12. Генитосегментарная составляющая копулятивного цикла и ее расстройства

12.1. Семиотика расстройств генитосегментарной составляющей

Если нейрогуморальная и психическая составляющие у женщин по синдромам почти повторяют аналогичные составляющие у мужчин, то генитосегментарная составляющая не аналогична "сумме" двух мужских составляющих (эрекционной и эякуляторной). У женщин не выделяют эрекционную составляющую не только потому, что для участия в половом акте им не обязательны ни эрекция клитора, ни увеличение кровенаполнения бульбарных и вагинальных венозных сплетений. Впрочем, для полноценного полового акта женщине тоже необходимо определенное кровенаполнение наружных половых органов, которое, однако, не является традиционным символом сексуальности (как эрекция у мужчин). Влияние на сексуальность женщины патологических изменений половых органов также не аналогично роли урологических расстройств у мужчин. Для определения сохранности (или, напротив, поражения) генитосегментарной составляющей у женщин применяются следующие критерии.

I. Общие:

1. Невозможность или затруднение интроитуса вследствие анатомических изменений наружных половых органов.

2. Исчезновение оргазма, притупление ощущений во время коитуса, наступившее сразу после травмы, родов, чаще патологических: роды крупным плодом, быстрые роды, оперативное родовспоможение (щипцы, вакуум-экстрактор, перинеотомия, эпизиотомия), разрывы родовых путей.

3. Болезненность при коитусе и гинекологическом исследовании.

4. Признаки патологического изменения порогов возбудимости, облегченное достижение оргазма:

а) оргазм в неадекватной обстановке, при повышении общего возбуждения, в стрессовой ситуации, при вибрациях;

б) оргазм независимо от ситуации без предварительного повышения возбуждения (например, с любым, даже неприятным партнером, без предварительного "настроя", на любом эмоциональном фоне); способность к повторным многократным оргазмам;

в) учащение ночных оргазмов даже без сновидений или при любых "стрессовых" сновидениях.

II. Специфические

I. Объективно регистрируемые при гинекологическом исследовании:

а) врожденные аномалии развития половых органов (патология девственной плевы, отсутствие или недоразвитие влагалища, перегородки, узость и нерастяжимость влагалища);

б) рубцовые, деформирующие изменения и опухоли;

в) деформация, рубцовые изменения генитальных эрогенных зон, снижающие чувствительность;

г) слабость мышц тазового Дна и промежности, опущение и выпадение влагалища и матки; нарушение кровенаполнения кавернозных тел и венозных сплетений;

д) болезненность при гинекологическом исследовании, обусловленная воспалительными процессами в гениталиях (кольпит, вульвит, метрит, параметрит, периметрит, аднексит), эндометриозом (чаще задним) и деформациями любой этиологии.

2. Объективно регистрируемые неврологические симптомы:

а) изменения чувствительности наружных половых органов;

б) "заинтересованность" ПЦД.

Для подтверждения патологических изменений генитосегментарной составляющей и дифференциальной диагностики их от поражений других составляющих необходимо установить нарушения, объективно регистрируемые при неврологическом и гинекологическом исследовании.

Например, невозможность или затруднение интроитуса может быть вызвано как анатомическими изменениями (генитосегментарная составляющая), так и судорожным сокращением мышц промежности и тазового дна (явления вагинизма при поражении психической составляющей). Подтверждение (или отсутствие) анатомических изменений при объективном исследовании необходимо, так как жалобы могут не иметь различий не только по содержанию, но и по выраженности (и в том и в другом случае интроитус невозможен, и страх после неудачной попытки при дефектах развития и Рубцовых изменениях может вызвать "классическую" картину вагинизма).

В случаях поражения генитосегментарной составляющей при объективном исследовании выявляются или пороки развития, или рубцовые деформирующие изменения и опухоли, обусловливающие невозможность или затрудненность интроитуса (вызывают боль).

Например, некоторые формы девственной плевы затрудняют интроитус (сплошная, с перегородкой, с несколькими мелкими отверстиями).

Между эпителиальными слоями девственной плевы расположена соединительнотканная основа с эластическими коллагеновыми и мышечными волокнами, определяющими толщину и тургор девственной плевы. От соотношения структурных элементов и их толщины зависит растяжимость плевы. Препятствием для интроитуса (дефлорации) может быть мясистая (толстая с преобладанием соединительнотканных элементов) или волокнистая (с хорошо развитыми коллагеновыми волокнами) девственная плева. Ее свободный край, истончающийся к периоду полового созревания, в пожилом возрасте вновь утолщается и уплотняется.

Гинатрезии (заращения) влагалища могут быть врожденными, возникшими в результате внутриутробной инфекции или пороков развития, и приобретенными в результате воспаления (например, после местного воспалительного процесса при детских инфекциях - корь, скарлатина, дифтерия), вследствие травм - родовой, оперативной и других, после применения прижигающих веществ и радиоактивных препаратов.

Клинические признаки гинатрезии при нормально функционирующей матке возникают, как правило, в период полового созревания. Вначале появляются ежемесячные умеренные тянущие боли внизу живота без выделения менструальной крови, затем боли постепенно усиливаются, общее состояние больных ухудшается (тошнота, головные боли, кишечные расстройства).

При одновременном отсутствии (или недоразвитии) влагалища и матки аменорея не сопровождается циклическими болями, и недоразвитие влагалища (от полного до частичного) выявляется либо при обследовании по поводу аменореи, либо при попытках начать половую жизнь. Аплазия (отсутствие) влагалища также диагностируется в период полового созревания. Другими пороками развития влагалища являются перегородки, удвоение, нередко сочетающиеся с удвоением матки, и отсутствие влагалища при врожденном адреногенитальном синдроме.

При атрезии девственной плевы вследствие скопления во влагалище менструальной крови определяется опухолевидное образование синюшного цвета, раздвигающее большие и малые половые губы. Это образование (гемотокольпос) нередко заполняет всю полость малого таза. При ректальном исследовании определяется мягко- или тугоэластичная консистенция этого образования. При заращении влагалища (даже нижней его части) выпячивания и синюшной окраски девственной плевы нет. Влагалище расширяется и растягивается настолько, что матка определяется на уровне пупка.

При аномалиях развития влагалища его размеры и положение можно определить с помощью рентгенологического исследования. Затруднения или болезненность при половом акте возникают при больших кистах влагалища, фибромиомах, выпячивающих стенку влагалища или располагающихся в его просвете на ножке, а также злокачественных опухолях наружных половых органов и влагалища.

Одним из критериев поражения генитосегментарной составляющей являются боли при коитусе (во всех или определенных позициях), подтвержденные гинекологическим исследованием: воспалительные изменения, эндометриоз, деформации влагалища. Гинекологическое исследование при этом обычно также вызывает боль. Однако сексопатологу не следует забывать, что генитоалгии без объективных изменений в гениталиях могут быть вызваны не только неврологическими изменениями (подтверждающимися при неврологическом обследовании), но и сенестопатиями при сене- стопатически-ипохондрическом синдроме (поражение психической составляющей). Воспалительных (или другой природы) заболеваний половых органов недостаточно для диагностики поражения генитосегментарной составляющей. Сексуальные нарушения встречаются у женщин в 32,4% без воспалительных заболеваний гениталий, а у женщин, ими страдающих,- в 61,4% случаев. Однако это объясняется не только воспалительными процессами. При задержке созревания, явлениях инфантилизма (длинные извитые маточные трубы, нарушения физиологии влагалища и т. д.) и сниженной адаптации ко всем патогенным факторам создается большая подверженность инфекции и, следовательно, воспалительным процессам в половых органах. Как у девочек с задержкой полового созревания чаще, чем в норме, бывают хронические тонзиллиты и другие респираторные заболевания, так и у женщин со слабой половой конституцией любая инфекция легче вызывает воспалительные процессы в половых органах. Кроме того, во многих случаях в воспалительный процесс вовлекаются яичники (оофорит) и нарушается их функция (расстройства нейрогуморальной, а не генитосегментарной составляющей), на фоне гормональных нарушений легче возникают нарушения сексуальности. Не следует забывать и личностную реакцию женщины на воспаление половых органов. Если оставить в стороне венерические заболевания, обычно резко ухудшающие отношения с партнером (недоверие, упреки, отчуждение и т. д.), то и при неспецифических воспалительных заболеваниях нередко возникает мысль о заражении и сексуальных нарушениях. Сексуальность дезактуализируется и при выявлении онкологической патологии. Во всех этих случаях заболевания гениталий нарушают не генитосегментарную, а психическую составляющую.

Исчезновение оргазма, притупление ощущений во время коитуса после травм гениталий и родов (чаще патологических) могут быть вызваны поражением не только генитосегментарной, но и нейрогуморальной (например, поражение гипофиза при синдроме Шхена после массивной кровопотери в родах), и психической составляющей (например, ослабление ощущений и исчезновение оргазма после травмы и родов на фоне реактивной депрессии, если в результате травмы или патологических родов наступает инвалидизация молодой женщины или если в родах умирает ребенок, или на фоне выраженного астенодепрессивного синдрома при послеродовых психозах).

Если утрата оргазма вызвана поражением генитосегментарной составляющей, то объективно обязатёльно выявляются рубцовые изменения в области генитальных эрогенных зон или слабость мышц тазового дна и промежности, опущение или выпадение влагалища и матки, сопровождающиеся снижением чувствительности генитальных эрогенных зон.

К сожалению, акушеры-гинекологи ушивают разрывы половых органов после родовой травмы без учета последствий, возможных после перевязывания венозных сплетений гениталий. Ветви чувствительных нервов если не нарушаются в результате разрыва, то в шов попадают почти всегда. При разрыве пещеристых тел клитора, венозных сплетений, луковиц преддверия бывает сильное кровотечение. Для его остановки и предупреждения гематомы ушивается и перевязывается практически все сплетение, сосуды в дальнейшем облитерируются и кровенаполнения пещеристых тел при коитусе либо не происходит, либо оно происходит частично. Полноценное кровенаполнение не наступает и после разрывов мышц, затрудняющих в норме отток из пещеристых и венозных сплетений. Разрывы других мышц тазового дна (как циркулярных, так и продольных) не только способствуют опущению влагалища и матки и затрудняют оплодотворение вследствие вытекания семенной жидкости, но и создают в результате расширения влагалища и входа в него функциональное несоответствие половых органов при коитусе, снижают специфические ощущения (как у женщины, так и у мужчины) и затрудняют (или делают невозможным) формирование "оргастической манжетки" при нарастании возбуждения. Оргазм или не наступает, или становится "бледным" в результате слабого кровенаполнения и выпадения ритмического сокращения мышц тазового дна.

При обследовании у женщины проверяют чувствительность наружных половых органов методами, применяемыми в неврологии; кроме того, возможна проверка чувствительности аппаратом "Вибромассаж". Это проверка тактильной, а не специфической чувствительности, которая в неадекватной обстановке гинекологического обследования не возникает. Зоны высокой тактильной и специфической чувствительности совпадают, при утрате тактильной чувствительности утрачивается и специфическая.

Слабость мышц промежности, которая бывает и без видимого разрыва, можно определить, надавливая пальцами на промежность и оттягивая ее к заднему проходу. При перерастяжении мышц промежности, их разрыве (так называемом подкожном) или плохом ушивании, если захватить промежность между указательным пальцем, введенным во влагалище, и большим, помещенным на кожу промежности, удается установить, что толщу промежности составляют слизистая оболочка влагалища, клетчатка и кожа, а мышц почти нет. Определить сохранность и функциональное состояние циркулярных мышц можно, попросив женщину сжать мышцы влагалища и заднего прохода. При этом два пальца врача должны быть введены во влагалище.

Для пальпации леваторов вводят согнутый палец (или два пальца) за медиальный край леватора и, выводя палец назад по боковой стенке влагалища, прощупывают брюшко леватора поочередно с каждой стороны, определяя высоту его прикрепления к лобковой кости. Можно получить еще более полное представление о леваторах, ощупывая их при помощи указательного и большого пальцев и определяя мощность и податливость мышцы (отрыв, атрофия леватора, рубцовые изменения, гипотрофия). Введя затем указательный и средний пальцы (тыльной поверхностью к лонной дуге) и раздвинув их в стороны, определяют расстояние между внутренними краями обоих леваторов. Если у нерожавшей женщины в норме оно равно поперечнику одного пальца, то у рожавшей, особенно при опущении стенок влагалища, оно равно поперечнику 2-3 пальцев и более.

Снижение порогов эякуляторного центра у мужчин при синдроме ПЦД укорачивает половой акт и довольно часто приводит пациента к сексопатологу. Только при очень слабой половой конституции синдром ПЦД бывает у мужчин "со знаком плюс", т. е. не только не вызывает нарушений, но маскирует задержку пубертатного развития, облегчает эякуляцию. В результате этого "положительного" влияния сексуальные проявления оказываются на более высоком уровне, чем предопределялось слабой конституцией. Женщины - носительницы этой патологии, как правило, находятся в таком же выигрышном положении, так как оргазм у них наступает быстрее и легче из-за сниженных порогов. Обычно это не вызывает отрицательной реакции ни у женщин, ни у мужчин и до последнего времени считалось, что женщины с этим видом патологии не нуждаются в помощи сексопатолога. Однако в некоторых случаях синдром ПЦД создает неудобства и у женщин: раннее наступление оргазма и пробуждение сексуальности при интеллектуальной незрелости могут провоцировать асоциальное поведение. В некоторых случаях вызывают тревогу оргазмы в неадекватной обстановке (особенно если они часто повторяются), частые (ежесуточно и чаще) эротические сновидения с оргазмом и т. д. Снижение порогов возбудимости при синдроме ПЦД (поражение генитосегментарной составляющей) необходимо дифференцировать от поражения глубоких структур мозга (нейрогуморальная составляющая) и эпилепсий, когда оргазмы возникают приступообразно, без видимых причин, и от нимфоманий при эндогенных процессах (психическая составляющая), когда преобладают возбуждения, влечение, а оргазм наступает с трудом. Для диагностики первичной патогенетической формы поражения генитосегментарной составляющей необходимо подтвердить синдром ПЦД: энурез в прошлом, поллакиурия, нерегулярности дефекации, не связанные с погрешностями в диете; при объективном обследовании - симптомы избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в форме инверсий рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусов стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их аналогов, избирательного снижения подошвенных рефлексов, симптомы орального автоматизма.