7. Борьба взглядов и течений

Но, к сожалению, невозможно отрицать, что ни в какой области медицины взгляды исследователей не расходятся так сильно, как именно во всех отделах учения о неврозах; в вопросах этиологии, классификации, патологии, диагностики, прогностики, а следовательно, также и в вопросе о лечении. Такое положение вещей может вызвать в постороннем наблюдателе такое впечатление, будто в этой области еще очень мало положительного знания (может быть вследствие определенных трудностей самого предмета) и будто взгляды, предлагаемые теми или иными авторами, представляют собою не более, чем необоснованные или еще недоказанные спекуляции.

Необходимо однако резко подчеркнуть, что подобный вывод был бы в высшей степени неправилен. Мало того, что существует очень большое количество совершенно окончательных и хорошо обоснованных фактических истин, можно даже доказать, что различие взглядов только в минимальной своей части, да и то непрямым образом, обусловлено сложностью самого предмета. Оно происходит скорее оттого, что большинство теорий, даже и признаваемых авторитетами из других областей медицины, крайне поверхностно и основано на недоразумениях в понимании соответствующих проблем. На деле многие из этих теорий просто на просто повторяют неопределенные воззрения, существовавшие до появления новой клинической психологии: теории эти, поэтому, в наше время стоят не многим больше тех предположений о патогенезе отдельных заболеваний, которые были выставлены в прежние времена, в добактериологическую медицинскую эру. Это странное положение вещей происходит вследствие того, что дело в данном случае идет о таких (психических) процессах, к пониманию которых соответствующие авторы просто недостаточно подготовлены: они подходят к ним с чисто медицинской и физической стороны вместо того, чтобы стать на социальную и психологическую точку зрения; кроме того они даже и не делают правильного разграничения этих двух разных способов подхода и рассмотрения. Ни в какой другой области медицины немыслимо, чтобы признанные авторитеты произносили суждения, которые были бы в такой степени несовместимы с наблюдаемыми явлениями. Число тех исследователей, глубина познаний и подготовка которых достаточны для того, чтобы они были способны добывать действительно ценные научные результаты, к сожалению, чрезвычайно незначительно по сравнению с множеством авторов, занимающихся этой темой. И вот оказывается, что из огромной массы противоречащих друг другу воззрений многие, и пожалуй даже большинство, можно просто на просто исключить, как лишенные какой либо ценности.

Наглядный пример господствующей во взглядах разноголосицы мы видим в суждениях о прогнозе и степени тяжести случаев невротических заболеваний. Построим следующий ряд (конечно, имея в виду и единичные исключения). Самый благоприятный прогноз истерическим симптомам ставят в общем представители отдельных специальных областей медицины. Так, напр., ларинголог «вылечивает» истерическую афонию с помощью фарадической кисточки так же быстро, как и офтальмолог, применяющий сходные удобные приемы по поводу истерического блефароспазма или амблиопии. Причина такого оптимистического прогноза совершенно ясна. При следующем припадке афонии больной обыкновенно по большей части обращается к другому ларингологу, который снова «вылечивает» его; эти специалисты не имеют, конечно, никакого понятия о том, какую бесконечно малую часть всей клинической картины представляет собой тот симптом, из за которого больной к ним обращался, или же с какой легкостью подобный симптом может замениться другим, лежащим на этот раз уже за пределами их компетенции.

Хирург уже более отчетливо видит, упорство, характерное для этих заболеваний, так как он чаще имеет случай следить за возвратом некоторых симптомов в роде истерического заболевания тазобедренного сустава, псевдо-аппендицита, самоизувечений, кожной гангрены и т. п. Но, как и прочие специалисты, хирург также с готовностью возьмется за лечение подобного случая, не задаваясь однако мыслями о том, Насколько сложна сущность действующих в подобном случае возбудителей болезни.

Невропатологам приходится видеть самые тяжелые случаи, и соответственно этому они обыкновенно считают положение вещей гораздо более серьезным; то же самое говорят и практические врачи, которым случается целыми годами вести борьбу с каким нибудь упорным случаем, продуцирующим в течение своего развития необычайно запутанную смену симптомов. Несмотря на это врач редко умеет отрешиться от господствующих предрассудков. Его вера в бессмысленность симптомов, в упорство, испорченность или даже притворство пациента ведет к тому, что его сочувствие и понимание умолкают, и делает его до известной степени слепым по отношению к фактически причиняемым неврозом страданиям и вреду.

Психопатолог, обязанный детально изучить все проявления невротического расстройства в их прошлом и настоящем виде, обязанный проследить их и оценить по их значению и влиянию на жизнь больного, становится в соответствии с увеличением своего опыта все более и более сдержанным в смысле высказывания благоприятных предсказаний и все более строгим в тех требованиях, которые он предъявляет к настоящему лечебному методу. Некоторые исследователи считают, что истерия в такой же степени неизлечима, как и раковая опухоль, и ограничивают свое терапевтическое честолюбие попытками принести некоторое облегчение, которое даст больному хотя бы несколько более сносную жизнь; так, напр. Жане (Janet) чрезвычайно пессимистичен в своих прогнозах, а его опыт и специальные терапевтические познания огромны. Та легкость, с которою применяется по отношению к неврозам термин «излечение», должна приводить психопатолога в изумление: ему достаточно при этом вспомнить о многочисленных виденных им случаях, которые казались по началу легкими и считались излеченными, после же рецидивировали самым тяжелым образом. Повторное «излечение» одного и того же пациента, конечно, не редкость. Поэтому, в общем самое верное не ставить ни в одном случае невроза слишком оптимистического прогноза, за исключением тех случаев, когда есть возможность подвергнуть его более радикальной терапии, чем общепринято.

Противоречия, возникающие здесь перед нами, очень легко разрешимы. Если сама оценка фактов меняется в зависимости от взгляда наблюдателя, то неудивительно, что их интерпретация, представляющаяся гораздо более трудной, колеблется в еще большей степени, в зависимости от глубины понимания производящего эту интерпретацию исследователя. А кроме того мнение врача о подходящем для данного случая способе лечения, о длительности его и основательности будет зависеть от того предварительного суждения, которое он составит себе о степени тяжести заболевания в этом случае.

Кто смотрит на данный случай как на легкий, тот может избрать какой нибудь простой способ лечения; кто знает возможности развития, свойственные болезни, тот и лечить будет основательнее. Количество усилий и времени, которое кажется одному врачу чрезмерно преувеличенным, другой сочтет, быть может, за совершенно недостаточное. Разные терапевты берутся за разные задачи; в то время как один из них довольствуется исключительно тем, что стремится временно устранить какое либо определенное внешнее проявление болезни, другой в то же время задается не меньшей задачей, как полное пересоздание личности. Он старается устранить задержки, разрешить внутренние конфликты, сгладить мучительные впечатления, освободить больного от тяжелого бремени накопившейся тяжести и сделать его таким образом способным спокойно смотреть на будущее и всегда быть в состоянии взяться снова за борьбу с жизнью.

Таким образом, становится понятным, почему те лечебные методы, которые нами будут описаны в дальнейшем, должны, в зависимости от цели, которую они себе ставят, отличаться друг от друга прежде всего по степени своей усложненности. Можно с полным правом сказать: чем проще метод лечения, тем ниже поставлена терапевтическая задача: чем сложнее метод, тем выше и цель. Конечно, было бы весьма желательно изобрести такой простой метод, помощью которого можно было бы добиваться всех тех достижений, которые удаются с помощью всех сложных методов. Но так как это, повидимому, невозможно, то нам остается принимать вещи таковыми, каковы они есть.

Кропотливые методы возникли не из извращенной склонности к усложнению явлений, но вследствие неудовлетворенности недостаточными результатами, получающимися от применения простых методов.

В последующих отделах при сопоставлении отдельных методов мы будем особенно обращать внимание на то, что в них общего, а не различного; мы будем стараться показать, что различия между ними основываются главным образом на различии в установке цели и не являются различиями принципиального значения.