Глава 6. Ювенильная дисфункция яичников

Наиболее частым нарушением пубертата у девочек является расстройство менструальной функции в виде дисфункциональных или ювенильных маточных кровотечений. По данным М. А. Жуковского, ювенильные кровотечения встречаются у 2-3% девочек школьного возраста.

Становление менструальной функции - сложный процесс, ретулируемый центральными механизмами, предполагающий определенную зрелость ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-овариальных взаимоотношений, рецепторного аппарата. Любые неблагоприятные внешние или внутренние воздействия могут нарушить эти неустойчивые взаимоотношения и привести к их срыву в виде ювенильных маточных кровотечений. Такими неблагоприятными факторами могут быть психические и физические перегрузки, инфекционные заболевания, заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, нарушение свертывающей системы крови, функции щитовидной железы.

Кровотечения могут быть циклическими (пришедшие в срок, но длительные менструации) или ациклическими, гиперэстрогенными или гипоэстрогенными.

Гиперэстрогенемия может быть результатом персистенции (переживания) фолликула, когда он достигает зрелости, но овуляции не происходит, так как незрелая гипоталамо-гипофизарная система не способна генерировать овуляторный уровень ЛГ. Персистирующий фолликул долго выделяет много эстрогенов, что вызывает гиперплазию эндометрия с последующим беспорядочным его отторжением из-за нарушения кровоснабжения и появления очагов некроза. Кроме персистенции фолликула, к гиперэстрогенемии могут приводить заболевания печени, при которых нарушена инактивация эстрогенов. Нарушения функции щитовидной железы также способны обусловить относительную гиперэстрогенемию, повышая концентрацию активных, не связанных с белками эстрогенов в периферической крови.

Гипоэстрогенемия - самая распространенная причина ювенильных кровотечений - вызвана атрезией нескольких фолликулов, не достигших стадии зрелости. Процесс атрезии сопровождается непрерывной, монотонной стимуляцией яичников гонадотропными гормонами (ЛГ и ФСГ). Уровень эстрогенов, вырабатываемых неполноценными фолликулами, невысокий, недостаточный для того, чтобы стимулировать овуляторный подъем ЛГ. Однако постоянная, хотя и незначительная эстрогенизация ведет к чрезмерной пролиферации эндометрия с последующим его отторжением. Недостаточная сократительная способность матки у девочек способствует длительному кровотечению.

Клинически ювенильные кровотечения бывают или внезапными, профузными, или необильными, но затяжными (до нескольких месяцев). В любом случае ювенильные кровотечения способны привести к выраженной анемизации. Больные жалуются на слабость, головокружение, апатию. В клиническом анализе крови выявляется нормо- или гипохромная анемия. Часто находят нарушения свертывающей системы. При диагностике особое внимание следует обратить на функциональное состояние яичников, эстрогенемию, так как это определяет тактику лечения. Используют главным образом тесты функциональной диагностики.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений направлено на их остановку и нормализацию менструальной функции. Для остановки кровотечения применяют средства, повышающие сократительную способность матки и свертываемость крови: прегнантол по 0,02 г 3 раза в день, эрготал по 0,001 г 3 раза в день (эти препараты можно вводить и подкожно), питуитрин, окситоцин, маммофизин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно. В симптоматическую терапию также входят викасол, аскорбиновая кислота, рутин, эпсилон-аминокапроновая кислота и др. По показаниям переливают кровь, эритроцитную массу.

Гормональная терапия проводится с целью как гемостаза., так и нормализации менструаций. Для гемостаза применяют эстрогены и синтетические прогестины. При ановуляторных кровотечениях, особенно на фоне гипоэстрогенемии, вводят ударные дозы эстрогенов. Под их влиянием сокращается матка, увеличивается прочность капилляров; ударные дозы эстрогенов увеличивают выработку ЛГ и способствуют овуляции. Применяют фолликулин до 60 тыс. ЕД/сут с постепенным снижением дозы и переходом на циклическую гормональную терапию, которую повторяют в течение 2-3 мес. В последние годы для лечение подобных кровотечений используют синтетические прогестины (инфекундин, нон-овлон, бисекурин). Их гемостатический эффект объясняется торможением гипоталамо-гипофизарной системы и созданием секреторных изменений в эндометрии. Прогестины показаны при обильных кровотечениях. Препараты дают ударными дозами - по 2-3 таблетки в день в течение 2-3 дней, до превращения кровянистых выделений, затем дозу препарата снижают до 1 таблетки в день и продолжают лечение 21 день. В дальнейшем прогестины назначают по стандартной схеме в течение 2-3 мес. Выскабливание полости матки у девочек проводят только по жизненным показаниям.