Глава I. Понятие о хирургической андрологии

Андрология (греч. andros - мужчина) - наука, изучающая мужскую половую функцию в норме и патологии. Как самостоятельная медицинская дисциплина она сформировалась сравнительно недавно. В некоторых регионах нашей страны до сих пор лечением заболеваний мужских половых органов занимаются врачи разных специальностей - урологи, сексопатологи, венерологи, психиатры, эндокринологи, хирурги.

Между тем изучение такой сложной двуединой функции, как половая, тесно связанная одновременно с мужским и женским организмом, бесспорно нуждается в углубленной самостоятельной разработке. В настоящее время в советском практическом здравоохранении существует парадоксальный факт неодинакового развития гинекологии и андрологии как двух медицинских дисциплин, изучающих половую сферу мужского и женского организма. С одной стороны, имеется хорошо организованная система профилактической и лечебной помощи женщинам в виде специализированных гинекологических стационаров и женских консультаций и осуществляется интенсивная подготовка врачей-гинекологов. И с другой стороны, наблюдается отсутствие единой специализированной помощи при мужском бесплодии, самостоятельных андрологических стационаров и врачей-андрологов. Стремясь устранить этот разрыв, в некоторых странах начали создавать кафедры андрологии при медицинских институтах, разрабатывать системы подготовки врачей-андрологов, издавать специальные пособия по андрологии.

В современной андрологии следует выделить четыре главных направления. Первое из них включает изучение половых расстройств, обусловленных заболеванием органов половой сферы. Второе направление характеризует половые расстройства, вызванные заболеваниями органов других систем организма. Третье направление изучает аномалии полового развития, при которых иногда стираются отличительные признаки мужской и женской половой принадлежности. И наконец, четвертое направление связано с проблемой планирования семьи и вопросами мужской контрацепции и фертилькости.

Первое направление. Половые расстройства, обусловленные заболеваниями органов мужской половой сферы, охватывают широкий круг вопросов: диагностику, лечение и профилактику различных заболеваний органов мужского полового тракта. Многие из них привлекали внимание врачей еще с давних времен (половое бессилие, мужское бесплодие), другие стали разрабатываться сравнительно недавно или их изучение лишь только намечается (аутоиммунные заболевания, искусственное оплодотворение, пересадка половых желез). К сожалению, как признал Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по проблеме мужской инфертильности, наши знания в области репродуктивной функции мужчин во многих отношениях остаются сугубо фрагментарными и недостаточно глубокими [57]. Это касается даже таких основных клинических форм половых расстройств, как мужское бесплодие и импотенция.

Проблема мужского бесплодия в последние годы приобрела большую актуальность [19, 20, 38, 57, 88, 90, 98]. Специалисты считают, что каждая десятая супружеская пара репродуктивного возраста, а по некоторым регионам мира каждая седьмая или даже шестая пара, является бездетной. Из них 40% бездетных браков связано с нарушением репродуктивной функции только у мужчины и 10% - с нарушениями половой сферы как мужчины, так и женщины.

К сожалению, лечение мужского бесплодия пока недостаточно эффективно. Связано это с неполнотой наших знаний по общебиологическим, гормональным и иммунологическим механизмам мужской репродуктивной функции. Конкретно это касается таких вопросов, как биосинтез и метаболизм андрогенов, влияние андрогенов и антиандрогенов на сперматогенез, внутриклеточный транспорт андрогенов, оценка фертильных свойств сперматозоидов. Следует также признать, что наши представления о регуляции сперматогенеза у человека в значительной мере схематизированы и не отражают существующих в действительности сложных нервных и гуморальных механизмов. В качестве примера можно сослаться на хорошо известную гормональную взаимосвязь между аденогипофизом и половой железой. Углубленное изучение этого вопроса показало, что нередко на практике не удается установить прямую корреляцию между пиком секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. Это свидетельствует о том, что функция интерстициальных клеток половой железы контролируется также рядом других факторов. Такими регуляторами, кроме гонадотропинов, могут быть сам тестостерон, эстрогены мужского организма, пролактии, а также соматотропный гормон.

Эндокринологические аспекты мужского бесплодия требуют большего внимания и углубленного изучения также в связи с тем, что в яичке цитоплазматические андрогенчувствительные рецепторы имеют не только интерстициальные клетки, но и перитубулярные клетки, клетки Сертоли и возможно таже некоторые стадии герминативных клеток. Чтобы сперматогенез протекал оптимально, необходимо прежде всего достаточное количество андрогенов (тестостерона и дегидротестостерона), которые должны участвовать в метаболизме ряда клеток. Для этого включается особый механизм, связанный с деятельностью клеток Сертоли. Эти клетки обладают способностью продуцировать андрогенсвязывающий протеин, который специфически связывает тестостерон и дегидротестостерон и осуществляет их транспорт. Продукция андрогенсвязывающего протеина стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ).

Таким образом, в мужском организме существует тонкая гормональная кооперация, при поломке которой нарушается сперматогенез и возникает мужское бесплодие. Знание этих тонких механизмов регуляции является одним из фундаментальных направлений теоретической андрологии, на котором базируется вся практика лечения мужского бесплодия [45]. Между тем следует отметить, что сами принципы гормонозамещающей и стимулирующей терапии нуждаются в детальной разработке. Клиническая оценка современных гормональных препаратов типа кломифена, пергонала и парладела для лечения мужского бесплодия убедительно демонстрирует возможности этого направления.

Важным разделом современной андрологии являются иммунологические аспекты бесплодия. Специалисты считают, что иммунологический генез бесплодия встречается гораздо чаще, чем мы предполагали, примерно в 20% случаев. Сперма мужчины представляет сложный комплекс половых клеток и большого количества разнообразных биохимических компонентов. Поскольку клетки сперматогенеза начинают вырабатываться в организме довольно поздно, некоторые из них потенциально могут оказаться аутогенными. Возникающая на сперматозоиды ответная иммунологическая реакция отражается на их фертильных свойствах и обусловливает мужское бесплодие. Нарушение фертильности иммунологического генеза может развиться вследствие уменьшения продукции сперматозоидов, снижения миграционной способности половых клеток или нарушения взаимодействия мужской и женской половых клеток.

В последние годы наши знания в области ауто- и аллоантигенной дифференцировки сперматозоидов и роли этих антигенов в процессе репродукции значительно углубились. Оказалось, что семенная плазма человека и сами половые клетки представляют комплекс многих антигенов. Однако однозначных результатов в отношении специфичности этих антигенов до сих пор не получено. Известно, например, что сперматозоиды человека содержат, по крайней мере, семь антигенов, из которых четыре могут считаться специфичными для них, а семенная плазма - до 30 различных антигенов. Нам до конца еще не ясна роль клеточных и гуморальных факторов спермального иммунитета и механизма развития иммунологических реакций на спермальные антигены, приводящие к мужскому бесплодию. Вместе с тем возможность развития иммунологических орхоэпидидимитов уже давно получила убедительное экспериментальное подтверждение.

Практическое значение разработки иммунологических аспектов андрологии трудно переоценить. Внедрение иммунологических методов обследования больных, позволяющих выявить наличие сенсибилизации мужского организма к сперматозоидам, и применение иммуносупрессивной терапии открывает новое направление в лечении больных, страдающих некоторыми формами так называемого идиопатического мужского бесплодия [71]. Важное значение имеет также обнаружение антиспермальных антител и клеточной сенсибилизации к антигенам спермы у женщин, что также открывает новые подходы лечения женского бесплодия.

Успехи клинической андрологии связаны не только с разработкой гормональных и иммунологических аспектов репродукции человека, но также с внедрением в клиническую практику различного вида реконструктивных и пластических операций на мужских половых органах, включая пересадку мужской половой железы, гипоталамо-гипофизарного комплекса и сочетанную пересадку гипофиза и половых желез. Большое значение в хирургическом лечении мужского бесплодия сыграло внедрение в практическую медицину микрохирургической техники, что сделало доступным выполнение таких деликатных оперативных вмешательств, как формирование ваз-вазанастомоза, ваз-эпидидимоанастомоза, наложение внутрисистемных и межсистемных сосудистых шунтов с кавернозными телами, артериями и венами полового члена.

Второе направление. Важным разделом андрологии являются половые расстройства, связанные с заболеваниями органов других систем организма. Эндокринологам хорошо известны расстройства обмена андрогенов при токсическом зобе, микседеме, акромегалии, болезни и синдроме Иценко - Кушинга. Четко прослеживается взаимосвязь между появлением васкулитов при сахарном диабете и развитием некоторых форм импотенции или возникновением импотенции при синдроме Лериша.

Рядом авторов отмечено, что после оперативного лечения язвенной болезни у мужчин репродуктивного возраста развиваются явления половой слабости [17, 32, 40, 44]. Так, проведенные на нашей кафедре исследования по изучению копулятивной и репродуктивной функций мужчин после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показали четкую взаимосвязь между язвенной болезнью и расстройствами половой функции [40]. Нарушение копулятивной функции у мужчин, страдающих язвенной болезнью желудка, отмечено у 5% больных, а отклонения в спермограмме - у 70%. Резекция желудка у этих больных приводила к еще более резким отклонениям: нарушение копулятивной функции наблюдалось в 41%, а изменение в показаниях спермограмм - у 91%. Важно, что эти нарушения носили стабильный характер и отмечались в послеоперационном периоде даже спустя несколько лет.

Третье направление. С ним связана возможность коррекции аномалий полового развития с помощью гормональных и хирургических методов. При хирургической коррекции пола приходится иметь дело с двумя ситуациями. С одной стороны, некоторым пациентам с мужским генетическим и гонадным полом целесообразно выполнять феминизирующие корригирующие вмешательства. С другой стороны, при женском генетическом и гонадном поле возникает необходимость производить маскулинизирующие вмешательства. Это связано со сложностью определения при некоторых аномалиях половой системы половой аутоидентификации и сексуальной направленности, а также учета семейных и социальных отношений.

К феминизирующим операциям относятся образование искусственного влагалища из кожи мошонки, сигмовидной кишки или брюшины, ампутация гомолога полового члена, перемещение яичек под кожу живота с целью их маскировки, удаление гонадальных тяжей и яичек и др.

Маскулинизирующие реконструктивные операции включают выпрямление полового члена, создание искусственного полового члена, пластические операции на мошонке и яичках, удаление гетеросексуальных органов.

Следует подчеркнуть, что реконструктивные и пластические операции при аномалиях половой системы не могут быть универсальными, и приходится вносить коррективы в технику их выполнения в зависимости от фенотипических особенностей телосложения и анатомических вариантов строения гениталий. Сложность организации лечебной помощи этому своеобразному контингенту больных связана с пограничным характером заболевания - между гинекологией и андрологией. В условиях аномалии полового развития многие грани мужской и женской полевой принадлежности стираются. Такие больные не могут быть полностью отнесены ни к мужскому, ни к женскому полу и, следовательно, их лечение не является прерогативой только гинекологов или андрологов. Выход из этой сложной ситуации некоторые специалисты видят в создании специализированных отделений по патологии пола.

Четвертое направление. Регулирование рождаемости и мужская контрацепция имеет важное социальное значение. В настоящее время этой проблеме уделяется особенно большое внимание в развивающихся странах с большим количеством населения и в странах с увеличивающимся количеством бездетных браков Так, в Индии, Пакистане, Вьетнаме, Китае и некоторых странах Африканского континента были разработаны даже государственные программы по планированию семьи, которые включали, с одной стороны, разработку современных методов предотвращения беременности путем мужской и женской контрацепции, а с другой - разработку эффективных методов лечения мужского и женского бесплодия. В целом программа планирования семьи ставит фундаментальную задачу - сделать репродуктивную функцию человека управляемой.

В плане разработки методов мужской контрацепции большое внимание уделяется так называемым антиандрогенным препаратам. Антиандрогены в широком понимании этого слова представляют большую и весьма пеструю группу. Например, известно, что прогестероновые препараты, как естественные, так и искусственные, обладают антиандрогенным действием. С другой стороны, такой классический ингибитор гонадотропинов гипофиза, как эстрогены, также используют для лечения андрогензависимых заболеваний. Установлено, что дексаметазон и кортизон являются мощными депрессорами секреции тестостерона. Однако антиандрогенный эффект всех этих лекарственных веществ недостаточно специфичен.

Основное требование, которое предъявляется к специально синтезированным антиандрогенным препаратам, - высокая специфичность и избирательность воздействия. Классическим примером таких антиандрогенов является ципротерон-ацетат, который действует специфически на уровне андрогензависимых тканей - мишеней. Противозачаточный эффект ципротерон-ацетата в настоящее время обстоятельно изучен [85]. Под воздействием этого препарата количество сперматозоидов в семенной жидкости резко снижалось, а количество незрелых форм увеличивалось. В то же время либидо, эрекция и эякуляция не менялись. Исходя из первого положительного опыта применения антиандрогенов у мужчин, был поставлен вопрос об использовании этого препарата для гормональной мужской кастрации или предохранения от беременности. Из андрогенных препаратов наиболее длительную азооспермию или резкую олигозооспермию вызывает также комбинация даназола и тестостерон-энантата. Противозачаточный эффект наблюдался у 85% мужчин на протяжении 6 мес, при этом либидо и потенция не изменялись. Концентрация сперматозоидов в семенной жидкости возвращалась к исходному уровню через 6 мес после прекращения лекарственной терапии.

Большое внимание уделяется в последние годы разработке новых методов введения мужчинам контрацептивных лекарственных средств. В частности, изучается принципиально новый путь воздействия на мужскую репродуктивную функцию через центральную нервную систему и ликвор спинного мозга распылением в нос гормональных препаратов. Предложен новый метод мужской контрацепции путем введения под кожу полупроницаемых синтетических трубок, содержащих антиандрогены и обеспечивающих длительное и медленное их всасывание.

Следует однако подчеркнуть, что вопрос о показаниях и противопоказаниях к применению антиандрогенов должен быть изучен более углубленно. Возможность временной стерилизации мужчин путем применения гормональных средств поднимает перед врачами и обществом вопросы не только медицинского, но также морально-этического и социального порядка.

Современная клиническая андрология базируется на достижениях в области репродуктивной биологии, иммунологии репродукции, генетики и других биологических дисциплин и тесно связана с такими медицинскими специальностями, как хирургия, урология, гинекология, сексопатология, эндокринология и венерология. Развитие клинической андрологии стимулировало разработку андрологических оперативных вмешательств. Внедрение всех этих операций привело к расширению удельного веса хирургической андрологии в числе других хирургических дисциплин.