Глава 10. Гинекомастия

Гинекомастия - любое видимое на глаз или пальпируемое увеличение молочной железы у мальчиков или мужчин, которое развивается преимущественно в результате гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. Приоритет изучения гинекомастии принадлежит отечественному ученому П. Н. Лепехину, который в 1771 г. подробно описал случай гинекомастии.

Насчитывается около 50 различных состояний, синдромов или заболеваний, включающих в себя гинекомастию как один из симптомов [DeGroot L., 1979]. Самостоятельной классификации гинекомастии, встречающейся только в детском возрасте, не разработано. Среди общих классификаций этого состояния нам представляется наиболее удачной приводимая ниже классификация L. Kienitz (1978).

Физиологические гинекомастии: 1) новорожденных; 2) юношеские; 3) инволюционные.

Симптоматические гинекомастии: 1) при гипогонадизме (первичном, вторичном); 2) при гормональнозависимых опухолях (яичек, надпочечников, гипофиза); 3) при хронических заболеваниях печени; 4) при диффузном токсическом зобе.

Лекарственные гинекомастии: при применении гонадотропина, андрогенов, эстрогенов, спиронолактона, дигиталиса, витаминов A, D₂, изониазида, резерпина.

Гинекомастии при внутренних заболеваниях: 1) туберкулезе; 2) саркоидозе; 3) лейкозе; 4) лимфомах; 5) лепре.

Этиология и патогенез. Большинство всех случаев гинекомастии в детском возрасте составляет юношеская (пубертатная, подростковая, физиологическая) гинекомастия, поэтому при описании патогенеза мы коснемся только такого увеличения молочных желез.

Несмотря на многие неясности в вопросе патофизиологии юношеской гинекомастии, прямые гормональные корреляции не вызывают сомнений. У мальчиков с поздним или, наоборот, ранним половым развитием соответственно позднее или раньше, чем обычно, возникает физиологическая гинекомастия. Юношеская гинекомастия встречается наиболее часто на III-IV стадиях пубертатного развития, что соответствует максимальной скорости полового созревания и максимальному приросту уровня половых и гонадотропных гормонов в организме.

Прежде единственной причиной гинекомастии считались женские половые гормоны. Однако когда в практику вошли методы определения гормонов в крови и моче, обнаружилось, что у значительного процента юношей с гинекомастией содержание эстрогенов не превышает возрастную норму. Так сформировалось представление о том, что для развития гинекомастии не обязателен постоянно повышенный уровень женских гормонов в крови. Другая гипотеза предполагает, что соотношение эстрогенов и андрогенов в крови важнее абсолютного содержания женских половых гормонов. Такая закономерность выявляется у определенной части подростков [Bidlingmaier E., 1973; Large D., 1979]. Следовательно, нормальное содержание эстрогенов в момент обследования не исключает временного их повышения или преходящего дисбаланса эстрогенов и андрогенов как исходной при-чины развития юношеской гинекомастии.

Роль гипофизарных гормонов в патогенезе юношеской гинекомастии пока неясна. Так, при экспериментальных исследованиях показано влияние ФСГ на рост и развитие молочной железы, но у большинства подростков с гинекомастией концентрация как ФСГ, так и ЛГ в крови не отличается от соответствующих показателей контрольных групп [Klemm W., 1975].

Гораздо примечательнее то, что другой гормон гипофиза - пролактин - у многих подростков с юношеской гинекомастией был достоверно повышенным (хотя бы временно) по сравнению с возрастной нормой [Sultan С., 1976].

Очевидно, развитие молочной железы у юношей нельзя объяснить, опираясь только на однократное определение гормонов в крови или моче в отдельные моменты. Необходимо учитывать не только содержание и взаимодействие гормонов у конкретного пациента. Нельзя сбрасывать со счетов другие важные факторы: соотношение половых гормонов с их транспортным белком, скорость их инактивации и выделения из организма, число и чувствительность рецепторов клеток органа-мишени, различия в кровоснабжении, фактор времени [Marynick S., 1980].

Клиника. Молочная железа у юношей может варьировать от маленького комочка железистой ткани, определяемого только с помощью пальпации, до железы, практически неотличимой от таковой у девушки-подростка или взрослой женщины (исключительно редко).

Собственно подростковая гинекомастия может проявляться с начала пубертатного периода, а ее максимум приходится на возраст 13¹/₂-14¹/₂ лет.

Так, Н. Б. Лебедев (1983) при обследовании 1250 подростков обнаружил гинекомастию в возрасте 11 лет в 1%; 12 лет - в 5,2%, 13 лет - в 30,5%, 14 лет - в 42,8%, 15 лет - в 34%, 16 лет - в 16%, 17 лет - в 6% случаев. N. Nydick и соавт. (1961) по материалам обследования 1900 подростков приводят следующую частоту физиологической гинекомастии: в 11 лет - 3%, в 12-11%, в 13 - 37%, в 14 - 62%, в 15 - 42%, в 16 - 21%, в 17 лет - 7% обследованных.

Иногда у мальчиков 10¹/₂-11¹/₂ лет молочные железы увеличиваются без каких-либо признаков полового созревания. Однако состояние таких пациентов обычно столь приближается к началу подросткового возраста, что развитие гинекомастии у них можно рассматривать как первый видимый признак пубертатного периода и связанных с ним эндокринных сдвигов.

Увеличение молочных желез у подростков иногда бывает болезненным и даже сопровождается нагрубанием. Чаще это увеличение двустороннее, причем, как показывает динамическое наблюдение, оно не обязательно происходит одновременно.

Несмотря на значительную распространенность юношеской гинекомастии, молочные железы редко достигают значительных размеров (более 3 см в диаметре). Так, по данным детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР, среди всех случаев выявленной гинекомастии при массовом профилактическом осмотре увеличение молочной железы до 1,5 см в диаметре составило 85%, от 1,5 до 3 см - 13% и только у 2% подростков молочная железа превышала 3 см в диаметре.

При физиологической юношеской гинекомастии выделений из сосков не бывает. Жалобы на молозивоподобные выделения заставляют думать о пролактинсекретирующей опухоли гипофиза (пролактинома).

Дифференциальная диагностика. Чаще всего юношескую гинекомастию приходится дифференцировать с ложной гинекомастией, обусловленной повышенным отложением жировой клетчатки в области молочных желез у мальчиков, страдающих полнотой. Ложную гинекомастию можно определить путем простой пальпации, поскольку жировая ткань мягче железистой. В сомнительных случаях помогает рентгенологическое исследование - маммография в боковой проекции. Однако не следует считать, что гинекомастия у тучных подростков всегда ложная. При избыточной массе тела иногда формируется истинная гинекомастия.

Нередко бывают случаи лекарственной гинекомастии, когда можно установить несомненную связь между приемом лечебного препарата и развитием молочных желез у мальчика. Чаще это можно отметить при лечении крипторхизма ХГ, низкорослости - анаболическими стероидами, конституциональной задержки полового развития - андрогенами [Laron Z., 1978]. Возможно развитие гинекомастии и от применения негормональных препаратов (см. приведенную выше классификацию).

Следует помнить, что под маской гинекомастии может скрываться серьезное эндокринное или соматическое заболевание.

Среди эндокринных причин нужно прежде всего исключать гормонопродуцирующие опухоли как наиболее опасные состояния. Гормональноактивные опухоли яичек или надпочечников, кроме гинекомастии, вызывают ускорение физического и скелетного созревания, а в некоторых случаях и полового развития.

При гипогонадизме, при гипо-и гипертиреозе причина гинекомастии устанавливается на основании соответствующей симптоматики эндокринного заболевания.

Повышенного внимания требуют все случаи гинекомастии у мальчиков до начала полового созревания. В возрасте от 1 года до 10 лет увеличение молочной железы составляет не более 2% всех случаев гинекомастии у мальчиков и подростков. Установить точную причину в этих случаях трудно. Одностороннее увеличение молочной железы может быть признаком новообразований, таких как гемангиома или карцинома. Двустороннее и симметричное увеличение молочных желез у мальчиков допубертатного возраста почти всегда гормонально обусловлено, в том числе возможен опухолевый процесс. Во всех случаях допубертатной гинекомастии (если причина не установлена) необходимо динамическое наблюдение (рис. 75).

Рис. 75. Гинекомастия при различных состояниях. А - у подростка 14 лет на фоне ожирения; Б - у подростка 15 лет на фоне гипогонадизма; В - у мальчика 6 лет с феминизирующей опухолью коры надпочечников

Лечение. В отношении врачебной тактики при юношеской гинекомастии единого мнения нет. Исследователи единодушны лишь в том, что при транзиторной, длящейся несколько месяцев гинекомастии и не достигающей значительных размеров молочной железе специального лечения не требуется. Только у 7-8% подростков гинекомастия сохраняется 3 года или более, и это самый сильный аргумент против какого-либо хирургического или гормонального вмешательства.

На длительно сохраняющуюся гинекомастию имеются различные точки зрения. Некоторые эндокринологи придерживаются выжидательной тактики, другие, считая, что такой достаточно манифестный гетеросексуальный признак, как выраженное увеличение молочных желез, не может не сказаться отрицательно на психической сфере, рекомендуют активную тактику.

До недавнего времени единственным методом радикального лечения гинекомастии считался хирургический. Косметическая операция заключается в иссечении железистой ткани, обязательно полном в связи с возможностью рецидива. Методом выбора хирургического лечения является полукруговой разрез по наружному краю ареолы без продолжения разреза в стороны. Даже большую железу можно удалить через этот узкий разрез.

Среди немедикаментозных средств неплохой косметический эффект дает ношение сдавливающей молочные железы плотной круговой повязки [Жуковский М. А., 1971].

Имеются сообщения о попытках лекарственного лечения гинекомастий. Несмотря на данные об успешном применении тестостерона, такое лечение не получило распространения, поскольку препарат может стимулировать увеличение железы. Кроме того, препараты тестостерона сами по себе способны вызывать гинекомастию.

Определенный эффект в отношении обратного развития молочной железы отмечен при применении парлодела [Jaffiol Т., 1976] и кломифен-ацетата [Stepanas А., 1977]. Эффективность каждого препарата составила 60-70%, но после окончания лечения у многих подростков отмечались рецидивы. Опыт детской клиники ИЭЭиХГ по применению парлодела при гинекомастии также указывает на значительную вероятность рецидива после отмены препарата. Кроме того, он оказывается эффективным только в части случаев.

Прогноз. Физиологическая гинекомастия, как правило, феномен преходящий, и молочная железа подвергается обратному развитию в течение 6-12 мес. У некоторых подростков увеличение железы может сохраняться длительно, даже до наступления половой зрелости. Существует мнение, что истинная юношеская гинекомастия без признаков другой патологии - относительно безобидное для здоровья состояние. Молочная железа может претерпеть обратное развитие через 8-10 лет после возникновения гинекомастии. Если увеличение железы сохраняется у взрослого человека, то ее злокачественного перерождения не бывает [Karsner Н., 1970], и это никак не отражается на эндокринном статусе [Marynick S., 1980].