С. Патогенез

Что касается дальнейших деталей симптоматологии, этиологии и патологии, то мы отсылаем читателя к оригинальным работам Фрейда на эту тему; хорошее описание клинической картины дано также и у Левенфельдa (Löwenfeld) (Löwenfeld, «Die psychisclien Zwangserclieinungen». 1904). Тех читателей, которые заинтересовались бы теми разнообразными воззрениями, которые были высказаны разными авторами по вопросу о патологии этого состояния, я отсылаю к моей собственной, недавно опубликованной, детальной работе на эту тему (Papers on Psycho-Analysis, Ch. XXVII. 1918).

Здесь я могу поделиться только выводами этой моей работы, да и то в очень краткой форме. За исключением Пренса, нет почти ни одного автора, который защищал бы психологическую теорию этого состояния. Все остальные пытаются объяснить это состояние, исходя из чисто физиологической базы; две точки зрения в общем являются господствующими. Одни из авторов принимают повышенную возбудимость центров, от которых зависит регуляция симпатической нервной системы и работа внутренних органов; другие высказываются за повышенную раздражимость нервной системы, объясняемую раздражениями, исходящими от этих органов. Все авторы сходятся на том, что дело в данном случае сводится главным образом к процессам перевозбуждения; одни из авторов полагают, что перевозбуждение это относительное, так как зависит от действия нормальных раздражителей на чрезмерно возбудимые центры, другие считают его абсолютным, принимая действие чрезмерно сильных раздражений на нормальные центры. Невозможность в большинстве случаев отыскать источник патологических раздражителей во внутренних органах послужила причиною тому, что большинство авторов присоединилось к первому взгляду, хотя взгляд этот в такой же мере, как и второй, лишен всяких положительных доказательств.

Несколько более приблизился к решению вопроса Жане: он указал на аналогию между невротическими симптомами и явлениями, которые развиваются в тех случаях, когда висцеральные раздражения не получают нормального оттока. В конце концов решение вопроса было дано Фрейдом: он открыл эмпирически источник повышенного возбуждения, но этот источник оказался не там, где его до сих нор искали, не в патологических явлениях во внутренних органах, а в более физиологической области: в чрезмерном и неразрешенном сексуальном напряжении. Вот положения, выставленные им но этому вопросу: при известных условиях возможно появление такого сексуального возбуждения, которое не только не ведет, как это было бы естественно, к нормальному физическому удовлетворению, но при котором может даже не дойти до сознания и самое желание этого удовлетворения. Будучи отклоненным от своей цели, такое возбуждение проявляется с психической стороны в явлениях страха, а с физической - в тех соматических явлениях, которые являются физиологическими спутниками страха. Мы не можем входить в подробное обсуждение вопроса о соотношениях между аффектом страха и сексуальной функцией, так как мы заняты здесь не общей теорией неврозов в ее целом, а всего лишь некоторыми ее сторонами, важными в клиническом отношении.

Всякий, кому пришлось тщательно изучать фактический материал, должен был согласиться со взглядом Фрейда на патологию невроза страха, так что мы можем принять этот взгляд в основу нашего дальнейшего изложения этой темы. Два момента играют главную роль при возникновении этого заболевания: с одной стороны повышенное сексуальное возбуждение, а с другой - недостаточное или несоответственное разрешение сексуального напряжения; чем более выражен один из этих двух моментов, тем более может - при том же самом конечном эффекте - отступать на задний план другой. Следы этого невроза встречаются чрезвычайно часто; это находит свое объяснение в том, что и комбинация указанных двух моментов - также крайне часто встречающееся в действительной жизни явление. Мы не будем входить в подробное обсуждение всех тех условий, при которых возникает этот невроз в отдельных, индивидуальных случаях. Типические же примеры следующие: страстная нежность в период времени между обручением и свадьбой, особенно если период этот длится продолжительное время: применение всяких вредных средств для предупреждения беременности, и в особенности coitus interriiptus, являющийся, повидимому, самой частой причиной этого невроза; внезапное знакомство с грубыми фактами половой жизни у девушек и женщин: отсутствие гармонического отношения между либидо и потенцией или между либидо и возможностью его удовлетворения, состояние очень часто наблюдающееся у лиц обоих полов в возрасте после пятидесяти лет: при известных условиях также и половое воздержание, особенно, если человек внезапно попадает в такие условия, при которых он должен отказывать себе в ставшем привычным удовлетворении. Каждая из этих ситуаций еще скорее поведет к возникновению невроза, если подавление физической потребности в удовлетворении идет рука об руку с чрезмерным вытеснением в сфере психической.

При этом мы, конечно, не должны забывать, что к этим факторам может присоединиться еще и целый ряд других и при том самых разнообразных; это могут быть прежде всего естественные погоды для страха - болезнь или опасность, угрожающая каком-нибудь члену семейства, боязнь неуспеха и т. д., - а кроме того и такие моменты, как горе, заботы, потрясение, душевное переутомление. Нередко случается, что вспышка невроза вызывается как раз одним из этих факторов и что невроз исчезает совершенно или частично, как только прекращают свою деятельность подобные вспомогательные факторы. Но ни один из этих факторов не обязателен, в отдельных индивидуальных случаях все они могут даже совершенно отсутствовать, но фактор специфический и существенный бывает зато всегда на лицо; невроз страха никогда не разовьется У такого человека, сексуальные потребности которого удовлетворены. Как и при большинстве других болезней, напр., как при инфекционных заболеваниях, специфические возбудители могут быть налицо и не возбуждая болезни, здесь все зависит исключительно от их интенсивности и дозировки. В подобных случаях присоединение какого нибудь вспомогательного фактора может создать такое напряжение, которого будет достаточно, чтобы вызвать к жизни невроз, бывший до этого в латентном состоянии; и невроз переходит снова в скрытое состояние, как только прекращается деятельяость этого фактора. При таких условиях, конечно, вполне естественно, что поверхностный наблюдатель почти всегда сочтет этот вспомогательный момент за настоящую причину заболевания, подобно тому как несколько лет тому назад считали, что испуг является причиной, вызывающей базедову болезнь. В действительности положение дел таково, что деятельность специфического возбудителя понижает сопротивляемость данного индивидуума по отношению к требованиям повседневной жизни, так что они начинают одолевать его, между тем как при иных условиях он был бы вполне способен справиться с ним. В очень многих случаях для развития болезни вовсе и не требуется никакого вспомогательного момента, так как интенсивность специфического момента достаточно велика, чтобы и сама по себе вызвать заболевание.