4.6.2. Некоторые особенности неврологического обследования

Неврологический статус сексологического больного характеризуется особенностями, в значительной части общими для всей группы системных неврозов [Васильченко Г С., 1969] Одной из таких особенностей является сочетание признаков, специфических для неврозов, с признаками, которые принято считать присущими так называемым органическим заболеваниям. К числу последних относится, в частности, феномен, в разное время и в разных странах описанный как спинномозговой феномен Говерса (1880), "новый мыщелковый рефлекс" Трёмнера (1910), "новый антагонистический рефлекс с m. tibialis anticus" Пиотровского (1913), "новый парадоксальный голеностопный рефлекс" Бинга (1918), "крурофасциальный рефлекс" Бенедека (1923) и "новый наружномыщелковый рефлекс" Бальдуцци (1925) Как показали исследования различных контингентов неврологических больных (1950, 1969), все эти признаки не являются самостоятельными феноменами, а представляют в большинстве случаев распространение рефлексогенной зоны патологически повышенного ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени. В менее выраженных случаях эта инверсия рефлексогенной зоны получается только с дистальных отделов голени, в других - с любой точки на передней поверхности голени и даже с дистальных отделов бедра. Инверсия ахиллова рефлекса не является патогномоничной ни для определенной локализации, ни для определенного заболевания и может встречаться при пирамидных поражениях, избирательных атрофиях некоторых мышечных групп, ирратативно-болевых процессах в соответствующих сегментарных зонах, при неврозах и др. Легкие степени инверсии ахилловых рефлексов примерно в 18% случаев возможны у практически здоровых лиц.

Однако для поражений пирамидной системы характерны глубокие степени инверсии (с распространением верхней границы до проксимальных отделов голени, иногда даже на бедро), ее односторонность или четкая асимметрия. Для инверсий, обусловленных поражением мышц, характерны грубые изменения соотношения мышечных масс и (или) тонуса мышц, сгибающих и разгибающих стопу Инверсии рефлексогенных зон при общеневротнческих состояниях сопровождаются повышением других сухожильных и надкостничных рефлексов (в том числе с верхних конечностей), почти всегда двусторонни и симметричны, наблюдаются на фоне повышения, а не понижения кожных рефлексов и характеризуются преобладанием легких степеней (только в дистальных отделах).

Для выявления инверсии рефлексогенных зон обследуемый ложится на спину, врач левой рукой берет стопу больного и, согнув его тазобедренный, коленный и голеностопный суставы под прямым углом, добивается полного расслабления мышц. Оценивая наличие рефлекса по совокупности зрительных, тактильных и слуховых впечатлений (при отсутствии рефлексов воспринимается низкий, "тупой" звук), врач наносит ряд равномерных ударов но передней поверхности бедра, приближая каждый последующий к коленной чашечке. При этом выявляются расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса (тенденция голени к движению вверх), крайняя степень инверсии ахиллова рефлекса (голень неподвижна, подошвенная флексия) или сочетанное повышение коленного и ахиллова рефлексов (сочетание обеих тенденций) Затем наносятся удары молоточком по передней поверхности голени от ее середины с перемещением каждого последующего к коленной чашечке. Это позволяет выявить степень выраженности коленного рефлекса, а также средние степени инверсии ахиллова рефлекса. Затем, ударяя молоточком снизу по задней поверхности голени с перемещением каждого последующего удара от середины голени в дистальном направлении, оценивают собственно ахиллов рефлекс. И наконец, в заключение удары молоточком вновь наносятся по передней поверхности голени в направлении к ее дистальному отделу, что позволяет выявить незначительные степени инверсии ахиллова рефлекса. Описанная техника дает возможность графически регистрировать степень выраженности инверсии ахилловых рефлексов (рис. 11).

Рис. 11. Графическая регистрация инверсий рефлексогенной зоны (ИРЗ) ахиллова рефлекса при различных степенях выраженности. А - итеративная, ИТ (когда подошвенная флексия получается не после единичного, а только после повторных ударов); Б - легкая; В - умеренная; Г - значительная; Д - тотальная; Е - резко выраженная

На рис. 12 (А) изображен схематически больной с гиперстенической стадией неврастении. У него симметричное двустороннее повышение сухожильно-надкостничных рефлексов как на руках, так и на ногах, рефлексогенные зоны пропорционально и симметрично расширены (покатано перекрытие зон биципитальных и карпорадиальных рефлексов), имеются легкие двусторонние ИРЗ. На рис 12 (Б) у больного с остаточными явлениями плексита отмечается снижение правого ахиллова и левого коленного рефлексов при выпадении (отсутствии) левого ахиллова, другие сухожильно-надкостничные рефлексы нормальные, что не фиксируется на графике по общему условию - в протокол карты сексологического обследования заносят только патологические отклонения (это освобождает врача от подобных записей: "Зрачки круглые, равномерные, их реакция на свет и конвергенцию - живая", "живот овальной формы, мягкий, безболезненный" и т д.). На рис 12 (В) - у больного с синдромом ПЦД избирательное (с "дистальной акцентуацией") двустороннее повышение ахилловых рефлексов с двусторонней ИРЗ, резко выраженной справа и субтотальной слева (сочетающимися с двусторонним отсутствием подошвенных рефлексов при выраженных брюшных, двустороннем симптоме Россолимо, правостороннем клонусе и симптоме Бабинского справа).

Рис. 12. Примеры графического протоколирования результатов исследования сухожильно-надкостничных рефлексов (объяснение в тексте)

Специфическое значение в неврологическом статусе сексологических больных имеет состояние кавернозных рефлексов, дуга которых замыкается в крестцовых сегментах спинного мозга (S_I - S_IV), а афферентные и эфферентные волокна проходят в стволе срамного нерва. Для исследования кавернозных рефлексов врач вводит стоящему перед ним больному пальцы левой руки за мошонку, прижимая их ладонной поверхностью к промежности (где располагаются места прикрепления седалищно-пещеристых и луковично-пещеристых мышц), а правой рукой наносит специально притупленной иглой уколы в спинку и в головку полового члена с частотой не более одного укола в секунду Сокращение кавернозных мышц улавливается пальцами, находящимися на промежности. В ряде случаев для снятия торможения приходится применять сенсибилизацию рефлекса ненесением на кожу эрогенных (пригенитальных) зон итеративной серии уколов с короткими (менее секунды) интервалами или путем активного 5-6-кратного сокращения обследуемым анального сфинктера

Из обширного арсенала нейровегетативной симптоматики для включения в карту обследования заносят четыре феномена, которые в порядке ориентировки оцениваются у всех сексологических больных.

Первый из этих симптомов вегатативная иннервация зрачков. Обычно зрачки исследуются только при положении больного лицом к свету. У сексологических больных такое обследование дополняется исследованием зрачков в положении спиной к свету, на фоне затемнения. Общее впечатление складывается из осмотра как в условиях, благоприятствующих проявлению ваготонии (на фоне сужения, лицом к свету), так и в условиях, благоприятствующих проявлению симпатикотонии (на фоне расширения, спиной к свету). Живость (или вялость) прямой и. содружественной реакций зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию и аккомодацию характеризуют рефлекторную возбудимость.

Второй из облигатных ориентировочных симптомов - ортостатический показатель - относится к группе вегетативных рефлексов положения и очень сложен по своему генезу. На конечном результате пробы, кроме кровераспределительного и сосудистоиннервационного факторов, сказывается влияние других моментов (изменение спинномозгового давления, положение внутренних органов, внутригрудное давление, натяжение солнечного сплетения и др.). Однако наряду с другими факторами при соблюдении определенных условий обнаруживается влияние основного - включение механизма статической иннервации.

В первой фазе исследования больному необходимо полежать некоторое время на кушетке, пока не выровняется пульс. Запустив секундомер синхронно с одним из пульсовых ударов и начав отсчет со следующего, необходимо в течение минуты сосчитать число пульсовых ударов, ориентирующее относительно тонизированности вегетативной иннервации (тахикардия свидетельствует о симпатическом, брадикардия - о парасимпатическом преобладании процесса). Вслед за этим обследуемого просят встать и после паузы в 15 с, когда сгладится действие привходящих факторов, отражающих главным образом энергичность изменения позы, производится вторичный отсчет также в течение минуты. Величина разности между вторым и первым отсчетом отражает степень рефлекторной возбудимости (с учетом величины исходного фона).

Необходимо особо подчеркнуть обязательность педантичного соблюдения 15-секундной паузы между двумя отсчетами, так как эта деталь исследования, элиминирующая эффект побочных влияний, не относящихся к характеристике исследуемых параметров, чрезвычайно важна.

Для получения сравнимых величин учащения пульса производится пересчет по формуле Галю:

где n_x - условное обозначение учащения пульса; n_k - пульс в горизонтальном положении; n₀ - пульс в вертикальном положении.

Принято считать нормальным учащение пульса в пределах от 6 до 16 и резко повышенным - более 24 ударов в 1 мин.

Кроме того, исследуют состояние ладоней (окраска, теплота, влажность) и местный дермографизм. Состояние ладоней определяют путем их осмотра и ощупывания. При исследовании же местного дермографизма производится раздельное нанесение тупым краем неврологического молоточка двух черт на груди: одной - очень легким давлением и другой - при значительном нажиме на кожу. Дермографизм является вегетативным сосудисто-рефлекторным феноменом. Истинный дермографизм проявляется после латентного периода в 3-20 с и свидетельствует о локальном вегетативном рефлексе со стенки капилляров: слабое раздражение вызывает спазм капилляров, т. е. белый дермографизм, а сильное - расширение, т. е. красный дермографизм. Показатели белого и красного дермографизма (длительность латентного периода и стойкость феномена), замеряемые секундомером, в карте сексологического обследования фиксируются раздельно. На туловище более выражен красный дермографизм, на конечностях (в особенности на нижних) - белый. Нетрудно видеть физиологические корни этого явления, свидетельствующего о большей силе сосудосуживающих механизмов на конечностях по сравнению с их относительной слабостью на туловище. По данным И. И. Русецкого (1936), формула отношения продолжительности красного дермографизма к продолжительности белого на груди равна 6:1, а на бедре - 1:2 или 1:1.