С. Психологические методы

1. Введение

Применение психотерапии всякого рода - несмотря на всю пропаганду, которая ведется в этом направлении за последние 25 лет - наталкивается на целый ряд трудно искореняемых предрассудков, господствующих во врачебной среде. Отрицательное отношение к психотерапии сводится к различным причинам; из этих причин некоторые стоят на первом плане. Причины эти по всей вероятности следующие. Существуют врачи, которые не в силах, повидимому, примириться с тем, что не удалось найти никакого физического метода, который оказался бы в той же мере пригодным при лечении истерии, как методы психические; такие врачи пускают в ход все свое влияние, чтобы удержать и тотальных от - как они выражаются - «пачкотни в грязи». Этот странный взгляд обусловлен главным образом путаницей понятий в чисто философском вопросе о взаимоотношении тела и души: проблема эта однако не имеет абсолютно никакого отношения к врачебной профессии. Врачи привыкли смотреть на всякую болезнь прежде всего, как на чисто соматическое явление; они привыкли рассматривать проблемы душевного порядка с чисто материалистической точки зрения; поэтому всякая попытка лечения чисто психическим путем представляет собою для врачей неприятное нарушение прочных, несомненных и хорошо известных положений. Однако изучение психотерапевтических методов и пользование ими вовсе не предполагает необходимости иметь философские взгляды какого нибудь определенного направления; психотерапевт может быть и монистом и дуалистом, он может принадлежать к какой нибудь определенной философской школе и, наоборот, может быть свободен от этого; и действительно, мы видим, что среди самых выдающихся современных психотерапевтов можно встретить представителей всех этих типов. Теоретическая основа психических методов лечения слагается из двух несомненных фактов, которые можно наблюдать ежедневно: во первых, то, что процессы, называемые нами психическими, в роде горя, страха и т. п. очень часто сопровождаются такими расстройствами, которые мы привыкли относить к числу расстройств телесных; и во вторых, то, что возможно подействовать на эти расстройства в благоприятном смысле с помощью другого рода психических состояний, которые в свою очередь могут быть вызваны уже с помощью определенных психических средств, в роде, напр., состояния удовлетворенности, появления надежд и т. д. Каждому, пользующемуся этим методом врачу, дозволяется, сколько ему угодно, верить в то, что все эти психические состояния, как патогенные, так, наоборот, и приводящие к выздоровлению, сопровождаются физическими процессами в мозгу или даже в то, что указанные процессы этими изменениями в мозгу вызываются, и при том столь же прямо и непосредственно, как напр. отделение желчи в связи с процессами в печени; но положительное или отрицательное отношение к подобнаго рода объяснениям не должно находиться ни в какой связи с чисто эмпирическими приемами лечения больных. Ведь и имея дело с нормальной душевной жизнью, решая, например, вопрос о том, как следует обучать какого нибудь ребенка решению алгебраических задач, можно принимать или, наоборот, отвергать воззрения, о которых мы только что говорили. Но неопределенность нашего теоретического отношения к этому вопросу, а равно как и явная невозможность подтвердить эти знания с помощью особых лекарств, определенной диеты или других каких либо физических мероприятий, ничто не помешало воспитателю самым спокойным образом взяться за те средства, которые ведут его к осуществлению намеченной им цели.

Второй момент, способствующий сохранению предрассудков относительно психических методов лечения, надо искать в том факте, что прошлое психотерапии тесно связано с прошлым свободной, не врачебной терапии вообще, в частности же с историей шарлатанства. Когда врачебное искусство мало по малу перестало быть одним из занятий духовенства, в руках этого последнего все таки продолжали оставаться психические лечебные приемы (практиковавшиеся тогда в виде исцелений верою, отчитываний и т. п.); духовенство и до сегоднешнего дня сумело сохранить некоторое небольшое влияние в медицинском отношении вследствие своих стараний в этом направлении, но то влияние, которым оно пользовалось прежде, перешло главным образом к врачам, отчасти же к шарлатанам. И в наши дни для многих лиц, имеющих врачебное образование, с понятием психотерапии связывается впечатление чего то иррационального или мистического, крайне легко сочетающегося с понятием об обмане; у врачей имеется наклонность смотреть на всякое излечение этим путем, как на своего рода мошенничество, как на достижение похвальной цели с помощью дурных средств, как бы по способу иезуитов. Напротив, современные научные исследования в области психопатологии ставят себе целью отвоевать психотерапии принадлежащее ей с полным правом значение специальной медицинской науки и поставить ее практическую сторону на чисто научное основание. И если за эту задачу принялись серьезно лишь в последние годы, то сама то психотерапия все таки очень древнего происхождения. Ее начало относится к доисторическим временам, восходя по всей вероятности до эпох самых ранних религиозных проявлений. Развитие это может быть прослежено у цивилизованных народов так же, как и у дикарей, так как Эскулап, отец медицины, которому мы обязаны нашей эмблемой змеи, был прежде всего психотерапевтом. Столь благородное происхождение, в связи с завоеваниями современной науки, должно быть для нас порукой в том, что психотерапии предстоит богатое перспективами и почетное будущее.

Но самое сильное и глубже всего укоренившееся предубеждение врачей против применения психических лечебных методов, как мне думается, лежит в их предвзятом отношении ко всякому вмешательству, дающему одному человеку слишком большое влияние на другого или слишком много власти над ним, со всей той ответственностью, которая из подобной ситуации вытекает.

Это отрицательное отношение становится особенно сильным, когда, как в данном случае, вмешательство касается самого ядра личности другого человека, его свободной воли; да и действие этого отрицательного отношения гораздо прочнее, чем, напр., нежелание задеть чувство стыдливости в другом человеке, каковое нежелание в течение долгого времени весьма задерживало развитие гинекологии. Чувство, о котором идет речь, связано с глубоко укоренившимися представлениями о человеческой свободе и с аффектами, имеющими чрезвычайно глубокие скрытые корни; такие аффективные и иррациональные факторы гораздо больше влияют на наши суждения, чем это обыкновенно думают. Это отрицательное отношение врачей сказалось прежде всего по отношению к лечению гипнозом или внушением, и вполне возможно, что предубеждение врачебных кругов против психических методов лечения вообще в значительной мере обусловливается их отрицательным отношением к этим самым известным видам психотерапевтических методов. Иные авторы и самые термины «гипноз» и «психотерапия» употребляют, как равнозначные или даже тождественные; это случается даже довольно часто, и очень много книг, в заглавии которых говорится о психотерапии, посвящено в сущности исключительно одному гипнозу. В. Озлер (William Osier) пишет следующее в своем медицинском руководстве: «Мы поступили бы неправильно, если бы стали лечить истерию, как какое либо телесное заболевание. Истерия по своей сущности представляет собою расстройство психическое и аффективное, и при лечении ее главную роль играет моральное воздействие». И вот очень характерно для обычного отношения врачей к этому вопросу то, что, даже после такого недвусмысленного заявления, автор не упоминает ни о каком другом психотерапевтическом методе, кроме гипноза, да и гипноз он приводит только для того, чтобы предостеречь от его применения.

В действительности же существует очень большое число весьма разнообразных психотерапевтических методов. Я попытаюсь разделить все эти методы на несколько главных групп, чтобы указать на принципы, лежащие в их основе; перечислять же их со всеми их бесчисленными модификациями было бы и не практично и нелишне. Мне кажется, что при помощи единого критерия не представляется невозможным расположить отдельные формы методов в стройный, равномерно изменяющийся по степеням, ряд; этот критерий, который мы краткости ради будем обозначать, как «критерий самодеятельности», основывается на степени той активности, которую удается вызвать у пациента с целью получить его содействие в задаче самостоятельного изменения им своего психического состояния. Это стремление, которое не является чуждым ни одному психотерапевтическому методу, не во всех методах, однако, выступает с одинаковой отчетливостью на передний план. Из последующих же соображений выяснится еще более определенно, почему в основу нашего подразделения мы кладем именно этот критерий. Прогресс, имевший место в науке за последние 25 лет проявляется уже прежде всего в том, что все большее значение придается именно этой самостоятельной активности папиента. В начале же преимущественное значение приписывалось отношениям между врачей и пациентом, так называемому «личному влиянию» врача; правда, этот фактор никогда не удается исключить совершенно, он обусловлен самой природой вещей, но прогресс научной психотерапии в том и заключается, что значение, приписывавшееся этому фактору, все больше и больше передвигается на ту самую самодеятельность больного, о которой мы уже говорили. И существует даже определенный метод, метод психоанализа, при работе с помощью которого делаются большие усилия, чтобы свести до минимума влияние личного момента в отношениях больного к врачу.

Мы делим все психотерапевтические методы на три группы: внушение, перевоспитание и психоанализ; и в этом порядке мы их и рассмотрим. Я понимаю, что по поводу установки подгрупп мне будет сделан упрек, что некоторым из этих методов следовало бы отвести более самостоятельное и независимое место. На это я могу ответить, что я предвидел этот упрек, но у меня есть серьезные основания поступать именно этим образом.