В эндоскопическом кабинете проводят экстренные диагностические исследования при подозрении на травму органов брюшной и грудной полостей. В непосредственной близости от приемного отделения в многопрофильной больнице скорой помощи целесообразно развернуть отделение реанимации. В отдельных случаях больных требуется госпитализировать непосредственно в реанимационное отделение, минуя приемное. После устранения опасных для жизни нарушений пострадавших в зависимости от преобладающего повреждения переводят для специализированного лечения в профильное отделение. Последующую терапию предпочтительнее проводить в отделениях и центрах реабилитации, в клиниках восстановления трудоспособности и протезирования систем министерств здравоохранения и социального обеспечения, а также в санаторно-курортных учреждениях. Однако реабилитационные мероприятия необходимо начинать в любом неспециализированном учреждении, даже не располагающем специальными помещениями и оборудованием.

Помощь при бытовой и спортивной травме чаще осуществляется в виде само- и взаимопомощи с последующим направлением пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение при легких травмах. При тяжелых повреждениях в городах и на селе вызывают машину скорой помощи. В различных учреждениях, общежитиях, домоуправлениях, зрелищных и бытовых предприятиях устанавливаются аптечки первой помощи. Особое значение имеет санитарное просвещение широких слоев населения в плане первой медицинской помощи. Наблюдение за состоянием аптечек первой помощи в вышеуказанных местах возлагается на медицинский персонал. Санитарные посты организуют из числа работников домоуправления или жильцов, получивших специальную подготовку в кружках первой помощи обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.

В местах массовых занятий спортом (стадионы, катки, спортзалы) организуются фельдшерские или врачебные здравпункты. Спортивно-массовые походы, соревнования, вылазки, кроссы обеспечивают медицинским персоналом и санитарным транспортом. В зависимости от характера и тяжести повреждения для сохранения и восстановления спортивной трудоспособности спортсмены получают в дальнейшем преимущественно специализированное лечение (в травматологических кабинетах, травматологических пунктах, травматологических и ортопедических отделениях, реабилитационных спортивных центрах). Медицинские работники постоянно ведут учет всех повреждений с регистрацией их обстоятельств для совместного изучения врачами и педагогами причин спортивных травм и разработки профилактических мер.

Травматологическая помощь детям. Первая помощь. Догоспитальная помощь детям при травмах строится по тем же принципам, что и взрослому населению, с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. Доврачебное пособие ребенку на месте происшествия обычно оказывает кто-либо из окружающих с последующим вызовом машины скорой помощи. При доставке пострадавшего в неспециализированное лечебное учреждение (фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт, амбулатория, поликлиника и т. п.) помощь оказывают медицинские работники. Первую помощь может оказать врач школы или приемного отделения больницы. В основном она заключается в остановке кровотечения, наложении на рану асептической повязки, транспортной иммобилизации. При тяжелых травмах показаны меры по улучшению общего состояния для транспортировки ребенка в специализированное лечебное учреждение.

Особой сложностью отличается догоспитальный этап помощи детям при множественных и сочетанных повреждениях. Общая реакция при тяжелой травме у детей не имеет тенденции к ограничению. Состояние может прогрессивно ухудшаться и стать критическим прежде, чем ребенок поступит в стационар. Исход зависит от медицинской помощи на догоспитальном этапе. Большинство детей при политравме нуждаются в комплексном неотложном квалифицированном медицинском обеспечении на месте происшествия и в пути следования в стационар. Это под силу специализированным (реанимационным, противошоковым, педиатрическим) бригадам скорой помощи. Действия бригад основаны на глубоком знании особенностей детской политравмы, типичных "травматических узлов" при каждом виде повреждения, комплекса противошоковых и лечебных мероприятий. Однако участие специализированных бригад в оказании помощи детям с тяжелыми повреждениями пока составляет 4-5%.

Амбулаторная помощь. Более 80% детей, пострадавших от травмы, нуждается в амбулаторном лечении. Лечение детей с травмами проводится как в учреждениях общей медицинской лечебной сети (фельдшерские пункты, хирургические кабинеты амбулаторий и детских поликлиник, медико-санитарные части, приемные отделения больниц), так и в специализированных лечебных учреждениях (травматологические пункты и кабинеты). В сельских районах амбулаторная помощь детям при легких травмах в дневные часы оказывается в поликлиниках (амбулатория), а при тяжелых - в приемных отделениях больниц (рентгенография, репозиция отломков костей и хирургическая обработка ран). Неотложную помощь в ночные часы оказывает дежурный хирург.

Амбулаторную помощь детям в городах оказывают в хирургических кабинетах детских поликлиник, детских травматологических кабинетах, травматологических пунктах и травматологических кабинетах вместе со взрослыми. Необходимо стремиться к сокращению обращаемостей детей с травмами к хирургам. Централизация травматологической помощи детям осуществляется Путем прикрепления детского населения, обслуживаемого несколькими поликлиниками, к одному травматологическому кабинету (на базе хирургического кабинета детской поликлиники района). В зависимости от численности детского населения можно открыть несколько таких кабинетов в городе. Можно выделить амбулаторный прием детей в травматологических пунктах и кабинетах для взрослых. В городские травматологические пункты и кабинеты обращаются около 20% детей с травмами. В крупных городах создают детские травматологические пункты - специализированные поликлинические учреждения, работающие по принципу диспансера. Здесь оказывают экстренную помощь детям с травмами, осуществляют их лечение до полного выздоровления, обеспечивают помощь на дому, проводят диспансеризацию, учет и анализ детского травматизма, профилактику травматизма в детских коллективах. Важным разделом является консультативная помощь в зоне деятельности травматологического пункта, а также повышение квалификации врачей и медицинских сестер по детской травматологии. Лечению в детском травматологическом пункте подлежат пострадавшие с ушибами различных локализаций, неглубокими и небольшими ранами, растяжениями, закрытыми переломами без смещения и со смещением (которое можно устранить путем одномоментной репозиции), с вывихами плеча, предплечья, пальцев кисти и стопы, ожогами I-II степени до 5% поверхности тела, поверхностными отморожениями, а также дети с травмами различных локализаций, выписанные из стационара.

Здесь обычно четко разграничен прием первичных и повторных больных. Дети с травмами, как правило, лечатся у одного врача до полного выздоровления. Повторные больные принимаются по талонам, выданным на предыдущем приеме, с указанием даты и точного времени явки. Врачи поочередно принимают первичных и повторных больных.

Диспансеризация и изучение отдаленных результатов составляют важный раздел деятельности детского травматологического пункта. Диспансерному наблюдению подлежат дети с переломами позвоночника, костей таза, тяжелыми внутрисуставными переломами и переломовывихами, патологическими переломами (на почве доброкачественных костных новообразований), ампутационными культями конечностей, контрактурами суставов и деформациями, повреждениями сухожилий и связок крупных суставов, менисков, повреждениями периферических нервов, последствиями ожогов III-IV степени.

Основные показатели работы детского травматологического пункта: своевременность экстренной травматологической помощи и лечение больных у одного врача до полного выздоровления; своевременность госпитализации; отсутствие ошибок в диагностике и лечении больных с травмами; эффективность диспансеризации; правильность учета и анализа травматизма; экспертиза отдаленных результатов лечения; участие врачей в научной, рационализаторской работе и внедрение НОТ; санитарно-просветительная работа, участие врачей в работе межведомственных комиссий по борьбе с детским травматизмом.

Стационарное лечение организуется в зависимости от местных условий. В хирургических и травматологических отделениях для взрослых выделяют палаты для детей с травмами. Однако гораздо лучше организовать травматологическое отделение в многопрофильной детской больнице с выполнением следующих условий: I) для исключения контактов между детьми детей с травмами принимать в специальных боксах приемного отделения, амбулаторно-в травматологическом кабинете; 2) иметь изолятор, куда помещают детей для наблюдения при подозрении на детскую инфекцию; 3) часть отделения (или отделение в стационаре) боксируют; в боксах вновь поступившие дети находятся до выяснения эпидемиологического анамнеза; 4) в палату помещают больных с однотипными повреждениями, что позволяет унифицировать уход и проводить групповые занятия по ЛФК; 5) для планомерной педагогической работы желательно, чтобы больные были примерно одного возраста; 6) в отделении оборудуют комнату для занятий и игр; 7) в стационаре оборудуют гимнастический и физиотерапевтический кабинеты; 8) операционный блок размещают вне отделения.