4.6.3. Некоторые особенности психопатологического обследования

Не менее половины пациентов, обращающихся за сексологической помощью, обнаруживают ведущее поражение психической сферы в структуре сексуального расстройства. Остальные пациенты имеют более или менее выраженные психические расстройства, возникающие как реакции на переживание собственной сексуальной несостоятельности, угрозу стабильности брака, осложнение межличностных отношений с сексуальным партнером. Оценка психического состояния пациента важна не только для клинической диагностики психопатологических проявлений, но и для адекватной лечебной тактики. В предварительной беседе врач оценивает общий вид больного, его открытость, готовность к контакту, умение изложить тревожащие его проблемы с учетом образовательного уровня и профессионального статуса. Затем больному предлагают заполнить анкету СФМ (СФЖ), вкладыш карты сексологического обследования и назначают дату первичного приема. Уже в процессе анализа данных СФМ (СФЖ) складывается впечатление об адекватности больного, так как иногда наблюдается искажение ответов вследствие непонимания больным сути вопросов или отсутствия у него цельного образа сексуального расстройства. Отказ больного от заполнения анкет может быть вызван либо его беспомощностью при наличии выраженного психопатологического расстройства, либо раздражением и стремлением быстро получить эффективную помощь без "ненужных" затрат времени. Некоторые пациенты воспринимают предложение заполнить анкету как форму отсрочки приема врачом или проявление недоверия со стороны врача к его состоянию. Все эти случаи нуждаются в анализе и при невозможности коррекции установок пациента требуют изменения тактики обследования.

При оценке психического состояния пациента учитывают его культурный уровень, степень осознания расстройства, мотивы обращения к врачу. Если пациент способен к последовательному изложению жалоб и анамнеза расстройства, уместно следовать за ним в русле его рассказа. Если сообщение пациента ограничивается жалобами на ослабление эрекции или изменение скорости наступления эякуляции, врачу необходимо взять инициативу беседы в свои руки и строить ее в дальнейшем по пунктам карты сексологического обследования, ненавязчиво вводя больного в сексологическую терминологию. По мере успокоения пациента врач должен подробно рассмотреть его жалобы, исключить необычные переживания, ощущения, уточнить метафорический, иносказательный смысл употребляемых больным сравнений. Некоторые пациенты, находящие тему беседы с врачом недостаточно приемлемой, нередко употребляют вычурные обороты, называя половой член "ровесником", "грешником", избегают каких-либо определений женских половых органов, именуют эрекцию "подъемной силой", нередко путают эрекцию и эякуляцию. При наличии необычных ощущений и переживаний следует исключить их бредовой, ипохондрический или сенестопатический характер.

На этом этапе обследования устанавливают принадлежность пациента к одной из трех групп больных: а) страдающие выраженными психическими расстройствами и нуждающиеся в помощи психиатра; б) не обнаруживающие выраженных психопатологических расстройств; в) промежуточная группа - обнаруживающие странные, труднообъяснимые жалобы при сохранении адекватности в контакте. Если первая группа направляется к психиатру, то разница в дальнейшем обследовании представителей второй и третьей групп состоит лишь в том, что у последних необходимо постоянное соотнесение клинических признаков с жалобами до выяснения психопатологических расстройств. Среди подобных неадекватных жалоб нередко фигурируют ощущение жара, холода, зуда, жжения в гениталиях, обнаружение признаков "атрофии" половых органов, некорригируемая убежденность в недостаточности размеров половых органов, появление необъяснимых выделений из половых органов, ощущение исходящего от них "дурного" запаха, изменение кожного покрова гениталий и т. д. Иногда в качестве настораживающего симптома обнаруживаются необычный метод самолечения, употребляемый больным, применение больным вспомогательных средств механотерапии, необоснованное предположение о случайном радиоактивном или СВЧ-облучении, подозрение относительно сделанности полового расстройства в целях мести и т. д. Вне каких-либо других психопатологических проявлений подобные жалобы не могут являться основанием для диагностики психического заболевания, хотя и вызывают определенную настороженность в этом отношении.

Окончательное заключение о нозологической принадлежности выявленных симптомокомплексов делают с учетом личностных особенностей больного и характера актуальной психотравмирующей ситуации.

Идентификация личностных особенностей пациента наряду с формализованным характерологическим опросником и простейшим мотивационно-ценностным тестированием при заполнении карты сексологического исследования основывается на анамнестическом изучении ключевых жизненных событий и регистрации эмоциональных реакций на них со стороны пациента.

При изучении анамнеза уточняют социальные условия развития личности, отношения между родителями, наличие в семье других детей. Отношения между родителями пациента уже позволяют предполагать особенности его отношения к семье, зафиксированные в детстве. При изучении сексуальных игр следует учитывать, что сам пациент склонен к "вытеснению" из сознания подобных фактов, особенно если подвергался осуждению или наказанию за них в детстве. В школьном периоде пациента следует оценить как формальные признаки - успеваемость, общественная активность, стремления и увлечения, так и характеристику личности - черты характера, круг общения, лидерские установки, реакции на фрустрацию. При изучении первых сексуальных переживаний (мастурбации, эротические контакты) определяют отношение к ним пациента, структуру пубертатных комплексов (дисморфофобические, онанофобические), оценивают их влияние на реализацию полового влечения. Особое значение имеет выяснение характера сексуальных фантазий, визуализированных представлений во время мастурбаторных актов, содержания сновидений, что позволяет в ряде случаев выявить латентные гемосексуальные установки, нередко скрывающиеся за стойкой коитофобией. Изучение динамики эротических контактов, их продолжительности, мотивов разрыва отношений с партнером дает возможность оценить отношение пациента к лицам противоположного пола: чрезвычайная робость, застенчивость в юношеские годы может рецидивировать и в зрелом возрасте при смене сексуального партнера или каких-либо непредвиденных осложнениях в отношениях с ним. Изучение добрачного опыта пациента, количества и продолжительности добрачных связей позволяет составить мнение о его сексуальных вкусах, предпочитаемых формах контактов. Отсутствие связей или их случайный характер по инициативе более опытной партнерши с несомненностью свидетельствует о наличии коммуникативных барьеров, однако и многочисленные кратковременные связи способны выявить скрытую психическую дефицитарность, так как характерны для пациентов, изживающих комплексы неполноценности. Очень раннее или позднее вступление в брак также нельзя считать причиной только бытовых обстоятельств, как это истолковывает сам пациент. Раннее вступление в брак в подавляющем большинстве случаев вскрывает претензии пациента на высокую социальную зрелость в сочетании с недостатком эмоциональных привязанностей в родительской семье; обратная ситуация характерна для эмоционально зависимых, нерешительных личностей. Аналогичные функции в анализе личностных особенностей выполняют оценка разницы супругов в возрасте, соотношение образовательного уровня и профессионального статуса мужа и жены. Большая разница в возрасте супругов часто возникает тогда, когда мужчина недостаточно уверен в своих социальных или сексуальных возможностях и рассчитывает на то, что не имеющая большого жизненного опыта жена будет менее требовательна в браке.

Однако, как показывает практика, его юная супруга в свою очередь рассчитывает на зрелость мужа и его способность взять на себя решение многих жизненных проблем, т. е. проявляет повышенную требовательность к мужу.

В обратной ситуации мужчина нередко становится вторым ребенком и полностью освобождается более зрелой женой от многих проблем. Соотношение профессионального и должностного статуса супругов обычно коррелирует с характеристикой распределения лидерских позиций в семье, так как эти стереотипы невольно вторгаются в семейное общение.

При изучении психического статуса значительное внимание должно уделяться межличностным отношениям в семье, стилю ролевых позиций, структуре имеющегося конфликта, отношению супруга (супруги) с сексуальному расстройству, оценке перспектив нормализации сексуальных отношений. Выясняются мотивы внебрачных связей, имеющиеся подозрения в неверности супруга, причины расторжения прежнего брака. Следует подробно анализировать эмоциональное состояние во время интимной близости, реакцию на некачественные формы и различные сексуальные "срывы", сложившиеся формы объяснений с сексуальным партнером, учитывать также терапевтические ожидания больных и значимость сексуального расстройства.

Выявленные особенности психопатологической симптоматики необходимо соотносить с переживаниями больных, что позволит сделать вывод о преобладании экзогенных реактивных либо эндогенных факторов в развитии психопатологических проявлений.

В случае диагностических затруднений следует прибегнуть к психологическому исследованию и консультации психиатра. Последнее особенно необходимо при наличии идей самообвинения в структуре депрессивных переживаний, так как подобные состояния нередко сопровождаются социально опасными действиями.