4.6.1.2. Трохантерный индекс как один из важнейших объективных показателей предыстории полового развития индивидуума

Морфограмма в большинстве случаев дает развернутую и наглядную характеристику пропорций тела, сложившихся к завершению периода пубертатного развития Однако при значительной трудоемкости получения исходных данных и построения морфограммы оценка выявляемых с ее помощью отклонений оставляет широкий простор для различных истолкований, носит описательных характер и не позволяет непосредственно обработать полученные этим методом групповые данные с помощью математической статистики. Вот почему в 1967 г. в сексологическом обследовании был особо выделен ТИ, который отражает отношение роста обследуемого к высоте его ноги.

Теоретическим основанием для выделения трохантерного индекса послужило учение о периодичности роста человеческого организма в стадии формирования. Рост тотальных размеров тела, определяемый прежде всего ростом скелета, подчиняется закону чередований, согласно которому, когда одна часть тела находится в периоде усиленного роста, другая переживает фазу относительного покоя. Н. П. Шаповальников (1927) дал следующую схематическую, но легко запоминаемую формулировку общего роста организма: "В препубертатном периоде рост увеличивается удлинением ног, в следующем непосредственно за ним пубертатном удлинением торса. Помимо быстрого роста в раннем периоде (удвоение к 5 годам), отмечается второе ускорение его в препубертатном периоде (утроение к 15 годам), тогда как в пубертатном выступает увеличение роста в ширину"

Позже В. В. Бунак (1941) выявил основную закономерность динамики межсегментарных отношений на всем протяжении фетального, младенческого, детского и I стадии пубертатного периодов длина конечностей увеличивается быстрее длины осевого скелета, с переходом же во II стадию пубертатного периода увеличивается скорость роста корпуса в длину, и градиент роста сменяет дистальное направление на проксимальное Смена эта происходит однократно.

Работы Б Н. Клосовского и его учеников (1956, 1968 и др.) показали, что нормальное развитие (т е. реализация генетического фонда прежде всего видовых параметров, обладающих значительной консервативностью) подвержено как индивидуальным наследственным, так и средовым влияниям, которые нередко эту видовую устойчивость изменяют Тщательная разработка приемов остеометрии и рентгеноостеографии нашли широкое применение в клинической и судебно-медицинской практике В то же время наряду с разработкой нормативных межсегментарных соотношений и индексов изучается влияние различного рода внешних воздействий, от измененных механических нагрузок до патологических процессов, извращающих и деформирующих нормальный прогенез в пони мании Б Н Клосовского. Из приведенных работ [Бунак В В., 1954, I960] вытекают два вывода, имеющих особо важное значение для сексологической антропометрии:

1 Диаэпифизарная зона, как правило, не реагирует на механические стимулы, и относительная длина сегментов конечностей составляет существенный видовой признак, который едва ли может быть поставлен в зависимость от случайных колебаний механической нагрузки скелета у отдельных индивидуумов.

2. Регуляция деятельности ростовой зоны осуществляется нейротрофическими и гормональными воздействиями и в первую очередь специфическими продуктами обмена, так называемыми ростовыми веществами.

Из широкого спектра гормонов, влиянию которых на формирование скелета посвящена монография Д. Г Рохлина (1936), особого внимания заслуживают половые гормоны. При недостаточности эстрогенов в пубертатном возрасте задерживается энходральное окостенение и на неопределенные сроки затягивается хондропластический рост; зоны роста при этом остаются открытыми, уменьшается минерализация костной ткани. При введении андрогенов усиливается энхондральное окостенение и хондропластический рост кости. Повышение уровня андрогенов тормозит пролиферацию хрящевой ткани и стимулирует ее оссификацию, дефицит гормонов приводит к задержке процессов окостенения.

Наряду с экспериментальными исследованиями влияния половых гормонов на рост скелета проводится изучение патологических изменений формирования костной системы, в частности при инфантилизме, зобной болезни, цереброгипофизарном нанизме, дисгенезии гонад, синдроме Клайнфелтера, мужском гипогонадизме, врожденной дисфункции коры надпочечников и ряде других эндокринных расстройств.

Следует, однако, подчеркнуть, что особо важное значение данные сексологической антропометрии приобретают отнюдь не в случаях симптоматических, вторичных нарушений пубертатного развития надпочечникового, гонадного и экзогенно-медикаментозного, а также и церебрального генеза. В подобных случаях, проявляющихся грубой патологической симптоматикой у лиц детского возраста, чаще всего обеспечивается квалифицированная помощь со стороны эндокринологов, невропатологов и хирургов. Эти случаи для сексопатолога представляют главным образом академический интерес.

Специфические же трудности в практике сексопатолога возникают часто при клинической оценке значения легких степеней эндокринной недостаточности у взрослых, когда специалист может лишь предполагать наличие нарушений, имевшихся в пубертатном периоде, но не располагает четкими критериями ни для этих доказательств, ни для количественной характеристики степени их нарушений.

Для сексопатолога, наблюдающего пациентов зрелого возраста, важность понимания некоторых частных закономерностей пубертатного периода, представляющего, по меткому определению E. Morscher (1968), критическую фазу формирования скелета, в том и заключается, что определенные участки костной системы фиксируют в этом периоде неизгладимые "записи", позволяющие тому, кто научится расшифровывать язык этих знаков, выносить затем, независимо от возраста пациента, суждение о критических перестройках более широкого плана, которые происходят в пору полового созревания.

В. Г. Штефко (1933), подчеркивая значение пубертатного периода для всей последующей жизни индивидуума, показал, что именно в этом периоде закладываются такие особенности будущего организма, которые во многом определяют как тип окончательного соматического телосложения, так и характер ответных реакций на воздействия окружающей среды, присущей данному организму В основу классификации конституциональных типов В. Г Штефко положен принцип возрастной эволюции организма с выделением следующих основных групп: 1) нормоэволютивной; 2) гипоэволютивной; 3) гиперэволютивной; 4) дисэволютивной; 5) патологических конституций.

Для сексопатолога при оценке соматических преморбидных особенностей в ходе структурного анализа особое значение приобретают гипо- и гиперэволютивные типы, представляющие, по мнению В. Г. Штефко, явление не патологического, а биологического, функционального порядка. При этом само понятие конституции превращается из статического в динамическое: например, прослеживается генетическая связь гипоэволютивного типа, по мере утяжеления смыкающегося с легкими случаями инфантилизма.

На основании установленных В. В Бунаком данных была высказана гипотеза [Васильченко Г. С., 1970], что основное направление градиента роста зависит от тех же факторов, которые определяют в конечном счете принадлежность данного индивидуума к тому или иному конституционально-эволютивному типу (по В. Г. Штефко), прежде всего - гипо- или гиперэволютивному. При этом благодаря закону чередований, максимально проявляющемуся именно в пубертатном периоде, результат векторного взаимодействия между интенсивностью роста длинных трубчатых костей конечностей и осевого скелета к моменту закрытия всех ростовых зон (т. е. к концу II стадии пубертатного периода) навечно фиксирует параметрическую характеристику градиента роста, по В. В. Бунаку, в том соотношении величин различных сегментов скелета, которые затем в подавляющем большинстве случаев сохраняются без изменений на протяжении последующей жизни индивидуума.

В случаях грубой патологии отмеченная закономерность является общепризнанной. В большинстве руководств по эндокринологии можно встретить две фотографии, демонстрирующие относительно короткие конечности при pubertas praecox и относительно длинные - при евнухоидизме. Эта же закономерность включается как одна из парциальных характеристик и в комплексные профили морфограмм (по М. Я. Брейтману, Ж. Декуру, Ж. Думику и др.).

Задача, поставленная при изучении трохантерного индекса, заключалась в разработке единого количественного показателя, характеризующего конечный результат векторного взаимодействия основных факторов, определяющих течение пубертатного развития, по всей оси от гиперэволютивных типов через нормо- к гипоэволютивным. При этом предполагалось, анализируя весь континуум, разворачивающийся в вариационный ряд с выраженной патологией на крайних его участках, выделить ту его часть, которая характеризует не патологические, а биологические варианты (в понимании В. Г. Штефко).

Определенная часть гипоэволютивных типов, не выходящих за пределы биологических вариантов, растворяется в той части мужского населения, которая совершает свой жизненный путь будучи убежденной в своей принадлежности к сексологической норме, так как или никогда не обращается за сексологической помощью, или обращается за ней только в поздние возрастные критические периоды. Кроме того, эта часть гипоэволютивных типов действительно характеризует хотя и функционально ослабленную, но все же норму (если взять в качестве критерия основной биологический показатель - способность к оплодотворению). В связи с этим было решено исследовать по трохантерному индексу вариационный ряд, составленный из здоровых молодых мужчин такого возраста, когда легкие степени сексуального снижения еще маскируются проявлениями юношеской гиперсексуальности.

С этой целью В. А. Фроловым было проведено антропометрическое обследование 283 военнослужащих в возрасте от 20 до 26 лет (средний возраст 20,5 года). Общими критерями для отнесения обследуемых в разряд здоровых служили факт предварительного их отбора для несения воинской службы в спецподразделениях, а также данные последнего медицинского осмотра, осуществленного группой специалистов различного профиля. В качестве специфических критериев служили отсутствие жалоб на расстройства мочеиспускания и половой сферы, а также достаточная выраженность первичных и вторичных половых признаков (оценивали величину яичек и полового члена, развитие волосяного покрова, диаметры ареол сосков). Из числа обследованных 202 (71,4%) имели опыт половой жизни, 16 (5,7%) были женаты. При этом отмечен диапазон ТИ 1,84-2,16. При составлении вариационного ряда средняя арифметическая ТИ - М оказалась равной 1,97±0,03. Среднее квадратическое отклонение (а) равнялось 0,056.

На основе полученных данных были рассчитаны сигмальные интервалы по R. Martin и составлена табл. 19, в которой значения пограничных величин были "разведены" (в пределах единицы во втором знаке после запятой).

Таблица 19. Характеристика значений трохантерного индекса у здоровых мужчин по данным сигмального распределения

Интерпретируя полученные данные, сексопатолог может считать, что величины ТИ в пределах средних значений (1,95-2,00) коррелируют с нормоэволютивным типом, по В. Г. Штефко; величины, входящие в группы выше средних (2,01-2,03) и ниже средних (1,92-1,94), коррелируют соответственно с гипер- и гипоэволютивными типами биологических (т. е. нормальных) вариантов; величины, входящие в группы высоких (2,04-2,08) и низких (1,86-1,91) значений, располагаются в непосредственной близости к границе нормы; и, наконец, группы с очень высокими (2,09 и выше) и очень низкими (1,85 и ниже) значениями индекса включают в себя носителей невыявленной патологии пубертатного развития. Последний вывод подтверждается данными построения морфограмм по Ж. Декуру и Ж. Думику, наличием других соматоскопических признаков нарушенного пубертатного развития, а также тем, что из 7 человек, представленных в группе с очень низким трохантерным индексом, 5 никогда не имели эякуляций.

На следующем этапе эти данные были сопоставлены с теми же показателями больных, обратившихся в отделение сексопатологии Института психиатрии M3 РСФСР.

Показатели, приведенные в табл. 20, дают четкую основную семиологическую характеристику ТИ, заключающуюся в том, что трохантерный индекс не является признаком, отражающим любое поражение нейрогуморальной составляющей, как это иногда представляют начинающие сексопатологи. Трохантерный индекс является признаком специфическим, и его отклонения свидетельствуют только о наличии раннего нарушения пубертатного развития, причем опять же не всякого, а прежде всего связанного с патологией гонад. На это указывает тот факт, что наименьшие значения средней арифметической трохантерного индекса встречаются при первичном раннем гипогонадизме, задержках пубертатного развития и нейрогуморально отягощенных случаях мнимых сексуальных расстройств (представляющих, видимо, благоприятно протекающие варианты двух первых форм)

Таблица 20. Статистические характеристики трохантерного индекса (ТИ) и при различных видах сексуальной патологии

Столь же показателен и тот факт, что из всех форм нейрогуморальных расстройств самое высокое значение средней арифметической трохантерного индекса наблюдается при диэнцефальных сексологических синдромах. Объясняется это тем, что именно диэнцефальные синдромы чаще развиваются вторично, после периода нормальной половой активности, под влиянием таких экзогенных вредностей, как инфекции, травмы, интоксикации (чаще всего алкоголизм). И если при алкоголизме особенности соматического преморбида оказывают определенное влияние на характер сексологических нарушений и темп их развития, то при травмах и инфекционных поражениях глубоких структур мозга выраженные расстройства половых функций развиваются на любой конституциональной основе. Именно при данной клинической форме, развивающейся в большинстве случаев под влиянием грубых экзогенных воздействий в том периоде, когда организм больного вышел из стадии пубертатного развития, среднее значение ТИ оказывается равным средней величине индекса при "чистых" формах мнимых сексуальных расстройств и очень близким к его среднему значению у практически здоровых.

И наконец, выраженное расхождение средних величин (М) ТИ при разделении всей сборной группы мнимых сексуальных расстройств по признаку соучастия или незаинтересованности нейрогуморальной составляющей, еще раз подтверждая значение многоканальности обеспечения надежности половой функции, убедительно характеризует, с одной стороны, мощность компенсаторных механизмов, а с другой - широкую амплитуду и высокую клиническую "чувствительность" рассматриваемого семиологического признака.