13.1. Вагинизм

Вагинизм можно отнести и к нарушениям психической составляющей у женщин, и к сексуальным дезадаптациям, так как он наряду с дебютантными формами импотенции нередко служит причиной виргогамии (девственного брака), длящейся иногда до 10-15 лет. Кроме того, для возникновения вагинизма у женщин необходимы определенные особенности и у партнера.

Вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна (главным образом мышцы, сжимающей влагалище, и мышцы, поднимающей задний проход), приведение и сжатие бедер, препятствующие проведению полового акта. При истинном вагинизме никаких нарушений со стороны половых органов не наблюдается.

Этиология и патогенез. В литературе обычно подчеркивается, что вагинизм возникает как результат насилия, болезненной дефлорации, грубого поведения партнера при попытке дефлорации. Однако чаще вагинизм возникает при нерешительном поведении мужа и определенных чертах характера у жены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональная неустойчивость). Кроме того, в анамнезе у большинства пациенток отмечаются с детского возраста не только страх боли, но и боязнь темноты, воды, высоты, мышей, лягушек и т. д. Страх боли часто становится навязчивым и сочетается с эмоциональной напряженностью. У отдельных больных наряду с обычными для вагинизма жалобами отмечаются нарушения сна, дисморфофобии, периодические депрессии.

Однако, для того чтобы у женщины возникли и закрепились явления вагинизма, обычно недостаточно только ее личностных особенностей. Заключению брака при этой патологии обычно предшествуют длительная дружба "со школьной скамьи", "красивые ухаживания", "рыцарское поклонение" и т. д. Жены характеризуют своих мужей как "идеальных": любящих, заботливых, тактичных, мягких, уступчивых, подчиняемых. Иногда с самого начала муж предопределяет жене роль избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспрекословно. Длительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностных отношений, но даже ставит жену в привилегированное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует "бегству в болезнь". Нередко за вагинизмом кроется осознанное или неосознанное нежелание жить половой жизнью с мужем. В отдельных случаях этому способствуют трансформация полоролевого поведения и затянувшиеся товарищеские отношения с будущим мужем, когда знакомые и родственники считают этот брак неизбежным. В таких случаях попыток дефлорации до брака не бывает. Иногда заключению брака предшествует длительный этап петтинга, когда позволяется все, кроме дефлорации. Укоренившийся сверхценный запрет нарушения девственности нередко переносится и в брачный период. Одна из пациенток сказала при обследовании по поводу вагинизма: "Может, и не нужно лечить меня сейчас,- у нас все нормально и без полового акта, а при сохранной девственности я могу себе найти более талантливого режиссера и снова выйти замуж". Изредка в основе вагинизма лежит страх разоблачения в связи с нарушенной ранее девственностью.

Клиническая картина. Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. Судорожному сокращению мышц предшествует страх боли при дефлорации, однако в отдельных случаях он появляется внезапно, неожиданно для пациентки в момент дефлорации. Мягкие, тактичные мужья не настаивают на коитусе и переносят дефлорацию "на утро", "на следующий день" и т. д. При последующих попытках все повторяется. В дальнейшем вагинизм проявляется и при исследовании на гинекологическом кресле. Можно выделить три степени выраженности вагинизма: I - реакция наступает при введении полового члена или инструмента при гинекологическом исследовании; II - реакция наступает при прикосновении к половым органам или ожидании прикосновения к ним; III - реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.

Отсутствие дефлорации в браке во многих случаях не ухудшает межличностных отношений, а сексуальная адаптация пары происходит на уровне петтинга или вестибулярного коитуса. Женщины с вагинизмом при этом могут испытывать оргазм, а обращаться к врачу их заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.

Диагноз ставится на основании характерных жалоб и анамнеза при обязательном полном сексологическом обследовании.

Вагинизм следует дифференцировать от псевдовагинизма, когда боль при попытке к интроитусу, судорожный спазм и оборонительная реакция женщины вторичны, обусловлены поражением генитосегментарной составляющей (дефекты развития, кольпиты, спаечный процесс и другие гинекологические заболевания, вызывающие резкую болезненность при интроекции). Кроме того, вагинизм необходимо дифференцировать от коитофобии, сенестопатически-ипохондриеского синдрома и бреда эротического содержания. Сходные с вагинизмом явления могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незнанием партнерами анатомии половых органов. В этом случае достаточно однократной коррекции для восстановления сексуальной функции.

Следует дифференцировать вагинизм от симуляции женщиной "девственности".

Лечение вагинизма ранее считалось сложным и малоперспективным. Предлагались оперативная дефлорация, дефлорация мужем под наркозом и" даже рассечение циркулярных мышц. В настоящее время основным методом лечения является рациональная психотерапия и гипносуггестия. При наличии психопатологической симптоматики применяют психотропные средства: нейролептики (терален, френолон), транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам), антидепрессанты (азафен, амитриптилин). Прием психотропных средств следует продолжать 2-3 нед, дозы постепенно снижают до полной отмены. Назначение обезбеливающих средств (анестези- новые мази, совкаин, микроклизмы с растворами новокаина) малоэффективно, так же как и оперативная дефлорация под наркозом. Мужу бывает достаточно одной психотерапевтической беседы, если за период виргогамии у него не развились сексуальные нарушения.

Прогноз благоприятный, но утяжеляется, если вагинизм обусловлен психопатологией.