Глава 17. Задержки полового развития и мужской гипогонадизм (Сильницкий П.А.) [1990 -

Для оценки соответствия полового развития мальчика календарному возрасту приводим некоторые ориентировочные данные. Длина полового члена по дорсальной поверхности от корня головки без учета крайней плоти в состоянии покоя составляет в возрасте 11 лет (4±1) см, 12 лет (5±1) см, 13 лет (6± 1,5) см, 14-15 лет (7±2) см, 16 лет (8±1,5) см, 17 лет (9±2) см, 18 лет (10±2) см. Длина яичка составляет в возрасте 11 лет (1,5± ±0,5) см, 12 лет (2,0±0,5) см, 13 лет (2,5±0,5) см, 14лет (3±0,5) см, 15лет (4±0,5) см, 16-17 лет (4,5±0,5) см, 18 лет - (5±1) см. Для измерения размеров половых органов (длины, диаметра полового члена, окружности яичек) целесообразно пользоваться тестометром, предложенным А. Н. Демченко (рис. 69), или сравнивать размеры яичек путем сравнительной пальпации с соответствующим номером стандарта орхидометра (рис. 70). Размеры № 1 и 2 соответствуют яичкам детей допубертатного возраста (8 и 9-10 лет), № 3, 4 - мальчиков, вступивших в начальную стадию пубертатного периода (11-13,5 лет), № 5, 6, 7 и 8 - яичкам подростков, достигших соответственно III, IV и V стадий полового созревания.

Рис. 69. Тестометр. Размеры указаны в сантиметрах

Необходимо учитывать также изменение пропорций тела. Оволосение лобка появляется с 12-летнего возраста, приобретает ромбовидную форму в возрасте 15-16 лет, а с 17 лет распространяется и на внутренние поверхности бедер. Появление волос над углами верхней губы начинается в среднем в 13-15-летнем возрасте, полное оволосение верхней губы - в возрасте 15-16 лет, оволосение щек и под нижней губой развивается в возрасте 17-18 лет.

Рис. 70. Орхидометр

Примерная схема для оценки соответствия соматополового развития мальчиков и подростков дает грубую клиническую ориентировку появления тех или иных признаков полового созревания в зависимости от возраста (табл. 2).

Таблица 2. Оценка соответствия соматополового развития календарному возрасту (По А. Н.Демченко, И. А. Черкасову. Диспансеризация и реабилитация лиц с задержкой мужского пубертата: Методические рекомендации Минздрава УССР и Харьковского НИИ эндокринологии и химии гормонов.-Харьков, 1978)

Запаздывание признаков полового развития на 2 года и больше рассматривается как задержка полового развития и требует также исключения гипогонадизма. Например, отсутствие увеличения яичек у мальчика старше 13,5 лет и оволосения лобка в возрасте 14,5 лет и старше может служить поводом для диагностики задержки полового развития. Она встречается у 0,8-2,5% детей и подростков [Бунак В. В., 1941; Уланова Л. Н. и др., 1981]. Ее можно рассматривать как пограничное состояние между нормальным развитием и гипогонадизмом. Несмотря на спонтанное, в более позднем возрасте, наступление пубертатного периода, многие мужчины, перенесшие задержку полового развития, страдают снижением potemtio coendi [Васильченко Г. С., 1983]. Исследования психиатров показали, что выраженное отставание в половом развитии в детском и подростковом возрасте может привести к психическим отклонениям [Лебедянская К. С., 1969; Маслов В. М., 1982]. Поэтому необходимо проводить лечение мальчиков и подростков с задержкой полового развития.

Причинами задержки полового развития могут быть конституциональные особенности полового созревания в некоторых семьях, перенесенные в прошлом асфиксия в родах, тяжелые инфекции, черепно-мозговые травмы; тяжелые токсикозы и другие заболевания и интоксикации у будущей матери во время беременности. Некоторые хронические заболевания (например, декомпенсированный сахарный диабет, порок сердца с хронической недостаточностью кровообращения), алиментарная дистрофия и, возможно, ожирение III степени могут приводить к задержке полового развития.

При этом у мальчика или подростка необходимо исследовать половой хроматин (а иногда и кариотип) и уровни ФСГ, тестостерона, пролактина (ПРЛ) в крови и экскрецию 17-КС с мочой за сутки. Среднее содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона в сыворотке крови и 17-КС в моче у здоровых мальчиков и подростков разного возраста представлено в табл. 3. При наличии низких уровней ФСГ и ЛГ в крови для дифференцировки задержки полового развития от гипогонадизма проводится функциональная проба яичек [Скородок Л. М. и др., 1979]. После определения содержания тестостерона в сыворотке крови и экскреции 17-КС и мочой больному однократно внутримышечно вводят хорионический гонадотропин из расчета 2000 ЕД/м 2 поверхности тела. На следующий день и еще через 1 сут определяют уровень тестостерона в крови и исследуют экскрецию 17-КС с мочой за сутки. При большинстве форм задержек полового развития происходит увеличение содержания тестостерона в крови в 2-3 раза, а экскреции 17-КС с мочой - в 1,5 раза и более. В случае отсутствия подъема содержания тестостерона и 17-КС после однократного введения хорионического гонадотропина через 14-15 дней проводят пробу с внутримышечным его введением из расчета 1500 ЕД/м 2 поверхности тела в течение 3 дней подряд. У больных гипогонадотропным гипогонадизмом через 3 дня отмечается повышение уровня тестостерона в сыворотке крови на 30-50%, а у больных первичным гипогонадизмом повышения уровней тестостерона и 17-КС не происходит [Скородок Л. М. и др., 1977]. Результат функциональной пробы яичек желательно оценивать по динамике содержания тестостерона в крови, так как динамика экскреции 17-КС с мочой может быть недостаточно информативной.

Таблица 3. Содержание гонадотропинов, пролактина, тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови натощак у здоровых мальчиков и подростков

Л. М. Скородок и О. Н. Савченко (1984) выделили 4 основные формы задержки полового развития у мальчиков и подростков.

I форма ("конституционально-соматогенная") выражается в значительном запаздывании увеличения яичек, мошонки, полового члена, развития вторичных половых признаков, в сочетании с отставанием в физическом развитии и окостенении скелета. У таких мальчиков еще в допубертатном возрасте наружные половые органы маленькие, иногда имеется крипторхизм или псевдокрипторхизм, а после 13 лет отчетливо выявляются все признаки задержки полового развития. Выраженной диспропорциональности телосложения у этих мальчиков обычно не отмечается.

У мальчиков с задержкой полового развития I формы происходит замедленное созревание рецепторов яичек, что приводит к сниженному содержанию тестостерона при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ (у ²/₃ больных) в крови. В то же время примерно у ¹/₃ мальчиков с этой формой отмечается некоторое понижение уровня ЛГ в крови. Экскреция с мочой эпитестостерона преобладает над выделением тестостерона, что указывает на "инфантильный тип" стероидогенеза в яичках. Экскреция 17-КС с мочой понижена. Однако резервы стероидогенной функции семенников сохранены, однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м 2 поверхности тела приводит к значительному подъему уровня тестостерона в крови.

II форма задержки полового развития получила название ложной адипозогенитальной дистрофии, функционального адипозогенитального синдрома. Она характеризуется развитием ожирения, обычно еще в препубертатном возрасте, с феминизацией фигуры и ложной гинекомастией (отложение жира в области молочных желез) в пубертатном возрасте, выраженной задержкой полового развития (рис. 71). У подростков 15-16 лет получается гиноидно-евнухоидный тип телосложения. Нередко наблюдаются стрии розоватого цвета на коже в области груди, живота, бедер. У многих больных - нейроциркуляторная дистония гипертонического или гипотонического типа. Иногда рентгенологически выявляется гиперостоз внутренней пластинки лобной кости.

Рис. 71. Мальчик С, 14 лет, с задержкой полового развития II формы - с ложной адипозогенитальной дистрофией

В патогенезе этой формы задержки полового развития основное значение придают нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы. Средние уровни в крови ЛГ, ФСГ, тестостерона снижены, а содержание эстрадиола немного повышено. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м 2 поверхности тела, приводит к значительному подъему уровня тестостерона в крови. Чувствительность половых желез у ЛГ у мальчиков со II формой задержки полового развития выше, чем у мальчиков с I формой.

III форма задержки полового развития (микрогенитализм, микропенис) характеризуется недоразвитием полового члена при удовлетворительных размерах яичек и почти своевременным появлением вторичных половых признаков. Размеры полового члена резко уменьшены, однако мошонка и яички - нормальных размеров и консистенции.

В патогенезе этой формы предполагается генетически детерминированное неполноценное гормонорецепторное взаимодействие тестостерона с тканями полового члена, что приводит к недостаточному развитию кавернозных тел и малым размерам полового члена. Содержание ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови, повышение уровня тестостерона в ответ на однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м 2 поверхности тела, экскреция 17-КС с мочой у больных с III формой задержки полового развития нормальные, а уровень пролактина в крови немного повышен.

IV форма задержки полового развития получила название синдрома неправильного (непоследовательного) пубертата [Скородок Л. М. и др., 1979]. Эта форма проявляется, с одной стороны, признаками гипаркортицизма - ускорением роста и дифференцировки скелета, ранним (в 8-10 лет) появлением полового оволосения, ожирением, нередко с розовыми стриями на коже и с другой стороны - значительным уменьшением размеров полового члена и яичек, иногда - псевдоретенцией яичек и даже крипторхизмом (рис. 72).

У этих мальчиков повышены уровни кортикотропина, кортизола и дегидроэпиандростерона в крови, однако суточный ритм секреции кортизола сохранен. Прием дексаметазона в суточной дозе 1 мг/м² поверхности тела приводит к снижению экскреции 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) с мочой ниже 2 мг/сут, что свидетельствует о функциональном характере гиперкортицизма, отличающегося от такового при болезни Иценко - Кушинга. У больных с IV формой задержки полового развития имеются значительное снижение уровня тестостерона, повышение ЛГ и снижение ФСГ в сыворотке крови при нормальном содержании пролактина. Коэффициент Л Г/тестостерон повышен, что указывает на снижение чувствительности половых желез к ЛГ. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м² поверхности тела, приводит к менее выраженному, чем при II форме задержки полового развития, подъему уровня тестостерона в крови. Факторами, снижающими чувствительность половых желез к стимуляции ЛГ, по-видимому, являются повышенные уровни дегидроэпиандростерона и кортизола в крови. Таким образом, при IV форме задержки полового развития (синдроме неправильного пубертата) у мальчиков имеются гиперфункция гипофизарноадреналовой системы и, по-видимому, связанная с ней дискорреляция в системе гипоталамус - гипофиз - половые железы. Избыток адреналовых стероидов может снижать чувствительность половых желез к ЛГ, с уменьшением синтеза тестостерона и реципрокным повышением уровня ЛГ. Однако возможен и центральный механизм действия дегидроэпиандростерона на уровне гипоталамуса или гипофиза с нарушением секреции ФСГ, у ¾ мальчиков с IV формой задержки полового развития к 17-18 годам происходят нормализация функций гипофизарно-адреналовой системы и половое созревание с установлением полноценной гормональной и гаметогенной функции яичек.

Лечение мальчиков и подростков с задержками полового развития. При наличии хронического истощающего заболевания необходимо адекватное его лечение (например, компенсация сахарного диабета, хронической недостаточности кровообращения и т. д.). Диета должна быть богата белками и витаминами, особенно А и Е, что усиливает эффекты эндогенных гонадотропинов и тестостерона. А. Н. Демченко рекомендует следующие схемы лечения. Аевит по 1 мл внутримышечно через день № 15, витамин Bi-5% раствор по 1 мл внутримышечно через день № 15, цинка сульфата 0,005 г с кальция глицерофосфатом, 0,2 г, в порошках 3 раза в день в течение 2 мес. Второй курс лечения: АТФ по 1 мл внутримышечно через день № 15, витамин Вб, 5% раствор, по 1 мл внутримышечно через день № 15, метил-андростендиол (0,01 г) с теофиллином (0,1 г) и глутаминовой кислотой (0,25 г) 2 раза в день в течение 30 дней.

Рис. 72. Мальчик Н., 14 лет, с IV формой задержки развития - с синдромом неправильного пубертата

Если нет крипторхизма, то применение гонадотропных препаратов начинается обычно в возрасте старше 12 лет после достижения роста не менее 150 см. Лечение должно проводиться дифференцированно - в зависимости от формы задержки полового развития.

При I форме (с отставанием физического развития) необходимы питание с повышенным количеством белка, по ливитаминотерапия (ундевит и другие витаминные препараты), особенно витамины Е, А, В1, В12, нестероидные анаболические препараты, калия оротат. Проводятся курсы лечения анаболическими стероидными препаратами, например, ретаболилом по 25-50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед № 4-6 или метандростенолоном по 0,005 г 2 раза в день сублингвально после еды в течение 2 мес с 2-3-месячными перерывами между курсами.

Хорионический гонадотропин может применяться у подростков 15 лет и старше в небольших дозах - 1000-1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 - 1½ мес. Продолжительное беспрерывное введение высоких доз хорионического гонадотропина больным с задержкой полового развития не рекомендуется, так как при этом может развиться гиалиноз семенных канальцев. При обнаружении увеличения щитовидной железы, сочетающегося с тенденцией к гиперхолестеринемии (более 5 ммоль/л) при нормальной пробе на толерантность к глюкозе, в комплекс лечения включают небольшие дозы тиреоидина (порядка 0,025-0,05 г/сут), подбор которых проводится под наблюдением эндокринолога.

При II форме задержки полового развития ("ложной адипозогенитальной дистрофии") обязательны диетическое лечение ожирения, при необходимости - с кратковременными курсами анорексигенных препаратов (фепранона, дезопимона), поливитаминотерапия. Необходимо добиться снижения массы тела до нормы. В возрасте 13-14 лет у старше проводится лечение хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю 1-2-месячными курсами с перерывами по 3-4 мес.

У подростков с III формой задержки полового развития (микропенисом) проводится курсовое лечение анаболическими стероидными препаратами в сочетании с поливйтаминотерапией, теофиллином (см. выше). Назначается ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2-3 нед № 4-6 или ментандростенолол (неробол) по 0,005 г 2 раза в день сублингвально в течение 11 /2-2 мес, или силаболин по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед № 4-6 с 3-4-месячными перерывами между курсами анаболических стероидных препаратов. Это лечение приводит к увеличению полового члена без выраженного ускорения дифференцировки скелета. У лиц 17 лет и старше, при наличии нормального роста, можно проводить лечение небольшими (чтобы не нарушить сперматогенез) дозами препаратов тестостерона или анаболическими стероидными препаратами. Предпринимаются попытки лечения микропениса препаратами человеческого соматотропина. Однако это лечение еще не разработано.

При IV форме задержки полового развития (по типу "синдрома неправильного пубертата") проводятся диетическое лечение ожирения, поливитаминотерапия, лечебная гимнастика, гидропроцедуры, направленные на нормализацию массы тела. Если, несмотря на снижение массы тела в возрасте старше 15 лет не отмечается прогрессирования пубертата, то показано лечение менопаузальным гонадотропином, с преимущественными фолликулостимулирующим действием по 75 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1-1 ½ мес, при необходимости - повторный курс лечения этими препаратами после 4-5-месячного перерыва. Л. С. Скородок (1981, 1984) сообщил о хорошем эффекте лечения подростков с IV формой задержки полового развития хорионическим гонадотропином и верошпироном.

Схема лечения: хорионический гонадотропин по 1000-1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю № 10, далееверошпирон по 150 мг/м² поверхности тела в течение 10 дней, интервал в течение примерно 11 /2 мес, после чего - новый курс лечения хорионическим гонадотропином и верошпироном. В результате двух курсов лечения хорионическим гонадотропином и верошпироном отмечены прогрессирующее развитие половых органов, вторичных половых признаков, повышение уровней ФСГ и тестостерона и снижение ЛГ в крови до нормы.

Отдельного рассмотрения требует крипторхизм - аномалия развития, при которой оба или одно яичко отсутствуют в мошонке. В неопустившихся яичках развиваются дегенеративные изменения, приводящие к нарушению как сперматогенеза, так и их гормональной функции. При крипторхизме значительно чаще, чем в яичках, находящихся в мошонке, развивается злокачественная опухоль яичка. До 4-летнего возраста дегенеративные изменения в неопустившихся яичках выражены нерезко; в возрасте 4-8 лет гистологические изменения в яичках при крипторхизме часто обратимы, а после 9 лет они заходят так далеко, что даже низведение в мошонку с последующим гормональным лечением зачастую не может восстановить функцию яичек.

Причинами одностороннего крипторхизма, если второе яичко опущено в мошонку и имеет нормальные размеры, обычно являются местные анатомические изменения - фиброзные пластинки, сращения в паховом канале или у его наружного отверстия. Лечение таких больных - хирургическое.

Двусторонний крипторхизм может быть одним из проявлений гипогонадизма или задержки полового развития. В зависимости от уровней гонадотропных гормонов в крови крипторхизм чаще бывает гипогонадотропным, но может быть нормогонадотропным и в гипергонадотропным [Зеленецкая В. С., Кураева Т. Л., 1981; Скородок Л. М. и др., 1981; Жуковский М. А. и др., 1982].

У больных с гипогонадотропным и нормогонадотропным крипторхизмом лечение проводится гонадотропными препаратами. Хорионический гонадотропин вводится внутримышечно в возрасте 3-5 лет по 250-400 ЕД, в 6-7 лет - по 500 ЕД, в 8-9 лет - по 1000 ЕД, в 10 лет и старше - по 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю, всего 15-30 инъекций. После опускания яичек в мошонку рекомендуется сделать еще 5-6 инъекций хорионического гонадотропина. Если яички не опустились в мошонку, то делают 3-месячный перерыв, после которого проводят второй курс лечения хорионическим гонадотропином в несколько больших (примерное 1,5 раза) разовых дозах. У больных гипогонадотропным крипторхизмом с дефицитом ФСГ проводится лечение менопаузальным гонадотропином по 75-150 ЕД и хорионическим гонадотропином по 2000 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение месяца. Если эффекта от двух курсов лечения нет, то в возрасте старше 4 лет необходимо хирургическое низведение яичек в мошонку.

Другим методом лечения гипогонадотропного (а иногда и нормогонадотропного) крипторхизма является применение препаратов гонадолиберина или его синтетических аналогов - криптокура и др. Гонадолиберин вводят мальчикам интраназально в пульсирующем режиме по 200 мкг 6 раз в сутки в течение 3-4 нед. Применение гонадолиберина в таких дозах для лечения крипторхизма у мальчиков 1 года - 5 лет оказалось примерно таким же эффективным, как лечение хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю.

Лечение гипергонадотропного крипторхизма - только хирургическое.

При задержке полового развития и гипогонадизме, сочетающихся с ожирением, существенное значение имеет лечение ожирения с помощью субкалорийной диеты. Имеются данные о повышении уровня эстрогенов в крови и о возможном усилении перехода тестостерона в эстрогены у мужчин с ожирением [Zumoff В. et al., 1981], поэтому диетическое лечение ожирения, приводящее к нормализации массы тела, способствует уменьшению андрогенной недостаточности.

Мужском гипогонадизм

Среди заболеваний половых желез у мужчин ведущее место занимает гипогонадизм - функциональная недостаточность половых желез. Различают первичный, гипогонадотропный, нормогонадотропный и "коррелятивный" гипогонадизм.

Первичный гипогонадизм развивается в результате непосредственного поражения яичек патологическим процессом и обычно сопровождается высоким уровнем гонадотропных гормонов в крови и моче - это гипергонадотропный гипогонадизм.

Гипогонадотропный гипогонадизм развивается вследствие нарушения секреции гонадотропных гормонов из-за поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм) или чаще из-за поражения гипоталамуса (третичный гипогонадизм).

В основе нормогонадотропного гипогонадизма лежит как непосредственное поражение яичек, так и недостаточность секреции гонадотропинов.

Некоторые исследователи выделяют также "коррелятивный" гипогонадизм, при котором функции системы гипоталамус - гипофиз - половые органы страдают вследствие хронического заболевания с нарушениями метаболизма (декомпенсированный сахарный диабет, порок сердца с хронической недостаточностью кровообращения и др.).

Первичный гипогонадизм

Выделяют следующие формы первичного гипогонадизма: 1) анорхизм - врожденная атрофия яичек или идиопатическая постнатальная гипоплазия семенников; 2) гипогонадизм с преимущественным поражением гландулоцитов яичка; 3) гипогонадизм с преимущественным поражением канальцев - синдром Клайнфелтера (кариотип 47ХХ) и другие варианты, "ложный синдром Клайнфелтера с кариотипом 46XY, мужской гипогонадизм с кариотипом 46ХХ; 4) синдром неполной маскулинизации (Рейфенштейна); 5) синдром Шерешевского - Тернера у мужчин; 6) синдром Нунана; 7) первичное отсутствие герминативных клеток (синдром Дель Кастильо, или Сертоли-клеточный синдром); 8) первичный гипогонадизм вследствие травматических, лучевых, воспалительных поражений яичек у детей и взрослых.

Патогенез, клиническая картина и диагностика. Врожденный анорхизм - эмбриональная аномалия, характеризующаяся отсутствием или резкой гипоплазией яичек у нормальных по генотипу и фенотипу лиц мужского пола. Этиология заболевания не выяснена. Имеют значение тяжелые болезни или интоксикации у будущей матери во время беременности. У некоторых больных обнаруживаются антитела к ткани яичек, что позволяет предполагать роль аутоагрессии в патогенезе анорхизма и гипоплазии яичек. У некоторых больных атрофия яичек наступает в результате травмы наружных половых органов при рождении в ягодичном предлежании.

Так как яички подвергаются атрофии после 20 нед внутриутробной жизни, то половые протоки и наружные половые органы сформированы по мужскому типу. В то же время нормального развития кавернозных тел не происходит, головка полового члена, мошонка недоразвиты. Яички отсутствуют в мошонке, в паховых каналах, в брюшной полости (при операции). Однако в ряде случаев в мошонке обнаруживаются резко атрофичные яички в виде "катышков". В пубертатном периоде отмечается резкое недоразвитие вторичных половых признаков. Телосложение евнухоидное, иногда имеется ожирение с формированием гиноидных пропорций тела. Кожа у больных бледная, суховатая, иногда пастозная. Волосяной покров на голове густой, но волосы бедны пигментом. Мышечная сила снижена. У многих больных отмечаются нейроциркуляторная дистония гипотонического или гипертонического типа, головные боли, утомляемость, повышенная потливость. Интеллект у большинства больных высокий. Нередко они усиленно занимаются учебой, умственной работой, чтобы как-то "компенсировать" свой физический дефект. У некоторых больных первичным гипогонадизмом может развиться депрессивное состояние. Кариотип 46XY, половой хроматин отрицательный. Низкий уровень тестостерона и повышенное содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке крови у мальчиков с синдромом анорхизма или гипоплазии яичек отмечаются с 6-7-летнего возраста, особенно выражены отклонения этих показателей у больных старше 14 лет. При анорхизме снижены концентрации тестостеронсвязывающего глобулина и эстрадиола в крови и наблюдается достаточная, а иногда и повышенная секреция надпочечниковых андрогенов, что частично компенсирует дефицит тестостерона в организме и обеспечивает некоторое развитие полового члена и отсутствие феминизации до пубертатного периода. В дальнейшем недостаточность тестостерона клинически выражена сильнее и приводит к развитию евнухоидизма.

У некоторых больных первичным гипогонадизмом уровень тестостерона в крови не снижен, а гипогонадизм обусловлен низкой чувствительностью к андрогенам на периферии [Демченко A. H., Сердечная Л. И., 1980; Демченко В. H., Беникова Е. А., 1980].

При атрофии или резкой гипоплазии одного яичка развивается монорхизм - одна из форм "легкого" первичного гипогонадизма, характеризующаяся некоторым отставанием в половом развитии, склонностью к ожирению. Однако по типу телосложения больных с монорхизмом существенно не отличаются от здоровых лиц. Средние уровни тестостерона в крови у детей, подростков и взрослых с монорхизмом несколько ниже, чем у здоровых. В то же время повышение содержания тестостерона в ответ на однократное введение хорионического гонадотропина, 2000 ЕД/м² поверхности тела, у больных с монорхизмом - такое же, как и у здоровых лиц. У некоторых мальчиков и подростков с монорхизмом развивается стойкая тестикулярная недостаточность.

Первичный гипогонадизм с преимущественным поражением гландулоцитов яичка, или первичная недостаточность гландулоцитов яичка, - редкое заболевание, развивающееся вследствие повреждения яичек инфекционными, токсическими агентами, проникающей радиацией или вследствие генетически обусловленного недоразвития интерстициальных клеток. Клинически отмечается синдром евнухоидизма, яички небольших размеров, нередко плотноватые, половой член и мошонка недоразвиты. Секреция тестостерона резко снижена, что приводит к повышению уровня ЛГ. Содержание ФСГ в крови остается в пределах нормы, так как канальцы повреждены мало. Введение хорионического гонадотропина, 1500 ЕД/м² поверхности тела, в течение 3 дней не приводит к повышению уровня тестостерона в крови и экскреции 17-КС с мочой.

Наиболее частой формой первичного мужского гипогонадизма является с и ндром Клайнфелтера. В среднем на каждых 500 мужчин - 1 больной этим синдромом, а из мужчин, страдающих бесплодием, - каждый пятый. Этиология этого заболевания остается неясной. Возможно, для нерасхождения половых хромосом в гаметогенезе или при митотическом делении зиготы имеют значение возраст матери (старше 35 лет), вирусная инфекция, интоксикации. Однако у большинства больных этих причин установить не удается.

Синдром обусловлен аномалией половых хромосом. У больных обнаруживаются различные варианты кариотипа: 47XXY; 47XXY/46XY; 48XXXY; 49XXXXY; 46XY/48XXXY и др. Из-за "лишней" ("лишних") X-хромосомы в период полового созревания развивается прогрессирующая гиалинизация семенных канальцев с атрофией зародышевого эпителия, что приводит к азооспермии и мужскому бесплодию -обязательному признаку синдрома Клайнфелтера. Фенотип - мужской.

Один из "крайних вариантов" синдрома Клайнфелтера - по внешнему виду нормальный мужчина правильного телосложения, с хорошим развитием вторичного оволосения, нормальными размерами полового члена, нередко ведущий половую жизнь и считающий, что у него нормальная потенция. При осмотре обнаруживаются маленькие яички (окружность обычно не более 10-11 мм), которые иногда бывают плотной консистенции. Второй "крайний вариант" синдрома Клайнфелтера - больной евнухоидного телосложения с почти полным отсутствием вторичного оволосения, маленькими яичками и половым членом нередко с крипторхизмом и гинекомастией. Подавляющее большинство больных с синдромом Клайнфелтера клинически находятся между этими "крайними вариантами" и имеют признаки андрогенной недостаточности.

Кроме нарушения развития половых желез, наличие "лишних" Х-хромосом приводит нередко к другим генетическим изменениям. У больных наблюдаются непропорционально малые размеры кисти, высокое небо, олигофрения. Нарушения психики чаще отмечается у больных, имеющим 3 или 4 X-хромосомы. У многих больных с синдромом Клайнфелтера обнаруживается небольшое диффузное увеличение щитовидной железы и имеются лабораторные данные в пользу легкого гипотиреоза - понижение содержания связанного с белками йода, повышение уровней холестерина и тиреотропина в крови.

Для лабораторного подтверждения диагноза синдрома Клайнфелтера существенное значение имеет обнаружение полового хроматина, соответствующего кариотипа (см. выше), повышенного содержания ФСГ и ЛГ, а начиная с пубертатного периода - несколько пониженного уровня тестостерона в крови. У некоторых больных повышено содержание эстрогенов в крови. В то же время у ряда больных с этим синдромом уровень тестостерона в крови нормальный, однако действие его на периферии снижено [Добровольская Л. М., 1987].

"Ложный" синдром Клайнфелтера отличается от "классических" вариантов заболевания только по кариотипу - 46XY. Описаны также больные с клинической картиной синдрома Клайнфелтера, но с кариотипом 46XX. Маскулинизация наружных половых органов у этих больных указывает на то, что внутриутробная дифференцировка первичной половой железы и половых протоков проходила под контролем Y-хромосомы. Но в дальнейшем ее не удается определить по невыясненной пока причине.

Синдром 47XYY диагностируется редко. Больные при этом отличаются высоким ростом, нередко значительной мышечной силой и сексуальной агрессивностью. В то же время у них выявляются симптомы легкого первичного гипогонадизма: маленькие плотные яички, олигоспермия, недостаточность вторичного оволосения.

Синдром неполной маскулинизации (Рейфенштейна) - очень редкое заболевание, характеризующееся постпубертатной атрофией яичек, иногда крипторхизмом, гипоспадией, недоразвитием полового члена, нередко гинекомастией. Кариотип - 46X