8.4.3.1.1. Основные клинические варианты сексуальных нарушений невротической природы у мужчин

В сексологическом отношении невротические синдромы можно разделить на две группы - с первичным (т. е. непосредственным) поражением сексуальной сферы и с вторичным вовлечением этой сферы в клиническую картину невроза. По данным Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, стержневые синдромы первой группы отмечены у 23,1% мужчин, обратившихся за сексологической помощью, а синдромы второй группы - у 6,9%. Таким образом, первичные сексологические синдромы встречаются более чем в 3 раза чаще вторичных.

По относительной частоте основных форм неврозов в соответствии с классификацией Н. К. Липгарт (1974) во второй группе получено следующее распределение: астеноневротические формы - 75,6%; тревожно-фобические формы-19,5%; истерические формы - 4,9%.

В первой группе тревожно-фобические формы (61,1%) заметно преобладали над астеноневротическими (38,9%) при полном отсутствии первичных сексологических нарушений истерического типа. В пределах каждой формы невроза наблюдаются следующие синдромы.

Существенные данные выявляются при объединении различных синдромов обеих форм в симптомокомплексы (табл. 30): 1) с преобладанием явлений повышенной ирритации (ejaculatio praecox absoluta - ЕРА, ejaculatio ante portas - ЕАР) без вовлечения эрекций, либидо и остроты оргазма; 2) с сочетанием явлений повышенной ирритации и частичного ослабления эрекций, либидо или оргазма; 3) "чисто" тормозных проявлений (отказы эрекций или эякуляций, изолированная редукция полового влечения).

Таблица 30. Соотношение гипер-, гипофункциональных и смешанных симптомо-комплексов при астеноневротнческой и тревожно-фобической формах невроза с непосредственным поражением сексуальной сферы (в процентах)

Как следует из табл. 30, тревожно-фобические синдромы по сравнению с астеноневротическими выявляют четкую тенденцию уменьшения частоты "чисто" ирритативных симптомокомплексов при еще более четком возрастании частоты "чисто" тормозных (более чем в 3 раза). С течением времени многие астеноневротические синдромы трансформируются в тревожно-фобические, которые почти никогда не переходят в астеноневротические (подобный метаморфоз иногда удается отметить лишь как транзиторную фазу в процессе лечения), что определяет прогностическую характеристику обеих форм.

В группе с вторичным вовлечением сексуальной сферы в клиническую картину общего невроза, вызванного несексуальными причинами (чаще производственного характера), те же симптомо-комплексы распределялись следующим образом:

Сопоставление внешних симптомокомплексов при синдромах первичного и вторичного невротических расстройств сексуальной сферы, как видно из табл. 31, позволяет отметить дальнейшее уменьшение частоты ирритативно-экзальтационных расстройств (от 19,7 до 4,9%) и заметное преобладание смешанных симптомокомплексов с выразительным перемещением относительной значимости вариантов EP-II, EP-III и выходом ЕР-III на первое место при вторичных формах по сравнению с первичными (41,5 в противоположность 4,4%).

Таблица 31. Относительная частота гипер-, гипофункциональных и смешанных симптомокомплексов при первипных и вторичных невротических расстройствах половой сферы (в процентах)

Как видно из табл. 32, преобладающим типом преморбидного личностного отягощения при обеих основных формах невротических расстройств половой сферы являются акцентуации характера.

Таблица 32. Характеристика синдромов преморбидного личностного отягощения при основных формах невротических расстройств половой сферы (в процентах)

Намного меньший процент наблюдений с отсутствием преморбидного личностного отягощения при первичной форме свидетельствует о большем значении преморбидной личностной стигматизации для формирования специфически сексуальных нарушений; в противоположность этому в клиническую картину уже развернутого невроза сексуальная сфера вовлекается почти в половине случаев (43,9%) и при неотягощенной структуре личности.

Еще более значительную роль в формировании невротических расстройств с вовлечением половой сферы сыграли сопутствующие синдромы нейрогуморальной составляющей: в 82% случаев диагностирована задержка или дисгармония пубертатного развития, в 6,7%-другие ("моногландулярные") синдромы, в 11,3%-синдромы преморбидной отягощенности составляющей не выявлены.

8.4.3.1.1.1. Невротические синдромы с первичным (непосредственным) поражением сексуальной сферы у мужчин

Отличительный признак этих синдромов - концентрация основной симптоматики как бы на стыке произвольной и непроизвольной иннервации. Лишь незначительная часть этих расстройств начинается с симптомов выпадения, отказа эрекции в дебютантном периоде либо после затянувшейся предварительной подготовки (симптомокомплекс 1,5, см. раздел 8.4.3.1.1), либо в результате предварительной отрицательной суггестии (симптомокомплекс II, 5а) 1(См. с. 469.): всего 5,1% (2,9 и 2,2%). Все остальные симптомокомплексы начинаются с преобладания экзальтационных, "гиперфункциональных" феноменов - ускорения эякуляций, учащения дневных поллюций, спонтанных эрекций и т. д., затем сочетают спазматические ирритативные проявления с тормозными и, лишь проделав длительное развитие, завершают эволюцию преобладанием редуцированных форм (анэякуляторный феномен, снижение либидо, притупление оргазма, ослабление или отсутствие эрекций). Сочетание перечисленных признаков позволяет отнести всю рассматриваемую группу к разряду системных неврозов [Васильченко Г. С., 1969].

Этиология системных расстройств множественна, и в сочетаниях различных предрасполагающих и пусковых факторов определенная роль принадлежит физиогенным воздействиям, таким как систематическое переутомление, особенно если оно сопряжено с работой в ночные смены, а также перемещения на значительные расстояния с изменением поясов времени или климатических зон. Однако решающее значение обычно имеет психогения: она сенсибилизирует систему путем последовательной суммации множества неосознаваемых, замаскированных воздействий, она же чаще всего становится и последней каплей, переполняющей чашу.

Часть осознанных психогений воспринимается "бессловесно": отталкивающая подробность туалета, запахи, звуки, интонации, жесты, которые истолковываются как пренебрежительные или даже презрительные, и т. д. Однако гораздо чаще психогении выступают в словесной (вербализованной) форме. В некоторых случаях сексуальная психотравматизация становится хронической, например, при многолетних шутках жены, которая намекала мужу, что у него недоразвит половой член (при обследовании длина в покое 7,5 см, окружность 8 см).

-Патогенез синдромов астеноневротических форм укладывается в рамки "чисто" физиологических закономерностей. Первые шесть симптомокомплексов (I, 1-I, 6) представляют собой по существу закономерности парабиоза, описанного H. Е. Введенским (1901), примененные к сексуальной сфере. При этом особенности феноменологии определяются двумя факторами: 1) естественной динамикой характерных для парабиоза изменений возбудимости системы в целом: вначале возрастание реактивности, а затем спад; 2) различиями в порогах возбудимости основных ("индикаторных") половых центров - эрекционного (с низким порогом) и эякуляторного (с более высоким порогом, т. е. менее возбудимого, чем эрекционный).

Так, при первых двух симптомокомплексах патологически повышается возбудимость обоих центров, но если учащенные, возникающие по малейшему поводу (подчас при одной лишь игривой мысли) эрекции воспринимаются как явление, естественное для молодого мужчины, то эякуляция после единичных фрикций, в момент интроитуса или еще до соприкосновения с половыми органами партнерши порождает понятную озабоченность, приводящую к сексопатологу.

Два следующих симптомокомплекса демонстрируют переходную фазу, когда то же патологическое воздействие, повышая реактивность менее возбудимого центра эякуляции, начинает подавлять более возбудимый эрекционный центр, который к этому времени успевает исчерпать свой экзальтационный ресурс.

Своеобразие тормозного варианта дебютантного периода (симптомокомплекс 1,5) определяется особенностями ситуации, когда новичок, не смея перейти к решающим действиям, затягивает предварительные ласки, сопровождающиеся эрекцией, на много часов. В подобных условиях эрекционный центр достигает состояния рефрактерности и без эякуляции и оргазма.

Наконец, симптомокомплекс 1,6 демонстрирует заключительную фазу, когда парабиотическое торможение распространяется и на менее лабильный эякуляторный центр.

В основе патогенеза 7-го клинического варианта лежат тоже физиологические закономерности, но иного, качественно более высокого плана, определяемого законами условнорефлекторной деятельности.

Еще более сложной архитектоникой определяется патогенез всех синдромов тревожно-фобических форм. Обусловленная парабиотической моделью динамическая цепь - от "чисто" экзальтационных симптомокомплексов через смешанные к "нулевым" вариантам с полным распадом половой активности - прослеживается и здесь. Однако есть одно принципиальное отличие: любой из фигурирующих в этой группе синдромов, сохраняя тот же астеноневротический каркас, уже не умещается в "чисто" физиологических рамках и передвигается на следующий, более высокий уровень - явлений психофизиологических.

Четким смещением акцента на выраженное вовлечение психики больного, придающим всему страданию глубоко личностный характер, отличаются параллельные симптомокомплексы обеих форм: 11,1-с одной стороны и 1,1 и 1,2 - с другой. Действительно, если при 1,2 ускорения эякуляций колеблются и наблюдаются только под влиянием отклонений от стереотипа, возвращаясь к свойственной индивидууму норме по прекращении действия отклоняющих факторов, то при 11,1 происходит стойкая психологическая фиксация, в результате которой главной причиной ускорения эякуляций становятся не внешние обстоятельства, а изменившееся внутреннее состояние сознания больного. После этой метаморфозы ускорение эякуляций происходит и вне периодов перенапряжения, независимо от партнерши и ритма, потому что уже сформировался невроз ожидания. Столь же четко выступает определяющая роль травмированного сознания при сопоставлении симптомокомплексов 1,5 и 11,5. При симптомокомплексе 1,5 патология развивается на "чисто" физиологическом уровне по законам парабиоза, и сознание лишь регистрирует происшедшее уже после завершения драмы; в противоположность этому при трех вариантах 11,5 сознание - не пассивный свидетель, а главный действующий фактор. Если в варианте II,5,в сформировавшийся невротический комплекс тотчас оттесняет породивший его парабиотический механизм, то в варианте II,5,а невроз ожидания устанавливается еще до первой попытки коитуса: молодой человек, услыхав страшное слово "импотенция" и "примерив" его к себе, приступает к первой интимной близости, заранее настроенный на позорное фиаско, и в силу своего воображения это фиаско терпит.

В пределах названных наиболее общих патогенетических механизмов (парабиоз при астеноневротических синдромах и формирование комплексов травмированного сознания со стойкой фиксацией переживаний на сексуальной сфере при тревожно-фобических синдромах) можно выделить столь же характерные частные патогенетические механизмы. К первой группе их относится нарушение естественного соответствия между навязываемым половой сфере уровнем функционирования и свойственным ей индивидуальным ритмом, определяемым возрастными и конституциональными характеристиками, а также условиями жизни (чередование труда и отдыха, питание, сезонные депривации и т. д.). Этот патогенетический механизм, порождаемый как превышением, так и подавлением естественного ритма, выявляется при различных симптомо-комплексах, но чаще при 1,2. Следует обратить особое внимание на ускорение эякуляции при превышении адекватного уровня половой активности, что может иметь дифференциально-диагностическое значение. В норме снижение половой активности коррелирует с укорочением копулятивной стадии, а сокращение интервалов между половыми актами - с ее удлинением.

Если с учащением половых актов эякуляции не замедляются, а наоборот, ускоряются, это свидетельствует о невротическом состоянии.

Для второй группы частных патогенетических механизмов наиболее характерно соскальзывание мужчины в губительную для половой сферы психологическую установку исполнителя, озабоченного своими сексуальными возможностями и тем, какое они произведут впечатление на женщину. Чем больше мужчина "силится", тем хуже неподвластные произвольным командам сексуальные проявления, по сути автономные, возникающие только в естественном состоянии взаимной полной бескорыстной самоотдачи без расчета на "чемпионские медали".

Рассматриваемый феномен представляет функциональную блокировку непроизвольных механизмов вегетативной иннервации, провоцированную вмешательством стереотипов европейской цивилизации, культивирующих идеал мужчины, способного в любое время и в любых условиях овладеть любой женщиной. Этот миф породил не имеющие вне мира привычных нам условностей никаких объективных эквивалентов, выдуманные и затем спроецированные на окружающих людей и вросшие в их сознание слова "потенция" и "импотенция".

Клиническая картина первичных невротических расстройств половой сферы по существу представлена в классификациях астеноневротических и тревожно-фобических форм (см. раздел 8.4.3.1.1). В них же отражено и течение этих расстройств: первые номера обозначают инициальные симптомокомплексы, последние (на уровнях 1,6 и 11,6) - терминальные, а между ними располагаются промежуточные варианты. У каждого сексологического больного системным неврозом после обследования и установления диагноза может оказаться любая из двух форм расстройства и с любым симптоматологическим уровнем. Однако если учитывать не сегодняшнее состояние больного, а историю развития его расстройства, то выявляются следующие тенденции: при отсутствии лечения (точнее, эффективного лечения) расстройства "отяжелевают" и переходят на нижние уровни в пределах той же формы; при неблагоприятных межличностных взаимоотношениях с сексуальной партнершей значительная часть расстройств с самого начала формируется в пределах второй формы (т. е. как один из тревожно-фобических синдромов). Расстройства, которые первоначально выявились как астеноневротические, "отяжелевая", не только переходят на нижние уровни, но и "перескакивают" из первой формы во вторую.

Лечение любого системного невроза следует начинать с выявления и устранения всех продолжающих действовать этиологических факторов. В ряде случаев, однако, этиологический фактор прекратил свое действие, но запущенный им патогенетический механизм не только персистирует, но и развивается, прогрессируя по собственным законам. В связи с этим, особенно при астеноневротических синдромах, следует устранять все болезнетворные физиогенные воздействия, в частности прямо или косвенно воздействующие на предстательную железу. Без этого даже самые энергичные психотерапевтические методы при выраженной фиксации тревожно-фобического синдрома на симптомокомплексе ЕР дают лишь частичный и кратковременный лечебный эффект. В некоторых случаях для устранения терапевтической резистентности воспалительного процесса в предстательной железе приходится воздействовать на этиопатогенетические факторы третьей линии, начиная с санации полости рта. Только после этого становятся эффективными не оказавшие до этого никакого положительного действия приемы лечения предстательной железы. После ее санации, подтверждаемой пальпацией и лабораторными данными, обретают терапевтическую эффективность и такие методы воздействия на системный невроз, как хлорэтиловые блокады и психотерапия.

Психотерапия как обязательная форма врачебного воздействия на любое сексуальное расстройство приобретает при тревожно-фобических синдромах значение главного реабилитационного фактора. В данном случае первой и основной задачей становится устранение владеющих больным страхов, которые можно разделить на три основные категории: 1) страх перед самим собой (чаще боязнь последствий онанизма и "половых излишеств"); 2) страх перед женщиной (чаще боязнь ее суждения и осуждения); 3) страх перед коитусом (начинается с боязни его необходимости и при повторении неудач распространяется на все его аксессуары и предвестники).

Две первые разновидности страха устраняются приемами рациональной психотерапии. Начинать следует с выкорчевывания страхов перед самим собой и в большинстве случаев - с дискредитации мифов о "последствиях онанизма". Подспорьем при этом может стать библиотерапия в строго индивидуальной форме: лишь отдельным пациентам можно рекомендовать самостоятельное ознакомление со строго отобранными литературными источниками, отражающими современные данные по этому вопросу; для исключения неконтролируемых искажений лучше давать читать конкретные фрагменты текста. Для многих пациентов наиболее адекватным и эффективным является цитирование текстов на память (вплоть до афоризмов типа: "Из 100 здоровых мужчин 99 проходят через мастурбацию, а сотый скрывает правду"). Вся антионанофобическая кампания проводится энергично и коротко, в считанные минуты, так чтобы больной ощутил: это такая мелочь, что врач даже не находит нужным на этом задерживаться.

Иной должна быть тактика при "развенчивании" основных сексологических жалоб больного. Следует дать больному выговориться, демонстрируя серьезное отношение к беспокоящим его проявлениям, а затем разъяснить обратимость расстройства (четко акцентируя, что у пациента не болезнь, а только расстройство). И при первичном обследовании, и при последующих встречах нужно постоянно подчеркивать наличие и положительную динамику частных феноменов (например, хотя у пациента еще нет достаточной эрекции, когда он пытается ввести половой член, однако эрекционный аппарат сохранен, о чем свидетельствуют сильные эрекции в необязывающей обстановке).

Для устранения страха перед женщиной (который наиболее силен у самых молодых мужчин) пациенту необходимо наглядно продемонстрировать ту истину, что, во-первых, любовь и секс у каждого человека, особенно у молодых людей, тесно связаны с опасениями и страхами (боязнь быть отвергнутым или отвергнутой избранником или избранницей, страх того, что возвышенные, но робкие чувства станут раньше времени известны окружающим, будут не так поняты, превратно истолкованы и осуждены или осмеяны и т. д.), а во-вторых, у молодой женщины набор таких отрицательных эмоций намного шире, а реальные основания для них несоизмеримо значительнее. Так, в частности, у молодого мужчины первые функциональные признаки полового созревания, проявляющиеся в виде поллюций, сопровождаются оргазмом, т. е. сильнейшей положительной эмоцией. У девушки аналогичным признаком являются менструации, которые, как всякое кровотечение, вызывают эмоции отрицательные. Не менее, а подчас намного более отрицательно сбалансированы у молодой женщины и большинство последующих этапов приобретения сексуального опыта. Так, первый в жизни половой акт, завершающийся у всех здоровых мужчин оргазмом, у большей части молодых женщин не только не сопровождается оргазмом, но связан с кровотечением, болью (дефлорация) и другими неприятными переживаниями, которые наиболее выражены при добрачном коитусе (от страха пожизненных осложнений с будущим мужем, если сегодняшний избранник покинет ее, и до страха беременности, неуместной и нежелательной в ее сегодняшнем положении). Даже радостям материнства предшествуют муки деторождения, опять же наиболее выраженные при первых родах.

Все эти факты, искусно изложенные психотерапевтом, должны убедить мужчину, что у его подруги причин для страха намного больше, чем у него. Пациент должен почувствовать эфемерность собственных опасений при сопоставлении их с более многочисленными, реальными и обоснованными отрицательными эмоциями его возлюбленной, которые она подавляет и преодолевает из любви к нему. Это положение в нужный момент полезно подкрепить дополнительными сведениями о диапазоне и характере сексуального удовлетворения (у женщин вообще; конкретно для своей подруги пациент должен определить ее место в континууме).

Оставив за пределами вариационного ряда явную патологию с проявлениями вагинизма, когда попытки полового акта вызывают у женщины боль и спазмы, можно обозначить следующие основные типы сексуального реагирования женщин.

1. Женщина, абсолютно удовлетворенная своими тремя детьми, домом и семейным укладом, живя с мужем во всех отношениях "душа в душу", с трудом переносит интимную близость. Кроме отвращения и досады, половые отношения ничего не вызывают, но поскольку мужу это необходимо, женщина их терпит.

2. Интимная близость женщине просто не нужна, она ей безразлична: не вызывая никакой физической радости, она в то же время и не тяготит ее. Поскольку мужу это доставляет радость, женщина испытывает отраженное удовлетворение, подобно человеку, подарившему другу очень нужную ему книгу, написанную на языке, которого сам он не понимает.

3. Женщине приятна увертюра к половому акту: ласковые слова, употребляемые при этом мужем, объятия и поцелуи. Однако она не может понять, почему все это заканчивается так неэстетично. В общем она приучила себя закрывать глаза на "мерзкие" стороны бытия, а за красивую часть интимности испытывает к мужу искреннюю благодарность и нежность.

4. Отношение женщины к половому акту зависит от времени, состояния и настроения. Перед началом или после менструации бывают периоды, в которые половой акт доставляет женщине глубокую радость и заканчивается оргазмом. В другое время, "не в тот период" и если "настроение сбито" служебными неприятностями или домашними раздорами, половой акт не заканчивается оргазмом и оставляет неопределенную, смутную неудовлетворенность.

5. Половой акт всегда приятен женщине и всегда оставляет радостное удовлетворение.

6. Не слишком распространенная, но встречающаяся (особенно часто на "вольной ярмарке" легких знакомств) разновидность мультиоргастичных женщин, способных испытать первый оргазм еще до начала сношения, при глубоком затяжном поцелуе. Начав половой акт, такая женщина от первых оргастических разрядок приходит во все большее возбуждение и не испытывает удовлетворения, пока не переживет серию от 3-4 до 6-8 оргазмов. Если прервать интимную близость до насыщения, то такие женщины испытывают дискомфорт и нередко приходят в ярость.

По данным авторитетных мировых статистик, к первым трем категориям относится от трети до 40% всех женщин. Если исключить добрачные отношения, при которых эта пропорция еще выше, то даже после начала регулярной половой жизни в браке первый оргазм, по наблюдениям А. М. Свядоща, 30% женщин испытывают только после рождения первого ребенка.

Страхи порождаются неизвестностью и невежеством. В связи с этим приведенные сведения производят в тревожно-фобическом состоянии пациента крутой поворот: после хронического ослепления он начинает видеть реальность и при первой же интимной встрече убеждается в правдивости слов врача. В такие моменты на волне возникающей нежности страдающий неврозом из психологической установки напряженного, скованного страхом исполнителя и оценщика собственных сексуальных проявлений спонтанно переходит в естественное состояние - забывая о себе, он весь как бы растворяется в ситуации интимного сближения, и все автономные механизмы тут же самопроизвольно реализуются.

Приведенная модель типовой психотерапии рассчитана на дебютанта. Однако включенные в эту модель информационные блоки полезны и для больных с иными возрастными, ситуационными и синдромологическими характеристиками. Так, ознакомление со шкалой сексуальных реакций у женщин при работе с больными, не имеющими в период обследования сексуальной партнерши, облегчает ориентацию и позволяет предотвратить осложнения, связанные с неадекватностью выбора (сексологический больной невольно предпочитает доступных женщин).

Для устранения страха перед женщиной даже имеющим некоторый сексуальный опыт больным приходится давать элементарную информацию. За единичными исключениями, никто из них не знает о нечувствительности глубоких отделов влагалища. Даже самые культурные пациенты, включая медиков, воспринимают как откровение, что при наиболее распространенном клиторальном типе возбудимости сенсорные импульсы генерируются не в стенках влагалища и их источником является не половой член, а раздражение клиторальной области лобком мужчины. Стоило больному осознать, что эрекция, оказывается, не так уж и нужна, как при первой же интимной встрече возникали сильные и продолжительные эрекции.

Квалифицированная психотерапевтическая работа по освобождению больного от страхов перед собственным состоянием и женщиной во многих случаях обеспечивает полный и достаточно быстрый эффект. Если все же требуется устранение элементов коитофобии, то одним из наиболее действенных приемов оказывается так называемый мнимый запрет: пациенту предписывают программу общих ласк и взаимных воздействий на эрогенные зоны, исключающие интроекцию. В результате снятия волевой интенции в оптимальных условиях сексуально-эротической стимуляции происходит "высвобождение" эрекций. Большинство больных после установления сильных и длительных эрекций сами нарушают запрет, осуществляя интроитус и половой акт. Меньшая часть особо педантичных пациентов испрашивают на это санкцию врача. В противоположность "нарушителям" первой группы из них успеха добиваются далеко не все, в связи с чем приходится либо подкреплять прием индивидуальным инструктажем партнерши, либо использовать другие методы (см. раздел 8.4.3.1.1.3).

8.4.3.1.1.2. Невротические синдромы вторичного вовлечения сексуальной сферы в клиническую картину невроза несексуального генеза у мужчин^*

^* (Автор разделов 8.4.3.1.1.2. и 8.4.3.1.1.3. С. Т. Агарков.)

Вовлечение сексуальной сферы в клиническую картину невроза, вызванного несексуальными (производственными, бытовыми) конфликтными ситуациями, по данным различных авторов, отмечается у 12-61% мужчин, страдающих неврозами. При обследовании обратившихся на сексологический прием эта форма в качестве стержневого синдрома диагностирована в 6,9% случаев.

Развитие сексуальных нарушений становится для больного дополнительной травмой, отягощает клиническую картину невроза и способствует его затяжному течению. Наиболее важными факторами, предрасполагающими к развитию сексуальных расстройств у больных неврозами, являются: а) слабая половая коституция; б) заболевания, ослабляющие нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла; в) динамическая фаза сексуальной эволюции индивида (переходный период, период зрелой сексуальности, инволюция); г) личностные особенности (характерологическая акцентуация, отношение к сексуальной сфере, субъективная значимость сексуальных контактов; личный опыт и объем информации об основных сексуальных проявлениях); д) особенности патогенной ситуации, в частности ее "локализация" в сфере или вне сферы семейных отношений, а также гармония межличностных и сексуальных отношений в браке.

Развитие сексуальных расстройств обычно наблюдается через 3-4 мес после появления выраженных общеневротических симптомов (утомляемость, слабость, раздражительность, нарушение сна и др.). Если в первые месяцы после развития невроза у мужчин отмечается своеобразная дезактуализация сексуальных отношений, проявляющаяся снижением либидо, эмоциональной удовлетворенности половым актом и урежением попыток интимной близости в связи с оттеснением сексуальных интересов невротическими переживаниями, то по миновании указанного периода больные начинают осознавать факт снижения сексуальности, что вызывает у них нарастание беспокойства и озабоченности уже сексуальными проблемами. Подобная реактуализация сферы сексуальных отношений сопровождается ипохондрической фиксацией на сексуальных проявлениях - адекватных и спонтанных эрекциях и продолжительности полового акта. Происходит смещение акцента переживаний в сферу интимно-личностных отношений, и сексуальное расстройство постепенно становится не второй, а первой болезнью. Особенно характерна подобная динамика для случаев, в которых снижение сексуальной активности больных вызывало неудовлетворенность жен, а нередко и упреки с их стороны.

Структурный анализ сексуальных расстройств у больных неврозами мужчин позволил выявить у трети из них задержку пубертатного развития, а у четверти признаки урологических заболеваний (застойная предстательная железа, простатовезикулит), особенно у пациентов в прединволюционном и инволюционном периодах [Голобурда А. В., 1984].

Сексуальные расстройства наблюдаются при всех формах невротических расстройств - неврастении, истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний и наиболее характерны для больных с затяжным (более года) течением невроза, невротическим развитием личности, сопровождающимся стойкими и массивными общеневротическими проявлениями, выраженной депрессивной, обсессивной или ипохондрической симптоматикой, отрывом клинической картины от психотравмирующих переживаний и резистентностью к проводимой терапии. Подобная динамика развития сексуальных расстройств наиболее отчетливо прослеживается у больных неврастенией, а при других формах неврозов она обнаруживает ряд особенностей. В частности, при истерическом неврозе, в клинической картине которого наблюдается быстрая трансформация психических переживаний в яркие и демонстративные соматовегетативные проявления, "условная приятность болезни" позволяет больному переложить ответственность за развитие кризисной ситуации на других лиц. Он выступает в роли "жертвы" обстоятельств, а собственно сексуальные расстройства у таких больных встречаются сравнительно редко. Это объясняется, очевидно, высокой престижностью для большинства мужчин сексуальной активности, в результате чего "безусловно приятные" сексуальные отношения нередко остаются интактными даже у больных с истерическими парезами и параличами. В результате эгоцентрических установок больных истерическим неврозом их сексуальные отношения ориентированы на удовлетворение преимущественно собственных потребностей, а любые проявления сексуальной неудовлетворенности жен, как правило, ими игнорируются и редко выступают в качестве психической травмы.

При неврозе навязчивых состояний вероятность вовлечения сексуальной сферы в его клиническую картину зависит от глубины и выраженности ипохондрических переживаний в структуре обсессивно-фобических проявлений. На первых этапах болезни в ситуации интимной близости внимание мужчин отвлекается от болезненных переживаний и сексуальные отношения практически не страдают. Однако выраженные общеневротические проявления нередко обусловливают значительные колебания сексуальности. В этих случаях наблюдаются дезавтоматизация натуральных сексуальных стереотипов, прогрессирующая невротическая фиксация на сексуальной несостоятельности и формирование симптомокомплекса "ожидания неудачи". При этом позиция "активного участника" интимных отношений трансформируется в позицию "постороннего наблюдателя" и сопровождается оживлением патогенных моделей из прошлого опыта (онанофобические комплексы, некачественные варианты сексуального дебюта, ситуационно обусловленные фиаско).

8.4.3.1.1.3. Лечебно-реабилитационная тактика при сексуальных расстройствах невротического генеза у мужчин

Задачи, которые приходится решать врачу при оказании помощи больным с сексуальными расстройствами, неизбежно выходят за пределы лечебных мероприятий и затрагивают определенный круг социальных вопросов: необходимость создания семьи, выбор брачного партнера, регуляция репродуктивной функции и т. д.

Содержание мероприятий, осуществляемых в процессе реабилитации больных, позволяет выделить три основных этапа: сексуальной ресоциализации, восстановительной терапии и сексуальной реадаптации.

Основной целью этапа сексуальной ресоциализации является создание необходимых условий для успешного лечения. Конкретные задачи реабилитационной программы на данном этапе: помощь в создании семьи для не состоящих в браке, предотвращение распада семьи при критическом накале семейной атмосферы, смягчение остроты семейных конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение, вовлечение жены в процесс лечения (как минимум создание обстановки непротиводействия половой активности больного) и устранение "технических" помех (т. е. объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, ограничение бытовых интоксикаций, освобождение от командировок, в ряде случаев смещение рабочих смен и т. д.). Для больных, не состоящих в браке, производится расширение круга микросоциального общения через клубы и вечера для несемейных, бюро знакомств при консультациях брака и семьи. Психотерапевтическая помощь на этом этапе может быть разнообразной, включает тренинговые формы общения в разнополой группе и широкую разъяснительную работу в области психологии пола и межличностного общения. Продолжительность первого этапа реабилитации для лиц, состоящих в браке, занимает от нескольких дней до нескольких недель; для лиц, не состоящих в браке, продолжительность этого этапа может составить несколько месяцев, но сотрудничество врача и больного должно быть построено таким образом, чтобы не только сохранить, но и расширить психотерапевтический контакт. Наиболее ответственным моментом является встреча врача с женой больного, установление ее сексологических особенностей и создание у нее установок на участие в лечебном процессе. В случае хронической конфликтной ситуации в семье необходимо начать семейную психотерапию и гармонизировать, по мере возможности, отношения супругов.

Второй этап реабилитационной программы - восстановительное лечение. Основные задачи этого этапа: ликвидация невротической симптоматики, восстановление сексуальной активности больных, нормализация параметров копулятивного цикла. Большинство больных подлежат амбулаторному лечению, так как при стационарной изоляции у них нередко возникают абстинентные осложнения. В отдельных случаях может быть показана краткосрочная госпитализация больного в дневной стационар. Основной метод лечения - психотерапия, комбинируемая с санацией урологической сферы, рефлекторной, общеукрепляющей и симптоматической терапией. Препараты с выраженным седативным действием и антидепрессанты с осторожностью применяются у лиц со слабой половой конституцией и пожилого возраста. Целесообразно назначать их в первую половину дня и после полового акта, сочетая с приемом общеукрепляющих средств (витамины, адаптогены, ноотропные средства, биостимуляторы). Психотерапевтическое воздействие предусматривает ликвидацию заблуждений и предрассудков, развеяние мифа об исключительности болезненного состояния, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы.

Наибольшие трудности вызывает восстановление сексуальных отношений у больных с резким ослаблением адекватных эрекций, что делает невозможной иммиссию полового члена. Перечень терапевтических приемов, используемых в этих случаях, в порядке нарастания их . "трудоемкости" можно представить следующим образом:

1) плацебо-терапия и психотерапевтическое опосредование рефлекторных процедур, включая метод "пневмомассажа" (ЛД);

2) ауто- и гетеросуггестия в различных вариантах;

3) тактика мнимого запрета, иногда усиленная "парадоксальной интенцией";

4) мануально моделированная иммиссия;

5) тренинг сексуальных реакций на основе использования начальных упражнений по методу Мастерса и Джонсон;

6) различные варианты механотерапии (преимущественно в виде эректоротерапии).

В частности, в качестве плацебо используется метиленовый синий, выдаваемый больному в специально приготовленных (замаскированных) пилюлях. Появление "через несколько часов после приема метиленового синего окрашенной мочи, заранее опосредованное врачом, служит для больного сигналом, что затруднения в близости устранились. В качестве плацебо можно использовать также никотиновую кислоту в дозах, вызывающих легкую вегетативную реакцию, и индифферентные средства, отличающиеся необычностью вида (например, окрашенные растворы), дозировки (например, в каплях), ритуалом приема (например, в строго определенное "нестандартное" время) и т. д. Обязательному психотерапевтическому опосредованию подлежат физиотерапевтические процедуры (например, "гальванические трусы", фарадизация мышц промежности, ректальный ионофорез), иглорефлексотерапия, точечный массаж, массаж предстательной железы, "пневмомассаж" половых органов с использованием локальной декомпрессии (ЛД). Во всех случаях применения плацебо-терапии и психотерапевтического опосредования рефлекторных процедур подчеркивается, что лечение призвано облегчить и ускорить наступление достаточной эрекции только в процессе близости. Одновременно развенчиваются установки больных на достижение интенсивной эрекции. При этом указывается, что при регулярной половой жизни эрекция при интроитусе не должна быть полной, а некоторая вялость головки полового члена - естественное явление, предупреждающее травматизацию половых путей женщины. На схемах объясняется, что неполная эрекция обеспечивает лучший контакт с наиболее чувствительными эрогенными зонами женщины, предлагается позиция, облегчающая иммиссию и способствующая удержанию полового члена во влагалище при фрикциях.

Среди различных вариантов ауто- и гетеросуггестии наибольшее значение при лечении сексуальных расстройств имеют аутогенная тренировка и наркопсихотерапия. Одним из основных приемов при затруднении иммиссии в связи с ослаблением эрекции становится тактика мнимого запрета, при которой больному дается инструкция воздержаться от половой жизни, предпринимая регулярные интимные ласки, а его жене - спровоцировать супруга на близость. В отдельных случаях хороший результат достигается, когда больному предлагается волевым усилием подавлять возникающую при ласках эрекцию ("парадоксальная интенция").

Одним из действенных приемов освоения иммиссии является ее мануальное моделирование, когда жена больного, проинструктированная соответствующим образом, производит введение полового члена, для чего необходима лишь малейшая степень его напряжения. При фрикциях, как правило, происходит усиление эрекции, достигающее максимума к моменту эякуляции. При достаточном культурном уровне супругов с успехом используются начальные упражнения по методу Мастерса и Джонсон. Каждое упражнение осваивается супружеской парой в течение 2-3 дней в следующей последовательности: обоюдная телесная ласка, исключая половые органы, с установлением наиболее приемлемых для каждого из партнеров тактильных ощущений; генитальная стимуляция женщины в позиции партнеров, исключающей возможность близости (например, вентро-дорсальной сидя); генитальная стимуляция мужчины с последовательным вызыванием и утратой эрекции; "нетребуемое введение" полового члена в нижней вентро-вентральной позиции, которое осуществляется женщиной до появления возможности сохранить его эрекцию без фрикций в течение 10-15 мин после иммиссии. У некоторых больных восстановление эрекции происходит позже, после 1-2 попыток ручной эякуляции, предпринимаемых женой.

После освоения фазы иммиссии проводится подбор индивидуального ритма половой активности в соответствии с конституциональными и возрастными особенностями. Затем производится коррекция продолжительности полового акта.

Комплекс терапевтических рекомендаций, касающихся частоты интимной близости, оптимальной продолжительности и формы предварительных ласк, позиции партнеров, интенсивности проведения фрикционного периода и завершающих ласк, является индивидуальным для каждой пары и может быть назван гиперадаптивным стереотипом. В отличие от обычного стереотипа адаптированной супружеской пары гиперадаптивный стереотип характеризуется избыточностью сексуальных коммуникаций, обеспечивающих компенсацию имевшейся неудовлетворенности. В процессе гармонизации сексуальных отношений супружеской пары гиперадаптивный стереотип постепенно упрощается.

Психотерапевтическая работа с парой заключается в создании установки на выполнение рекомендаций врача и в проведении семейной психотерапии, в ходе которой жена получает информацию о структуре переживаний больного, его опасениях и заблуждениях в понимании семейно-сексуальных проблем. Предметом специального обсуждения становятся затруднения в реализации врачебных рекомендаций. Подробно анализируются причины и субъективные мотивы этих затруднений. Так достигается кооперирование супругов в решении сексуальных проблем. По мере накопления супружеской парой опыта врачебные рекомендации имеют менее директивный характер, все более поощряется инициатива пары. В случае высокой терапевтической резистентности, связанной с характерологическими особенностями больных, показано включение пациентов в групповую психотерапию.

Последний этап реабилитационной программы - сексуальная реадаптация супружеской пары. Основными задачами этого этапа являются восстановление гармонии сексуальных отношений и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в сфере семейно-сексуальных отношений. Основной акцент в работе с парой переносится в область межличностных отношений, используются приемы из арсенала методик групповой психотерапии (обмен ролями, проигрывание конфликтных ситуаций, приемы невербальных коммуникаций и т. д.). Изменение сексуального стереотипа ориентировано на сексуальные особенности жены больного и реализацию ее сексуальных потребностей.

При двукратных еженедельных встречах выполнение реабилитационной программы обычно занимает 2-3 мес, после чего супруги обращаются к врачу 1 раз в 2-3 мес в течение года для поддерживающей психотерапии.