Организационные вопросы

Ответственный врач по переливанию крови. Служба переливания крови в нашей стране строго регламентирована, что предусматривается в соответствующих инструкциях Министерства здравоохранения СССР. Эти инструкции являются организационно-методической основой Службы переливания крови и представляют собой стройную и выдержанную систему положений, указаний и рекомендаций, призванных обеспечить безопасность, безвредность и эффективность переливания крови как лечебного метода.

Повседневное руководство Службой переливания крови на местах, в лечебных учреждениях обеспечивается по инструкции ответственным врачом по переливанию крови. В крупных лечебных учреждениях в помощь ответственному врачу по объекту выделяются ответственные врачи по корпусам или по лечебным отделениям.

В отдельных лечебных учреждениях имеет место формальное отношение к назначению ответственных врачей по переливанию крови, без учета профиля врача, его компетентности и авторитетности в этой специальной области знаний, а также научно-практического интереса к проблеме переливания крови.

Правильный и всесторонне продуманный выбор ответственного врача по переливанию крови является важнейшим организационным мероприятием по обеспечению системы и порядка в работе и по профилактике всевозможных ошибок и опасностей, которые могут возникнуть в связи с переливанием крови.

Подготовка и инструктаж персонала. Одной из важнейших обязанностей ответственного врача по переливанию крови является организация обучения и повседневный инструктаж врачей лечебного учреждения по отдельным практическим вопросам переливания крови. К учебно-методической работе могут быть привлечены врачи, имеющие необходимую практическую подготовку в области переливания крови. Опыт показывает, что в отдельных лечебных учреждениях допускаются к операции переливания крови врачи, недостаточно компетентные в этой области работы, на почве чего при переливании крови имеют место ошибки и серьезные упущения в отдельных случаях с тяжелыми для больных последствиями.

Учебная работа по вопросам переливания крови должна проводиться и со средним персоналом, так как недостаточная подготовленность среднего и даже младшего медицинского персонала операционных, перевязочных и процедурных кабинетов приводила в отдельных случаях переливания крови к неудаче. Подготовка среднего и медицинского персонала в лечебных учреждениях должна проводиться с учетом роли медицинской сестры как помощницы врача при операции переливания крови. Операция эта была и остается врачебным мероприятием.

Транспорт и хранение консервированной крови. Отдельные лечебные учреждения пользуются тарой, не приспособленной к существующим требованиям по транспорту консервированной крови. Приспособленная под транспорт консервированной крови тара должна иметь гнезда для вертикального положения ампул с кровью; в холодную лору тару необходимо надежным образом утеплять; полученная из экспедиции станции переливания крови консервированная кровь должна незамедлительно и кратчайшим путем доставляться в лечебное учреждение. По всем этим пунктам наблюдаются те или иные нарушения существующих требований, что приводит к снижению качества, а в отдельных случаях и к денатурации консервированной крови. При проверке условий хранения консервированной крови обнаруживаются нарушения предусматриваемого инструкцией температурного режима (4-8°). Ледник с консервированной кровью нередко находится в коридоре, не под замком. В ледниках с консервированной кровью в отдельных случаях обнаруживаются посторонние предметы, вплоть до продуктов питания. Подобные нарушения условий хранения консервированной крови также могут привести к снижению ее качества.

Во многих лечебных учреждениях полученная со станции консервированная кровь, используемая в день ее получения, хранится все же в течение многих часов в условиях комнатной температуры, что неблагоприятно сказывается на физико-химических свойствах и морфологическом составе консервированной крови. Переливание такой крови нередко сопровождается более или менее выраженной побочной реакцией. Полученная со станции консервированная кровь независимо от сроков ее хранения должна находиться в лечебном учреждении в температурных условиях, предусмотренных инструкцией.

При проверке порядка и условий хранения консервированной крови в отдельных случаях нами обнаруживались в лечебных учреждениях ампулы с консервированной кровью давних сроков заготовки, далеко за пределами предусматриваемых инструкцией сроков годности консервированной крови. Переливание консервированной крови столь давних сроков представляет для реципиента очень серьезную опасность и лишь при особо благоприятном характере ответной реакции больного не приводит к катастрофе.

Наблюдение 30. Больной Д., 52 лет, пониженного питания, группа крови А(II). Поступил на лечение по поводу язвенной болезни желудка. На 6-й день пребывания в больнице в ночные часы у больного началось массивное внутреннее кровотечение. Больной в шоковом состоянии, выраженная бледность покровов с сероватым оттенком, дыхание поверхностное, учащенное, пульс 112 ударов в минуту, слабого наполнения. Однократная кровавая рвота. Больного прослабило. В стуле - примесь значительного количества малоизмененной крови. В порядке неотложной помощи произведено было переливание 120 мл одногруппной нативной массы без какой-либо непосредственной побочной реакции. Дополнительно были введены внутривенно 10 г 10% раствора хлористого кальция и 40 г 20% раствора глюкозы. Спустя 4 часа после переливания эритроцитной массы больной самостоятельно выделил 1300 мл мочи, интенсивно окрашенной в цвет крови. В моче белок в количестве 13,2‰. В осадке лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, гиалиновые цилиндры 3-4 в поле зрения, эпителий плоский, единичный в препарате, слизь в умеренном количестве. Реакция мочи на кровь резко положительная. В течение первых суток после переливания крови больной самостоятельно в несколько приемов выделил еще небольшое количество мочи, всего за сутки 1830 мл. Третья порция мочи спустя 8 часов после переливания крови имела уже нормальный цвет, белок в ней был обнаружен в количестве 0,66‰, реакция на кровь слабо положительная, гиалиновые цилиндры - единичные в препарате, в остальном без особенностей. В последующие дни диурез у больного при нормальной моче колебался в пределах 900-1500 мл, в зависимости от количества принятой жидкости. На 2-й день после переливания крови у больного был обнаружен остаточный азот - 75 мг%, билирубин - 9,36 мг% при отсутствии в моче желчных пигментов. В дальнейшем эти показатели снижались и в течение нескольких дней вошли в норму. Гемоглобин У больного в связи с перенесенным кровотечением в ближайшие 3 дня снизился до 29% при 72% вдень поступления. В дальнейшем под воздействием проводившейся терапии гемоглобин стал постепенно повышаться и на 10-й день после перенесенного кровотечения уже достиг 42%, а на 27-й день после кровотечения достиг 55%. Общее состояние больного и его субъективные жалобы в поеттрансфузионном периоде не обнаруживали существенных отклонений от клинической картины, которая наблюдалась в ближайшем предтрансфузионном периоде. Усилились лишь несколько боли в области надчревья. В связи с обнаруженной у больного после первого переливания крови гемоглобинурией (которая рассматривалась лечащим врачом как проявление гемотрансфузионной гемолитической реакции), произведено было кровоизвлечение в количестве 250 мл с последующим внутривенным введением 375 мл плазмы и 500 мл цельной одногруппной А(II) крови без какой-либо побочной реакции.

В дальнейшем больной получил серию переливаний нативной эритроцитной массы (также без побочных явлений) и длительный курс камполонотерапии. На 28-й день после кровотечения больной был переведен в другую больницу, где спустя 2 недели успешно подвергся радикальной операции по поводу язвы пилорической части желудка.

При анализе этого случая выяснилось, что больному было перелито 120 мл нативной эритроцитной массы 87-дневной давности, иначе говоря, почти целиком гемолизированной (срок годности нативной эритроцитной массы 13-15 дней). Серологическое исследование крови донора и реципиента установило, что оба они относятся к резуеположительному типу. Таким образом, обнаруженная у больного в посттранефузяонном периоде гемоглобинурия возникла не в результате гемотрансфузионной реакции на почве несовместимости крови донора и реципиента, а в связи с переливанием гемолизированной эритроцитной массы. К счастью, больной ответил на это переливание положительной, полиурической реакцией, в связи с чем в первые же 10-12 часов после переливания эритроцитной массы выделил почти целиком находившийся в ней свободный гемоглобин. Переливание гемолизированной крови представляет для реципиента серьезную опасность. Консервированная кровь с давностью хранения, превышающей срок ее годности, подлежит актированию и уничтожению, так как хранение такой крови может по недосмотру привести к ее использованию, как это и имело место в данном случае.

Рабочее место для изосерологических лабораторных исследований. Ошибки в определении групповой принадлежности больного и донора и совместимости их крови являются важнейшим источником тягчайших и непоправимых последствий при переливании крови. Поэтому серологические пробы должны производиться не в случайной обстановке, а на рабочем месте, оснащенном всем необходимым для производства этих проб. Отсутствие при лечебном отделении рабочего места для изосерологических лабораторных исследований приводит в отдельных случаях к серьезным методическим и техническим ошибкам при проведении этих ответственных проб. В некоторых крупных больницах, располагающих центральной лабораторией, пробы на групповую принадлежность и индивидуальную совместимость производятся не в лечебных отделениях, а в центральной лаборатории. Такая практика является серьезным нарушением требований инструкции и вместе с тем источником всевозможных нарушений в порядке движения материала для исследования и ответной документации, в результате чего имели место переливания несовместимой крови.

Случайное донорство. Случайный донор (не кадровый) представляет серьезную опасность для реципиента. Переливание крови от случайного донора резко повышает риск возможного переливания несовместимой крови, а также перенесения инфекции от донора реципиенту. В связи с этим необходимо обратить внимание на весьма распространенное, совершенно ложное представление о безопасности и безвредности переливания крови родителей детям при всяких условиях. Следует иметь в виду, что кровь родителей - отца или матери - может оказаться в групповом и в типовом отношении несовместимой с кровью ребенка. Вполне возможно и перенесение той или иной инфекции при переливании крови ребенку от отца или матери, не обследованных предварительно по всем требованиям инструкции по донорству. С точки зрения указанных возможностей пути введения (внутривенно или внутримышечно), а также количество введенной крови не имеют особого значения.

В связи с этим следует указать на недопустимость использования консервированной крови для проведения внутримышечной гемотерапии (по различным показаниям) из одной ампулы многим детям. К сожалению, подобная практика имеет еще место в некоторых детских больницах, а также в детских отделениях родильных домов.

Сигнальная и консультативная связь лечебных учреждений со станцией переливания крови. В работе отдельных лечебных учреждений установлены факты, когда от станции переливания крови были скрыты случаи тяжелых гемотрансфузионных реакций и осложнений. Это является грубым нарушением приказа Министерства здравоохранения СССР, за № 045/77 от 5/V 1950 г., главный смысл которого заключается в том, чтобы в осложненных случаях переливания крови обеспечить лечебные учреждения высококвалифицированной консультацией специалистов станции переливания крови, располагающей обобщенным опытом всей лечебной сети в трактовке, профилактике и терапии гемотрансфузионных реакций и осложнений.

Таким образом, недостаточная консультативная связь лечебных учреждений со станцией переливания крови наносит серьезный ущерб здоровью отдельных больных и Службе переливания крови в целом.