АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Форма артериальной кривой во многом должна была бы отражать характер и силу сердечного сокращения. Однако она в значительной мере зависит от целого ряда привходящих моментов, из которых не последнюю роль играют индивидуальные свойства регистрирующего аппарата.

Сравнивая пульсовые кривые начальной части аорты и периферических сосудов, можно отметить значительную разницу. Первые в известной мере отражают деятельность левого желудочка, форма вторых изменяется под влиянием изменения в состоянии сосудистых стенок. Артериальная кривая лишь в некоторых отношениях отражает качественные изменения в деятельности левого желудочка, почти не давая никакого представления о количественных изменениях в процессе кровообращения.

По Франку, в кривой центрального артериального пульса можно отличить следующие части: 1—2—систолический подъем, 2—3—начальные колебания, 3—4—систолическая часть, 4—западение, 5—последующие колебания, 5—б—диастолнческая часть, 7—предсистолический зубец (см. рис. 65).

Систолический подъем соответствует моменту, когда давление в желудочках превышает таковое в аорте, и масса крови внезапно выбрасывается в артериальную систему.

Начальные колебания есть результат самостоятельных колебаний отчасти самого кровяного столба, отчасти стенок аорты, получивших внезапный и сильный удар. Систолический период соответствует моменту плавного перехода крови из желудочка в сосуды. Инцеесура — момент обратного движения крови и удара ее о полулунные клапаны. Затем наступает диастолическая фаза кривой, на которой можно бывает отметить покатый подъем (6), соответствующий периоду опорожнения предсердий, и острый зубец, соответствующий моменту начала сокращения желудочков (7).

Рис. 65

Если регистрировать пульсовую кривую крупного периферического сосуда, например бедреной артерии, при помощи достаточно чувствительного манометра, то можно заметить, что она в значительной мере отличается от пульсовой кривой центрального пульса. Начальный подъем выражен не так резко—кривая подымается не так круто, начальные и последующие колебания отсутствуют, диастолическая часть имеет более горизонтальное направление.

В клинике мы обычно пользуемся регистрацией пульса радиальной артерии. Подъем кривой радиального пульса образует почти прямую линию и своего максимума достигает в течение ¹/₈секунды. В некоторых случаях продолжительность подъема бывает еще короче и равняется ¹/₁₀-¹/₁₁ секунды. Вершина кривой нормально бывает довольно острой, нисходящая часть кривой по сравнению с ее восходящей частью падает менее круто. На расстоянии ¹/₈ секунды на нисходящей части имеется замедление в падении, образующее иногда довольно ясно выраженный зубец (см. рис. 66). Иногда он может по величине превосходить основную вершину пульсовой кривой. Как правило, вслед за второй дополнительной волной следует довольно круто поднимающийся зубец, носящий название дикротической волны.

Рис. 66

По исследованиям Франка, дикротическая волна не соответствует по своему положению инцессуре центрального пульса, она появляется значительно позднее инцессуры и часто сопровождается гораздо более сильным западепием кривой. Появление дикротической волны приблизительно на ¹/₈ секунды запаздывает по сравнению с началом второго тона (принимая в расчет запаздывание волны на периферическом пульсе). Диастолическая часть кривой особенно при медленном пульсе нередко принимает почти горизонтальное направление, чего никогда не бывает в кривой центрального пульса.

Наличие вторичных подъемов на кривой артериального пульса и особенно второго преддикротического зубца, могущего по величине превосходить основную волну, навело некоторых исследователей (Hasebroek. Яновский) на предположение об активном их происхождении в результате активного сокращения артериальной стенки, помогающей своей работой деятельности центрального сердца. Школой проф. Яновского было создано целое учение о периферическом сердце.

Сущность этого учения нужно понимать так, что вслед за систолой сердца в периферических сосудах образуется циркулярная перистальтическая волна, которая гонит перед собой заключенную в сосуде кровь. С физиологической стороны такое предположение мало вероятно, так как скорость распространения этой волны очень велика и не соответствует скорости сократительной реакции гладкой мускулатуры. Ни при каких условиях вне пульсирующего течения жидкости по сосудам не удается наблюдать появлении таких быстрых перистальтических сокращений артериальной стенки. В общем нужно сказать, что нет никаких прямых доказательств в пользу существования периферического сердца.

Попытки доказать существование частых активных сокращений периферических артерий путем получения так называемых электроангиограмм также не привели ни к чему, так как подобные же кривые можно получать с мертвых артерий, если пропускать через них пульсирующий ток жидкости.

Состояние сосудистого ложа в процессе кровообращения имеет огромное значение. Преимущественное значение имеет здесь тонус сосудистой стенки и его периодические изменения, регулирующие правильное распределение крови в органах тела. Большую роль в этом отношении играют капиллярные сосудистые сети (Krog), в которых никаких пульсирующих движений нет. Термин «периферическое сердце» подразумевает активную роль сосудов в процессе передвижения крови и в этом отношении он не рационален, так как доказанной можно считать роль сосудов только в процессе распределения крови.

Амплитуда колебаний артериальной кривой ни в какой мере не говорит о величине и силе сердечной деятельности, и потому на основании величины размаха кривой нельзя сравнивать силу сердечных сокращений у различных субъектов. Пульсовые кривые, снятые у одного и того же субъекта, могут сильно разниться по величине и даже форме. Многое зависит от условий наложения на артерию воспринимающей части аппарата и неточности техники: Несколько иначе обстоит дело, если на одной и той же кривой получаются отдельные пульсовые удары различной величины и фэрмы. При этих условиях разница должна быть относима за счет различного наполнения сосуда во время отдельных систол и, следовательно, вследствие периодических изменений в работе сердца.

Наибольшие технические удобства представляет регистрация радиального пульса. Описанная выше типическая его форма свойственна людям с нормальным сердцем, неизмененным артериальным давлением и нормальной эластичностью сосудистой стенки.

При изменениях кровяного давления, вызванного, например, холодными гидротерапевтическими процедурами, кривая пульса претерпевает заметные изменения. После холодных ванн начальный подъем становится круче, преддикротическое колебание выражено резче, дикротическая волна приближается к началу кривой, и на нисходящей части появляются мелкие вторичные волны. После теплых ванн, вследствие расширения артерий, начальный подъем заметно не изменяется, дикротическая волна почти исчезает, исчезают и все вторичные волны, пульс приобретает часто характер монокротического. Те же изменения можно наблюдать на пульсовой кривой при местном применении температурных раздражителей, что говорит за то, что изменения эти сосудистого происхождения и не зависят от изменений в работе сердца.

При лихорадке обычно наблюдается резко выраженная дикротия пульса; дикротическая волна дает большой подъем и сильно смещается к концу кривой. При ощупывании такой пульс иногда может давать впечатление бигеминии.

При артериосклерозе периферических артерий вместо острой вершины можно часто наблюдать более или менее выраженное плато. Дикротический подъем и вторичные колебания значительно сглаживаются. Плато также можно нередко встретить у невропатов, при нефритах и под влиянием действия дигиталиса. Но при этом обычно вторичные колебания увеличены в числе и выражены довольно заметно.

Изменения артериальной кривой при клапанных пороках в большинсстве случаев мало характерны. При пороках митрального клапана иногда бывает довольно резко выражена дикротическая волна, что, вероятно, можно поставить в связь с недостаточным наполнением артериальной системы. При небольших степенях аортальной недостаточности или стеноза кривая часто никаких отклонений от нормы не представляет. При выраженной недостаточности аортальных клапанов имеется очень крутой и высокий начальный подъем и быстрое падение, дикротическая волна мало выражена. При стенозе аорты начальный подъем отлог, вершина волны закруглена.

При нарушениях сердечного ритма артериальная кривая может представлять различные неправильности в появлении и чередовании отдельных волн. На основании только одной артериальной кривой редко можно притти к какому-либо определенному заключению о характере этих нарушений. В некоторых случаях неправильности пульса носят более или менее закономерный характер, и появление ненормальных волн происходит в известном порядке. Например, вслед за правильно сформированным подъемом следуют 1, 2, 3, и т. д. неправильных волн. В этом случае говорят о pulsus bi genii nus, trigeminus или quadrigeminus.

Рис. 67

Особый вид бигемииии представляют пульсы p. alternans и p. pseudoalternans. Из них наиболее важное клиническое значение имеет pulsus alternans. Причины и механизм его происхождения будут разобраны далее. Это одно из немногих нарушений сердечного ритма, которое может быть легко распознано анализом одной лишь артериальной кривой. Если измерить циркулем расстояние между началоми подъемов отдельных сокращений или расстоянии между вершинами кривых, что иногда бывает более удобно, то можно отметить, что при истинном p. alternans все эти расстояния будут точно равны друг другу. При p. psceudoalternans равны будут между собою только четные или нечетные, но четные всегда будут заметно отличаться от нечетных. Так, например (см. рис. 67), первый промежуток между волнами будет равен 0,8 секунды, второй — 1,2, третий — 0,8, четвертый — 1,2 и т.д.

Наконец, довольно характерна кривая с совершенно хаотическим расположением пульсовых ударов как по времени их появления, так и по величине и форме отдельных волн. Такой пульс носит название: pulsus irregularis perpetuus и почти всегда является симптомом страдания, зависящего от так называемого мерцания предсердий.