9.2.2. Сексуальные расстройства при патологии спинного мозга

Заболевания и повреждения спинного мозга сопровождаются значительными нарушениями двигательных, чувствительных, тазовых и висцерально-трофических функций, тяжесть и распространенность которых определяют относительно высокую смертность (3-24%) и глубокую стойкую инвалидизацию (80-95%). Очень часто при патологии спинного мозга наблюдаются различные расстройства половых функций (52-99%). Многие больнные, особенно с большим сроком давности заболевания, считают восстановление сексуальной функции одним из наиболее важных аспектов реабилитации. Женатые больные, как правило, удовлетворяются наличием у них эрекций, а холостяки большее значение придают восстановлению прокреативной функции.

Этиология. Одним из основных этиологических факторов являются травмы. В настоящее время учащаются травматические повреждения позвоночника и спинного мозга в развитых странах, что обусловлено повышением промышленного и транспортного травматизма. В СССР ежегодно регистрируется примерно 9500 больных с осложненной травмой позвоночника. Менее распространены нарушения спинального кровообращения, воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек, опухоли. Редко встречаются больные с поражениями спинного мозга туберкулезной, бруцеллезной или сифилитической этиологии.

Патогенез. Нарушения эрекционной функции у больных с поражениями спинного мозга связаны с поражениями спинального центра эрекции или проводящих путей спинного мозга. В настоящее время принято считать, что спинномозговой центр эрекции располагается в крестцовых сегментах (SII- SIV). Кроме того, обнаружены роль нижнегрудных и поясничных сегментов (ThXI-LII) в возникновении эрекции и наличие в указанном центре парасимпатических и симпатических отделов. Определенную роль в восстановлении церебрального контроля адаптационно-трофических функций играет автономная нервная система. Восстановление афферентных и эфферентных связей осуществляется также но паравертебральной цепочке и симпатическим сосудистым сплетениям.

Клиническая картина. Нарушения эрекционной составляющей у больных с травмами и заболеваниями спинного мозга прежде всего зависят от уровня и степени поражения последнего, в значительно меньшей степени - от неизбежных при данной патологии хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы и сопутствующих трофических расстройств. Отсутствие полового влечения у больных с поражениями спинного мозга наблюдается крайне редко, в остром периоде травматической болезни или в случаях тяжелых нейросоматических расстройств при процессах, распространенных по длиннику спинного мозга.

При повреждениях спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях больные, как правило, отмечают наличие эрекций. Приапизм, возникающий в первые часы после травмы спинного мозга на шейном уровне, имеет четко выраженный спастический генез, что позволяет больным в последующем легко вызывать эрекцию, несмотря на выраженные неврологические расстройства. При поражениях на верхнегрудном уровне, несмотря на развитие у больных нижней спастической параплегии, эрекции кратковременны и недостаточны для интроекциич у относительно большого числа пострадавших (особенно при повреждениях на уровне 5-6-го грудных сегментов). При поражениях на нижнегрудном уровне эрекции также носят кратковременный характер и могут появляться через несколько месяцев после травмы в ответ на местное раздражение. При полном поражении спинного мозга на уровне конуса, а также при поражениях корешков конского хвоста эрекции практически отсутствуют. При частичном поражении спинного мозга клиническая картина отличается полиморфизмом, эрекции страдают в меньшей степени, однако их выраженность при проводниковом синдроме менее зависит от повреждения спинного мозга по поперечнику, нежели от его протяженности по длиннику [Юнеман И. Я., 1977]. Так, при нарушениях спинального кровообращения в бассейне большой передней корешковой артерии, несмотря на наличие у больных спастического синдрома, эрекции часто бывают недостаточными.

Появление адекватных эрекций у данной категории больных принято считать важным клиническим признаком неполного поражения спинного мозга. У отдельных же больных наблюдается парадоксальное наступление адекватных эрекций при развитии клинической картины полного поражения спинного мозга. Кроме того, некоторые больные отмечают "психогенные" эрекции при отсутствии рефлексогенных. Данный феномен, как и наличие у ряда больных "фантомного оргазма", может быть объяснен сохранностью вегетативных шунтов.

При проводниковом синдроме характерно возникновение эрекций у больных в результате механического раздражения кожи полового члена, мошонки, области промежности. Эрекции могут возникать при туалете половых органов, переполнении мочевого пузыря, дефекации, а также при перемене положения тела; они возникают многократно и сохраняются в течение часа и более. Наступление миелогенной эрекции является одним из проявлений спинального автоматизма, имеющего определенную связь с автоматизмом органов малого таза.

При полном поперечном поражении спинного мозга на уровне сегментов, соответствующих эрекционному центру, эрекции отсутствуют у подавляющего большинства больных; при частичном поражении спинного мозга на этом уровне они также могут отсутствовать, но чаще бывают недостаточными, редко близкими к норме.

Лечение. Реабилитационные мероприятия у больных с поражениями спинного мозга следует начинать по мере стабилизации их общего состояния.

На первом этапе реабилитационной программы с больным проводится установочная беседа, во время которой выявляется уровень сексуальных притязаний больного, а также ознакомление с возможными результатами лечения. Очень важное значение имеет аналогичная беседа с женой или партнершей больного. Необходимо помнить, что данные об интенсивности половой жизни до травмы или заболевания, сообщаемые больным, в известной степени завышаются. Последнее, по всей вероятности, обусловлено личностной реакцией на болезнь.

Особенностью обследования этой группы больных является двукратное применение СФМ с учетом состояния до и после травмы или заболевания.

По мере окончательной стабилизации общего состояния больного или в послеоперационном периоде после снятия швов, когда больной становится более мобильным и легче переносит проводимые манипуляции, необходимо приступать ко второму этапу реабилитационной программы, включающему нейрососудистый тренинг (ЛД) и эндосакральное введение смеси прозерина и стрихнина [Юнеман И. Я., 1977] или стефаглабрина сульфата. Противопоказанием к применению смеси прозерина и Стрихнина является наличие у больных спастического синдрома, так как данная комбинация препаратов может привести к нарастанию последнего.

Смесь прозерина и стрихнина и стефаглабрин вводятся эндосакрально в разведении 1 : 10. Стефаглабрин легче переносится больными, что позволяет вводить его через день в количестве 8-10 инъекций. Многие больные в момент введение отмечают чувство распирания в пояснично-крестцовой области, парестезии, иррадиирующие в аногенитальную зону, одну или обе конечности; при последующих инъекциях - уменьшение чувства распирания, нарастание парестезий, иногда с болевым компонентом. В некоторых случаях наблюдается восстановление признаков глубокой чувствительности в нижних конечностях, что облегчает процесс обучения ходьбе и оказывает положительное психологическое воздействие на больных.

Применение ЛД у больных с поражениями спинного мозга ведет к улучшению их психического самочувствия даже после единичных сеансов, что обеспечивает результативность всей реабилитационной программы.

Задача врача на втором этапе реабилитационной программы - ориентирование больного на появление у него признаков чувствительности, парестезии и разъяснение их положительного прогностического значения. Кроме того, следует интересоваться возникновением у больного эрекций при туалете половых органов, надевании мочеприемника и т. д. В беседы с больными следует включать элементы реэдукации. Поскольку адекватные эрекции при поражениях спинного мозга представляют собой крайне редкое явление, необходимо обучить больного приемам механической стимуляции эрогенных зон полового члена, чтобы больные при необходимости могли вызвать достаточную для интроитуса эрекцию. Для восстановления стереотипа половой жизни в конце второго этапа лечения некоторым больным следует рекомендовать попытки интимной близости с использованием методики мнимого запрета.

Третий этап реабилитационной программы предусматривает расширенную реэдукацию описываемых больных в связи с наличием у них синдрома детренированности, неизбежного при длительной (6 мес и более) сексуальной абстиненции. Важно помнить о бытующем крайне распространенном мнении о неспособности больных с поражениями спинноого мозга к половой жизни, о том, что практически все больные имеют в анамнезе одну или несколько попыток полового сношения, оказавшихся безуспешными, в результате чего у большинства из них развивается ожидание неудачи интимной близости. Поэтому на третьем этапе лечения нужно применять видоизмененную методику тренинга сексуальных реакций по Мастерсу и Джонсон, рекомендуемую для мужчин, страдающих нарушениями эрекций. Рекомендуемая модификация методики обусловлена наличием у этих больных расстройств чувствительности, при которых показан особый акцент на II (ощущения при стимуляции женских половых органов) и III (ощущения при стимуляции мужского полового члена) фазах. Объясняя больным поведение в I сенсорной фазе (ощущения при телесном соприкосновении), следует рекомендовать сосредоточение партнеров на осязании мест с сохраненной чувствительностью и последующий переход к раздражению возможных эрогенных (пусковых) зон. Объясняя партнерше ее поведение в III сенсорной фазе, необходимо рекомендовать ознакомление с пусковыми зонами партнера. В качестве позиции выбора рекомендуется вентро-вентральная нижняя.

На этом этапе реабилитационной программы от врача требуются максимальные такт и доходчивость изложения, так как рекомендации неизбежных смен стереотипа половой жизни, в частности необходимость активной роли женщины в половом акте, зачастую вызывают сопротивление больных, что может существенно отразиться на результатах сексуальной реабилитации.

В случаях, когда больные удовлетворены наступившей после травмы формализацией отношений по типу "больной - сиделка" и инициатива проведения реабилитационных мероприятий исходит от родственников больных, реабилитация затрудняется, требуется большее количество инъекций; рекомендации смены стереотипа половой жизни воспринимаются негативно, женатые больные с неохотой идут на половой контакт, а неженатые не стремятся к его проведению. В этих случаях нужно дать совет их родственникам о снижении опеки.

Иногда больные с менее выраженными неврологическими расстройствами требуют более длительной реабилитации. Как правило, это можно объяснить наличием частично сохраненных нисходящих влияний кортикального характера. В этих случаях следует принимать во внимание не только расстройства эрекционной, но и психической составляющих, что требует включения в реабилитационную программу гипно- или плацебо-терапии.

На завершающем этапе сексуальной реабилитации больных с поражениями спинного мозга необходимо провести с ними беседу о гигиене половой жизни. Больным следует рекомендовать опорожнение мочевого пузыря перед половым сношением, указать на отрицательную роль алкоголя, а также (многим из них) ограничение продолжительности полового акта до 10-15 мин.

Противопоказаниями к применению консервативной терапии являются тяжелое общее состояние больных, наличие пролежней в крестцовой области и атрезия сакрального канала (обусловленная у многих больных наличием в анамнезе остеомиелита крестца).

В случаях неэффективной консервативной реабилитации показано применение эректоров или оперативное лечение. При протезировании полового члена следует отдавать предпочтение жестким протезам с хорошей фиксацией. Применение подкожного шинирования, протезов, наполняемых жидкостью, не рекомендуется, так как больные с поражениями спинного мозга, как правило, лишены возможности контролировать интроекцию, вследствие чего недостаточно прочные конструкции могут повреждаться. Повторное оперативное лечение у данной категории больных крайне нежелательно из-за наличия у них трофических расстройств.