ПАРАЦИАЛЬНЫЙ БЛОК

При нарушении проводимости в пограничной области между предсердиями и желудочками наступает диссоциация в работе этих двух основных отделов сердца. При нарушении проводимости в более низко расположенных частях специфической системы нет видимой грубой диссоциации в последовательности сокращений целых отделов сердечной мышцы. Если препятствие лежит в одной из ножек пучка Гиса, то раздражение достигает одного из желудочков скорее, чем другого, так как последнему оно передается не через посредство проводящих путей, а через всю массу сердечной стенки. Сокращение желудочка с поврежденной ножкой пучка несколько запаздывает по сравнению с нормальным. Состояние это носит название парциального блока.

Рис. 93

Парциальный блок почти не отражается на механической работе сердца. Артериальный и венный пульсы сохраняют свои нормальные соотношения волн, но более раннее начало систолы одного из желудчков вызывает более раннее закрытие и растяжение створок одного из парусных клапанов. Аускультативно это сказывается раздвоением первого тона на верхушке или появлением систолического ритма галопа.

Как показали экспериментальные исследования Ротбергера и Винтерберга, Льюиса и др., при повреждении одной из ножек проводящего пути ЭКГ претерпевает изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при экстрасистолах с ножки, но соотношения в направлении отдельных зубцов обратные. ЭКГ, как в случае желудочковых экстрасистол, отличаются значительной величиной зубцов и двухфазностью их. Если первый зубец желудочкового комплекса направлен в положительную сторону (вверх), то второй всегда — в отрицательную и, наоборот, при этом первый зубец почти без заметной границы переходит во второй; нет небольшого периода покоя, как это свойственно нормальной кривой.

Рис. 94

При поражении правой ножки пучка Гиса ЭКГ приобретает характер левограммы, при поражении левой ножки пучка — декстрограммы. При вентрикулярной экстрасистоле импульс зарождается, допустим, в правой ножке пучка и передается левому желудочку, главным образом непосредственно через мускулатуру стенки, а не по проводящим путям. При повреждении проводимости левой ножки импульс достигает также правой ножки и передается левому желудочку без посредства специальных проводящих путей. Таким образом ход раздражения в желудочковой системе проводящих путей при правожелудочковой экстрасистоле будет аналогичен таковому при блокаде левой ножки пучка Гиса. Поэтому и форма ЭКГ будет аналогична. Тоже нужно сказать о блокаде правой ножки и левожелудочковой экстрасистоле (см. рис. 94)

Последовательное направление зубцов при блокаде ножек пучка Гиса при съемке ЭКГ в различных отведениях также меняется в зависимости от отведения, в котором снята кривая (см. рис. 95), поэтому для выяснения локализации повреждения необходимо производить съемку сразу в нескольких отведениях.

Рис. 95

Скорость проведения раздражения по специфической системе во много раз превышает таковую в самой мускулатуре сердца, почему передача раздражения желудочкам при блокаде одной из ножек проводящего пути требует гораздо больше времени, и длительность вентрикулярного комплекса ЭКГ в целом возрастает. В то время как в норме продолжительность R периода равна 0,08 секунды, при частичном блоке она возрастает до 0,10—0,14 секунды. Зубец R приобретает немного закругленную вершину. Значительно увеличивается и высота волн кривой. Форма желудочкового комплекса ЭКГ не дает по существу достаточно данных для того, чтобы отличить левожелудочковую экстрасистолу от блокады правой ножки или наоборот. Опознавательным моментом служит наличие или отсутствие волны Р (см. схему, рис. 87—7). Как было уже сказано выше, импульс из желудочковой части, как правило, не передается на предсердия, и потому при вентрикулярной экстрасистоле волна Р отсутствует. Если она и появляется, то одновременно или после сокращения желудочков, но в этом случае она поглощена желудочковой частью кривой. При частичной блокаде импульс следует своим нормальным путем от синуса к желудочку, почему сокращению желудочка всегда предшествует сокращение предсердий. Поэтому при частичном блоке патологическому комплексу желудочковой части всегда предшествует нормально сформированная волна Р с последующим периодом покоя Р—Q.

Рис. 96

Ножки пучка Гиса и главнейшие ветви имеют значительное анатомическое протяжение, однако имеющиеся в нашем распоряжении диагностические методы не дают возможности судить о точном месте поражения в самой ножке. Форма кривых при частичной блокаде довольно значительно варьирует в своей желудочковой части, однако, решить вопрос о причине этих индивидуальных вариаций не представляется пока возможным.

В этом отношении имеется, однако, одно исключение— это так называемая блок адаконечных разветвлений проводящей системы. Как показали экспериментальные исследования Самойлова, де Бера, клинические наблюдения Оппенгеймера и Ротшильда, при поражении мельчайших разветвлений пучка Гиса могут наблюдаться значительные и довольно характерные изменения желудочкового комплекса QRT. Поражение конечных разветвлений проводящих путей наблюдается, например, при отравлениях препаратами наперстянки и в клинике при поражениях миокарда склеротического типа с развитием соединительно-тканных разрастаний под эндокардием, при острых воспалениях пристеночного эндокарда. Нередко же при аналогичных анатомических изменениях при жизни не наблюдалось никаких расстройств проводимости.

Форма ЭКГ кривой иногда напоминает таковую при частичном блоке. Желудочковому комплексу предшествует Ри нормальное время проведения (рис.87—8). Волны желудочковой части во всех отведениях отличаются сравнительно небольшой абсолютной величиной и весь желудочковый комплекс значительно растягивается. Особенно это касается R, которое совершенно утрачивает свойственную ему форму острого зубца и приобретает характер довольно пологой волны (рис. 96). Вместо нормальной продолжительности 0,08 секунды оно занимает значительно больше 0,1. Т имет обычно противоположное R направление, по двуфазность комплекса не выражена, так как между R и Т имеется некоторый период покоя, хотя и не достигающий обычной нулевой линии потенциала.

Частичный блок указывает на тяжелые расстройства в миокарде желудочков и имеет серьезное предсказание.

Наиболее верным способом распознавания блокады является ЭКГ. При частичном блоке она является единственным способом диагностики,так как венная кривая в этих случаях не представляет заметных отклонений от нормы. При диссоциации в работе предсердий и желудочков флебограмма уже может дать достаточно данных для правильной диагностики. Изменения флебограммы, как понятно из описания расстройств в работе сердца при его блокаде, должны касаться изменения в расположении предсердной волны по отношению к желудочковому комплексу венной кривой. При удлинении времени проведения увеличивается расстояние (а)—(с), что, однако, гораздо труднее поддается учету, чем на ЭКГ. При неполной блокаде правильного аллоритмического типа мы видим правильное чередование предсистолических волн, которые не сопровождаются последующим появлением желудочкового комплекса. При полном блоке чтение флебограммы представляет значительные затруднения, так как часть воли (а) вклинивается в желудочковый период и бывает трудно различима. Но если измерить циркулем расстояния между двумя следующими хорошо сформированными волнами (а) и затем откладывать эти расстояния на кривой, то можно отыскать волны, вклинившиеся в желудочковый комплекс.

Кроме описанных достоверных состояний сердечного блока, имеются еще редкие случаи диссоциации в работе отделов сердца, механизм которых еще не достаточно выяснен. К этим состоянии нужно отнести диссоциацию в самом узле К.-Ф, описанную Венкебахом. В указанных случаях можно было доказать, что сердце сокращалось под влиянием импульсов, происходивших из двух центров, работавших независимо один от другого. Независимость в работе их можно объяснить только состоянием блокады внутри самого синусального узла, так как если бы между ними существовала прямая связь, то один непременно был бы подчинен другому. Тем же автором описан еще ряд состояний, которые с известной степенью вероятности могли бы быть отнесены к блокаде, но в виду редкости и спорности случаев останавливаться на них нет возможности.