8.4.2.2. Психопатии

Под психопатиями подразумевают тотальную патологию характера, главным образом с дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Объединение в одну группу деформаций личности, связанных с внешними уродствами, соматическими заболеваниями и социальными явлениями, вынуждало говорить о том, что "психопатии отличаются от болезней в собственном смысле слова" [Кербиков О. В., и др., 1958]. Отечественные психиатры более чем полвека назад [Ганнушкин П. Б., 1933] отмечали: "Здесь имеем не отдельные отграниченные друг от друга болезни (нозологические единицы), а лишенные резких очертаний формы, незаметно, рядом оттенков переходящие одна в другую". Как показали А. А. Портнов и соавт. (1987), из первоначальных диагнозов различных психопатий при углубленном катамнестическом наблюдении этот диагноз подтверждался только в 15,9% случаев; в 84,1% обследований были выявлены психозы (малопрогредиентная шизофрения, циркулярный психоз, эпилепсия), посттравматическая энцефалопатия, алкогольные поражения мозга, олигофрения.

Этиология психопатий во многом остается неясной. В происхождении "ядерных", конституциональных психопатий ведущее место отводят наследственному фактору, а также негрубым экзо-генно-органическим поражениям головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (инфекции, травмы, интоксикации, гипоксия, иммунологическая несовместимость матери и плода и др.). В формировании "краевой психопатии" основная роль принадлежит социально-психологической сфере. Высказывается мнение, что важна не природа, а период действия патогенных факторов [Ковалев В. В., 1979]. Соотношение генетических и средовых факторов, обусловливающих становление психопатий, по В. Я. Гиндикину (1961),- 4:1.

Патогенез. Исходя из взглядов на психопатию как на результат дизонтогенеза нервной системы, Г. Е. Сухарева (1955, 1974) сформулировала предположение о трех основных типах нарушений, лежащих в ее основе: задержанном, искаженном и поврежденном развитии. Первый тип обусловливает дисгармонический инфантилизм, свойственный неустойчивой и истерической психопатии. Искаженное развитие, при котором созревание одних механизмов личности отстает, а развитие других ускорено, составляет патогенетическую основу ряда конституциональных психопатий, например, гипертимной, психастенической, шизоидной. Наконец, поврежденное развитие определяет патогенез так называемых органических психопатий: сочетание нарушений развития с дефектом психических функций.

Незрелость, инфантилизм наиболее свойственны психопатиям вообще и истерическим психопатиям в частности. Говорить о задержках психического развития, инфантилизме можно в случаях обследования лиц не моложе 20 лет. По данным патопсихологов, инфантилизм характеризуется неравномерностью развития интеллекта, высокими притязаниями и завышенной самооценкой. Инфантилизм - следствие асинхронного развития, акцелерации одних и ретардации других структур личности и связанных с ними функций. Полиморфность инфантилизма указывает на то, что различные структуры личности претерпевают неодинаковые воздействия и уровень ретардации в них различен. Ретардированные структуры личности оказываются наименее устойчивыми при столкновении с жизненными трудностями и с ними связана наиболее выраженная патология. Выделяют следующие признаки инфантилизма: наивность и прямодушная восторженность, эгоизм и эгоцентризм, эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, формально обязательное исполнение долга, подчиняемость, беззаботность и равнодушие, неустойчивость интересов и отвлекаемость, обидчивость и впечатлительность, робость и застенчивость. Ю. H. Давыдов и И. Б. Роднянская (1980) выделяют пять признаков инфантильной личности: 1) женственная капризная безвольность с отказом от соревнования и соперничества; 2) отказ от половых различий, диктуемых социальными ролями (унисекс), с размытой чувственностью; 3) истерически агрессивное отрицание всякой упорядоченности; 4) импульсивность ("рай немедленно", "здесь и теперь"); 5) гедонизм,, при котором удовольствия ценятся тем больше, чем меньше напряжения они требуют (зрелый секс требует больше усилий, чем инфантильная сексуальная игра). Учитывать особенности инфантилизма необходимо еще и потому, что они наиболее отчетливо выступают в периоды компенсации психопатий, т. е. представляют именно те состояния, которые наблюдают практические сексопатологи.

В отечественной литературе клиническая картина психопатий наиболее четко описана П. Б. Ганнушкиным (1933). Он предложил такие их основные критерии: 1) "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток"; 2) "в течение жизни ... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям"; 3) "мешают ... приспособляться к окружающей среде".

Большинство классификаций психопатий клинико-описательные, в том числе и содержащаяся в Международной классификации болезней 9-го пересмотра: параноидные, аффективные, шизоидные, эксплозивные возбудимые личности, ананкастические (с явлениями навязчивости), истерические, астенически лабильные, эмоционально тупые личности, другие, в том числе незрелые инфантильные без отставания в умственном развитии, неуточненные психопатии, патологическое развитие личности без других указаний.

Частота сексуальных расстройств у мужчин с психопатиями и соотношение различных типов психопатий приведены в разделе 8.4.2. Поскольку психопатии отличаются от соответствующих типов акцентуаций лишь тотальностью, стойкостью и выраженностью расстройств поведения, для полноты представленного ранее перечня остается охарактеризовать лишь истерическую психопатию.

Основной ее стержень - эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, а также внушаемость, лживость и фантазирование, повышенная эмоциональность, которая оборачивается неспособностью к глубоким и искренним чувствам, склонность к рисовке и позерству. Ту же направленность имеют и сексуальные проявления. Либидо не отличается ни силой, ни напряжением, ни стойкостью, а в сексуальном поведении много театральности. Подростки мужского пола предпочитают разыгрывать вариант молчаливо-многозначительной таинственности, а девочки, наоборот, склонны широко афишировать как действительные отношения, так и целиком выдуманные связи, изображая распутниц и наслаждаясь ошеломляющим впечатлением [Личко А. Е., 1977]. Склонность лиц с истерической психопатией к оговорам и самооговорам следует учитывать при экспертизе.

В отличие от истерических психопатий (7%), выявленных у сексологических больных, обследованных во Всесоюзном научно- методическом центре по вопросам сексопатологии, среди обследованных не было ни одного случая истероидной акцентуации. Это, по-видимому, объясняется способностью лиц с незначительными проявлениями истероидной театральности располагать окружающих к себе ("инграциация", по А. Якубику, 1982).

Динамику психопатий часто характеризуют понятиями компенсация и декомпенсация. Если психопатическая личность приспосабливается к окружающей среде, т. е. достаточно контролирует свое поведение, то в таких случаях говорят о "компенсированных" психопатиях. При декомпенсации усиливаются, заостряются, концентрируются психопатические особенности, достигающие степени "клинического факта". Частота, выраженность и длительность психопатических реакций обусловлены не столько типом психопатии, сколько "уродливостью", разбалансированностью психопатической личности и патогенностью провоцирующих факторов внешней среды.

Реакции психопатического протеста обычно наблюдаются в трудной, психотравмирующей ситуации, когда возникают мысли о несправедливом отношении, чувство обиды, ущемленности и потребность в реабилитации. Все это приводит к самовзвинчиванию с последующим резким изменением поведения по отношению к определенному лицу. Однако при разрядах аффективной напряженности отмечаются реакции по типу смещения аффекта, когда пострадавшими оказываются случайные, посторонние лица, не имеющие отношения к психогенно вызванному комплексу отрицательно окрашенных переживаний.

В возникновении и формировании психопатических реакций немалую роль играет также своеобразное наслаивание вредностей в какой-то период. Каждая такая вредность как бы подготавливает почву для возникновения реакции, сенсибилизирует психопатическую личность, в результате чего непосредственный повод, вызывающий реакцию, может быть ничтожным.

Диагностика психопатий основывается прежде всего на клинико-биографическом методе обследования. Практическое значение оценки всего жизненного пути больного связано с тем, что каждому типу психопатий в определенной мере свойствен свой возраст формирования и внешней манифестации. Данные о ранних этапах развития и крайне важные сведения об особенностях поведения больного в различных жизненных обстоятельствах можно получить из объективного анамнеза, сбор которого, однако, ограничивается деонтологическим требованием, в соответствии с которым не рекомендуется расширять без острой нужды круг лиц, осведомленных о семейном неблагополучии пациента. Во всех случаях диагноз психопатии должен включать типовую принадлежность и характеристику динамической фазы (компенсация, декомпенсация). Разновидности аномалии характера в известной степени помогают установить различные психологические тесты.

Дифференциальная диагностика психопатий проводится главным образом с акцентуациями характера и эндогенными психозами, а также с неврозами.

Наиболее трудно отличить ярко выраженные шизоидные акцентуации характера от шизоидной психопатии и тяжелые формы шизоидной психопатии от благоприятно или атипично протекающей шизофрении. При акцентуациях клинические срывы и социальные дезадаптации наступают лишь под влиянием определенных экзогенных вредностей, отвечающих типу акцентуации (правило комплементарности и соответствия, раздел 8.4.2.1), при психопатиях нарушения адаптации могут быть следствием любых травм или возникать без видимых причин, в самых благоприятных условиях, выявляясь как результат внутренней неуравновешенности. Отграничить психопатии от эндогенных психозов (как правило, шизофрении) помогает прежде всего динамика: психопатиям не свойственна прогредиентность с неуклонным снижением уровня личности.

Многие авторы отмечают, что психопатические личности не могут должным образом учитывать прошлое, прогнозировать будущее, предвидеть последствия содеянного. Такие лица склонны к всевозможным начинаниям без понимания путей и средств для достижения задуманного. Это чрезвычайно существенное отличие психопатий от неврозов - непосредственное подчинение ситуации, когда прошлый опыт не регулирует собственные действия, показано в психологических экспериментах (см. раздел 8.4.3.1).

Инфантилизм как форма психопатии (шифр 301.8 по Международной классификации болезней) отграничивается от олигофрении по неравномерности, парциальности и избирательности задержек развития различных сторон личности, в том числе и некоторых проявлений интеллекта. При этом делается акцент на эмоционально-волевых качествах, наличии компенсаций и даже гиперкомпенсаций (память, речь), что не свойственно олигофрениям, сопровождающимся диффузной интеллектуальной дефектностью.

В лечении сексуальных расстройств, возникающих на фоне психопатии, реальные терапевтические возможности сексопатолога ограничены. Это связано с тотальностью, стойкостью болезненного состояния и отсутствием того внутреннего контроля за своим поведением, который свойствен лицам с акцентуациями характера. Поскольку психопатии почти полностью необратимы, рациональная психотерапия играет при них намного меньшую роль. Она эпизодическая и ограничивается воздействием на частные поведенческие стереотипы при некоторых формах (главным образом астенических), так как никакими рациональными беседами и убеждением изменить болезненно деформированную структуру психопатической личности, как правило, не удается. Остальные лечебные воздействия, рекомендованные при акцентуациях,- от применения лекарственных средств и до сексопедических приемов реконструктивной секстерапии, показаны и при реабилитации больных с психопатиями. Семейная психотерапия и трудовая адаптация приобретают при психопатиях ведущее значение, во многих случаях определяя даже не тактику, а всю стратегию функционального восстановления.

Так, комплексная реадаптация больных с сексуальными расстройствами при психопатиях должна включать не только половые и семейные взаимоотношения, но и оптимальное соотнесение личностных особенностей и требований профессии. Несоответствие личностных параметров, профессиональных требований проявляется и в семейных конфликтах. Устранение этого несоответствия смягчает напряженность в супружеских отношениях. Всестороннее психологическое обследование; выявляющее уязвимые стороны личности и резерв индивидуальной переносимости различных условий и ситуаций, способствует правильной ориентации и снижает вероятность психопатических реакций и срывов. Так, было показано [Эйдемиллер Э. Г., 1976], что у психопатических личностей самооценка адекватна в 60%, а оценка своих близких - в 20-30% случаев. Предлагают групповое анонимное обсуждение наиболее ярких клинических примеров с привлечением близких родственников для быстрейшего восстановления адекватного общения в семье, тренировки и воспроизведении соответствующих ситуаций - имаготерапию [Вольперт И. Е., 1981] и активацию взаимных коммуникаций, тренировку в воспроизведении адекватных межличностных взаимодействий, поэтапное сближение самооценок супругов, которое позволяет повысить эффективность взаимной "сыгранности".

Для определения искажений в самооценке супругов использовался опросник сексуального взаимодействия, модифицированный нами [Васильченко Г. С., Решетняк Ю. А., 1980] в парный тест сексуального взаимодействия. Обследуемым предлагалась формализованная оценка различных элементов сексуальной программы (от пуританской до изощренной) в количественном и качественном тезаурусах. Сопоставление ответов партнеров или супругов по различным тезаурусам позволяло оценивать наряду с надежностью данных мотивы ответов и стабильность союза. Сближение оценок, которое достигалось серией экспериментов, развивало способность к адекватной самооценке и тренировало коммуникативность пары. Это важно еще и потому, что психопатические личности нередко уже при выборе партнера совершают ошибку. Они предпочитают людей, подобных своим родителям или другим близким, возможно, причастным к этой деформации характера, стойко запечатленной в критические периоды развития. Активное участие в лечении больных и обсуждении историй (а не просто выслушивание советов) тем нужнее, чем прочнее и глубже декомпенсация психопатологической симптоматики у больного.

Медикаментозные средства (главным образом транквилизаторы и антидепрессанты - либриум, мепробамат, меллерил, амитриптилин и др.) могут рассматриваться лишь как более или менее удачный фон для комплексной терапии сексуальных расстройств при психопатиях.