8.4.2.1. Акцентуации характера

Акцентуации характера - черты своеобразия в структуре личности, не выходящие за пределы нормы и затрудняющие отношения с окружающими только в определенных условиях.

Этиология аномалий характера определяется сочетанием неблагоприятных наследственных и экзогенных факторов. Среди последних различают, с одной стороны, пренатальные, натальные и ранние (первые 2-3 года жизни) постнатальные соматогенные вредности (травмы, интоксикации, инфекции и т. д.), с другой - неблагоприятное влияние микросоциального окружения (безнадзорность, гиперопека, тяжелая нравственная атмосфера в семье), которые при длительном воздействии способны нарушать развитие личности даже с благополучной наследственностью.

В основе патогенеза акцентуаций характера лежит парциальный срыв социальной адаптации, обусловленный блокировкой именно той формы поведения, в сторону которой направлена данная акцентуация. Расстройства социальной адаптации, в частности сексуальной, определяются тем, что в противоположность психопатиям акцентуированные черты сами по себе либо не препятствуют удовлетворительной социальной (социосексуальной) адаптации, либо ее нарушения транзиторны. Акцентуации характера порождают затруднения в отношениях с окружающими лишь при определенных условиях - в ситуации, предъявляющей к субъекту повышенные требования, и соответствии специфики этих требований типу акцентуации. Например, работа "на людях" с множеством сменяющихся неформальных контактов патогенна для шизотимного, но не гипертимного характера. Изоляция, монотонность и размеренный режим для астеников, сенситивных и эпилептоидных лиц не только не патогенны, но могут становиться стабилизирующими факторами.

Отмеченная особенность патогенеза определяет такие свойства клинической картины акцентуаций характера, как парциальность расстройства поведения, их лакунарность, избирательность и тесная зависимость от внешних условий. Хотя ключевая направленность акцентуации пронизывает весь психологический настрой индивидуума всюду и всегда (гипертимный - кипит энергией, шизоидный-отгораживается от окружающих незримой завесой, а истероидный - жаждет привлечения к себе внимания), внешние проявления этой нацеленности определяются конкретными условиями, в которых живет каждый из них. "Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дома, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, отлично уживающийся в хорошем интернате,- все они не должны причисляться к психопатам" [Личко А. Е., 1977].

Из существующих классификаций в сексологической практике используется реестр акцентуаций характера, предложенный А. Е. Личко (1977). Астеноневротический вариант характеризуется склонностью к ипохондричности и повышенной утомляемостью в сочетании с раздражительностью (по данным Всесоюзного научно- методического центра по вопросам сексопатологии, тревожно- мнительные черты выявлены в 49,3%, а астенические - в 26,9% акцентуаций). Кроме того, у представителей этого типа с детства отмечаются признаки невропатии: беспокойный сон, пугливость, ночные страхи, плохой аппетит, капризность, плаксивость, заикание и т. д. Характерно, что с наступлением пубертатного периода развития невропатические черты могут сглаживаться, однако тревожная мнительность, склонность к ипохондрии у большинства лиц сохраняется на протяжении всей жизни.

Сенситивный (обидчивые) и психастеничный ("мыслительный") варианты выявлены у акцентуированных сексологических больных в 8,1% случаев. Они во многом близки между собой и "скорее принадлежат к широкому кругу астеников, составляя среди них все же особую подгруппу" [Личко А. Е., 1977]. Главные черты таких людей - нерешительность, склонность к рассуждательству, своеобразная "этическая скрупулезность", любовь к самоанализу и легкость образования обсессий (навязчивые страхи, опасения, мысли, представления и действия). Под влиянием неудач, в том числе сексуальных срывов, они становятся настороженными и замкнутыми. Для них характерны также чувство долга, ответственности, высокие моральные требования как к окружающим, так и к себе; их больно ранят любые проявления грубости и житейского цинизма. Они находят у себя множество недостатков, в том числе связанных с сексуальной сферой. Наиболее частым поводом к угрызениям в этом плане служит мастурбация.

Как правило, собственные слабоволие, робость и застенчивость расцениваются как "последствия онанизма", а заодно сюда же относят якобы слабеющую память, худобу, дефект .телосложения и т. д. Робость и застенчивость у представителей этого варианта усиливаются при первой любви. Молодые люди либо ожидают, что "она сама все поймет" (объект влюбленности часто так и остается в неведении об их чувстве), либо действия, деформированные психологической гиперкомпенсацией, оказываются, столь императивными и неожиданными, что пугают ее и отталкивают.

Эпилептоидный вариант акцентуации характеризуют склонность к дисфориям, аффективная взрывчатость, напряженное состояние инстинктивной сферы, а также вязкость, тугоподвижность, инертность, накладывающие отпечаток на всю психику от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей. Дисфории отличают длительность, злобно-тоскливая тональность, накипающее раздражение. Эпилептоидная эксплозивность имеет длительное последействие ("эпилептоид" долго не может "остыть").

Наряду с претензиями на лидерство и чертами властности эпилептоиды бережливы, скрупулезны и аккуратны, что нередко превращается в самоцель. Напряженность сферы инстинктов достигает наибольшей выраженности в пубертатном периоде, однако сила полового влечения до известной степени уравновешивается свойственной "эпилептоидам" повышенной заботой о своем здоровье и "страхом заразы", что несколько отодвигает начало половой жизни и ограничивает случайные связи, заставляя находить более или менее постоянных партнеров. Любовь "эпилептоидов" обычно сопровождается ревностью; измен, как действительных, так и мнимых, они не прощают и даже флирт считают предательством. Половое влечение "эпилептоидов" очень тесно сопряжено с садистическими или мазохистическими тенденциями, повышенной готовностью к формированию различных половых извращений.

"Эпилептоиды" часто вступают в конфликты даже при удовлетворительной социальной адаптации. М. С. Певзнер (1941) обратила внимание на особый вариант эпилептоидности, отличающийся "гиперсоциальностью" - работоспособностью, аккуратностью, педантизмом, и подчеркнула, что подобные личности не являются психопатами. Однако А. Е. Личко отмечает двойственность, избирательность и зависимость от внешних условий таких "гиперсоциальных" акцентуаций: будучи сверхкорректными в одной ситуации, в другой они проявляют крайнее себялюбие, злобность, агрессивность и жестокость.

Неустойчивый вариант акцентуации характера определяется безволием, которое, однако, наиболее отчетливо проявляется в труде, учебе, исполнении обязанностей и долга. Такие лица упорно отстаивают свои "права" на удовольствия и развлечения, хотя в поиске последних также не обнаруживают напористости, а скорее пассивно следуют в фарватере других искателей легкой жизни. С детских лет они непослушны, непоседливы, всюду и во все лезут, но при этом трусливы, боятся наказания. Легко и охотно подчиняясь другим детям, они противопоставляют родителям и учителям пассивную форму эскапизма, используя любой предлог для отлынивания от занятий. Рано обнаруживается повышенная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности и просто безделью. Они убегают с уроков в кино или в компанию подростков. Эти подростки подражают лишь тем моделям поведения, которые сулят немедленные удовольствия и развлечения. Такие дети рано начинают курить, легко идут на мелкие кражи. Поражает их равнодушие к своему будущему - они не строят планов, не мечтают о какой-либо профессии или положении, целиком живут только настоящим, желанием извлечь из него максимум развлечений и удовольствий. Эти особенности определяют и направленность сексуальных реакций. Участие в асоциальных группах и пренебрежение к общепринятым морально-этическим нормам, свойственные неустойчивым характерам, ускоряют приобретение сексуального опыта, превышающего индивидуальные показатели половой конституции, и знакомство с девиантными формами половой активности. В структуре их либидо наиболее редуцированной из трех его составляющих оказывается платоническая, и вследствие этого романтическая влюбленность проходит мимо них. В дальнейшем они так же не способны на искреннюю, глубокую и устойчивую любовь, как и на настоящую дружбу; компанию для развлечения всегда предпочитают преданному другу, а их интимные отношения - даже не секс без любви, а игра в секс, причем игра на грани дозволенного с соскальзываниями в перверсии от скуки.

Инфантильно-зависимую акцентуацию, отмеченную сексопатологами в 2% случаев, А. Е. Личко не выделяет в отдельный тип. Основные клинические проявления данной аномалии отмечаются у взрослых людей. Представители этого типа всегда послушны, прилежны и исполнительны. Не доставляя особых забот ни родителям, ни учителям, ни психиатрам, они не дают повода для отнесения их к какой-либо психопатологической категории. Сексуальные заботы также чаще всего обходят их стороной. В результате значительная часть таких людей остаются холостяками, а индивидуальный опыт в этом плане нередко ограничивается романтическим воспоминанием об однажды пережитой чисто платонической влюбленности. Большинство представителей этого типа, вступив в брак, являются образцами устойчивой семейной гармонии. Лишь некоторое число таких людей, доставляя заботы и огорчения другим и в меньшей мере себе, попадают на прием к сексопатологу.

Человек долго остается в биологической зависимости от родителей, и активная эмансипация от материнской опеки осложняется биосоциальными и социальными напластованиями, что приводит к "поломке" механизмов угашения родительских связей, которые патологически персистируют. Такие задержки чаще всего обусловлены гиперопекой, отсутствием в семье естественного воспитательного баланса, когда женские заботы (мать, бабушка, тетушка) не уравновешиваются примером и влиянием отца, способного развить у мальчика волевые черты, самостоятельность, выносливость и мужество. Накладываясь на соматическую астеничность и сочетаясь со слабой половой конституцией, все это порождает затянувшуюся беспомощность, парциально проявляющуюся в сфере семейных отношений. Кардинальные проявления этого типа акцентуации - избирательная социобытовая зависимость от матери и полная сексуальная безынициативность. В наиболее выраженных случаях инфантильно-зависимые не могут принять решения ни по одному житейскому вопросу, не согласовав его с матерью. В средних вариантах эта сторона акцентуации ограничивается культом почитания "маменьки", а в наименее выраженных - затяжным экономическим иждивенчеством.

В сексологическом плане у инфантильно-зависимых, в противоположность неустойчивому типу, наиболее редуцированы сексуальная и эротическая составляющие либидо при относительно лучшей сохранности платонической. Все возрастные проявления сексуальности запаздывают, а их набор оказывается ограниченным. Первая эякуляция обычно происходит при коитусе. Мастурбации и эксцессы, как правило, отсутствуют. Первый половой акт у них часто является результатом пассивного совращения - со старшей женщиной, уже обладающей сексуальным опытом. В новых связях такие лица тяготеют к старшим женщинам на протяжении всей жизни. Однако неясно, чего здесь больше - власти импринтинга или инфантилизма, обеспечивающего мужчинам с рассматриваемым типом задержки развития более комфортное самочувствие с более житейски и сексуально опытной женщиной, а символом этой опытности становится возраст.

При наличии резко подчеркнутых проявлений различных темпераментов сексопатологами в качестве самостоятельного, но всегда только сопутствующего варианта акцентуации выделены только выраженные холерики (2% акцентуированных сексологических больных). В структуре сексуальных расстройств крайние варианты наиболее уязвимых типов высшей нервной деятельности чаще всего сплавляются с некоторыми типами акцентуаций, с которыми они проявляют определенное феноменологическое сродство. Так, меланхолический темперамент "растворяется" в тревожно-мнительном, астеническом, психастеническом и сенситивном клинических вариантах, а некоторая часть холериков - в акцентуации эпилептоидного типа.

Шизоидный тип отличается аутизмом, замкнутостью, отгороженностью от окружающего, неспособностью или нежеланием устанавливать контакты, снижением потребности в общении, что связано с недостаточной способностью к сопереживанию - неумением проникнуться чувствами другого человека, разделить его радость или печаль. Иногда эти проявления называют шизоидной холодностью или слабостью эмоционального резонанса. Сочетание таких противоречивых черт, как холодность и утонченная чувствительность, упрямство и податливость, настороженность и легковерие, апатичная бездеятельность и неожиданная назойливость, застенчивость и бестактность, рациональные рассуждения и нелогические поступки, богатство внутреннего мира и бесцветность его внешних проявлений, заставляет говорить об "отсутствии внутреннего единства" [Личко А. Е., 1977].

Названные особенности прослеживаются и в сексуальной сфере. Внешняя "асексуальность" и кажущееся презрение к вопросам пола обычно сочетаются с упорной мастурбацией и богатыми эротическими фантазиями, легко включающими перверсные тенденции. Шизоидные подростки, болезненно чувствительные в компании, неспособные на ухаживание и флирт, не умеющие добиться сексуальной близости в адекватной ситуации, могут неожиданно обнаружить сексуальную активность в самых грубых формах (часами ожидать возможности увидеть обнаженные половые органы, мастурбировать под чужими окнами и т. д.). При этом они глубоко таят сексуальные переживания и не склонны раскрывать мотивы своих сексуальных действий. Низкий процент шизотимной акцентуации (1,5), по данным Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, объясняется тем, что шизоидные проявления чаще включаются в клиническую картину психопатий (18,6%) или даже выходят за пределы аномалий характера, преобразуясь в психоз.

При гипертимном варианте аномалии характера преобладает приподнятое настроение, лишь изредка и ненадолго омрачаемое кратковременными вспышками раздражения; они учащаются и усиливаются при строго регламентированном режиме, который такие люди очень плохо переносят, и вынужденном безделье. В структуре сексуальных расстройств этот вариант встречается реже всех других (0,5% при акцентуациях и 2,3% ПРИ психопатиях), и только как сопутствующий синдром при поражениях эякуляторной составляющей.

Сопоставление различных аномалий характера позволяет выделить их общие черты. Прежде всего это незрелость, психический инфантилизм. Даже выраженный "эпилептоид" как бы пародирует избалованного ребенка, у которого отняли любимую игрушку. У таких лиц преобладают эмоциональные и волевые нарушения при сохранности интеллекта, изменяющегося лишь вторично, и при этом, в противоположность олигофрениям, он не снижен, а сужен. У них нередко выявляется искажение восприятий, представлений, воспоминаний, мышления под влиянием аффектов - так называемая кататимность. Пример кататимного мышления - оценка любящей матерью браков сына и дочери: "Сын женился удачно, жена в нем души не чает и чуть не подает завтрак в постель, а вот дочери не повезло - ее муж вообразил себя барином и требует, чтобы она ему кофе в постель подавала".

В лечении сексуальных расстройств на фоне акцентуаций характера значительную роль играет психотерапевтическая коррекция. Однако в целях создания благоприятного эмоционального фона для социопсихотерапевтических воздействий можно применять и лекарственные средства (устранение аффективного напряжения, излишней возбудимости, тревоги или депрессии, иногда неспецифическая стимуляция, например адаптогенами, и т. д.).

Надежные союзники врача при коррекции акцентуаций характера - достаточное развитие интеллекта и сохранность критического отношения к своему состоянию. Эти условия позволяют, апеллируя к личности больного, осуществлять активную реабилитацию (по принципу: посейте поступок - пожнете привычку, посейте привычку - пожнете характер). На этом пути малейшая победа над собой, сколь бы далекой от собственно сексуальной сферы она поначалу ни казалась, становится залогом дальнейших успехов. В этом смысле для очень многих сексологических пациентов с акцентуациями характера первым социопсихотерапевтическим мероприятием, способным вызвать коренной перелом всего жизненного модуса, являются переоценка и решительное изменение должностной позиции. Этот радикальный шаг должен быть ориентирован на создание оптимальных предпосылок, благоприятствующих полному раскрытию индивидуальных особенностей личности в условиях максимального соответствия предъявляемых местом работы требований типу конституции. Именно должностная позиция, рабочий участок принадлежит к числу тех поддающихся продуманному воздействию внешних обстоятельств, которые определяют, в каком направлении развернется присущая акцентуированному индивидууму его "готовность к особенному", по Леонгарду,- в социально-отрицательном или социально-положительном направлении. При решении этой задачи необходимо учитывать все - от интра- или экстравертированности, диапазона (возможность, невозможность, необходимость) личной инициативы и обширности межличностных контактов до уровня и характера дисциплинарных установок. Например, шизоидные лица нередко стремятся к работе в малой группе, не понимая того, что именно малая группа, требующая развития неформальных контактов, создает наиболее трудную для них ситуацию. Врач должен предвидеть и предупреждать это.

Отмечая, что гипертимные лица лучше социально адаптируются там, где можно применить свою бурную энергию, инициативу, широкие контакты, А. Е. Личко подчеркивает, что совсем иные условия определяют успешность адаптации у представителей неустойчивого типа акцентуации: "Именно слабоволие позволяет удержать их в обстановке сурового и жестко регламентированного режима. Когда за ними непрерывно следят, не позволяют отлынивать от работы, когда безделье грозит суровым наказанием, а ускользнуть некуда, да и вокруг все работают - они на время смиряются. Но как только опека начинает ослабевать, они немедленно устремляются в ближайшую "подходящую компанию". Слабое место неустойчивых - безнадзорность, обстановка попустительства, открывающая простор для праздности и безделья".

Вся группа акцентуированных по астеноневротическому типу лиц, включая тревожно-мнительных, астеников, сенситивных и психастенических, имеет достаточно хороший прогноз и нуждается главным образом в систематической и длительной рациональной психотерапии. Так, с сенситивными пациентами приходится долго беседовать, детально анализируя мельчайшие факты, ситуации и события, чтобы опровергнуть их убежденность в своей неполноценности и в предвзятом отношении окружающих. У них полезно стимулировать чувство ответственности и убежденность в нужности другим.

Особой осмотрительности требует психотерапия психастеничных больных, склонных к самоанализу. Они стремялся превратить психотерапевтические беседы в процедуры бесплодного мудрствования, "словесную жвачку", оторванную от коррекции поведенческих стереотипов. Занятия физкультурой следует ориентировать на главный реабилитационный смысл - пробудить мышечную радость и способность наслаждаться движением [Масс А., 1981].

Для холостых пациентов особое значение приобретает установление стабильных отношений с благожелательной партнершей на здоровой морально-бытовой основе при учете специфики стержневого синдрома и ориентировке на взаимное уравновешивание индивидуальных личностных особенностей (по принципу комплемеитарности - см. раздел о дисгармониях). У пациентов, состоявших в браке, эффективность индивидуальной психотерапии в большинстве случаев значительно усиливается включением элементов семейной психотерапии, направленной на "благополучного" супруга. Наконец, решающее воздействие на специфически сексуальные затруднения оказывает построенная с учетом индивидуальных особенностей всей предыстории формирования сексуальности у каждой конкретной пары система сексопедических рекомендаций, обеспечивающих реконструктивную секстерапию, направленную на выравнивание отставаний отдельных этапов и фаз (см. раздел 8.4.1.1.1).