7.5.3.1. Нарушения половых функций при патологии гипоталамуса у мужчин

В клинической картине половых нарушений у мужчин с гипоталамической патологией в качестве наиболее общего и характерного расстройства можно выделить снижение энергетического обеспечения сексуальности. Это ведет к ограничению сексуальных возможностей и повышению чувствительности к декомпенсирующему влиянию на половые функции различных внешних факторов. Половое влечение у таких больных появляется реже, ослабевает его настоятельность и усиливается избирательность, в нем начинают преобладать не сексуальный, а эротический и эстетический компоненты. Урежаются достаточные для половой близости эрекции. Снижается или утрачивается способность к эксцессам Продолжительность коитуса, как правило, уменьшается Могут ослабевать ощущения во время фрикций и оргазма, а также степень удовлетворения, получаемая от коитуса в целом. Для проведения успешной половой близости многим больным становятся необходимыми особенно благоприятные условия Утомление, эмоциональное напряжение, интеркуррентная инфекция, незначительная алкоголизация и другие не патогенные для здоровых мужчин факторы могут вести у них к декомпенсации половых функций, которая в большинстве случаев сочетается с ухудшением и общего состояния. Создается впечатление, что после развития гипоталамической патологии больные как бы переходят в более старшую возрастную категорию, или их половая конституция становится на "порядок" слабее.

Возникшие в результате декомпенсации сексуальные расстройства (особенно ослабление эрекций) могут в дальнейшем фиксироваться по невротическим механизмам. У больных с вегетативно-сосудистыми кризами (чаще симпатико-адреналового или смешанного характера) и ипохондрическими переживаниями иногда развивается коитофобия со страхом смерти или ухудшения состояния в результате коитуса, приводящая к торможению эрекций и отказу от половой жизни В некоторых случаях, обычно на фоне выраженных астеновегетативных расстройств, у больных возникают постэякуляторные ухудшения самочувствия вялость, разбитость, раздражительность, подавленность, усиление вегетативной симптоматики Эти симптомы появляются через несколько часов после семяизвержения и продолжаются в среднем 1-3 дня К редким симптомам у рассматриваемой группы больных относятся также сенестопатии и вегетативные нарушения (в том числе кратковременные приступообразные головные боли), возникающие во время или сразу после оргазма.

В литературе имеются указания и на возможность повышения полового влечения у мужчин с гипоталамической патологией Периоды гиперсексуальности возникают обычно в начале заболевания и являются преходящими В некоторых случаях повышение либидо провоцируется ощущениями зуда, жжения, щекотания в области гениталий, что иногда приводит к расторможенности и аморальным поступкам В других случаях некоторое повышение полового влечения происходит на фоне возникающих у этих больных гипомаииакальных состояний Однако гиперсексуальность у мужчин поражениями гипоталамуса является редкостью.

Диагностика гипоталамического поражения основывается на выявлении полиморфной картины сочетающихся между собой эндокринно-обменных, вегетативных и трофических расстройств. Заключение о поражении гипоталамуса на основе одних только сексологических расстройств неправомерно в силу их относительной неспецифичности. Уточнение экзогенно-органического характера поражения основывается на анамнестических данных (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др.) и наличии рассеянной неврологической, общемозговой и церебрастенической (энцефалопатической) симптоматики.

При краниографическом исследовании могут быть выявлены признаки повышения внутричерепного давления или лобный гиперостоз (довольно характерный признак, часто сочетающийся с гипоталамо-гипофизарной патологией). Изменения ЭЭГ обычно носят функциональный характер. Исключение могут составлять случаи с отчетливой латерализацией патологической электрической активности. Одним из наиболее информативных методов обследования остается пневмоэнцефалография, позволяющая определить наличие слипчивого процесса в оболочках мозга и наружной гидроцефалии. Однако более доступным для сексопатолога и достаточно информативным методом является эхоэнцефалография, дающая возможность оценить степень расширения III желудочка мозга (внутренняя гидроцефалия) и выявить смещение срединных структур мозга.

Существенное значение для диагностики описываемой патологии имеет исследование гормонов в крови (тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, тиреотропный гормон, трийодтиронин, кортизол). Наиболее адекватным для этих целей в настоящее время является метод радиоиммунологического анализа, с помощью которого может быть выявлен клинически не диагностируемый гипогонадизм и уточнен его характер (первичный или вторичный).

В большинстве случаев основной причиной развития сексуальных расстройств при патологии гипоталамуса являются нервно-психические (неврозоподобные и общемозговые) нарушения, а эндокринно-обменные сдвиги играют роль фона, патологически измененной почвы, ослабляющей резервные возможности организма.

Дифференциальный диагноз. Поражение гипоталамуса органического генеза, особенно при нерезко выраженных эндокринно-обменных нарушениях, необходимо дифференцировать от эндогенных психических заболеваний, проявляющихся в первую очередь соматизированными депрессиями и астеноипохондрическими расстройствами, а также от затяжных невротических состояний и нарушений на фоне резидуально-органической церебральной (в том числе и гипоталамической) недостаточности. Снижение либидо беспокоит больных в большей степени при эндогенных заболеваниях, нежели при органических расстройствах. При этом они отмечают снижение не только сексуального, но и эротического, платонического и эстетического его компонентов.

В некоторых случаях, при выраженных эндокринно-обменных нарушениях, дифференциальный диагноз приходится проводить с первичными эндокринными заболеваниями (болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, первичны гипогонадизм), опухолями гипоталамо-гипофизарной области, а также с патологически протекающим климаксом (в основном у женщин) и патологией внутренних органов, например печени.

Лечение. Этиологическое лечение гипоталамической патологии возможно только в случаях текущего инфекционного процесса, опухолей, продолжающейся интоксикации. Если поражение гипоталамуса является следствием прошедшего инфекционного заболевания, назначение противомикробных средств нецелесообразно. Таким больным в качестве неспецифического антисептического средства применяют гексаметилентетрамин (внутривенно).

Для патогенетической терапии назначают дегидратирующие средства (гипертонические растворы внутривенно, раствор магния сульфата внутримышечно или внутривенно), мочегонные препараты (диакарб, гипотиазид, триампур, фуросемид). Показаны рассасывающие (лидаза, бийохинол) и сосудорасширяющие (кави-тон, компламин, трентал и т. п.) средства. Обычно назначают также десенсибилизирующие (глюконат кальция, димедрол и др.), общеукрепляющие (алоэ, ФиБС и др.) препараты, витамины (группы В и С). Широко применяют ноотропные препараты (ноотропил, аминолон, энцефабол, пантогам, церебролизин). В некоторых случаях показано подкожное введение кислорода. Ослабленным больным могут быть рекомендованы легкие стимулирующие средства (ацефен) и анаболические стероиды, например ретаболил (в последнем случае необходимо учитывать возможность прибавки массы тела на фоне приема препарата). Указанные курсы в первые 2-3 года заболевания рекомендуется проводить 2 раза в год.

Тучным больным показано обязательное снижение массы тела, которое уже само по себе может приводить к улучшению общего состояния и сексуальных функций. Используется диета с ограничением жиров и углеводов. Суточную калорийность ограничивают 1200-1800 кал (20 кал на 1 кг нормальной массы тела), 1-2 раза в неделю проводят разгрузочные дни. Обязательна дозированная физическая нагрузка, назначаемая с учетом общего состояния и сопутствующих заболеваний. В случаях, плохо поддающихся диетическому лечению, целесообразно проведение дозированного лечебного голодания (разгрузочно-диетическая терапия - РДТ). РДТ показана не только для снижения массы тела. Лечебное голодание и у лиц без ожирения способствует сглаживанию астеновегетативной и астенодепрессивной симптоматики, усилению полового влечения и эрекций. В редких случаях для уменьшения аппетита показаны анорексигенные средства (дезопимон, фепранон), однако назначать их следует с осторожностью в связи с высокой токсичностью.

При неврозоподобных и аффективных расстройствах рекомендуется назначение антидепрессантов (азафен, пиразидол, небольшие дозы амитриптилина), транквилизаторов (рудотель, тазепам, седуксен, феназепам), нейролептиков (френолон, сонапакс, терален). Для дополнительного воздействия на вегетативную нервную систему назначают симпатикотонические (аскорбиновая кислота, препараты кальция, витамин B1) или симпато- и адренолитические (резерпин, эрготамин, пирроксан) средства, ганглиоблокаторы, спазмолитики. Тонус парасимпатической системы регулируют холинолитиками (атропин и др.). Показаны препараты, обладающие сочетанным сбалансированным действием (беллоид, белласпон). При наличии вегетативных кризов назначают внутримышечные инъекции 5% раствора амитал-натрия в нарастающей дозировке от 3 до 8 мл (5-10 инъекций на курс), а также подкожные инъекции гистаглобулина (по 2 мл ,через 3 дня, 4-6 раз), способствующего инактивации свободного гистамина в крови больных.

Большое значение имеют физиотерапевтические методы, которые оказывают наиболее выраженное действие при вегетативно-сосудистых гипоталамических нарушениях. Применяют длительную гальванизацию по глазнично-затылочной методике, диатермию (височное или лобно-затылочное расположение электродов) Иногда эти процедуры, чередуя, назначают через день. Целесообразно применение назальной методики электрофореза хлорида кальция, витамина В₁ димедрола, эрготамина, аминазииа Показано чередование через день назального электрофореза раствора аминазина с общим электрофорезом растворов сульфата магния, платифиллина. Имеется положительный опыт применения электрофореза на воротниковую зону различных лекарственных веществ (хлорид кальция, сульфат магния, аминазин, новокаин и др.) Применяют также УВЧ и грязевые аппликации. Эффективна диатермия шейных симпатических узлов по методике Щербака. При стойких нарушениях сна и вегетативных расстройствах показано назначение через день электросна и общего электрофореза бромида натрия и сульфата магния (с расположением катода в межлопаточной области, а раздвоенного анода - на голенях)

При непереносимости электролечения назначают массаж воротниковой зоны и спины небольшой длительности и силы воздействия. Наиболее положительное действие оказывают такие курортные факторы, как радоновые и сульфидные ванны - искусственные и естественные (Пятигорск, Сочи) Показаны также йодобромные, кислородные, углекислые ванны. На курорты следует направлять больных не раньше чем через 4-6 мес после острого периода заболевания.

Одним из эффективных методов лечения является иглоукалывание, рецепты подбираются индивидуально по общепринятым правилам.

При вторичном гипогонадизме, который не компенсируется описанными выше терапевтическими мероприятиями, показано применение гормональной терапии. Назначают хорионический гонадотропин по 1500 ME внутримышечно через день на курс 10-15 инъекций, нередко в сочетании с витамином Е. При недостаточно стойком эффекте курс лечения через несколько месяцев следует повторить. Лечение хориогонином мальчиков с нерезко выраженным гипогонадизмом показано с 10-12-летнего возраста, при резко выраженной задержке полового развития - с 6-8 лет Препараты мужских половых гормонов и их синтетические аналоги применяют при необходимости с 12 лет.

Наряду с биологическими методами лечения показаны психотерапия во всех ее видах как для устранения вторичных невротических наслоений, так и с целью коррекции некоторых сексуальных, вегетативных и эмоциональных нарушений, связанных непосредственно с первичной гипоталамической дисфункцией.