Глава 2. Гипогонадизм у мальчиков

Мужской гипогонадизм - это недостаточная насыщенность организма андрогенными гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.

Прежде вместо понятия "гипогонадизм" использовали термин "евнухоидизм". Однако данный термин не очень подходит для характеристики указанных состояний в детском и подростковом возрасте. К евнухоидизму можно условно отнести все формы допубертатного гипогонадизма не только с недоразвитием половых органов, но и с некоторыми особенностями телосложения. Соматический статус при евнухоидизме являет собой уже последствие нелеченого гипогонадизма у детей и подростков. Для обозначения сниженной функции яичек в детском возрасте термин "гипогонадизм" более приемлем.

Само понятие евнухоидизма как состояния пониженной инкреторной деятельности половых желез было введено в медицинскую литературу в 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. В 30-е и 40-е годы началось интенсивное изучение эндокринологии половых нарушений. В 1947 г. A. Werner первым предложил разделять в зависимости от сроков повреждения допубертатные и постпубертатные повреждения гонад. T. Heller, J. Nelson (1948), исходя из определения уровня гонадотропинов, первыми выделили гипергонадотропный и гипогонадотропный варианты гипогонадизма.

Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):

Гипергонадотропный гипогонадизм

1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность тестикулярных ферментов.

2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление, травма, облучение.

Гипогонадотропный гипогонадизм

1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.

A. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна - Барде - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха).

Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый (краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях (туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.

B. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.

2. Нарушения в гипофизе.

А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.

Конституциональная задержка полового развития

Как следует из классификации, непосредственные причины гипогонадизма у мальчиков чрезвычайно многообразны. В части случаев функциональная недостаточность касается самих яичек. По-видимому, наиболее частой причиной гипогонадизма такого типа является эпидемический паротит, осложнившийся орхитом или орхоэпидидимитом. Нередки трофические изменения в яичках, приводящие к нарушению полового созревания. Прогрессирующие атрофические процессы тестикулярной ткани могут развиться после неудачного хирургического лечения крипторхизма, водянки оболочки яичка, паховой или мошоночной грыжи.

Иногда первичное повреждение яичек можно связать с травмой паховой области и развитием в последующем аутоиммунного поражения тестикулярной ткани. Гипоплазия яичек может быть различной - от незначительного уменьшения гонад до полного их исчезновения. Так, например, врожденная анорхия как частный вариант гонадной формы гипогонадизма в среднем выявляется у 3-5% мальчиков без яичек в мошонке. Такое состояние, вероятно, развивается в результате перекрута яичек у плода уже после того, как наружные гениталии сформировались по мужскому типу. У таких детей с мужскими наружными гениталиями нередко ошибочно диагностируют крипторхизм, но в пубертатном возрасте самостоятельное половое развитие не начинается.

Тестикулярный гипогонадизм бывает связан с патологией хромосомного набора. Классический вариант синдрома Клайнфелтера представляет собой триаду симптомов в виде гипогонадизма, гинекомастии и дисгенезии семенных канальцев яичек. Причина данного состояния - одна (или более) лишняя Х-хромосома в кариотипе, т. е. хромосомный набор 47XXY или 48XXXY. Иногда выявляется хромосомный мозаицизм типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Каждая лишняя Х-хромосома усиливает интеллектуальную недостаточность, а при мозаицизме внешние проявления синдрома могут быть неярко выраженными, стертыми (рис. 40).

Рис. 40. Больной 13 лет с синдромом Клайнфелтера. а - внешний вид больного; б - хромосомный набор

Разнообразные церебральные патологические процессы, в частности в гипоталамо-гипофизарной области, в период внутриутробного или постнатального развития также могут приводить к симптомокомплексу задержки или "выпадения" полового созревания. Непосредственной причиной такого состояния может стать опухоль гипофиза или гипоталамуса, предшествовавшая травма головного мозга, нейроинфекция.

Иногда синтез и секреция гипоталамических нейрогормонов или гонадотропинов гипофиза нарушаются и без какого-либо анатомического повреждения. "Выпадение" нормального синтеза и секреции гонадотропин-рилизинг-фактора может быть изолированным или сочетаться с множественной недостаточностью гипоталамических факторов. При первом варианте развивается состояние, обозначаемое синдромом Кальмана, а при втором возникает картина пангипопитуитаризма.

Синдром Кальмана (обонятельно-генитальная дисплазия) - заболевание, состоящее в сочетании гипогонадизма и значительного снижения обоняния вплоть до аносмии. Причина заболевания кроется в недоразвитии структур гипоталамуса и обонятельных долей головного мозга.

Пангипопитуитаризм - симптомокомплекс выпадения всех тропных функций гипофиза, который клинически характеризуется не только гипогонадизмом, но и недостаточностью щитовидной железы, надпочечников, задержкой роста ребенка.

Гипогонадизм у мальчиков бывает и при некоторых редких синдромах центрального генеза. Синдром Прадера - Вилли, кроме гипогонадизма (иногда совместно с крипторхизмом), включает в себя умственную отсталость, ожирение, гипотонию, Синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля - врожденный симптомокомплекс с недоразвитием половых органов, ожирением, задержкой роста, полидактилией, пигментным ретинитом.

В настоящее время общепризнано разделение гипогонадизма по уровню нарушения на две основные формы: центральную периферическую, или тестикулярную. Первичная патология гонад, включая их аплазию, приводит (согласно принципу обратной связи) к повышению секреции гонадотропинов гипофиза уже в препубертатном возрасте. "Такой гипогонадизм называют гипергонадотропным, или первичным. Другой вариант отсутствия полового созревания у подростков - функциональная и морфологическая сохранность яичек без их стимуляции вследствие недостаточной продукции ЛГ и ФСГ. Это так называемый вторичный гипогонадизм. Вторичный гипогонадизм - собирательное понятие, в него входят различные механизмы андрогенной недостаточности вне самой тестикулярной ткани. Поскольку при всех вариантах вторичного гипогонадизма в крови резко снижены уровни ЛГ и ФСГ, такую форму иначе называют гипогонадотропной недостаточностью, или гипогонадотропизмом. Нарушение процесса полового созревания с низким или неопределяемым уровнем гонадотропинов в циркулирующей крови раньше связывали с первичным поражением гипофиза. Недавние достижения в изучении физиологии и патофизиологии гипоталамуса, а также ставшее доступным применение гонадотропин-рилизинг-фактора для клинических целей привели к заключению, что гипоталамус, как и гипофиз, может подвергаться первичному повреждению. Конечным результатом поражения одного из этих двух органов становятся сниженные продукция и циркуляция гонадотропинов, что в мужском организме приводит к недостаточности эндокринной (андрогенной) и экзокринной (сперматогенной) функций яичек. Сперматогенный эпителий более чувствителен к действию повреждающих факторов, в большей степени страдает экзокринная и меньше - эндокринная функция.

Говоря о гипогонадизме у подростков, нельзя не упомянуть и такое частое состояние, как конституциональная (физиологическая, идиопатическая) задержка полового созревания. Данное состояние не относится непосредственно к гипогонадизму у мальчиков, но имеет сходную клиническую картину в виде замедленного пубертата (pubertas tarda) и часто вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с гипогонадизмом.

Конституциональная задержка полового и физического созревания- не эндокринное заболевание, а генетически обусловленная вариация скорости и времени полового и физического развития или, иными словами, крайний, но нормальный (физиологический) вариант. У таких подростков происходит поздняя активация центральных механизмов, ответственных за половое созревание, и соответственно несколько позднее активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Появление и прогрессирование вторичных половых признаков при конституциональной задержке пубертата чаще всего такие же, как и при обычном созревании, но запаздывают на 1¹/₂-2 года по сравнению со средними сроками.

Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатный гипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так, объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см³, длина полового члена - от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).

Андрогенная недостаточность становится более очевидной в подростковом возрасте (рис. 41).

Рис. 41. Внешний вид подростков с гипогонадизмом различного генеза и конституциональной задержкой полового развития. А - подросток 14¹/₂ лет с конституциональной задержкой пубертата; Б - подросток 15 лет с вторичным гипогонадизмом; В - подросток 14¹/₂ лет с первичным гипогонадизмом. Обращает на себя внимание схожесть соматического статуса у подростков с задержкой полового развития различной этиологии

Независимо от причины она обусловливает характерный симптомокомплекс, который принято называть половым инфантилизмом (ранее такое состояние называли евнухоидизмом, евнухоидным телосложением). Типичный внешний облик начинает формироваться не раньше 15-16 лет, хотя у части подростков тенденцию к его развитию можно заметить уже с 13-13¹/₂ лет. Конечности относительно длинные, талия высокая. Телосложение инфантильное, нередко бедра относительно шире пояса верхних конечностей. Типично отложение подкожного жира - он преобладает в области молочных желез, в нижней части живота, у гребешков подвздошных костей. Мышцы дряблые, слабые, голос остается высоким, детским.

Наиболее заметна инфантильность наружных половых органов: размеры полового члена и яичек остаются допубертатными (длина полового члена менее 5 см, объем яичек менее 4 см³), нет характерной для периода полового созревания пигментации, складчатости, отвисания мошонки. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует или выражено слабо, не соответствует возрастной норме. Отсутствуют поллюции, которые обычно начинаются у юношей с 14-14¹/₂ лет.

Необходимо также отметить нередкие изменения в психике и поведении у подростков с задержкой полового развития. Они начинают избегать сверстников и коллективных спортивных игр, становятся плаксивы или, наоборот, раздражительны, вспыльчивы, замкнуты. Все эти особенности появляются как раз в тот период, когда юноши начинают отставать в половом развитии от своих сверстников и тяжело переживают свою неполноценность. Постоянное психоэмоциональное напряжение, боязнь обнаружить свою "дефектность" в отдельных случаях могут даже при-водить к суицидальным попыткам.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая оценка задержки полового созревания различного генеза у подростков требует точного знания нормальных анатомических и эндокринных изменений до и во время пубертата. Это же условие можно в равной степени отнести и к трактовке результатов различных вспомогательных лабораторных методов диагностики.

Хотелось бы отдельно обратить внимание на два аспекта, связанных с ранней диагностикой гипогонадизма. С одной стороны, часты случаи гипердиагностики полового недоразвития у мальчиков-подростков с избыточной массой тела, когда наружные гениталии, прикрытые жировой складкой, производят впечатление гипоплазированных. С другой стороны, недостаточное знание педиатрами сроков и внешних проявлений полового созревания приводит к запоздалой диагностике истинного гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме с возрастом чувствительность к любому лечению снижается, естественно, запоздалая диагностика ухудшает отдаленный прогноз. Раннее установление гипогонадизма имеет большое значение, так как первичный и вторичный гипогонадизм, по различным данным, вместе составляют не менее 40% всех причин задержки пубертата (табл. 4).

Таблица 4. Частота различных причин задержки полового развития у мальчиков

У мальчиков с запаздыванием появления вторичных половых признаков или без них очень трудно определить границу нормы и патологии, поскольку значительны индивидуальные колебания. Вероятно, нужно по крайней мере подозревать гипогонадизм у подростка тогда, когда все или большинство признаков пубертатного развития выходят за нижнюю границу возрастной нормы более чем на М±2 δ(где М - средний возраст появления данного признака полового созревания) или находятся ниже 3-й перцентили нормы для данного возраста.

Однако нормы для признаков полового развития и в сигмальных, и в перцентильных значениях составляются для определенной популяции детского населения. На эти показатели заметно влияют различные факторы (национальность, урбанизация, питание, акселерация и др.). Вот как, например, подходят к возрастным границам нормы и патологии полового развития мальчиков некоторые исследователи.

A. Root (1976), исходя из предпосылок, что рост и развитие гениталий, половое оволосение от начала пубертата до взрослого состояния занимают в среднем 3 года, предлагает исключать гипогонадизм, если: а) половое развитие не началось к 14 годам, б) половое развитие не закончилось за 4¹/₂ года, в) V стадия развития гениталий (по Таннеру) не достигнута к 17 годам.

С. Brook (1980) считает, что замедление полового развития с возможным гипогонадизмом следует определять при отсутствии самостоятельного начала пубертата к 14-14¹/₂ годам. Автор приводит следующие нормативы II стадии основных андрогенозависимых признаков: для яичек 10-14 лет, для гениталий 9,8-14,2 года, для начала лобкового оволосения 10¹/₂-14¹/₂ лет.

Вместе с тем до сих пор не установлены точные возрастные границы нормального и патологического полового развития. Уже подчеркивалось, что разделение истинного гипогонадизма и конституциональной задержки полового созревания по чисто клиническим параметрам - довольно сложная задача. Однако данные осмотра должны все же играть основную роль для клинициста при ориентировочной диагностике. Сотрудники детской клиники ИЭЭиХГ АМН СССР (М. А. Жуковский, Н. Б. Лебедев) на основании результатов клинического обследования 1500 мальчиков-школьников общей популяции в Москве попытались определить клинические критерии физиологической задержки пубертата и гипогонадизма для подростков различного возраста (табл. 5).

Таблица 5. Клинические критерии задержки полового развития и гипогонадизма у мальчиков

Параклинические возможности обследования подростков с задержкой полового созревания очень обширны. Из негормональных методов в основном используют определение костного возраста по рентгенограммам кистей и определение полового хроматина или кариотипа.

Костный возраст является довольно важным индикатором, указывающим на гармоничность биологического созревания подростка. Данный рентгенологический признак позволяет достаточно точно определить начало полового созревания и ростового скачка, поскольку они возможны лишь при определенной костной "зрелости". В норме у мальчиков яички начинают увеличиваться (первый признак пубертата) при костном возрасте 11-12 лет, лобковое оволосение появляется при зонах окостенения, соответствующих 13 годам. Если костный возраст подростка достиг по крайней мере 13 ¹/₂ лет (данный костный возраст соответствует времени появления сесамовидной кости в I пястнофаланговом суставе по М. А. Жуковскому и соавт., 1980), а какие-либо признаки пубертата отсутствуют, то конституциональная задержка развития вызывает сомнения.

Обычно отставание полового развития и задержка костного созревания соответствуют друг другу, поскольку в подростковом возрасте прогрессирование окостенения ростовых зон определяется преобладающим влиянием половых гормонов.

Исследование полового хроматина преследует цель подтверждения или, наоборот, исключения синдрома Клайнфелтера, поскольку именно при этой хромосомной аномалии медленное половое развитие очень характерно. Если у здоровых мальчиков и взрослых мужчин показатель полового хроматина составляет 1-5%, то при синдроме Клайнфелтера - около 12-30%. Данный синдром встречается относительно часто (1 : 300-400 новорожденных мальчиков). Подозрение на синдром Клайнфелтера может возникнуть тогда, когда, кроме жалоб на задержку или медленные темпы полового созревания, определяются маленькие, плотные яички или гинекомастия. Иногда у этих больных яички дряблые, тестоватые.

Показателем гормональной активности и физиологического созревания яичек служит уровень в сыворотке крови основного андрогенного гормона - тестостерона (90-95% его содержания в периферической крови имеет тестикулярное происхождение). Для всех случаев задержки или отсутствия полового созревания у подростков патогномоничны сниженные по сравнению с возрастной нормой уровни тестостерона в крови. Низкий уровень тестостерона в периферической крови у взрослых мужчин можно рассматривать как один из критериев гипогонадизма, но в плане дифференциальной диагностики у подростков с медленным половым развитием его однократное определение имеет ограниченное значение. Выявляя низкий уровень тестостерона, мы лишь подтверждаем задержку полового созревания. Как при первичном и вторичном гипогонадизме, так и при конституциональной задержке пубертата базальный уровень тестостерона остается низким- менее 2 ммоль/л.

Большую информацию о функциональном состоянии яичек дает проба с введением хорионического гонадотропина. Человеческий ХГ действует в мужском организме подобно ЛГ, и при его введении должна повышаться продукция тестостерона клетками Лейдига. По динамике тестостерона в сыворотке крови до и после пробы со стимуляцией ХГ можно судить о функциональной сохранности яичек. Безусловно, при первичной патологии яичек реакция на стимуляцию этим препаратом будет снижена или практически отсутствует (при резкой гипоплазии или аплазии яичек). Следовательно, данная проба позволяет определить первичный гипогонадизм, если он есть. При конституциональной задержке полового развития и вторичном гипогонадизме повышение уровня тестостерона крови будет приблизительно одинаковым, но в обоих случаях во много раз превосходящим таковой при первичном гипогонадизме.

В детской клинике ИЭЭиХГ (Н. Б. Лебедев) проведено сравнительное изучение двух вариантов пробы с ХГ: первый вариант- однократное введение препарата в дозе 1500 ЕД, второй - введение гормона в той же дозе в течение 3 дней подряд. Продленный вариант пробы не имел каких-либо преимуществ с точки зрения как дифференциальной диагностики, так и оценки функциональной активности яичек.

Среди других гормональных методов оценки состояния больных с задержкой полового развития следует сказать об определении гонадотропных гормонов, уровень которых может косвенно характеризовать функциональную и морфологическую сохранность яичек. При первичном повреждении яичек (или при их отсутствии) по закону обратной связи резко возрастает содержание гонадотропинов в крови. Уровень ЛГ и ФСГ, превышающий в 2 раза и более норму для взрослых мужчин, у подростка с задержкой пубертата свидетельствует о первичном гипогонадизме. Для вторичного гипогонадизма характерен сниженный по сравнению с возрастной нормой уровень гонадотропинов. Концентрация в крови ЛГ и/или ФСГ у подростков с вторичным гипогонадизмом иногда настолько мала, что их не удается определить радиоиммунным методом.

Однако у подростков с конституциональной задержкой полового развития содержание гонадотропинов, как правило, тоже низкое. У части пациентов с вторичным гипогонадизмом и конституциональной задержкой пубертата уровни ЛГ и ФСГ практически однозначны. Следовательно, по этому гормональному тесту разделение двух указанных состояний затруднительно.

Хотя базальные уровни тестостерона и гонадотропинов нередко играют ограниченную роль в дифференцировке конституциональной задержки развития и вторичного гипогонадизма (эти две формы вместе составляют 80-90% всех причин задержки полового развития у мальчиков), их изучение в динамике может иметь большое значение. Внешние соматические проявления полового созревания у мальчиков обусловлены постепенным и прогрессирующим повышением уровней этих гормонов, поэтому имеется определенная положительная связь между содержанием этих гормонов и стадией полового созревания, а также между скоростью повышения концентрации гормонов в крови и динамикой пубертатных признаков.

Поскольку гормональные изменения в организме подростка всегда опережают появление и прогрессирование вторичных половых признаков, определяя содержание тестостерона, ЛГ и ФСГ в динамике (с интервалом 10-12 мес), мы можем уловить их достоверное повышение, следовательно, выявить конституциональную задержку и отвергнуть истинный гипогонадизм.

Следующий очень важный лабораторный тест - определение суточного ритма секреции гонадотропных гормонов. Для периода полового созревания и, что особенно важно, для его начальных этапов характерно повышение продукции и секреции в общую систему циркуляции ЛГ и ФСГ во время сна. Такое относительное преобладание гонадотропинов можно зафиксировать и в крови, и в моче. Поскольку подобного суточного ритма у мальчиков до начала полового созревания не отмечается, ночное повышение секреции гонадотропинов по сравнению с таковой днем можно использовать для выявления конституциональной задержки полового созревания. Соответственно у мальчиков со вторичным гипогонадизмом достоверного повышения секреции гонадотропинов в ночные часы не будет, поскольку при этой форме патологии- гипоталамо-гипофизарная регуляция и секреция гонадотропинов нарушены.

Заканчивая рассмотрение возможностей современной лабораторной диагностики при симптомокомплексе нарушения физиологического пубертата у подростков, нельзя не сказать о функциональной пробе с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГТ-РГ). Доступность синтетического аналога этого гормона дала возможность оценивать функциональные возможности гипофиза на различных стадиях полового созревания, а также при его расстройствах, включающих гипоталамо-гипофизарную область. Проба с введением ГТ-РГ и последующим определением динамики ЛГ и ФСГ в приложении к патологии полового созревания у подростков в основном служит дифференцировке вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития. Исходя из патогенеза этих двух состояний, можно заключить,, что результаты пробы должны оказаться различными: при вторичном гипогонадизме практически не будет подъема гормонов, при конституциональной задержке выявится отчетливое повышение гонадотропинов, причем пик секреции возникнет приблизительно через 30 мин после внутривенного введения препарата. Сопоставление реакции гонадотропинов на такую стимуляцию у подростков с обоими видами задержки пубертата показало немалый процент (около 40) взаимного перекрытия показателей. Однако данная проба все же безусловно информативна. Для практических целей целесообразно считать, что при отсутствии подъема гонадотропинов имеется вторичный или гипогонадотропный гипогонадизм; достаточно выраженный подъем гормонов после стимуляции говорит о конституциональной или физиологической: задержке полового развития; слабая реакция на стимуляцию рилизинг-гормона не позволяет уточнить диагноз.

Таковы в общем виде возможности современной диагностики при данной патологии. Из изложенного становится очевидным, что относительно нетрудно выделить первичный гипогонадизм по отрицательной пробе со стимуляцией ХГ, по значительно повышенным гонадотропинам в крови, но этот вариант встречается не более чем в 10-12% всех случаев задержки пубертата у подростков. Гораздо чаще встречаются вторичный гипогонадизм и конституциональная задержка полового развития.

Раннее выявление конституциональной задержи полового созревания имеет огромное значение. Данная причина составляет не менее половины всех случаев задержки пубертата, поэтому ее установление определяет врачебную тактику и благоприятный прогноз. Целесообразно выделить ориентировочные критерии для установления этого диагноза:

- положительный семейный анамнез (несомненно позднее половое созревание у одного или обоих родителей, у родных братьев или сестер);

- отсутствие аномалий развития (крипторхизма, синдрома микропениса, аносмии) или хронических заболеваний внутренних органов;

- сочетание отсутствия признаков полового развития с эквивалентной задержкой роста и скелетного созревания;

- объем яичек, приблизительно соответствующий таковому у 11 - 12-летних мальчиков;

- отсутствие патологии на рентгенограмме черепа;

- низкие уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови;

- положительная проба с ХГ;

- повышение уровня гонадотропинов в ночные часы (по экскреции с мочой или по концентрации в сыворотке крови).

Лечение собственно гипогонадизма предполагает учет его формы, хронологического и костного возраста больного.

Подросткам с очевидным первичным гипогонадизмом, уровень собственной андрогенизации которых был достаточен для удовлетворительного по возрасту физического развития, дифференцировки скелета, маскулинизации (формирования мужского телосложения, удовлетворительного развития наружных гениталий), лечение можно начинать с 14-15 лет. Однако такая ситуация складывается нечасто. В большем проценте случаев у мальчиков с первичным гипогонадизмом андрогенная недостаточность проявляет себя раньше указанного возраста и выражена сильнее. В связи с этим активное лечение этих больных целесообразно начинать с 12-13 лет. Лечение заместительное - вводят препараты мужских половых гормонов. В более младшем возрасте дозы лекарств относительно меньше, а курсы короче, чтобы не вызвать преждевременного закрытия зон роста и избежать частых и болезненных эрекций.

В распоряжении врача имеются препараты мужских половых гормонов короткого (метилтестостерон, тестостерон-пропионат, тестостерон-дипропионат) и пролонгированного (тестенат, сустанон) действия. Обычно начинают лечение с препаратов короткого действия до удовлетворительного развития вторичных половых признаков, а позднее переходят на поддерживающую терапию пролонгированными препаратами (тестенат вводят 1 раз в 20 дней по 0,5-1 мл, а сустанон 1 раз в месяц в дозе, которая определяется индивидуально). В настоящее время многие авторы склоняются к мнению, что активное лечение таких больных можно начинать непосредственно с прологированных андрогенов, объясняя это тем, что метилтестостерон дает гепатотоксический эффект, чаще вызывает гинекомастию, а андрогенные препараты короткого действия типа тестостерон-пропионата приходится часто вводить (каждые 2-3 дня). Пролонгированные андрогены лишены этих недостатков, а их эффективность не ниже, чем других препаратов. Стоит, по-видимому, еще раз подчеркнуть, что доза на одно введение и частота инъекций определяются индивидуально и зависят от возраста, массы тела подростка, чувствительности тканей органов-мишеней к препарату и др.

В значительном проценте случаев достаточно рано начатое и постоянное заместительное лечение мужскими половыми гормонами больных первичным гипогонадизмом дает удовлетворительный эффект в отношении развития и поддержания вторичных половых признаков. Однако полноценный сперматогенез наладить у таких больных не удается. Родители больного и сам подросток должны знать, что он останется инфертильным.

Если клинический статус и данные лабораторных исследований говорят о вторичном гипогонадизме при относительной функциональной сохранности яичек, то показано применение ХГ. Доза препарата составляет 1000-2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 4-5 дней. Расчет дозы на каждую инъекцию приблизительно следующий: при массе тела подростка 35-40 кг вводят 1000 ЕД препарата, при массе тела около 50 кг - 1500 ЕД, при массе тела 65-70 кг вводят 2000 ЕД в каждой инъекции. На курс назначают 10-15 инъекций, затем делают перерыв на 1¹/₂-2 мес. Интервалы между курсами объясняются представлениями о том, что при длительном лечении ХГ к нему могут образовываться антитела.

Одним из первых признаков эффективности лечения у больных вторичным гипогонадизмом становится динамика состояния яичек. Если после 2-3 курсов лечения ХГ они достоверно увеличились, стали более упругими, то целесообразно продолжать терапию только этим препаратом. Однако при отсутствии очевидного эффекта после нескольких курсов показано присоединение к лечению препаратов мужских половых гормонов.

Очень важен вопрос о врачебной тактике при простой конституциональной задержке полового развития. Если диагноз не вызывает сомнений, то безусловных показаний к лечению нет, поскольку у таких подростков пубертат обязательно наступит, только несколько позднее средних сроков. Однако, как уже говорилось выше, у большей части таких юношей формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, "физической ущербности", что всегда нужно принимать во внимание. Нельзя допустить, чтобы эти психоэмоциональные отклонения прогрессировали и закрепились в сознании подростка.

Без относительно срочных психологических показаний лечение нецелесообразно. Если очевидна психическая подавленность, тяжелое переживание своего состояния ретардированным в половом развитии подростком, то короткое гормональное лечение показано. Такое лечение достаточно быстро вызовет некоторое увеличение наружных гениталий, появление и прогрессирование полового оволосения, а также долгожданное ускорение линейного роста и увеличение мышечной силы. Лечение должно быть достаточно коротким, чтобы не подавить какое-либо звено гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Можно рекомендовать 3-4 инъекции андрогенов пролонгированного действия по 1 мл внутримышечно (1 инъекция ежемесячно) или метандростенолон по 1 таблетке в день в течение 3 мес. Такое терапевтическое воздействие не повреждает функцию яичек и не уменьшает конечную длину тела подростков. Показания или условия для такого вида лечения можно определить следующим образом:

- установленная (и не вызывающая сомнений) конституциональная задержка полового созревания;

- явно сформировавшееся и прогрессирующее представление о своей физической неполноценности;

- возраст 14 лет и старше;

- длина тела на уровне или ниже 3-й перцентили возрастной нормы;

- отсутствие оволосения лобка (или начальное оволосение).

Прогноз. Если причина гипогонадизма не заключается в опухолевом поражении гипоталамо-гипофизарной области, то прогноз для жизни при различных формах задержки полового развития всегда благоприятен.

Фертильность может быть достигнута только в некотором проценте случаев вторичного истинного гипогонадизма при функциональной сохранности яичек и правильном, своевременном лечении. Необходимо учитывать, что половые клетки гораздо более чувствительны к действию различных повреждающих факторов, чем клетки Лейдига. В связи с этим при лечении ХГ хороший эффект в отношении развития вторичных половых признаков еще не означает количественно и качественно адекватного сперматогенеза. Достигшие хронологической зрелости пациенты, как правило, способны к половой жизни (при регулярной поддерживающей терапии).

При рассмотрении отдаленного прогноза еще раз стоит подчеркнуть необходимость своевременной диагностики и лечения. Вероятно, много случаев гипогонадизма у взрослых мужчин со снижением половой функции, бесплодием, различного рода соматическими и нервно-психическими заболеваниями имеют корни в детском возрасте. Вместе с тем лишь в детском и подростковом возрасте можно рассчитывать на разительный успех в лечении гипогонадизма.

У подростков с конституциональной задержкой пубертата развитие вторичных половых признаков, а в дальнейшем способность к половой жизни и фертильность не нарушены.