АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

При предсердных экстрасистолах импульс всегда сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. Последовательность сокращения этих отделов всегда сохраняется. При экстрасистолах атриовентрикулярного типа импульс возникает в пограничной области между предсердиями и желудочками в атриовентрикулярной перегородке или даже в узле Тавара. При этих условиях порядок распространения импульса и последовательность сокращения предсердий и желудочков значительно отличаются от нормы.

В зависимости от последовательности в сокращении предсердий и желудочков можно различить три вида атриовентрикулярных экстрасистол (см. рис. 87, фиг. 3, 4, 5). При зарождении импульса значительно выше узла Тавйра сокращение сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. По существу атриовентрикулярная экстрасистола этого типа мало чем отличается от чисто предсердной, так как нормальная последовательность в сокращении предсердий и желудочков сохранена. Нужно только отметить значительное укорочение времени проведения, что зависит от укорочения пути для прохождения импульса от места его зарождения к желудочковой части проводящего аппарата; сокращение желудочков почти непосредственно совпадает с концом систолы предсердий. Кроме того при экстрасистолах этого типа распространение импульса в предсердиях происходит в обратном направлении — от желудочков к месту впадения полых вен. Ретроградное течение импульса на ЭКГ нередко сказывается появлением отрицательного Р.

Второй тип атриовентрикулярной экстрасистолы характеризуется зарождением импульса непосредственно над узлом Тавара. Начало сокращения желудочков только немного запаздывает по отношению к началу систолы предсердий.

Третий тип характеризуется зарождением импульса в самом узле Тавара; предсердия и желудочки сокращаются одновременно, иногда предсердия могут сокращаться даже позже желудочков, так как для прохождения импульса в ретроградном направлении требуется иногда больше времени, чем для проникновения его в проводящую систему желудочков.

В смысле диастолической паузы здесь имеются те же соотношения, что и при предсердных экстрасистолах, т. е. нет полной компенсаторной паузы. При ретроградном течении импульс большею частью достигает синуса, и следующий нормальный импульс зарождается через обычный свойственный последнему промежуток времени (см. выше).

Из описанных вариантов в порядке зарождения и распространения импульса легко представить и изменения, которые должна претерпеть электрокардиографическая кривая при экстрасистолах атриовентрикулярного происхождения. При первом типе экстрасистол этого рода, как было уже упомянуто, Р часто отрицательно и почти непосредственно за ним следует желудочковый комплекс кривой. Расстояние Р—Q равно или почти равно нулю (рис. 86), При экстрасистолах двух последних типов Р отсутствует в начале ЭКГ кривой, будучи поглощено в большинстве случаев желудочковым комплексом, который, несмотря на это, редко претерпевает заметную деформацию. Некоторые авторы считают, что при наложении отрицательного Р на R этот зубец может значительно исказиться. Он становится меньше по величине или на его верхушке появляется западение — он как бы расщепляется (см. рис. 87, фиг. 4). По фэрме ЭКГ эти экстрасистолы приближаются к экстрасистолам желудочковым срединного типа немецких авторов. По существу и по месту возникновения импульса имеют много общего с экстрасистолами инфранодального происхождения.

При сокращении предсердий вслед за желудочками Р может следовать за R и чаще всего находится в промежутке между S и Т. В этом случае Р всегда имеет отрицательное направление, вследствие распространения импульса в ретроградном направлении (рис. 87, фиг. 5). В некоторых случаях при позднем появлении экстратрасистолы в конце диастолической паузы гетерстропный импульс может не псспеть достигнуть предсердий, — последние раньше сократятся под влиянием импульса из синуса. Р вклинивается в желудочковый комплекс ЭКГ под влиянием интерферирования номотропного и гетеротропного импульса и направлено вверх — положительно.

На флебограмме волны (а) и (с) сливаются и дают обычно высокий подъем. Диастолическое западение и волна (v) сохраняют свою обычную фэрму. Флебограмма не дает возможности установить, с каким типом атриовентрикулярной экстрасистолы мы имеем дело.

Вентрикулярные экстрасистолы характеризуются рядом симптомов, позволяющих легко отличить их от экстрасистол другого происхождения. Гетеротропный импульс желудочкового происхождения никогда не распространяется в ретроградном направлении. Желудочковая экстрасистола не сопровождается систолой предсердий, раздражение никогда не достигает синуса и потому желудочковой экстрасистоле всегда сопутствует полная компенсаторная пауза.

Рис. 87. Сопоставление форм ЭКГ. 1. Нормальная кривая. 2. Синусальная экстрасистола. 3,4 и 5. Предсердные экстрасистолы. 6. Желудочковая экстрасистола А. 7. Блокада правой ножки пучка Гиса. 8. Блокада конечных разветвлений пучка

Сокращение предсердий отсутствует, почему на ЭКГ всегда отсутствует волна Р. Желудочковый комплекс резко изменен, так что достаточно беглого взгляда на кривую, чтобы распознать вентрикулярную экстрасистолу (рис. 88, фиг. 6). Если экспериментально раздражать какой-либо участок поверхности стенки желудочков, например, однократным индукционным разрядом, то, если раздражение попадает не на рефрактерный период, за ним следует сокращение желудочков, которое никогда не сопровождается сокращением предсердий. В зависимости от места приложения раздражения фэрма ЭКГ будет различна. Работами Kraus и Nicolai установлены три типа электрокардиографической кривой, свойственной желудочковой экстрасистоле.

Как правило, кривая отличается двуфазностью, т. е. вслед за положительным зубцом непосредственно следует отрицательный или наоборот. При нормальных же условиях вслед за положительным R положительное или отрицательное Т всегда следует только через некоторый промежуток времени относительного электрического покоя.

Рис. 88

Первый тип — тип А, или левограмма — свойственен раздражению левого желудочка: R большое и отрицательное, Т непосредственно следует за ним, направлено вверх — положительно (рис. 88 А).

Тип В, или декстрограмма, свойственен раздражению стенки правого желудочка: большое направленное вверх положительное R, большое отрицательное Т непосредственно следует за R (рис. 88 В).

Средний тип С: маленькие зубцы, часто трехфазное течение тока, плохо выражено. Экспериментально получается при раздражении проводящих путей в области атриовентрику-лярпой перегородки. По форме кривая напоминает атриовентрикулярные экстрасистолы инфранодального происхождения. Отличается отсутствием передачи раздражения на предсердия (рис. 88 С).

На основании экспериментальных исследований можно притти к заключению, что тип А свойственен импульсу, который зарождается в левой ножке пучка Гиса, тип В — импульсу с правой ножки. Средний тип С по месту происхождения импульса близок атриовентрикулярной экстрасистоле инфранодального происхождения. Французская школа объясняет трехфазное течение тока (тип С) искажением R, которое получается вследствие наложения на нею отрицательной волны Р. Однако трехфазное течение тока наблюдается и в том случае, когда импульс и не распространяется на предсердия и, следовательно, расщепление зубца R не может оыть всегда относимо за счет наложения на него отрицательного Р.

Рис. 89

У человека можно ясно отличить все три типа желудочковых экстрасистол, однако правильнее удержать для них разделение на типы А, В и С, так как при отведении тока обычным способом от конечностей направление зубцов меняется в зависимости от отведения. Подробнее я остановлюсь на причинах этого явления при описании парциальных блоков.

Как правило, при желудочковой экстрасистоле типа А — левограмме — R отрицательно и Т положительно только во втором и третьем отведении, в первом отведении соотношения обратны. При типе В — декстрограмме — R положительно и Т отрицательно только во втором и третьем отведении, в первом соотношения также обратные. Поэтому у человека о происхождении экстрасистолы с правой или левой ножки пучка можно говорить только с большей или меньшей долей вероятности и то только при сопоставлении одновременно снятых кривых сразу в двух или трех отведениях (см. рис. 89).

При вентрикулярных экстрасистолах импульс не переходит на предсердия, но это не исключает возможности их сокращения под влиянием номотропного импульса из синуса. Такие соотношения наблюдаются при появлении экстрасистолы в достаточно поздний срок в конце нормального диастолического периода. При этом предсердия могут сокращаться, при чем почти всегда одновременно с желудочками. Но так как желудочковый комплекс кривой сам по себе сильно деформирован, то различить наложенную на него предсердную волну Р не представляется возможным.

Вслед за экстрасистолой вентрикулярного происхождения, как было упомянуто, всегда следует полная компенсаторная пауза, но, как и экстрасистолы другого происхождения, желудочковые экстрасистолы могут быть интерполированными, т. е. вклиниваться между нормальными систолами сердца, не сопровождаясь компенсаторной фазой. Такие соотношения могут иметь место только при очень замедленном сердечном ритме, когда гетеротропный импульс застает сердце вне рефрактерного периода и, вместе с тем, имеется еще достаточно времени после экстрасистолы, чтобы рефрактерная фаза могла быть исчерпана к моменту появления следующего нормального раздражения.

Вентрикулярные экстрасистолы редко группируются в правильные комплексы, в большинстве случаев они довольно неправильно чередуются с нормальными сердечными сокращениями. При аускультации сердца экстрасистола сопровождается очень звонким первым тоном, который иногда в зависимости от степени наполнения желудочков сопровождается или не сопровождается появлением второго тона. В первом случае мы будем слышать ритм в четыре темпа, во втором — в три.

Если экстрасистола произойдет в момент, когда желудочки наполнены еще недостаточно, то перехода крови в аорту не будет и пульсовой подъем на периферическом пульсе будет отсутствовать. При более позднем появлении экстрасистолы подъем кривой артериального пульса произойдет, но по величине он всегда меньше нормального.

Форма флебограммы не дает достаточной возможности отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от желудочковых. В обоих этих случаях предсистолическая волна отсутствует или поглощена желудочковой частью кривой. С известной долей вероятности в пользу атриовентрикулярного происхождения экстрасистолы говорит значительная величина первой волны, превосходящая по амплитуде размах волны (с) нормальных систол той же кривой. Это говорит в пользу слияния волн (а) и (с), что имеет место при атривептрикулярной экстрасистоле. При желудочковом происхождении импульса предсердия не сокращаются, сокращение желудочков происходит при недостаточном их наполнении, и потому волна (с) экстрасистолического периода обычно меньше по амплитуде волн (с)нормальных систол. Волна (v) сформирована нормально.

В случае невозможности прибегнуть к электрокардиографии, подсобным моментом для отличия атриовентрикуляриой и желудочковой экстрасистол может служить характер компенсаторной паузы. В первом случае компенсаторная фаза обычно бывает неполной, так как импульс часто достигает синуса; сумма предэкстрасистоличсской и постэкстрасистолической пауз меньше суммы двух нормальных диастолических периодов. При вентрикулярной экстрасистоле компенсаторная пауза обычно бывает полной, так как импульс не имеет ретроградного течения.