8.4.3.1. Неврозы и сексуальные нарушения невротической природы у мужчин

Принципиальные расхождения в понимании существа неврозов и отсутствие свойственных им специфических проявлений, которые, в частности, не наблюдались бы при психопатиях и психозах, заставляют определить понятие "невроз" конвенционально. Эти же затруднения характерны и для отдельных форм неврозов. Даже неврастения, относимая в разряд нозологических единиц, по существу определяется критериями симптомокомплекса, так как характерное для нее сочетание повышенной раздражительности с быстрой истощаемостью (раздражительная слабость) наблюдается, например, и в продроме инфекционных заболеваний, и как начальная фаза шизофрении.

Исходя из отсутствия патогномоничной для неврозов симптоматики, эта нозологическая группа, в основе которой лежит нарушение адаптации, определяется по единственному проявлению, свойственному любой стадии и клинической форме невроза, а именно - по утрате пропорции, соразмерности между реакцией больного и вызвавшей эту реакцию причиной.

Приобретая предельно индивидуальный и непредсказуемый, т. е. "личностный", характер даже у лабораторных объектов, невроз играет роль инструмента защиты, так как даже "ровная слюна" у подопытной собаки, означающая отказ от сотрудничества с экспериментатором, имеет двойственную природу: будучи прежде всего приемом самозащиты, это в то же время является отклонением от привычного (и в этом смысле нормативного) стереотипа, т. е. патологией.

В отличие от таких привычных для врачебной диагностики форм, как крупозная пневмония, которая всегда является болезнью, даже если она протекает легко и атипично, невроз - поначалу только предболезнь: в замирании, мертвенной обездвиженности мелкого зверька перед грозным хищником, так же как в конвульсиях рыбы, выброшенной прибоем на берег, больше тысячелетней природной "хитрости", чем болезни. Однако в этой "хитрости" - начало невроза, и о неврозе говорят как о болезни только тогда, когда "хитрость" не удалась.

Весь диапазон входящих в понятие невроза экстраординарных проявлений реактивности - от преходящих пароксизмов частных феноменов психофизиологической адаптации (дыхательные, вазомоторные реакции, потоотделение и т. д.) на стадии пред- болезни до диффузных и стойких изменений стиля поведения - порождает в работе врача значительные трудности. Однако взамен он получает возможность воздействовать на все невротические проявления - от так называемых системных неврозов (навязчивая икота, спазм пищевода, ускоренная эякуляция и т. д.) до стойких и длительных невротических развитий [Васильченко Г. С., 1969, 1983]. Если самые тяжелые формы этого вариационного ряда всегда пользовались особым вниманием клиницистов, то множество легких случаев (а следовательно, и самых терапевтически перспективных) с "мелкомасштабными" и нестандартными жалобами подчас вызывают улыбку; такие больные годами "бойкотируются" специалистами разных профилей и, не получая никакой реальной помощи, медленно, но неотвратимо "отяжелевают" и превращаются в социально дезадаптированных хронических больных.

Этиология. Основной причиной любого невроза - от преходящей невротической реакции до затяжного невротического развития личности - является психическая травма. Чаще всего это невозвратимые потери (имущества, близких людей), угроза здоровью или благополучию (онкологическое обследование, судебное следствие), унижение (деквалификация, увольнение с работы, предание гласности порочащих сведений, осознание собственной несостоятельности). Наиболее частые при сексуальных расстройствах психические травмы - систематические измены или уход из семьи одного из супругов - наносят удар по всем трем линиям: и невозвратимостью утраты, и доказательством неспособности сохранить привязанность, и унижением в глазах окружающих. Особенно патогенными оказываются бытовые или производственные конфликты, которые больной разрешить не может (незаконные действия безропотного и совестливого счетного работника под давлением начальника или сохранение отношений с неверным мужем, чтобы не нанести вред детям).

Невротическое состояние может быть обусловлено не только сигналами, символизирующими потерю, угрозу или унижение, но и прямым, непосредственным неудовлетворением потребностей человека, порождающим без всякой символики истинную реальную угрозу либо здоровью, либо престижу, либо и тому, и другому. Потребности теснейшим образом связаны с эмоциями, а богатство, сложность, глубина, сила и многочисленные оттенки человеческих эмоций указывают на многообразие скрывающихся за ними потребностей и характеризуют индивидуальность. Наконец, неудовлетворение потребностей является сильнейшим возбудителем эмоций. П. В. Симонов и П. М. Ершов (1981) разделили человеческие потребности на три категории: материально-биологические - в средствах обеспечения индивидуального и видового существования (пища, одежда, жилище, и т. д.); 2) социальные - потребности занимать определенное место в обществе, пользоваться привязанностью и вниманием окружающих, быть объектом их уважения и любви; 3) идеальные (духовные, культурные, информационные) - потребности познания окружающего мира и своего места в нем, познания смысла и назначения своего существования. К этой же категории относится и эстетическая потребность.

Потребности трех перечисленных групп не заменяют друг друга. Удовлетворение потребностей одной группы не компенсирует неудовлетворенности потребностей другой. Материально- биологические, социальные и идеальные потребности образуют сложные взаимосвязанные комплексы. Так, семейные отношения призваны удовлетворять потребности как в воспроизведении потомства и снятии сексуального возбуждения (биологические), так и во взаимной социально-психологической поддержке и, наконец, в коммуникативном, духовном и эстетическом взаимодействии.

Холерический или меланхолический темперамент, акцентуации характера или психопатии играют роль предрасполагающего фактора, способного лишь ускорить формирование невроза. У сексологических больных разные типы неврозов при полном отсутствии преморбидной психопатологической отягощенности отмечены в 24,4 и 43,9% случаев (см. раздел 8.4.3.1.1).

Патогенетические механизмы неврозов многообразны, что определяется типом невроза (неврастения, истерия, невроз навязчивости), а также стадией его развития. Однако в общем виде, как показал П. К. Анохин (1956), невротические состояния представляют собой следствие взаимодействия двух конфликтных возбуждений, ни одно из которых не может быть полностью подавлено. П. В. Симонов (1975) связывает развитие невроза с возникновением застойного возбуждения эмоциональных центров вследствие дефицита информации при рассогласовании потребности с вероятностью ее удовлетворения. М. М. Хананашвили (1978) сформулировал представление об информационных неврозах, возникающих вследствие перегрузки мозга информацией при дефиците времени, необходимого для ее анализа, обработки и усвоения.

Ключевыми моментами, обязательными для любого невротического состояния, являются элементы конфликтности разнонаправленных тенденций и подчеркнутой эмоциональности переживания: "Меня кто-нибудь оскорбил, но я по какой-либо причине не мог ответить словом, а тем более действием. Таким образом, я переживаю конфликт возбуждения и торможения" (И. П. Павлов)^*. Невротические переживания несоразмерно сильны, неадекватны вызвавшему их поводу и длительны [Schneider К., 1927].

^* (Цит. по ст.: Анохия П. К- Опыт физиологического анализа генеза невротических состояний // В кн.: Неврозы.- Петрозаводск, 1956.- С. 32-38.)

Этиология, патогенез и клиническая картина невротических состояний у человека, в какой бы форме они не проявлялись - от кратковременных, как вспышка, невротических реакций до затяжных невротических развитий личности,- всегда сплетаются в тесный конгломерат, осложняемый обязательным включением "участков общественной сферы деятельности человека". Это очень часто делает поведение человека с невротическим состоянием "непонятным и беспричинным так же, как непонятным казалось бы нам поведение теннисиста на площадке, если бы его противник и мяч стали для нас невидимыми" [Knobloch F. и др., 1961].

В детстве и отрочестве каждый проходит через полосу розовых мечтаний (мальчик если не космонавт или летчик, то по крайней мере пожарник), а завершаются эти мечты скромной должностью (счетовод, вагоновожатый и т. д.). Любой труд почетен, но по земле ходит немало людей, которые считают себя неудачниками. Когда покупатель в магазине спрашивает, сколько стоит спираль электронагревателя, а продавщица ему отвечает: "Вы что - слепой, сами не видите?" - это воспринимается как житейское хамство, потому что покупателю, как и любому человеку в вышеприведенном примере, не видны "ни мяч, ни противник". Между тем эта девушка мечтала о карьере кинозвезды, но не прошла по конкурсу в вуз и теперь стоит за прилавком в отделе электробытовых изделий... Таким образом, то, что покупателю кажется лишь грубостью и хамством, есть неизжитая невротическая реакция, обусловленная тем, что человек, осознающий себя неудачником, невольно ищет себе психологическую защиту, а самым распространенным, простым и доступным, хотя и обманчивым защитным механизмом этого рода является невроз.

Немногие способны трезво смотреть на тот простой факт, что от розовых мечтаний отрочества и юности мало чего осталось. Причины многих горьких переживаний - не столько в душевной слабости, сколько в общей архитектонике человеческих устремлений. Неудачник нередко проглядывает даже в людях завидной судьбы, при самых бесспорных приметах удачливости. В ходе клинического анализа бывает крайне сложно разделить трудности, искусственно создаваемые окружающими его людьми, и иллюзорные обиды невротической природы, призванные оправдать собственную слабость и уверить себя в том, что к тебе кто-то несправедлив, что ты жертва непонимания, недооценки, более того, что тебе завидуют и даже преследуют.

Хотя такие невротические защитные построения иллюзорны, они необходимы страдающим неврозом, поскольку правда о неудаче жизненных замыслов непереносима для слабых или упавших духом людей. Критиковать других намного легче, чем утверждать свою правоту упорным и незаметным трудом, и эти лица заставляют окружающих дорого оплачивать свои защитные механизмы, подчас оскорбляя то, что свято для других людей. Однако врач должен видеть за этим фасадом внутренние механизмы невротической защиты, которые в отличие от похожих по внешней феноменологии житейских проявлений, расцениваемых как невоспитанность или избалованность, исходят из болезненно измененной эмоциональной сферы.

В клинической картине конкретных невротических состояний названные патогенетические механизмы в чистом виде не встречаются. Даже в самых на первый взгляд элементарных нарушениях, например типа "невроза утомления" [Хорошко В. К., 1943], сочетаются несколько патогенетических механизмов: 1) свойственное любому переутомлению нарастание дефицита удовлетворения основных биологических потребностей организма в сне, отдыхе, восстановлении энергетических затрат; к этому, как правило, просоединяются депривация и других категорий потребностей человека - социальных и идеальных (на них не остается ни времени, ни душевных ресурсов), утрата его престижа; 2) конфликтное взаимодействие двух разнонаправленных возбуждений [Анохин П. К., 1956], с которым всегда связаны любая спешка и работа "на износ", поскольку в данной ситуации сталкиваются осознание логической нецелесообразности продолжать непродуктивную, ставшую отвратительной работу и необходимость во что бы то ни стало, любой ценой за оставшиеся 1,5 ч закончить эту ненавистную работу (бухгалтерский баланс, перевод иностранного текста и т. д.), чтобы избежать еще одного унизительного объяснения с начальством; 3) информационные перегрузки [Хананашвили М. М., 1978]; 4) психологические фрустрации, загромождающие весь путь к достижению цели, во имя которой человек напрягает свои силы.

В. Н. Мясищев (1960) рассматривал психоневроз как "психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности".

Диагностика невротического расстройства требует обязательного определения всей структуры личности, ознакомления с индивидуальной предысторией возникновения данного расстройства. Сначала необходимо исключить так называемые псевдоневротические нарушения, т. е. симптомокомплексы, сходные с неврозами (чаще имитирующие неврастеническую раздражительную слабость), но имеющие не психогенную, а соматогенную или цереброгенную природу (в частности, неврастеноподобные стадии некоторых замаскированных подострых или хронических инфекций, астено-невротические формы шизофрении и т. д.). Распознавание таких расстройств затрудняется, например, тем, что многие хронические септические состояния возникают криптогенно, протекают замаскированно и тянутся годами, а при периодических обострениях, приобретающих невротическую форму, их причина и следствие меняются местами: во время очередной экзацербации хронического сепсиса вследствие вторичного нарастания нервной возбудимости провоцируется конфликт, а при обращении к врачу этот конфликт фигурирует как причина ухудшения состояния больного.

Наблюдение в динамике позволяет отличить невроз от неврозоподобных проявлений шизофрении. Значительная часть психотических больных обращаются к сексопатологам на ранних стадиях заболевания, задолго до обследования психиатром, в фазе, когда не только не сформировался свойственный психозу дефект, но даже не определилась специфика прогредиентного процесса. В подобных случаях, если даже квалификация и опыт сексопатолога дают ему основания заподозрить психоз, на первых этапах он чаще подозревает наиболее благоприятное для больного невротическое состояние, отодвигая окончательное решение до выяснения таких показателей, как поведение пациента в различных жизненных ситуациях, податливость (или резистентность) к психотерапии и, наконец, его реакция на различные психофармакологические средства.

При дифференциальной диагностике неврозов и аномалий личности следует учитывать несколько критериев. Невроз обратим, а психопатия - стойкая деформация личности. Страдающие неврозом осознают свое состояние, что в значительной мере определяется "борьбой между здоровой и больной частями" личности. Психопаты лишены этого сознания, их личность целиком смещена на иной, болезненный уровень [Лакосина H. Д., 1970]. Однако во многих случаях структура невроза настолько тесно сплетается с преморбидными особенностями личности, что проявления невроза как бы нанизываются на личность. Например, сексуальные расстройства и при истерическом неврозе, и при истерической психопатии у обоих полов развиваются по единой схеме, определяемой стержнем истерии - эгоцентризмом. Поскольку страдающие и истерическим неврозом, и истерической психопатией любят только себя и не способны любить других, у тех и других требование беспрерывного преклонения перед собственной персоной без взаимной отдачи, как правило, рано или поздно утомляет и отталкивает партнеров. Точки, как бы облегчающие смыкание определенных частных разновидностей психопатий и неврозов, существуют и вне сексуальной сферы. Так, многие истероидные психопаты с их эгоцентризмом и театральностью не способны к систематической незаметной повседневной работе, требуемой в некоторых профессиях. В ряде жизненных ситуаций у таких лиц наслаивание невроза становится необходимым как защитная реакция.

В практической работе учитывать сродство невротических и психопатических проявлений не менее важно, чем находить качественные различия невротических процессов и психопатических состояний. Дифференциальная диагностика этих двух форм выходит за пределы одномоментного противопоставления: заполняя вторую строку структурной решетки, сексопатолог на первом этапе оценивает и регистрирует личностный преморбид, в котором фигурируют акцентуации характера, психопатии и олигофрении; на втором - устанавливается наличие экзогенно обусловленных психопатологических синдромов реактивного плана; на заключительном этапе - анализирует механизмы, связывающие преморбид и ситуационно обусловленную патологию. При таком анализе врач не только и не столько разграничивает две дифференцируемые формы по принципу "или ... или"..., сколько определяет долевое участие преморбидных и ситуационно обусловленных синдромов, их взаимное сродство и линии взаимодействия по принципу "и ... и ..." При этом возможны различные клинические варианты - например, декомпенсация психопатии под влиянием психотравмирующей ситуации без формирования невроза, формирование невроза на фоне акцентуации характера (или психопатии) того же типа или отмечаемое А. М. Свядощем (1982) своеобразное синдромотаксическое сочетание в форме невроза у психопатической личности, когда под воздействием психической травмы появляются качественно новые симптомы, не соответствующие типовой принадлежности имеющейся у больного психопатии, и т. д.

Наконец, от неврозов приходится дифференцировать особую форму расстройств поведения, обозначаемую как социопатия. Эта форма девиантного поведения выражается в придании себе видимости общественной значительности. Патогенетически страдающий социопатией очень сходен с больным неврозом, который, испытывая непереносимую горечь от краха юношеских мечтаний, в пароксизмах отчаяния грубит окружающим. Однако при сходстве патогенеза социопатия отличается от неврозов этиологией и симптоматикой. Лица, страдающие социопатией, как правило, намного старше больных неврозом, среди них много "людей в отставке", и хотя они не имеют громких титулов, все же старательно выставляют даже немногие крайне незначительные знаки отличия ("в моем возрасте", "ветеран", "член общественного совета" и т. д.). В отличие от безрассудности и яростности, наблюдаемых при неврозах, социопатии обычно свойственны холодность и расчетливость. При неврозе личность искренне страдает и не может скрыть своей боли, которая как бы пропитывает даже ее наскоки на окружающих, а при социопатии человек преисполнен достоинства и чувствует себя на высоте,- если он осуждает других, то его голос и мимика выражают благородное негодование и разоблачительный пафос, которыми он откровенно упивается, а если он жалуется на причиненные ему обиды, выступая как жертва несправедливости, то и здесь прежде всего демонстрирует свое превосходство над обидчиками. Неврозы порождаются трудностями, а социопатии произрастают на почве общественных демократических институтов. Значительная часть лиц, страдающих социопатией, характеризуется следующей триадой: они не обременены заботой о куске хлеба, располагают избытком свободного времени, а их культурный уровень крайне низок. У очень многих из них эта триада сочетается с лживостью, изворотливостью и изощренным умением использовать в личных интересах все - от свободы высказываний на собраниях и права на подачу жалоб до обращения в суд по поводу нарушений КЗОТ и Конституции СССР.

Основные дифференциально-диагностические критерии неврозов, психопатий и социопатий лежат в определении круга лиц, испытывающих тяготы от этих нарушений. Страдающему неврозом могут сочувствовать родные и близкие, но страдает от невротических проявлений (расстройства сна, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость и т. д.) главным образом он сам. Психопат, страдая, заставляет страдать и других. В противоположность этим двум формам социопаты ухитряются извлекать ощутимую пользу даже из своей дефицитарности. Например, всех носителей степеней и званий они считают ловкачами и карьеристами, а сами рядятся в тогу принципиальных борцов, бескорыстно отстаивающих справедливость и истину, и даже как бы украшаются свидетельствами своей несостоятельности (отсутствие законченного образования, низкие ранговые показатели и т. д.), принимая позу жертв несправедливости. Один из наиболее частых и излюбленных приемов социопата - первым предъявлять официальные жалобы и обвинения по адресу мнимых нарушителей и обидчиков. Сколь бы абсурдным и необоснованным ни был подобный выпад, шестеренки месткома, народного контроля, товарищеского суда не могут не начать вращаться. В результате назначаются комиссии, и одни люди отрываются от живого и нужного дела, чтобы написать протокол, а занятые серьезным делом честные люди вынуждены писать объяснительные записки и доказывать, что они не имели нечистых замыслов и не пытались совершить неблаговидных деяний. В большинстве случаев от этого страдают только окружающие, а социопат на этом страдании расцветает и совершенствует приемы терроризирования окружающих. Административные и профсоюзные работники, как правило, или устают от социопатов, или их опасаются, что не только поддерживает, но и поощряет эту категорию воинствующих дезорганизаторов общественных взаимоотношений.

Из специфических сексологических проявлений для социопата характерно отсутствие сексуального партнера (в связи с неспособностью ужиться с ним) и подчеркнутый негативизм при попытках убедить его в том, что благожелательный партнер - необходимая предпосылка для лечения сексуальных расстройств. Социопат, как правило, лучше врача знает, как лечить половые расстройства (некоторые ссылаются на популярную брюшюру или статью из журнала "Здоровье", другие никак это не обосновывают, однако непоколебимо уверены в своей правоте).

В лечении любых сексуальных расстройств наиболее частой ошибкой врачей различных специальностей становится нацеленность на немедленное снятие отдельных сексопатологических симптомов. Врач, не обладающий профессиональной сексологической квалификацией, ориентируясь на жалобы больного, срочно подбирает медикаментозную пропись, физиотерапевтическую процедуру или необременительную психотерапевтическую формулу, способную, по его представлению, воздействовать на "нарушение эрекции" или "нарушение эякуляции". Главная причина неэффективности этих попыток - игнорирование того факта, что большинство сексуальных расстройств поражают самые глубокие эмоциональные основы личности, носят поведенческий характер и чаще всего имеют либо психоневротическую природу, либо значительную невротическую отягощенность. В связи с этим любые локальные меры без предварительной нормализации эмоционально-волевой сферы больного и обеспечения внутриличностной уравновешенности обречены на неудачу.

Иначе говоря, эффективное, а главное стойкое устранение частных сексологических симптомов при невротических расстройствах возможно только после радикального разрешения ключевых конфликтов, лежащих в основе главного общеневротического перекоса эмоциональных реакций и поведенческих автоматизмов. Это требует освобождения больного от ложных, непродуктивных механизмов невротической псевдозащиты. Необходимо вскрыть каузальный генез расстройства, добиться того, чтобы больной не только увидел, распознал и почувствовал преувеличенный масштаб своих огорчений, не только понял рассудком, но и осудил иллюзорность, ненадежность и одностороннюю кататимность обманчивых микротриумфов, достигавшихся им в яростных схватках, с окружающими или в демонстративных пароксизмах отчуждения, когда он "наказывал" людей подчеркнутым их игнорированием. Кроме того, в ходе активирующей психотерапии необходимо добиться, чтобы больной не только понял, почувствовал и осудил эфемерность тех псевдозащитных механизмов, во власти которых он находится, но и выработал стереотипы адекватного, продуктивного реагирования на любые жизненные ситуации. Эта часть психотерапевтической программы предусматривает переучивание больного, радикальную перестройку его мировоззренческих установок, а также выработку эффективной психологической самозащиты против любых жизненных трудностей и неизбежных конфликтных ситуаций, внешних и внутренних, т. е. обучение больного преодолению не только тех бед и огорчений, которые привели его в кабинет врача, но и тех, которые ожидают его в будущем.

Пути к этой цели бесконечно многообразны, но для каждого больного во взаимодействии с данным психотерапевтом существует только одно наиболее эффективное сочетание приемов, и искусство врача в том и заключается, чтобы подойти к этой единственной, самой убедительной для данного больного модели как можно ближе.

Например, при переориентации псевдозащитных установок одной из наиболее распространенных разновидностей невроза, обусловленных застреванием в мировосприятии неудачника, после того как больной почувствует неэффективность позы обиженного, которую он постоянно принимал, необходимо заполнить образовавшуюся пустоту действенными саногенными установками типа [Богат Е" 1974]:

"Что такое неудачник? Подлинная неудача сопряжена, видимо, не с утратой чего-то, даже бесценного, а с несвершением. Мы не можем видеть неудачника ни в Данте, ни в Рембрандте, потерявших все: дом, семью, социальное положение... То, что современники в них видели неудачников, ничего не меняет и должно мудрее делать нас, чтобы мы в современниках собственных лишь потому, что они не признаны или живут от утраты к утрате, не видели неудачников".

"Страшны не неудачи - они неизбежны, страшным может быть наше поведение в ситуации неудачи, в ситуации поражения. Неудачник - не тот, кого постигла неудача, неудачник - тот, кто не выдержал испытания неудачей".

"Умение жить в том, наверное, и состоит, чтобы после крушения всех надежд не отомстить жизни, а одарить ее... И в том оно, чтобы при самых тяжелых утратах не потерять себя и даже, напротив, стать еще более самим собой".

Для другого больного более эффективным может оказаться сочетание минимума мировоззренческих установок с аутогенной тренировкой. Однако вне зависимости от индивидуальных особенностей предварительное выравнивание глобальных общеневротических перекосов - необходимая предпосылка для успешных специфических лечебных воздействий, направленных на сексуальную сферу (эти воздействия рассмотрены ниже, при изложении соответствующих синдромов).

Благоприятный вследствие обратимости невротического процесса прогноз в каждом случае определяется синдромологической структурой всего расстройства (в частности, синдромами преморбидного отягощения, т. е. половой конституцией и аномалиями личности), длительностью страдания, индивидуальными особенностями сексуального партнера и межличностными отношениями в паре.