Переломы

Неумелое лечение перелома весьма часто хуже, чем полное отсутствие всякого лечения. Невнимательность к небольшим мелочам иногда скорее способна повести к серьезным обезображиваниям, нежели грубое нарушение основных принципов.

Важнейшие соображения, какими необходимо руководиться при лечении переломов, следующие: во-первых, облегчить боль и ослабить припухлость, а, во-вторых, сохранить в последующем функциональную способность мышц, нервов и соседних суставов. Отсюда - громадное значение раннего и усердного применения массажа и пассивных движений (а в подходящих случаях и активных), отсюда же необходимость избегать применения лубков, производящих неправильное и неравномерное давление на мышцы и мешающих их активности.

Самое важное, о чем нужно заботиться при лечении переломов предплечья, это избежать контрактуры пальцев путем разумного пользования лубками и возможно ранним применением активных и пассивных движений.

Постоянная контрактура мышц, особенно группы сгибателей на предплечье, может развиться в очень короткое время после наложения лубков, если они оказывают неправильное давление. Мудрое правило - через двадцать четыре часа осмотреть повязку, наложенную на сломанную конечность; если она не соответствует требованиям, то при наложении новой постараться устранить неправильное давление.

В очень многих случаях для диагностики перелома вовсе нет необходимости стремиться определить характерную крепитацию и ненормальную подвижность: манипуляции эти часто очень болезненны. При некоторых формах перелома можно найти другие, убедительные для диагноза, признаки. Так, при Colles'овском переломе шиловидный отросток луча (processus styloideus radii) почти всегда будет отступившим от своего положения - выше, чем шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae). Кроме того, от многих болезненных манипуляций избавляет и исследование рентгеновскими лучами.

Самый существенный акт при лечении пepeломов Colles'a (луча в области запястья) состоит в удовлетворительном соединении отломков. Будучи раз сближены, они не обнаруживают большой наклонности к смещению; поэтому длительная иммобилизация без ранних движений в кисти, которая вызывает тугоподвижность суставов, совершенно не может быть оправдана характером повреждения.

При повреждениях кисти болезненность непосредственно ниже конца луча и в «анатомической табакерке» указывает на перелом ладьевидной кости (os naviculare).

Кроме всего, локализация болезненности в кости является не только чрезвычайно полезным признаком в определении места перелома, но часто диагностику приходится ставить на основании именно одного этого признака перелома при отсутствии других. Как например, можно указать на некоторые переломы ключицы и перелом костей пясти и предплюсны.

При подозрении на перелом как у детей, так и у взрослых, болезненные манипуляции оставляйте под конец исследования.

Лучи Рентгена показывают, что редко возможно математически точное соединение отломков и что прямолинейное соединение редко наблюдается даже в тех случаях, где превосходно восстановились функции. Рентгенограммы поэтому нередко служили основанием для неблаговидных судебных исков об убытках. Все-таки рентгеновские лучи имеют громадное значение в лечении переломов, как руководство не только до и после соединения отломков, но и во время самого прилаживания их.

Перелом, вызванный легкою травмой, должен возбуждать подозрение на злокачественную опухоль. Однообразную густую тень, видную в таких случаях около кости при просвечивании, скорее нужно признать за новообразование, чем за костную мозоль, так как свежая мозоль не задерживает лучей Рентгена.

Если при просвечивании рентгеновскими лучами кость кажется нормальной, это еще не значит, что перелома нет. Могут встречаться переломы, например, лучевой кости - без смещения отломков. На рентгенографическом снимке можно отыскать в таких случаях линию перелома, тогда как при просвечивании ее не удалось заметить.

Ощущение острой боли в наружном углу тазовой области при быстрых движениях бедра, как, например, если поднимаются для ходьбы из сидячего положения, говорит за перелом верхней передней ости подвздошной кости. Явление это наблюдается обыкновенно в юношеском возрасте.

Жестокие боли после травмы, особенно у детей, могут быть обязаны субпериостальному перелому, например, у головки плеча или бедра. Главным признаком является именно крайняя болезненность: ненормальная подвижность и изменение формы отсутствуют, а крепитацию не удается обнаружить.

Рентгенографическую тень от отложений и субакрбмиальной слизистой сумке неопытные могут признать за перелом в области бугристости плеча.

В случаях переломов, если конец кости лежит близко под кожей, не кладите на это место подушки и вообще не устраивайте здесь какого-либо давления.

При соединении сложных переломов, которые образуют нарушение непрерывности, ни в коем случае не удаляйте осколки, если они имеют хотя малейшую связь с мягкими тканями. Прямо удивительно, как часто такие осколки приживают, восстановляя таким образом целость костной субстанции.

Накладывая гипсовую повязку, всегда заключайте в нее и стопу, если больной должен лежать в постели: иначе может развиться «отвислая стопа».

В случае перелома ребра следует в течение нескольких дней тщательно наблюдать больного, из опасения возможных осложнений со стороны легкого. Встречаются при этом ограниченные воспаления легочной ткани.

При тяжелых ушибах или переломах тазовых костей сделайте катетеризацию больному как можно раньше после травмы, чтобы не просмотреть возможного разрыва пузыря.

Переломы наружного конца ключицы могут происходить от падения на плечо. При менее тщательном исследовании подобные переломы часто просматриваются или принимаются за вывих наружного конца ключицы. Правда, в некоторых случаях имеются оба упомянутые повреждения.

Укорочение плеча на расстоянии между грудинным концом ключицы и плечевым отростком лопатки говорит за перелом ключицы.

Боли и невозможность пользоваться рукой у стариков, развившиеся после ушиба, требуют особенно тщательного осмотра плеча. Может остаться нераспознанным отлом головки (плеча).

При переломах плеча в области анатомической шейки внимательно исследуйте, нет ли повреждений плечевого нервного сплетения.

За время лечения, а также и по выздоровлении от перелома тела плечевой кости несколько раз исследуйте кость и предплечье, нет ли признаков пареза или паралича лучевого нерва.

При ушибах локтевой области исследование производится нежным ощупыванием и выяснением взаимоотношений суставных концов и выступов локтя, мыщелков и головки луча. Обычно такого осмотра совершенно достаточно, чтобы поставить диагноз без всяких болезненных приемов.

Рентгеновский снимок локтевого сустава у детей представляет несколько теней по числу эпифизарных гнезд. Люди, имеющие мало опыта в чтении рентгенограмм, очень склонны принимать те или другие тени за отломки костей. Поэтому, рассматривая снимок локтевой области ребенка, необходимо иметь в уме, а еще лучше под рукою - картину рентгеновского снимка нормального детского локтя.

Много данных касательно повреждения локтя можно извлечь из последовательного сравнения локтевой области на обеих руках, поставив больного лицом от себя.

Иногда у маленьких детей теряется способность двигать рукою, после того как ребенка потянули или дернули за руку. Прежде всего обратите внимание на верхний конец локтевой кости. Здесь иногда находят подвывих головки (растянутая рука) или отделение эпифиза.

Отломы головки луча, вероятно, встречаются чаще, чем это вообще предполагают. Пропускают их при осмотре потому, что при этом отсутствуют обычные признаки перелома.

Не следует относить больного к неврастеникам на том лишь основании, что он не в состоянии ходить после сращения перелома пяточной кости. Часто боли и в самом деле значительные и зависят от того, что Ахиллово сухожилие срастается с мозолью или бывает охвачено ею.

Упорная боль при ходьбе может зависеть от давнего перелома пяточной кости, безразлично, был ли он своевременно распознан или нет. Следует с помощью рентгеновских лучей выяснить, нет ли в этом случае выдающегося отломка или перелома нижнего свода кости, а может быть, и того, и другого.

После перелома голени часто на целые месяцы остаются боли, особенно у пожилых людей. По большей части они обязаны образованию мозоли и не нуждаются в оперативных мероприятиях. Все же не следует забывать о возможности подострого остеомиэлита.

Значительная болезненность без изменения формы над нижним концом лучевой кости, развившаяся после травмы, заставляет подозревать трещину кости. Подвижность и хруст могут оказаться при исследовании.

Штыкообразное изменение формы кисти (в виде серебряной вилки) отнюдь не обязательно для диагноза перелома Colles'а.

Если больной, отметив в анамнезе бывший «вывих кисти» (кистевого сустава), жалуется на боли и слабость в руке, несмотря на соответствующее лечение и достаточное для заживления время, и если кисть оказывается утолщенной и болезненной с лучевой ее стороны, то на основании таких признаков можно определить перелом ладьевидной кости. Colles'овский перелом следует исключить, как по взаимоотношению обоих шиловидных отростков, так и по местоположению деформации. Конечно, могут быть и одновременно перелом как луча, так и ладьевидной кости.

Переломы шейки бедра у стариков иногда не дают никаких симптомов, кроме невозможности ходить. Хирурга не должны вводить в заблуждение ни легкость травмы, ни отсутствие сильной боли.

Подбитая ватой треугольная деревянная или картонная шина (одна ножка треугольника прибинтовывается к бедру, а другая к туловищу) является отличным аппаратом для амбулаторного лечения переломов тела бедренной кости у маленьких детей. Удерживая в правильном положении, она в то же время оставляет голень свободной и не мешает держать ребенка в чистом виде.

Часто для диагноза перелома верхнего конца бедренной кости тщательные измерения - гораздо более ценные методы исследования, чем другие манипуляции, к тому же они и вполне безвредны.

Отпадение кнаружи стопы, укорочение конечности, смещение кверху большого вертлуга - по ним, как по азбучным складам, распознаете вы перелом шейки бедра. Какие-либо манипуляции совершенно не нужны для диагноза.

Старый способ лечения перелома шейки бедра посредством вытяжения по Buck'у настолько же плох, насколько и стар. У всех, кроме очень старых и слабых субъектов, лучшим методом лечения является вправление и фиксирование ноги в гипсе по способу Whitman'a.

Приемы внутрь экстракта щитовидной железы при замедленном срастании перелома может оказать хорошее действие и во всяком случае безвредно. Раньше нужно исключить новообразование в кости, сифилис и плохую коаптацию отломков.

Картонные шинки лучше прилаживаются к конечности, если их не вырезывать, а обрывать.

При операции по поводу разрыва надколенной чашечки чрезвычайно важно зашить разрыв боковых суставных связок. Эти последние являются очень существенным подкреплением сустава.

Не мешает помнить, что для перелома костей предплюсны достаточно бывает небольшой травмы. Так, перелом основания пятой предплюсневой кости может произойти, например, при подвертывании стопы на прогулке или во время танцев.