9.2. Расстройства эрекционной составляющей

9.2.1. Синдромы сосудистой недостаточности эрекционной составляющей

Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов исследования сосудистой системы существенно расширило современные представления о гемодинамических механизмах эрекции и способствовало прогрессу в диагностике и лечении васкулогенных форм половых расстройств.

Кровоснабжение полового члена осуществляется ветвями внутренних половых артерий. Последние берут начало от внутренних подвздошных артерий после ответвления нижних ягодичных артерий (рис. 44).

Рис. 44. Кровоснабжение полового члена. 1 - брюшная аорта; 2 - общие подвздошные артерии (правая и левая); 3 - наружная подвздошная артерия; 4 - внутренняя подвздошная артерия; 5 - верхняя ягодичная артерия; 6 - нижняя ягодичная артерия; 7 - внутренняя половая артерия; 8 - артерия мошонки; 9 - луковичная артерия полового члена; 10-уретральная артерия; 11-глубокая артерия полового члена; 12-дорсальная артерия полового члена.

В свою очередь внутренние подвздошные артерии являются ветвями общих подвздошных артерий и отходят от них на уровне пояснично-крестцового сочленения.

К артериям полового члена относятся следующие ветви парных внутренних половых артерий: дорсальные артерии полового члена, кровоснабжающие головку, фасции, белочную оболочку члена; глубокие артерии полового члена, питающие кавернозные тела; луковичные и уретральные артерии полового члена, обеспечивающие приток крови к спонгиозному телу, уретре и луковице. Важной особенностью кровоснабжения полового члена является тесное анастомозирование систем глубоких и дорсальных артерий на протяжении всего тела полового члена. Ветви дорсальных артерий, прободающие белочную оболочку, в ряде случаев могут замещать глубокие артерии полового члена. Терминальный уровень кровоснабжения представляют открывающиеся непосредственно в лакуны кавернозных тел многочисленные улитковые артерии. Они берут начало от глубоких артерий и ветвей дорсальных артерий полового члена, перфорирующих белочную оболочку, и заканчиваются короткими 'сосудами, соединяющими их с отводящей (венозной) системой. Доказано наличие большого количества артериовенозных анастомозов на всех уровнях разветвленной артериальной системы полового члена, что обеспечивает эффективное шунтирование сосудов.

К особенностям строения стенок артериального русла, снабжающего кровью половой член, относят наличие выступающих в просвет сосудов субинтимальных гладкомышечных образований - валиков Эбнера, участвующих в регуляции объема крови, поступающей в кавернозные тела и головку.

Венозный отток в основном осуществляется через системы глубокой центральной вены и глубокой дорсальной вены. Кровь из центральной части пещеристых тел оттекает в глубокую вену через короткие постпещеристые вены, собирающие кровь из пещеристых пространств и капилляров внутри кавернозной ткани.

Глубокие вены в месте их расхождения в пещеристом теле вливаются в пузырное и частично в простатическое венозные сплетения.

В структуре венозной стенки определяется продольный мышечный слой с участками кольцеобразно расположенных волокон и хорошо выраженным внутренним слоем, выбухающим в просвет сосуда наподобие валиков Эбнера, тогда как клапаноподобные образования в глубокой дорсальной вене скорее напоминают таковые в венах нижних конечностей.

Гемодинамические механизмы обеспечения эрекции, по современным представлениям, включают: усиление артериального притока к кавернозной ткани вследствие активной релаксации гладкомышечных волокон пещеристых тел и растяжения валиков Эбнера, вызывающих снижение периферического сопротивления сосудистого русла и увеличение его просвета; удержание кавернозными пространствами поступающей крови посредством закрытия артериовенозных шунтов и ограничения в связи с этим оттока крови, приводящего к повышению интракавернозного давления до величины, обеспечивающей ригидность полового члена; стабилизацию при развивающейся эрекции возросших уровней притока и оттока крови вследствие пассивного растяжения вен, перфорирующих белочную оболочку, повышенного давления в пещеристых телах.

В целом процесс возникновения эрекции отражают изменения двух основных физических параметров - объема и давления. На объем крови в полностью эрегированном половом члене, или эректильный объем, оказывают влияние интракавернозное и интраспонгиозное давление. Первое из них составляет 75%, второе - 25% при общем объеме крови в органе средних размеров 120- 160 мл. Объем крови, равный 90%, наблюдается при интракавернозном давлении, не превышающем субдиастолических величин (около 70 мм рт. ст.). Полная же эрекция наступает при давлении в пещеристой ткани, приближающемся к систолическому или превосходящем его, при скорости кровотока 46-160 мл/мин; только 60% этой величины необходимо для поддержания эрекции. Достигаемое увеличение объема и ригидность по функциональной необходимости должны быть стабильными с точки зрения гемодинамики, т. е. продолжающееся поступление артериальной крови и отток венозной крови должны осуществляться с одной и той же скоростью. Дополнительным фактором обеспечения ригидности полового члена считают возможность повышения интракавернозного давления выше системного вследствие дополнительного сжатия кавернозных тел в остеомускулярных каналах бульбокавернозными мышцами.

Этиология васкулогенных нарушений эрекции представлена различными органическими поражениями сосудистой системы, снабжающей кровью половой член и обеспечивающей нормальные гемодинамические реакции мужских половых органов. По существующим данным, основанным на результатах ангиологического обследования сексологических больных с длительным нарушением эрекции, поражения сосудистого русла составляют 25-70% случаев.

В качестве наиболее распространенного этиологического фактора выступают атеросклеротические изменения артерий таза, что позволяет объяснить значительную частоту васкулогенных форм среди больных старших возрастных групп. Кроме того, нарушения эрекции наблюдаются как следствие окклюзий артерий после перелома костей таза, при диабетической микро- и макроангиопатии, неспецифическом артериите, дисплазии артерий, артериовенозных фистулах в полости таза и как последствия реконструктивных операций в аортоподвздошной зоне. Среди факторов, обусловливающих патологию венозного дренажа из кавернозных тел, рассматривают спонгиокавернозные фистулы посттравматического происхождения и искусственно сформированные хирургическим путем для лечения приапизма. Описаны случаи аномального оттока крови через атипичные эмиссарные вены, а также вследствие клапанной недостаточности венозной системы полового члена.

Патогенез синдромов сосудистой недостаточности эрекционной составляющей определяется нарушением одного либо нескольких компонентов гемодинамического механизма эрекции. Облитерация просвета артерии приводит к снижению перфузионного артериального давления дистальнее уровня поражения. При окклюзиях крупных магистральных стволов на уровне бифурнации аорты и общих подвздошных артерий это вызывает грубые нарушения гемодинамики уже в состоянии покоя и регистрируется с помощью рутинных неинвазивных методов. При изолированных поражениях дистальных отделов внутренних подвздошных артерий, включая внутренние половые артерии и артерии полового члена, расстройства региональной гемодинамики проявляются только на фоне сексуальной стимуляции, когда для возникновения эрекции требуется максимальное увеличение кровотока. Окклюзионные и стенотические поражения сосудов препятствуют расширению их просвета, не позволяя существенно увеличить объем притекающей крови. Ограничение доставляемого объема крови в ранних стадиях заболевания приводит к увеличению времени, необходимого для достижения эрекции. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, происходит снижение артериального давления дистальнее поражения до критического уровня и вследствие этого повышение интракавернозного давления до величины, обеспечивающей необходимую ригидность полового члена, становится невозможным.

Патогенетической основой нарушений эрекции вследствие органических изменений дренажной системы пещеристых тел считают избыточную утечку поступающего объема крови через патологические сосудистые структуры (фистулы, аномальные дренирующие вены). При условии адекватного увеличения артериального притока, приводящего к повышению интракавернозного давления, наблюдается пропорциональное увеличение объема оттекающей из пещеристых тел крови, что не позволяет достичь величины давления, обеспечивающей ригидность.

Таким образом, объем и ригидность полового члена, необходимые для осуществления интроитуса и фрикций, требуют согласованной реакции артериальной и венозной систем, отвественных за обеспечение гемодинамических механизмов эрекции.

Клиническая картина васкулогенных нарушений эрекции зависит от уровня и степепи поражения сосудистого русла.

При облитерирующих поражениях аортоподвздошного сегмента (синдром Лериша) у больных наблюдаются симптомы нарушения кровообращения в нижних конечностях: перемежающаяся хромота, похолодание и зябкость стоп при ослаблении или отсутствии пульсации бедренных артерий. Появление трофических расстройств и болей в покое указывает на декомпенсацию кровообращения в нижних конечностях. В большинстве случаев на фоне указанной симптоматики (или опережая ее) происходит постепенное ослабление спонтанных и адекватных эрекций, урежение частоты половых актов и укорочение их продолжительности. Иногда больные обращают внимание на похолодание полового члена, побледнение и уменьшение его размеров в покое. Тяжесть симптомов прогрессирующей ишемии нижних конечностей, как правило, приводит к дезактуализации сексуальных расстройств и половой жизни.

Важное клиническое значение имеют половые расстройства, обусловленные органическими изменениями в бассейне внутренних подвздошных и половых артерий, а также артерий полового члена. При такой локализации поражения артериального русла симптоматика практически исчерпывается нарушениями эрекций. Наблюдается постепенное, без видимых причин, ослабление адекватных и параллельно или несколько позднее спонтанных эрекций. Полная ригидность полового члена достигается медленно, часто для этого требуется дополнительная сексуальная стимуляция (зрительная, тактильная - мануальная или оральная), повышенная активность партнерши, особый психологический настрой. Позднее полноценная эрекция уже не развивается ни при каких обстоятельствах. В ряде случаев больные отмечают чувство онемения головки, похолодание полового члена. Несмотря на сохранное либидо, половые акты постепенно урежаются, укорачиваются. В связи со слабой эрекцией интроитус удается с трудом, часто эрекция резко ослабевает в процессе фрикций. В дальнейшем прогрессирующее ухудшение качества эрекций исключает возможность интроекции, что вынуждает больных прибегать к петтингу, вестибулярному коитусу либо полностью отказаться от половой жизни.

Подобная динамика характерна для больных старших возрастных групп с атеросклеротическими поражениями сосудов. Такая патология в течение 2-5 лет приводит к выраженным сексуальным расстройствам. Быстрое развитие тяжелых нарушений эрекции вслед за воздействием патогенных факторов может наблюдаться в результате эмболии артерий, обеспечивающих кровью половые органы, и их травматического повреждения.

Изначальное отсутствие полноценных спонтанных и адекватных эрекций возможно у больных с врожденной патологией артериального русла полового члена. Изредка встречается так называемый синдром обкрадывания тазового кровотока, как правило, сочетающийся с симптомами недостаточности кровоснабжения в нижних конечностях. В данном случае усиление кровотока в мышцах тазового пояса и разгибателях бедер во время активных коитальных движений приводит к перераспределению кровотока и уменьшению кровоснабжения органов таза. При этом наблюдается резкое ослабление эрекций после первых же фрикций, могут возникать боли в ягодичных мышцах.

В случаях нарушения эрекций в результате патологически усиленного венозного оттока из пещеристых тел полная эрекция, как правило, вообще не достигается либо возникает на короткое время, несмотря на интенсивную сексуальную стимуляцию. Эта патология наблюдается в любом возрасте и в зависимости от этиологии ее развитие имеет острый или постепенно прогрессирующий характер. В последнем варианте патология венозного дренажа нередко сочетается с артериальной недостаточностью и чаще встречается в пожилом возрасте.

Важно учитывать, что в развитии клинической картины и динамики сексуального расстройства у больных с патологией сосудистого русла полового члена большая роль принадлежит личностному преморбиду, конституциональным особенностям и характеру партнерской ситуации, т. е. наличию синдромов поражения других составляющих копулятивного цикла. Перечисленные факторы в зависимости от их сочетания могут неблагоприятно отражаться на течении заболевания и приводить даже при медленно развивающейся декомпенсации кровообращения в половом члене к раннему формированию тяжелых сексуальных дисфункций.

Диагностика синдромов сосудистой недостаточности эрекционной составляющей на основании клинико-анамнестических данных в большинстве случаев представляет сложную задачу и требует применения инструментальных методов обследования.

Регистрация ночного набухания полового члена - один из наиболее информативных тестов для оценки степени максимального кровенаполнения члена при физиологической эрекции. Объективизации исследования служит полиграфическая запись компонентов сна. Тест основан на том, что у здоровых мужчин во время сна наблюдаются эпизоды эрекции, соответствующие фазам "быстрого движения глазных яблок". Отсутствие эрекции в течение двух ночей подряд либо резкое снижение их качества расценивают как свидетельство органической причины нарушения эрекционной функции. Необходимо учитывать возможность сохранения ночных эрекций у больных с "синдромом обкрадывания тазового кровотока". В целом результаты исследования хорошо коррелируют с данными ангиографии.

Импедансная плетизмография полового члена (реофаллография) применяется в отечественной медицинской практике главным образом для оценки пульсового кровенаполнения полового члена, однако значительная вариабельность формы кривой реограммы и противоречивость полученных данных затрудняют выработку диагностического, критерия. Технические неудобства метода, обусловленные необходимостью регистрирующих электродов, снижают качество реограммы и ограничивают применение исследования. Информативная ценность метода подтверждена при поражении аортоподвздошного сегмента.

Ультразвуковая допплерография артерий полового члена в настоящее время широко применяется для оценки функционального состояния сосудов. Хорошая корреляция результатов исследования с данными ангиографии при различных уровнях поражения, включая артерии полового члена, позволяет рекомендовать тест для широкого клинического применения.

Вычисление пениально-брахиального индекса, т. е. отношения величины систолического артериального давления в плечевой артерии к давлению в артериях полового члена,- наиболее известный и широко используемый метод диагностики окклюзионпых поражений артерий полового члена. Использование для регистрации давления в артериях полового члена различных типов датчиков расширяет диапазон значений индекса, соответствующих норме и патологии и составляющих по различным данным 0,65-1,0 в норме; более низкие индексы рассматривают как указание на поражение сосудов.

Радиоизотопные методы исследования применяют для оценки кровенаполнения полового члена. Использование низкоэнергетических радионуклидов значительно снизило лучевую нагрузку на больных. Существенно возросла информативность исследований кровенаполнения полового члена с применением препарата Тс^99m - пертехнетата, что позволило исследовать резервные возможности артерий полового члена при фармакологических нагрузках с вазодилататорами. Дренаж из пещеристых тел исследуется с помощью Хе¹³³, вводимого интракавернозно либо под кожу члена с последующей регистрацией клиренса препарата.

Среди других методов диагностики васкулогенных нарушений эрекции применяют интракавернозное введение вазоактивных препаратов, способных вызывать эрекцию вследствие искусственной активизации механизмов региональной гемодинамики. Чаще применяют инъекцию раствора папаверина гидрохлорида (от 8 до 160 мг). Эрекция возникает в среднем через 7-10 мин и может продолжаться от 5 мин до 12 ч. Слабую ответную реакцию или ее отсутствие расценивают как признак различной степени органического поражения сосудов. Серьезным недостатком фармакологического тестирования как самостоятельного метода является сложность стандартизации результатов исследования из-за индивидуальных различий в реакции на количество вводимого препарата.

Использование малых доз увеличивает число ложноположительных результатов, а большие дозы повышают вероятность развития фармакологического приапизма.

Решающее значение в диагностике васкулогенных дисфункций эрекции принадлежит методам рентгеноконтрастной ангиографии. Рутинный метод такого исследования - брюшная аортография - достаточно надежен при поражении магистральных сосудов, но не дает достаточной информации о состоянии сосудов полового члена. Разработаны специальные методы контрастирования внутренних половых артерий и их ветвей, получившие название фаллоартериографии. Для проведения исследования осуществляется селективная или суперселективная катетеризация внутренних подвздошных артерий, при этом для визуализации артерий полового члена используют различные методы индуцирования искусственной эрекции - перфузия пещеристых тел изотопическим раствором натрия хлорида с помощью инфузионного насоса, локальная декомпрессия (ЛД), интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов.

Результаты фаллоартериографии указывают, что чаще всего поражения локализованы в условно выделяемых седалищно-прямокишечном и промежностном сегментах. Установление локализации поражения, его степени и распространенности имеет решающее значение в выборе хирургической тактики лечения больного. Однако травматичность исследования с использованием сложной аппаратуры требует обоснования показаний для его проведения в условиях специализированных стационаров.

Для получения изображения пещеристых тел, выявления их границ и дренажной системы применяют динамическую инфузионную кавернозографию (введение рентгеноконтрастного вещества в пещеристые тела при помощи инфузионного насоса и последующая рентгенография). В норме вокруг плотных и равномерно окрашенных пещеристых тел видны тонкие венозные сосуды, наличие контрастного вещества в головке полового члена не наблюдается. При наличии спонгиокавернозных фистул отчетливо виден затек контрастного вещества в головку на первых секундах исследования. Информативность исследования повышают путем использования искусственной эрекции (аналогично фаллоартериографии). Метод позволяет исследовать функциональное состояние венозной системы полового члена, однако количественная оценка объема оттекающей из члена крови затруднена.

Дифференциальная диагностика васкулогенных нарушений эрекций осуществляется в первую очередь с функциональными невротическими расстройствами, для которых характерны сохранность спонтанных эрекций, связь их нарушений только с определенной партнершей или определенной ситуацией, наличие эрекций при мастурбации, выраженность у больного невротической симптоматики, в частности тревожного ожидания неудачи при интимной близости в случаях психогенного торможения эрекции. Трудные для диагностики поражения внутренних половых артерий и артерий полового члена чаще проявляются постепенным, без видимых причин ухудшением как адекватных, так и спонтанных эрекций. Ослабление ригидности полового члена в меньшей степени зависит от ситуации, партнерши и других факторов. При мастурбации эрекция также ослаблена или отсутствует. Решающее значение при этом в сложных случаях приобретают объективные методы исследования: ультразвуковая допплерография, радиоизотопная сцинтиграфия, регистрация ночного набухания полового члена. Следует отметить, что объективно выявляемые признаки поражения сосудистого русла не исключают у больного сопутствующих невротических расстройств, влияющих на общую картину и динамику заболевания.

При различных формах шизофрении, а также в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут наблюдаться сенестопатии в области половых органов. Больные жалуются на разнообразные, крайне неопределенные, тягостные ощущения в половом члене. Сочетание таких жалоб с нарушениями эрекции необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Установлению правильного диагноза помогает выявление психопатологической симптоматики, характерной для эндогенных заболеваний.

Ларвированные (скрытые) депрессии возникают чаще в среднем и пожилом возрасте, носят затяжное течение. Проявлением их соматовегетативного "фасада" могут быть также нарушения эрекции, ослабление либидо, наличие разнообразных гениталгий, ощущения похолодания и онемения полового члена. Важное значение для диагностики имеют выявление признаков субдепрессии, наличие в анамнезе стертых или классических аффективных фаз, периодичность возникновения соматовегетативных и психических нарушений, эффективность терапии антидепрессантами. Отсутствие патологии сосудов подтверждается неинвазивными методами исследования.

Синдром инволюционного снижения и дезинтеграции сексуальных функций характеризуется равномерным снижением всех сексуальных проявлений либо вторичным нарушением эрекции по отношению к угасанию полового влечения (при "чистых" васкулогенных формах либидо, как правило, сохранено). Часто у таких больных отмечаются симптомы вегетативной дисфункции. Для диагностики инволюционного снижения применяют исследования эякулята, простатического секрета, уровня половых гормонов, результаты которых могут указывать на расстройства нейрогуморального обеспечения половых функций. Определяются признаки сексуальной дефицитарности с начала половой жизни (низкий индекс Кг). Сочетание васкулогенных форм нарушения эрекции с инволюцией - нередкое явление в старших возрастных группах.

Ослабление спонтанных и адекватных эрекций после травм таза и при диабетических ангиопатиях требует наряду с ангиологическим обследованием исключения неврологической патологии - посттравматических и диабетических нейропатий.

Дифференциальная диагностика между формами васкулогенных нарушений эрекции, обусловленных недостаточностью кровоснабжения полового члена, и патологически усиленным венозным дренажем из пещеристых тел осуществляется главным образом с помощью инструментальных методов: ультразвуковой допплерографии, динамической инфузионной кавернозографии, фаллоартериографии и др.

Заслуживает внимания "синдром обкрадывания тазового кровотока", сходный по клиническим проявлениям с функциональными расстройствами эрекции невротического характера. Дифференцировке способствуют некоторые особенности клинической картины (возможность сохранения эрекций в положении на боку и спине при минимальной активности больного во время коитуса), результаты исследования артерий полового члена с помощью ультразвуковой допплерографии (снижение скорости кровотока при физической нагрузке на мышцы тазового пояса и нижних конечностей в случае "синдрома обкрадывания").

Лечение большинства синдромов сосудистой недостаточности эрекционной составляющей в настоящее время заключается в коррекции кровоснабжения полового члена хирургическим путем.

Консервативные методы лечения применяют при нарушениях эрекции у больных с облитерирующими поражениями артериального русла. Терапия должна быть комплексной и проводиться длительными (по 2-4 мес) курсами с учетом всех выявленных сексопатологических синдромов.

Для улучшения кровоснабжения применяют препараты, оказывающие воздействие как непосредственно на сосудистую стенку, так и на реологические свойства крови. К ним относятся ангиопротекторы: пармидин (продектин), доксиум; сосудорасширяющие средства: никошпан, андекалин; а-адреноблокаторы: йохимбин, дигидроэрготоксина метансульфонат; анавенол. При нарушениях реологических свойств крови применяют дезагреганты (курантил, трентал, ацетилсалициловая кислота); целесообразно включать анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метандростенолон), витамины (аэровит, аевит, токоферола ацетат, кальция пангамат, никотиновая кислота). Эффективна ЛД, дающая наилучшие результаты в комплексе с вазоактивными препаратами.

Адаптогены (сапарал, китайский лимонник, элеутерококк и др.) включают в комплексную терапию при сопутствующих астенических состояниях. Следует учитывать, что использование этих препаратов нередко ведет к повышению артериального давления, что ограничивает их применение у больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью. Выраженность у больного невротических расстройств требует проведения психотерапии и назначения психотропных средств - транквилизаторов, антидепрессантов.

Консервативное лечение наиболее эффективно в начальных стадиях заболевания когда эрекции ослаблены, но еще сохраняется способность изредка осуществлять коитус (например, в утренние часы, используя спонтанные эрекции). При отсутствии спонтанных и адекватных эрекций, полном прекращении всякой половой активности в течение длительного времени терапевтический прогноз значительно хуже.

Показаниями к реконструктивным ангиохирургическим вмешательствам являются бесперспективность проводимого консервативного лечения, прогрессирующее развитие сексуальной и психологической дезадаптации,, позитивная установка больного на данный вид лечения, наличие патологии сосудов и ее значимость в нарушении эрекций; противопоказания - общехирургические, наличие некорригируемой патологии - эндокринной, урогенитальной, неврологической, психической, играющей существенную роль в патогенезе сексуального расстройства.

Хирургические способы коррекции нарушений эрекций, обусловленных органическими поражениями артерий полового члена, подразделяют на две группы, применение которых зависит от степени и локализации поражения. Способы реконструкции включают операции на сосудах таза и реваскуляризацию пещеристых тел. При нарушениях, обусловленных поражением аортоподвздошного сегмента, выполняют реконструкцию, которая восстанавливает кровообращение в нижних конечностях с одновременным включением в кровоток внутренних подвздошных артерий, что позволяет в случае проходимости их дистального русла нормализовать эрекционную функцию. При изолированных поражениях устьев внутренних подвздошных артерий хирургическое вмешательство осуществляют путем дезоблитерации просвета артерий либо обходного шунтирования.

К сравнительно новым способам хирургической коррекции васкулогенных нарушений эрекции относится реваскуляризация пещеристых тел, которую проводят при поражениях дистальных отделов внутренних подвздошных артерий, внутренних половых артерий и артерий полового члена. Восстановление кровоснабжения полового члена обеспечивается шунтированием пещеристых тел либо артерий полового члена, "донорским" сосудом из другого артериального бассейна. Первый тип операций носит название прямой реваскуляризации пещеристых тел и в настоящее время используется редко в связи с большим количеством осложнений (пульсирующий приапизм, тромбоз анастомоза в ранние сроки). Операции второго типа известны как непрямая реваскуляризация пещеристых тел. Их выполнение вследствие малого диаметра сосудов полового члена (0,5-2 мм) стало возможным благодаря внедрению микрохирургической техники. Непрямая реваскуляризация в настоящее время приобретает больше сторонников как малотравматичное и физиологически более обоснованное хирургическое вмешательство, клиническая эффективность которого в отдаленном периоде составляет 50-70%.

Попытка хирургической коррекции патологического венозного дренажа из пещеристых тел впервые осуществлена посредством перевязки глубокой дорсальной вены полового члена. В дальнейшем, с появлением методов диагностики спонгиокавернозных фистул, были внедрены способы хирургического разобщения систем губчатого и пещеристого тел.

К новому типу хирургических вмешательств, направленных на устранение венозной утечки из полового члена при повышении интракавернозного давления, относится так называемая артериализация глубокой дорсальной вены. Цель этой операции - повысить давление в венозной системе полового члена для улучшения блокировки венозного оттока во время эрекции. Операция осуществляется посредством соединения аутовенозной вставкой бедренной артерии и глубокой дорсальной вены полового члена. В числе дополнительных хирургических манипуляций, усиливающих эффект артериализации глубокой дорсальной вены, применяют разрушение ее венозных клапанов в направлении к головке полового члена, что приводит к ретроградному кровотоку большего объема; проксимальную перевязку глубокой дорсальной вены на уровне симфиза, обеспечивающую повышение давления в венозной системе полового члена вследствие поступления крови через анастомоз.

Хорошие клинические результаты артериализации отмечаются у 39-42% оперированных больных. Возможные осложнения операции - отек и пульсация головки полового члена с развитием на ней эрозии.

В заключение следует рассмотреть некоторые общие аспекты тактики ведения больных с васкулогенными нарушениями эрекционной функции.

На первом этапе сексопатолог проводит тщательное обследование по общепринятой методике. При подозрении на сосудистую патологию больного консультирует ангиохирург. Подтверждение диагноза поражения артерий полового члена является основанием для проведения консервативной терапии вазоактивными препаратами. При неэффективности последней прибегают к хирургическому лечению. Обоснованность оперативного вмешательства решается совместно сексопатологом и ангиохирургом с учетом указанных ранее показаний и противопоказаний.

В послеоперационном периоде всем больным проводится длительная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами (курантил, ацетилсалициловая кислота и т.д.), направленная на профилактику тромботических осложнений. Обязателен периодический контроль функционального состояния реконструированного сосудистого русла с помощью инструментальных методов. Реабилитационная программа, проводимая сексопатологом в послеоперационном периоде, включает психотерапевтические мероприятия, направленные на раннее восстановление сексуальной активности больных (целесообразно возобновление половой жизни уже через 3-4 нед после операции), ликвидацию возможных невротических реакций (ипохондрических, тревожно-фобических), коррекцию межличностных отношений.

Совершенствование хирургической техники, методов диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых сексопатологом до и после операции, указывает на возможность улучшения результатов микрохирургической реваскуляризации пещеристых тел полового члена и коррекции патологического венозного дренажа.

Отсутствие условий для проведения реконструктивного ангиохирургического вмешательства, как и его неэффективность при васкулогенных формах поражения эрекционной составляющей, может быть показанием к применению наружного эректора либо имплантации в половой член опорных протезов.

Хирургическое лечение васкулогенных нарушений эрекций с использованием протезов насчитывает свыше 80 лет. За этот период типы имплантируемых протезов значительно усовершенствованы. В отечественной медицинской практике в настоящее время используют парные полиэтиленовые протезы, имплантируемые под собственную фасцию полового члена на его боковых поверхностях. Реже применяют силиконовые стержни, устанавливаемые интракавернозно. Отдаленные результаты лечения удовлетворительные. К недостаткам данного вида хирургического лечения следует отнести постоянное пребывание полового члена в полуэрегированном состоянии, что создает для больных определенные неудобства. Наблюдается около 30% осложнений, связанных с нагноением и трофическими расстройствами в зоне имплантации.

В зарубежной медицинской практике широко используются протезы двух типов: спаренные силиконовые стержни и надувные (гидравлические) протезы. Протезирование осуществляется интракавернозно. Наиболее сложной в техническом плане является имплантация надувного протеза, вместе с тем косметические достоинства и функциональный характер такого вида протезирования придают ему большую привлекательность для больных.

Прогноз при атеросклерозе зависит от уровня и степени поражения артерий, участвующих в кровоснабжении половых органов, применения адекватных терапевтических и хирургических мероприятий. В случаях сахарного диабета и травм костей таза с повреждением уретры большое значение имеет выраженность неврологических нарушений и сосудистых расстройств, что может привести к стойкой декомпенсации сексуальных функций.

Профилактика васкулогенных нарушений эрекций сводится к предупреждению прогрессирования атеросклероза путем устранения факторов риска; у больных с сахарным диабетом необходима максимальная компенсация метаболических нарушений, в пожилом возрасте имеет значение поддержание половой активности мужчины на уровне физиологического и конституционального оптимума.