Медицина
Новости
Рассылка
Библиотека
Новые книги
Энциклопедия
Ссылки
Карта сайта
О проекте





предыдущая главасодержаниеследующая глава

8.4.2.2. Психопатии

Под психопатиями подразумевают тотальную патологию характера, главным образом с дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Объединение в одну группу деформаций личности, связанных с внешними уродствами, соматическими заболеваниями и социальными явлениями, вынуждало говорить о том, что "психопатии отличаются от болезней в собственном смысле слова" [Кербиков О. В., и др., 1958]. Отечественные психиатры более чем полвека назад [Ганнушкин П. Б., 1933] отмечали: "Здесь имеем не отдельные отграниченные друг от друга болезни (нозологические единицы), а лишенные резких очертаний формы, незаметно, рядом оттенков переходящие одна в другую". Как показали А. А. Портнов и соавт. (1987), из первоначальных диагнозов различных психопатий при углубленном катамнестическом наблюдении этот диагноз подтверждался только в 15,9% случаев; в 84,1% обследований были выявлены психозы (малопрогредиентная шизофрения, циркулярный психоз, эпилепсия), посттравматическая энцефалопатия, алкогольные поражения мозга, олигофрения.

Этиология психопатий во многом остается неясной. В происхождении "ядерных", конституциональных психопатий ведущее место отводят наследственному фактору, а также негрубым экзо-генно-органическим поражениям головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (инфекции, травмы, интоксикации, гипоксия, иммунологическая несовместимость матери и плода и др.). В формировании "краевой психопатии" основная роль принадлежит социально-психологической сфере. Высказывается мнение, что важна не природа, а период действия патогенных факторов [Ковалев В. В., 1979]. Соотношение генетических и средовых факторов, обусловливающих становление психопатий, по В. Я. Гиндикину (1961),- 4:1.

Патогенез. Исходя из взглядов на психопатию как на результат дизонтогенеза нервной системы, Г. Е. Сухарева (1955, 1974) сформулировала предположение о трех основных типах нарушений, лежащих в ее основе: задержанном, искаженном и поврежденном развитии. Первый тип обусловливает дисгармонический инфантилизм, свойственный неустойчивой и истерической психопатии. Искаженное развитие, при котором созревание одних механизмов личности отстает, а развитие других ускорено, составляет патогенетическую основу ряда конституциональных психопатий, например, гипертимной, психастенической, шизоидной. Наконец, поврежденное развитие определяет патогенез так называемых органических психопатий: сочетание нарушений развития с дефектом психических функций.

Незрелость, инфантилизм наиболее свойственны психопатиям вообще и истерическим психопатиям в частности. Говорить о задержках психического развития, инфантилизме можно в случаях обследования лиц не моложе 20 лет. По данным патопсихологов, инфантилизм характеризуется неравномерностью развития интеллекта, высокими притязаниями и завышенной самооценкой. Инфантилизм - следствие асинхронного развития, акцелерации одних и ретардации других структур личности и связанных с ними функций. Полиморфность инфантилизма указывает на то, что различные структуры личности претерпевают неодинаковые воздействия и уровень ретардации в них различен. Ретардированные структуры личности оказываются наименее устойчивыми при столкновении с жизненными трудностями и с ними связана наиболее выраженная патология. Выделяют следующие признаки инфантилизма: наивность и прямодушная восторженность, эгоизм и эгоцентризм, эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, формально обязательное исполнение долга, подчиняемость, беззаботность и равнодушие, неустойчивость интересов и отвлекаемость, обидчивость и впечатлительность, робость и застенчивость. Ю. H. Давыдов и И. Б. Роднянская (1980) выделяют пять признаков инфантильной личности: 1) женственная капризная безвольность с отказом от соревнования и соперничества; 2) отказ от половых различий, диктуемых социальными ролями (унисекс), с размытой чувственностью; 3) истерически агрессивное отрицание всякой упорядоченности; 4) импульсивность ("рай немедленно", "здесь и теперь"); 5) гедонизм,, при котором удовольствия ценятся тем больше, чем меньше напряжения они требуют (зрелый секс требует больше усилий, чем инфантильная сексуальная игра). Учитывать особенности инфантилизма необходимо еще и потому, что они наиболее отчетливо выступают в периоды компенсации психопатий, т. е. представляют именно те состояния, которые наблюдают практические сексопатологи.

В отечественной литературе клиническая картина психопатий наиболее четко описана П. Б. Ганнушкиным (1933). Он предложил такие их основные критерии: 1) "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток"; 2) "в течение жизни ... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям"; 3) "мешают ... приспособляться к окружающей среде".

Большинство классификаций психопатий клинико-описательные, в том числе и содержащаяся в Международной классификации болезней 9-го пересмотра: параноидные, аффективные, шизоидные, эксплозивные возбудимые личности, ананкастические (с явлениями навязчивости), истерические, астенически лабильные, эмоционально тупые личности, другие, в том числе незрелые инфантильные без отставания в умственном развитии, неуточненные психопатии, патологическое развитие личности без других указаний.

Частота сексуальных расстройств у мужчин с психопатиями и соотношение различных типов психопатий приведены в разделе 8.4.2. Поскольку психопатии отличаются от соответствующих типов акцентуаций лишь тотальностью, стойкостью и выраженностью расстройств поведения, для полноты представленного ранее перечня остается охарактеризовать лишь истерическую психопатию.

Основной ее стержень - эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, а также внушаемость, лживость и фантазирование, повышенная эмоциональность, которая оборачивается неспособностью к глубоким и искренним чувствам, склонность к рисовке и позерству. Ту же направленность имеют и сексуальные проявления. Либидо не отличается ни силой, ни напряжением, ни стойкостью, а в сексуальном поведении много театральности. Подростки мужского пола предпочитают разыгрывать вариант молчаливо-многозначительной таинственности, а девочки, наоборот, склонны широко афишировать как действительные отношения, так и целиком выдуманные связи, изображая распутниц и наслаждаясь ошеломляющим впечатлением [Личко А. Е., 1977]. Склонность лиц с истерической психопатией к оговорам и самооговорам следует учитывать при экспертизе.

В отличие от истерических психопатий (7%), выявленных у сексологических больных, обследованных во Всесоюзном научно- методическом центре по вопросам сексопатологии, среди обследованных не было ни одного случая истероидной акцентуации. Это, по-видимому, объясняется способностью лиц с незначительными проявлениями истероидной театральности располагать окружающих к себе ("инграциация", по А. Якубику, 1982).

Динамику психопатий часто характеризуют понятиями компенсация и декомпенсация. Если психопатическая личность приспосабливается к окружающей среде, т. е. достаточно контролирует свое поведение, то в таких случаях говорят о "компенсированных" психопатиях. При декомпенсации усиливаются, заостряются, концентрируются психопатические особенности, достигающие степени "клинического факта". Частота, выраженность и длительность психопатических реакций обусловлены не столько типом психопатии, сколько "уродливостью", разбалансированностью психопатической личности и патогенностью провоцирующих факторов внешней среды.

Реакции психопатического протеста обычно наблюдаются в трудной, психотравмирующей ситуации, когда возникают мысли о несправедливом отношении, чувство обиды, ущемленности и потребность в реабилитации. Все это приводит к самовзвинчиванию с последующим резким изменением поведения по отношению к определенному лицу. Однако при разрядах аффективной напряженности отмечаются реакции по типу смещения аффекта, когда пострадавшими оказываются случайные, посторонние лица, не имеющие отношения к психогенно вызванному комплексу отрицательно окрашенных переживаний.

В возникновении и формировании психопатических реакций немалую роль играет также своеобразное наслаивание вредностей в какой-то период. Каждая такая вредность как бы подготавливает почву для возникновения реакции, сенсибилизирует психопатическую личность, в результате чего непосредственный повод, вызывающий реакцию, может быть ничтожным.

Диагностика психопатий основывается прежде всего на клинико-биографическом методе обследования. Практическое значение оценки всего жизненного пути больного связано с тем, что каждому типу психопатий в определенной мере свойствен свой возраст формирования и внешней манифестации. Данные о ранних этапах развития и крайне важные сведения об особенностях поведения больного в различных жизненных обстоятельствах можно получить из объективного анамнеза, сбор которого, однако, ограничивается деонтологическим требованием, в соответствии с которым не рекомендуется расширять без острой нужды круг лиц, осведомленных о семейном неблагополучии пациента. Во всех случаях диагноз психопатии должен включать типовую принадлежность и характеристику динамической фазы (компенсация, декомпенсация). Разновидности аномалии характера в известной степени помогают установить различные психологические тесты.

Дифференциальная диагностика психопатий проводится главным образом с акцентуациями характера и эндогенными психозами, а также с неврозами.

Наиболее трудно отличить ярко выраженные шизоидные акцентуации характера от шизоидной психопатии и тяжелые формы шизоидной психопатии от благоприятно или атипично протекающей шизофрении. При акцентуациях клинические срывы и социальные дезадаптации наступают лишь под влиянием определенных экзогенных вредностей, отвечающих типу акцентуации (правило комплементарности и соответствия, раздел 8.4.2.1), при психопатиях нарушения адаптации могут быть следствием любых травм или возникать без видимых причин, в самых благоприятных условиях, выявляясь как результат внутренней неуравновешенности. Отграничить психопатии от эндогенных психозов (как правило, шизофрении) помогает прежде всего динамика: психопатиям не свойственна прогредиентность с неуклонным снижением уровня личности.

Многие авторы отмечают, что психопатические личности не могут должным образом учитывать прошлое, прогнозировать будущее, предвидеть последствия содеянного. Такие лица склонны к всевозможным начинаниям без понимания путей и средств для достижения задуманного. Это чрезвычайно существенное отличие психопатий от неврозов - непосредственное подчинение ситуации, когда прошлый опыт не регулирует собственные действия, показано в психологических экспериментах (см. раздел 8.4.3.1).

Инфантилизм как форма психопатии (шифр 301.8 по Международной классификации болезней) отграничивается от олигофрении по неравномерности, парциальности и избирательности задержек развития различных сторон личности, в том числе и некоторых проявлений интеллекта. При этом делается акцент на эмоционально-волевых качествах, наличии компенсаций и даже гиперкомпенсаций (память, речь), что не свойственно олигофрениям, сопровождающимся диффузной интеллектуальной дефектностью.

В лечении сексуальных расстройств, возникающих на фоне психопатии, реальные терапевтические возможности сексопатолога ограничены. Это связано с тотальностью, стойкостью болезненного состояния и отсутствием того внутреннего контроля за своим поведением, который свойствен лицам с акцентуациями характера. Поскольку психопатии почти полностью необратимы, рациональная психотерапия играет при них намного меньшую роль. Она эпизодическая и ограничивается воздействием на частные поведенческие стереотипы при некоторых формах (главным образом астенических), так как никакими рациональными беседами и убеждением изменить болезненно деформированную структуру психопатической личности, как правило, не удается. Остальные лечебные воздействия, рекомендованные при акцентуациях,- от применения лекарственных средств и до сексопедических приемов реконструктивной секстерапии, показаны и при реабилитации больных с психопатиями. Семейная психотерапия и трудовая адаптация приобретают при психопатиях ведущее значение, во многих случаях определяя даже не тактику, а всю стратегию функционального восстановления.

Так, комплексная реадаптация больных с сексуальными расстройствами при психопатиях должна включать не только половые и семейные взаимоотношения, но и оптимальное соотнесение личностных особенностей и требований профессии. Несоответствие личностных параметров, профессиональных требований проявляется и в семейных конфликтах. Устранение этого несоответствия смягчает напряженность в супружеских отношениях. Всестороннее психологическое обследование; выявляющее уязвимые стороны личности и резерв индивидуальной переносимости различных условий и ситуаций, способствует правильной ориентации и снижает вероятность психопатических реакций и срывов. Так, было показано [Эйдемиллер Э. Г., 1976], что у психопатических личностей самооценка адекватна в 60%, а оценка своих близких - в 20-30% случаев. Предлагают групповое анонимное обсуждение наиболее ярких клинических примеров с привлечением близких родственников для быстрейшего восстановления адекватного общения в семье, тренировки и воспроизведении соответствующих ситуаций - имаготерапию [Вольперт И. Е., 1981] и активацию взаимных коммуникаций, тренировку в воспроизведении адекватных межличностных взаимодействий, поэтапное сближение самооценок супругов, которое позволяет повысить эффективность взаимной "сыгранности".

Для определения искажений в самооценке супругов использовался опросник сексуального взаимодействия, модифицированный нами [Васильченко Г. С., Решетняк Ю. А., 1980] в парный тест сексуального взаимодействия. Обследуемым предлагалась формализованная оценка различных элементов сексуальной программы (от пуританской до изощренной) в количественном и качественном тезаурусах. Сопоставление ответов партнеров или супругов по различным тезаурусам позволяло оценивать наряду с надежностью данных мотивы ответов и стабильность союза. Сближение оценок, которое достигалось серией экспериментов, развивало способность к адекватной самооценке и тренировало коммуникативность пары. Это важно еще и потому, что психопатические личности нередко уже при выборе партнера совершают ошибку. Они предпочитают людей, подобных своим родителям или другим близким, возможно, причастным к этой деформации характера, стойко запечатленной в критические периоды развития. Активное участие в лечении больных и обсуждении историй (а не просто выслушивание советов) тем нужнее, чем прочнее и глубже декомпенсация психопатологической симптоматики у больного.

Медикаментозные средства (главным образом транквилизаторы и антидепрессанты - либриум, мепробамат, меллерил, амитриптилин и др.) могут рассматриваться лишь как более или менее удачный фон для комплексной терапии сексуальных расстройств при психопатиях.

предыдущая главасодержаниеследующая глава






Пользовательского поиска



Представлен биопринтер, печатающий клетки поджелудочной железы для диабетиков

Разработана методика домашней диагностики туберкулеза

Разработчики портативного детектора меланомы получили премию Дайсона

Создан карманный УЗИ-аппарат, работающий в паре со смартфоном

Смартфоны научили диагностировать сотрясение мозга

Представлена операционная, расположенная на борту самолета, не имеющая аналогов в мире

Индикаторы на повязке покажут стадию заживления раны

Цитомегаловирус разглядели в атомарном масштабе

Как советская женщина-микробиолог поборола холеру и нашла универсальный антибиотик

Новое искусственное сердце не уступает по качеству донорскому

Рассеянный склероз научились выявлять по крови

Разработан 3D-принтер для печати человеческой кожи

Первая двусторонняя пересадка рук ребенку признана успешной

Выяснена причина ревматоидного артрита

Рейтинг@Mail.ru
© Анна Козлова подборка материалов; Алексей Злыгостев оформление, разработка ПО 2001–2018
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://sohmet.ru/ 'Sohmet.ru: Библиотека по медицине'