АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ БЕЗУСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНТЕРОКОЛИТОМ

За последние годы эффективность курортного лечения вообще, воспалительных и функциональных заболеваний кишечника в частности, несколько возросла. Надо полагать, что этому во многом способствовало внедрение новых, весьма действенных методов применения минеральных вод и лечебных грязей, более широкое использование физиотерапевтических средств и медикаментозных препаратов в сочетании с курортными факторами.

В частности, на большинстве гастроэнтерологических курортоа при лечении хронических колитов бальнеотерапию проводят с учетом этиологии, стадии заболевания и наличия заболеваний других органов системы пищеварения. Например, при инфекционном колите важнейшую роль приобретает правильное сочетание курортных факторов с использованием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, относительно щадящее применение лечебной грязи и различных микроклизм кишечника наряду с назначением специальных пищевых рационов — белкового, режима с ограничением углеводов, яблочных и ацидофильных разгрузочных дней и др.

В зависимости от формы колита и его этиологии организуется дифференцированное лечение. При алиментарном колите обычно проводится активная курортная терапия — грязелечение, различные микроклизмы и промывания в сочетании с дифференцированным применением лечебного питания.

При дискинезиях кишечника, являющихся следствием нарушения нервной регуляции, ведущее место принадлежит курортным факторам, влияющим главным образом на состояние нервной системы, — минеральные ванны, климатолечение, лечебная гимнастика и др. Более нагрузочные, а значит, и более активные методы курортной терапии, как-то: грязевое и озокеритолечение, могут применяться в относительно щадящей форме.

В тех случаях, когда колит развился на почве других заболеваний органов пищеварения (вторично), главное внимание следует направлять на лечение первичных заболеваний с учетом, конечно, состояния кишечника. При паразитарном колите направлению больных на курорт должно обязательно предшествовать лечение специфическими антипаразитарными средствами, а в условиях курорта необходимо сочетать курортные факторы с антипаразитарными средствами, если это не было проведено ранее.

Мы кратко напомнили основные положения дифференцированного курортного лечения больных, страдающих хроническими заболеваниями кишечника, потому что, как показывают полученные нами данные, в курортной практике нередко наблюдается шаблонное применение лечебных средств без учета указанных выше особенностей течения болезни, что очень часто и является причиной неэффективности курортной терапии. Неудачи курортного лечения больных воспалительными и функциональными заболеваниями кишечника в большинстве случаев проявляются в виде обострения. Ниже нами приводятся данные эффективности лечения заболеваний кишечника на различных курортах.

Безуспешное лечение на курортах больных хроническим энтеритом и хроническим колитом (на 1000 лечившихся)

Есть, однако, общее положение при лечении различных форм колита курортными факторами. Это положение продиктовано многолетней практикой, и оно требует, чтобы курортные факторы при лечении подобного рода больных применяли только в фазе ремиссии.

Направление таких больных на курорт и определение срока направления после перенесенной болезни или обострения, а также степень интенсивности действия на организм применяемых курортных факторов необходимо строго учитывать так же, как давность и тяжесть перенесенной болезни или обострения. Это особенно важно при хроническом инфекционном колите. Одной из многих причин обострений и безуспешного лечения его на курортах является применение бальнеотерапевтичес-ких средств в ранние сроки после перенесенной болезни. Отмеченные нами причины обострений и безуспешного курортного лечения можно будет проиллюстрировать следующими конкретными примерами:

Больной Д., 37 лет, прибыл для лечения на курорт Дорохове по поводу хронического колита в период ремиссии. На первичном приеме наряду с типичными для хронического колита жалобами отмечены вздутие живота, урчание и неустойчивый стул. Лечащий врач назначил больному лечебный комплекс, который включал в себя внутренний прием минеральной воды, минеральные ванны, электрогрязевые процедуры и лечебную гимнастику. Через 4 дня после начала лечения у больного появился частый жидкий стул, в связи с чем были дополнительно применены медикаментозные средства: пепсин, соляная кислота, панкреатин и синтомицин. Однако состояние больного ухудшилось: стул участился до 7 раз в сутки и повысилась температура. При опросе больного было установлено, что за 4 месяца до направления на курорт больной перенес острую дизентерию, в связи с чем его перевели в инфекционную больницу, где было подтверждено обострение дизентерии.

Очевидно, что такого больного ошибочно было направлять на курорт, тем более без указания в курортной карте на перенесенную дизентерию. Лечащий врач, обследуя больного в санатории, к сожалению, не обратил внимания на неустойчивый стул у больного, жалобы на вздутие и урчание, и не проанализировал эти симптомы, а на первичном и последующем осмотрах не выявил давность и возможную этиологию болезни. Интенсивная курортная терапия больного начата в недопустимо ранние сроки после острого периода инфекционного колита, что, по-видимому, и послужило причиной обострения болезни. При хронической форме инфекционного колита следует установить время последнего обострения, так как в ранние сроки после обострения применение грязелечения допустимо только по щадящей методике. Случай, который приводится нами, указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению бальнеотерапии больным хроническим колитом с учетом его этиологии и давности обострения.

Больная А., 36 лет, страдает хроническим колитом с частыми обострениями с детства, после перенесенной дизентерии. Она перенесла обострение инфекционного колита с температурой до 39°, в связи с чем в течение 3 недель находилась в инфекционной больнице. По прибытии на ессентукский курорт больной был назначен достаточно нагрузочный лечебный комплекс: внутренний прием минеральной воды по одному стакану 3 раза в день, минеральные ванны, грязевые аппликации при температуре 42—44° на живот, промывание желудка, Ингаляции и микроклизмы. Спустя 12 дней больная пожаловалась на схваткообразные боли в животе и кашицеобразный стул 2—3 раза в день. При осмотре больной отмечен большой метеоризм, резкая болезненность в области сигмовидной кишки, субфебрильная температура, наличие в кале большого количества слизи. В истории болезни записано, что в связи с тем, что боли и понос усилились, были назначены медикаментозные средства — синтомицин и этазол. Больная выписалась из санатория без улучшения состояния здоровья.

В этом случае лечащим врачом анамнез заболевания был изучен хорошо и диагноз болезни не вызывал сомнения. К сожалению, в терапевтической тактике были допущены ошибки: в нарушение всех существующих инструкций больная инфекционным колитом была направлена для курортного лечения в очень ранние сроки после перенесенного обострения дизентерии (через 40 дней).

Имея точные данные о том, что больная сравнительно недавно перенесла обострение, лечащий врач тем не менее в условиях курортного лечения назначил ей чрезмерно нагрузочный лечебный комплекс, в особенности грязевые аппликации температуры 44°. Зная из анамнеза о том, что больная имеет склонность к частым обострениям, следовало в самом начале избрать более щадящую методику питьевого курса: рекомендовать менее минерализованную воду (ессентуки № 4), ограничить ее количество с последующим медленным увеличением его, контролировать переносимость.

У лечащего врача, судя по истории болезни, по-видимому, не было сомнения в инфекционной природе хронического колита, следовательно, было бы правильным с самого начала санаторного лечения применить бальнеологические факторы в сочетании с антибиотиками, которые хотя и были применены, но с опозданием. И, наконец, лечащему врачу при появлении первых симптомов обострения заболевания необходимо было изменить терапевтическую тактику. Следовало, по-видимому, назначить другую диету (№ 4, 4а), рекомендовать разгрузочные дни, отменить питьевое лечение, бальнеопроцедуры и грязевые Аппликации, провести интенсивный курс лекарственной терапии и только при наличии значительного улучшения в состоянии здоровья продолжить курортную терапию.

Мы неоднократно подчеркивали, что одной из частых причин обострений в процессе курортного лечения является недифференцированное применение различных бальнеопроцедур, неправильные рекомендации питьевого лечения, несоответственное назначение лечебных диет и других лечебных средств, рекомендуемых без учета формы заболевания, этиологии и особенностей течения болезни. Рассматривая материал, касающийся больных хроническим колитом, необходимо отметить, что это полностью относится и к другим группам больных.

Рассмотренный нами случай подтверждает важную роль в курортном лечении больных хроническим колитом детального изучения анамнеза, своевременного выявления возможных этиологических факторов заболевания и установления клинической формы колита. Только учитывая эти данные, возможно осуществить дифференцированный комплексный метод курортной терапии.

Больная А., 38 лет, страдает частыми поносами, которые появляются у нее при малейшей погрешности в питании. В прошлом она перенесла дизентерию. При первичном осмотре на курорте и последующих приемах лечащий врач не уделил достаточного внимания выявлению признаков заболевания, которые бы позволили установить форму болезни, ее начало, причины обострения и пр. Диагноз заболевания был сформулирован следующим образом: хронический колит, хронический холецистит, анацидный гастрит. Больной назначили лечебный комплекс, который включал в себя внутренний прием минеральной воды ессентуки № 4 по общепринятой методике, грязевые аппликации на живот, минеральные ванны и сифонные промывания кишечника. Кроме того, больной были проведены такие диагностические исследования, как ректороманоскопия, дуоденальное зондирование, холецистография и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта. В процессе курортного лечения больная жаловалась на боли и урчание в животе, жидкий стул, отсутствие аппетита, тошноту и отрыжку. В последние дни лечения усилились боли и участился до 10 раз в сутки стул, в кале появилась примесь крови и слизи, усилилась болезненность при пальпации в области сигмовидной кишки, повысилась температура до субфебрильных цифр.

Приведенный нами случай показателен в том отношении, что при плохом анализе анамнестических и объективных данных довольно трудно установить форму колита, а следовательно, и назначить дифференцированное лечение. Вероятно, этим следует объяснить тот факт, что, с одной стороны, применялись лечебные факторы, которые не являются показанными при инфекционном колите с наклонностью к частым обострениям, в частности применение грязевых аппликаций и промывание кишечника минеральной водой, а с другой — лечащий врач не использовал применяющиеся при инфекционном колите с профилактической целью антибиотики, тем более при уже наступившем обострении не были применены специальные рационы питания, курортное лечение проводилось не по щадящей, а по обычной методике. Многие авторы неоднократно подчеркивали, что строго дифференцированное построение лечебного комплекса в условиях курорта особенно важно при инфекционном хроническом колите (С. О. Бадылькес, 1958, О. Л. Гордон, 1959, А. С. Вишневский, 1954, и др.), так как именно эта форма болезни дает наиболее частые и тяжелые обострения. Неудачи могут быть и при других формах колита, если курортное лечение проводится без учета особенностей заболевания. Такое положение мы проиллюстрируем следующим случаем.

Больная 3., 36 лет, поступила на курорт Дорохове по поводу упорных поносов, которыми она. страдает в течение нескольких лет. Кишечных инфекций в анамнезе нет. Упорные поносы сочетаются с хроническим холециститом. Лечащий врач на курорте сформулировал диагноз следующим образом: хронический холецистит, хронический колит. Назначенный лечебный комплекс включал в себя питье минеральной воды, грязевые аппликации при температуре 44° на живот и сифонные промывания кишечника. Спустя 2 недели после начала лечения больная обратилась с жалобой на усилившиеся боли в нижней половине живота и в правом подреберье, частый и жидкий стул нередко с императивными позывами, вздутие и урчание в животе. При дополнительном обследовании больной специалистом в желчи во всех порциях были обнаружены лямблии, а в кале трихомонады. Более того, из анамнеза больной видно упорство течения заболевания, неэффективность антибактериальной терапии и лечебного питания. Для врача таких данных было достаточно, чтобы заподозрить колит паразитарной этиологии. К сожалению, этого не произошло, лечащий врач не обратил должного внимания ни на анамнез больной, ни на клиническую симптопато-логию. Диагноз заболевания кишечника, как мы уже отмечали, был сформулирован без указания его клинической формы. Тщательный поиск паразитов в кале и желчи был проведен поздно. Диагностическая ошибка повлекла за собой и терапевтическую необоснованность применения противопоказанных при паразитарном колите таких процедур, как сифонные промывания кишечника, и неназначение своевременных специфических средств.

Как и при других заболеваниях системы пищеварения, при хронических колитах причиной обострения может быть перегрузка больного лечебными процедурами.

В рассмотренном случае терапевтическая тактика врача с самого начала была неправильной, причем основной ошибкой явилось необоснованное нагромождение диагностических и лечебных процедур. Определенную отрицательную роль могло сыграть и форсированное интенсивное проведение бальнеотерапевтического лечения без достаточного адаптационного периода (на следующий день после приезда на курорт).

Ошибкой следует признать неправильное построение лечебного комплекса, его недостаточную динамичность и недостаточное наблюдение за больным в процессе лечения. Как и при других заболеваниях органов системы пищеварения, у больных хроническим колитом не так уж редко наблюдаются появление поносов и усиление болей, что следует считать реакцией на действие питьевых минеральных вод и других курортных факторов даже при наиболее рациональном их подборе и правильной дозировке. При намечающемся обострении необходимо, не теряя времени, дереходить к более щадящим методам курортного лечения, применяя одновременно соответствующие лечебные диеты и медикаментозные средства. Очень полезны в этих случаях «зигзаги» на диеты № 4 и 4а, разгрузочные дни, уменьшение дозировки питьевых вод, облегченная методика грязелечения, временная отмена промываний кишечника и т.п.

Подобная терапевтическая тактика обычно приводит к смягчению реакции организма на применение курортных факторов и предотвращает переход обычной реакции в выраженное обострение заболевания, при котором уже требуется прекращение применения курортного лечения. Именно такие случаи мы имели возможность анализировать.

Больной К., 47 лет, находился на лечении в санатории нальчикского курорта по поводу хронического алиментарного колита. При первичном приеме лечащий врач назначил больному комплекс мероприятий, который включал диету № 2, питьевое лечение по обычной методике, минеральные ванны и грязевые аппликации на живот. На 10-й день у больного появился жидкий стул 3—4 раза в сутки. В дальнейшем понос усилился и появились схваткообразные боли в нижней половине живота. На 15-й день состояние здоровья больного ухудшилось, появилась тошнота, исчез аппетит. 3-дневный перерыв в питьевом и бальнеологическом лечении, применение соответствующих щадящих диет и медикаментозных средств способствовали ликвидации возникшего обострения, но больной уехал с курорта без улучшения здоровья.

Тщательный анализ приведенного нами случая показывает, что у больного при появлении жидкого стула общее состояние оставалось вполне удовлетворительным, боли в области живота и диспепсические явления отсутствовали, переносимость бальнеопроцедур, как свидетельствует запись в истории болезни, была хорошей. Можно предполагать, что эти благоприятные данные демобилизовали внимание и настороженность лечащего врача. Между тем возникшая на первых порах незначительная реакция организма на курортное лечение вызвала выраженное обострение патологического процесса.

Анализируя случаи безуспешного лечения больных гастритами, мы отмечали отрицательную роль недооценки состояния других звеньев системы пищеварения. В одинаковой степени сказанное относится и к больным хроническими колитами. Причем данное заболевание (хронические колиты) очень часто осложняется вторичным поражением печени и желчных путей, что особенно характерно для инфекционного и паразитарного колитов. Это обязывает при наблюдении подобных больных тщательно проводить исследование всех органов пищеварения и при наличии признаков патологии вносить необходимые коррективы в лечебный комплекс. При вторичном гепатите или холецистите следует применять «зигзаги» на диеты № 5а, противовоспалительную, липотропную, проводить дуоденальные зондирован-ия и так называемые клинические тюбажи. В процессе курортного лечения необходимо учитывать реакции организма на курортные факторы не только со стороны общего состояния организма больного и функции кишечника, но и со стороны других звеньев системы пищеварения. Приводимый ниже изучавшийся нами случай убедительно иллюстрирует положение о том, что иногда безуспешное курортное лечение больных колитом может быть обусловлено недостаточно внимательным изучением функций всей системы органов пищеварения в целом и, вследствие этого, неправильной терапевтической тактикой в отношении вторичных поражений печени, желчных путей и других звеньев пищеварительного тракта.

Лечебной практике давно известно, что наиболее частыми причинами обострения хронического инфекционного колита являются различные инфекционные интеркурентные заболевания. Следует поэтому учитывать, что если больные на курорте переносят интеркурентную инфекцию (ангину, грипп), то необходимо проводить профилактические мероприятия, предотвращающие обострение хронического инфекционного колита. Сказанное может быть проиллюстрировано следующим примером.

Больной И., 57 лет, болеет после перенесенной острой дизентерии, перешедшей в хронический колит с наклонностью к частым обострениям. Больной поступил на лечение в санаторий нальчикского курорта. При первичном осмотре было установлено, что перед приездом на курорт он перенес ангину, и в настоящее время у него катар верхних дыхательных путей и субфебрильная температура. Однако лечащий врач по этому поводу не назначил никакого лечения, а с первых дней приступил к интенсивной бальнеотерапии: питье минеральной воды по стакану 3 раза в день, минеральные ванны, кишечный душ и грязевые аппликации на нижнюю половину живота. Через несколько дней после начала лечения у больного появились схваткообразные боли в животе, метеоризм, понос, тахикардия, значительное ухудшение общего состояния и падение веса. В связи с этим курортное лечение было прекращено. Бальнеслсчение оказалось для больного безуспешным.

Из истории болезни было установлено, что больному с часто обостряющимся инфекционным колитом при наличии затянувшегося катара верхних дыхательных путей необходимо было прежде всего провести медикаментозную терапию и только после этого начинать бальнеотерапию основного заболевания, причем обязательно в сочетании с применением антибиотиков или сульфаниламидных препаратов. Можно думать, что такая терапевтическая тактика позволила бы предупредить или смягчить обострение инфекционного колита, обусловленного, возможно, перенесенным интеркурентным инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей. Особую настороженность должны вызывать те больные хроническим колитом во время курортного лечения, у которых он протекает с наклонностью к кровотечениям. В этих случаях нерациональное применение тепловых процедур — грязевые аппликации, озокеритолечение, грязевые ректальные тампоны — может вызвать кишечное кровотечение. Подобная картина имела место в следующем случае.

Больной Ю., 42 лет, страдает частыми поносами и болями в левой половине живота. При обострениях заболевания обычно с калом выделяется достаточное количество крови. Проведенная ректороманоскопия выявила резко выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки сигмовидной кишки, легкую ее ранимость и склонность к геморрагиям. Больной поступил на курорт Краинка, где был установлен диагноз: хронический инфекционный колит в стадии ремиссии. При исследовании кала отмечена кашицеобразная его консистенция и отрицательная реакция на кровь, простейшие не обнаружены. Лечащим врачом назначен следующий комплекс лечебных мероприятий: диета № 2, питье минеральной воды по стакану 3 раза в день, минеральные ванны, грязевые аппликации на живот и поясницу при температуре 42°. На 6-й день лечения больной заявил о появлении у него крови в испражнениях. Как отмечено в истории болезни лечащим врачом, при пальпации живота отмечалась резко выраженная болезненность спастически сокращенной сигмовидной кишки. Несмотря на эти данные, вполне достаточные для того, чтобы изменить тактику лечения, больному ничего не было сделано, даже не сделано повторное исследование кала на кровь. Напротив, дополнительно была назначена ректальная дарсонвализация. В течение недели состояние больного не улучшилось. В истории болезни было записано, что у больного «кашицеобразный кал, перемешанный с кровью». В связи с наступившим кишечным кровотечением были отменены все виды курортного лечения и назначена медикаментозная терапия — микроклизмы с раствором протаргола, ректальные свечи, внутрь хлористый кальций и др. Кишечное кровотечение было остановлено, но в общем итоге положительных результатов достигнуто не было.

В приведенном случае наличие в анамнезе указаний на повторные кровотечения являлось противопоказанием к применению грязелечения. Кроме того, не проводилось в процессе лечения систематическое наблюдение за состоянием здоровья больного и реакцией организма на применяемые курортные факторы. Практика показывает, что в подобных случаях при появлении первых признаков наступающего кровотечения необходимо немедленно отменять тепловые процедуры, в особенности грязевые аппликации, и назначать рекомендуемые в подобных случаях медикаментозные средства. Ошибочная тактика курортного лечения привела к тому, что пришлось полностью прекратить курортное лечение, в том числе и внутреннее применение минеральной воды, отказаться от минеральных ванн, которые при правильной методике их назначения могли быть с успехом проведены.

Опасно лечение больных на курортах при специфических поражениях кишечника, в частности туберкулезной этиологии и неспецифических язвенных колитах. Многочисленные примеры ряда курортов показывают, что в этих случаях грязелечение, промывание кишечника и другие интенсивные методы курортной терапии абсолютно противопоказаны даже в фазе полной и стойкой ремиссии заболевания. На курортах такие больные могут использовать главным образом методы общеукрепляющего лечения, целенаправленного применения лечебных диет, осторожного проведения питьевого курса и правильного использования климатических особенностей курорта.

Анализ рассмотренных нами случаев касался в основном осложнений, встречающихся при курортном лечении больных, страдающих воспалительными поражениями кишечника. Однако не так уж редко встречаются и ошибки при бальнеотерапии больных, имеющих функциональные заболевания. Среди указанной группы больных основную массу составляют больные дискинезией толстого кишечника. Как известно, этиология и патогенез данного заболевания различны: в одних случаях заболевание имеет крртико-висцеральный генез, а в других — висцеро-висцеральный. В первом случае, то есть при кортико-висцеральном генезе заболевания, первичные функциональные расстройства центральной нервной системы вызывают нарушение вегетативной нервной системы и регулируемых ею внутренних органов, в том числе двигательной функции кишечника. Висцеро-висцеральная же дискинезия кишечника развивается рефлекторно на почве различных заболеваний органов брюшной полости (язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гепатита, холецистита и т.п.). Рефлекторный характер дискинезии кишечника наблюдается также при геморрое, трещинах заднего прохода, криптитах и других поражениях дистального отдела кишечника.

При дискинезиях кишечника, развивающихся по типу кортико-висцерального заболевания, лечение должно быть направлено главным образом на улучшение функции высших регуляторных механизмов. Это значит, что в условиях курортного лечения большое значение должны иметь рациональное построение режима, полноценное питание, лечебная гимнастика, спортивные игры, климатотерапия, а также применение минеральных ванн. Хороший терапевтический эффектна функцию кишечника оказывает и внутренний прием минеральных вод, сифонные промывания кишечника и другие ректальные процедуры с минеральной водой. Однако указанные процедуры должны проводиться с осторожностью, поскольку у подобных больных имеется выраженная наклонность к спастическим явлениям. Что касается применения грязелечения, то его следует рекомендовать лишь тем больным дискинезией кишечника, у которых имеются воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника, но нет выраженных общеневротических расстройств. В тех случаях, когда при лечении больных дискинезией кишечника не учитываются и не соблюдаются указанные выше положения, использование курортных факторов обычно бывает неэффективно, а порой приводит и к ухудшению состояния здоровья, на что указывает следующий пример.

Больная С., 40 лет, прибыла на железноводский курорт по поводу дискинезии кишечника. Заболевание началось год назад, когда диагностировали гипостеническую форму неврастении. В дальнейшем на этом фоне появились и нарастали симптомы дискинезии кишечника. На курорте больной был назначен слишком обременительный комплекс лечебных процедур, в частности минеральные ванны, ректальное орошение кишечника, питье минеральной воды по стакану 3 раза в день и грязевые аппликации при температуре 42° на живот. В первой половине лечения в состоянии больной никаких отрицательных изменений не произошло, но в дальнейшем появились головные боли, - бессонница,ц сильная раздражительность, немотивированная плаксивость и прогрессирующая потеря в весе, видимо, за счет потери аппетита. Наряду с этим резко усилились боли в животе и вздутие в области кишечника: задержка стула периодически сменялась поносами. Курортное лечение не дало должного результата.

Приведенный пример показывает, что при наличии выраженной неврастении, которая имела место у больной, следовало, конечно, применять сугубо щадящий метод бальнеотерапии, и поэтому применение грязелечения и орошение кишечника минеральной водой надо признать грубой ошибкой. К сожалению, лечащим врачом не были использованы медикаментозные средства — антиспастические, седативные, снотворные и др. В итоге лечения действие применяемых курортных факторов оказалось неадекватным состоянию здоровья больной, реактивности ее организма, и это обстоятельство обусловило обострение заболевания.

Несколько иначе обстоит дело при рефлекторной дискинезии кишечника. В таких случаях бальнеотерапевтические мероприятия должны быть направлены главным образом на лечение основного заболевания. Данный принцип полностью относится и к случаям так называемой проктогенной дискинезии кишечника. При этом заболевании интенсивное «подстегивание» эвакуаторной функции кишечника без лечения области прямой кишки и заднего прохода будет грубой ошибкой, так как может обусловить обострение заболевания.

Больной К., 58 лет, поступил на лечение на ессентукский курорт по поводу дискинезии кишечника. При рентгеноскопии кишечника (изучение пассажа и ирригоскопия) никаких патологических отклонений найдено не было. При ректороманоскопии установлены выраженные изменения в области дистального отдела прямой кишки: гипертрофия и сухость слизистой оболочки, варикозное расширение внутренних и наружных геморроидальных вен, «оборванность» морганьевых крипт. Лечащий врач назначил больному нагрузочный комплекс курортных средств, в частности прием внутрь холодной минеральной воды по стакану 3 раза в день, сифонное промывание кишечника и грязевые аппликации на живот. Кроме того, учитывая наличие некоторого избыточного веса у больного, ему были назначены минеральные ванны, веерный душ и механотерапия. Бальнео-процедуры назначались ежедневно. Через 2 недели у больного появились боли в области сердца, ощущение усталости и общей слабости, присоединились, кроме того, жалобы на вздутие живота и болезненность акта дефекации. Только после того, как в конце курса лечения были применены лекарственные микроклизмы, ректальные свечи и мази, удалось добиться некоторого улучшения функции кишечника и улучшения общего состояния здоровья. Однако в общем курортное лечение оказалось безуспешным.

Приведенный нами случай показателен в том смысле, что и клиника заболевания и ректороманоскопические исследования, казалось бы, в достаточной степени вскрывали причину дискинезии кишечника и должны были направить внимание лечащего врача в основном на устранение патологического процесса в дистальном отделе прямой кишки, где отмечалось препятствие для прохождения кишечного содержимого. К сожалению, вместо этого в рекомендованном больному лечебном комплексе лечащий врач главное место отвел терапевтическим мероприятиям, стимулирующим и без того напряженную сократительную деятельность кишечника. Следует добавить, что предложенный комплекс лечебных средств был, несомненно, чрезмерно нагрузочным для пожилого человека, что, по-видимому, и послужило основной причиной ухудшения состояния нервной и сердечно-сосудистой систем. Что касается кишечника, то проведенное интенсивное бальнеолечение оказалось неэффективным. Приведенный нами пример убедительно показывает, что при проктогенной дискинезии кишечника очень важно прежде всего устранить первопричину рефлекторных спазмов кишечника; воздействие же на двигательную его деятельность в таких случаях имеет лишь вспомогательное значение, а иногда и просто нецелесообразно. Анализ истории болезни больных хроническими заболеваниями кишечника позволяет сформулировать следующие выводы:

1. В ранние сроки после острого периода или обострения хронического инфекционного колита, то есть в течение первых 4—5 месяцев, активное курортное лечение не показано; подобным больным на курорте следует назначать щадящие лечебные комплексы без применения подводных кишечных и сифонных промываний, относительно щадящее применение грязевых аппликаций на область живота.

Практика показывает, что для получения терапевтического эффекта при курортном лечении больных хроническим инфекционным колитом необходимо тщательно установить клиническую форму заболевания и в соответствии с этим дифференцированно построить комплекс лечебных мероприятий. При этой форме колита не рекомендуется проводить много диагностических исследований. Важную роль в лечении подобного рода больных приобретает рациональное сочетание бальнеологического комплекса с использованием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов наряду с рекомендацией специальных пищевых рационов — белкового режима с ограничением углеводов и пр.

2. При алиментарном колите, как показывает многолетняя клиническая практика, обычно проводится активная курортная терапия — грязелечение, микроклизмы, промывание кишечника в сочетании с дифференцированным лечебным питанием, питье минеральной воды и минеральные ванны. При лечении больных, у которых в основе заболевания кишечника лежит нарушение нервной регуляции, ведущая роль принадлежит курортным факторам, влияющим главным образом на состояние нервной системы и процессы кортиковисцёралыюй регуляции, в частности минеральные ванны, климатолечение, лечебная гимнастика и др. Такие нагрузочные методы курортной терапии, как грязевое и озокеритолечение, могут применяться в относительно щадящей методике. В тех случаях, когда колит развился на почве других заболеваний органов пищеварения (вторично), основное внимание следует направлять на лечение первичной болезни, конечно, с учетом состояния кишечника. Больных паразитарным колитом перед направлением на курорт обязательно следует лечить специфическими антипаразитарными средствами, а в условиях курорта бальнеотерапия должна сочетаться с применением антипаразитарных средств.

3. Если в процессе курортного лечения появятся признаки обострения болезни, необходимо сразу же пересмотреть лечебный комплекс в сторону его изменения — назначить «зигзаги» на щадящие пищевые рационы, уменьшить дозировку питьевых минеральных в.од, отменить кишечные и грязевые процедуры и применять соответствующие медикаментозные средства.

В большинстве случаев своевременной динамичностью лечебных мероприятий удается смягчить и в короткие сроки ликвидировать обострение хронического колита, а в дальнейшем возобновить курортное лечение и провести полноценный курс бальнеотерапии.

4. Больных хроническим колитом необходимо тщательно и своевременно обследовать для выявления вторичных поражений других органов системы пищеварения, и при наличии их лечебный комплекс следует организовать с учетом этих вторичных поражений. Если в процессе курортного лечения возникнут интеркурентные инфекции у подобного рода больных, то необходимо с целью предупреждения обострения основного заболевания тщательно санировать очаговую инфекцию, а также включать в лечебный комплекс показанные при инфекционном колите антибиотики и сульфаниламидные препараты. При хронических колитах, протекающих с наклонностью к геморрагическим явлениям, не следует рекомендовать интенсивное тепловое лечение, особенно не следует применять грязе- и озокеритолечение.

5. При дискинезии кишечника курортное лечение следует проводить дифференцированно с учетом этиологии и патогенеза заболевания: при кортико-висцеральном генезе дискинезии кишечника необходимо прежде всего воздействовать на высшие регуляторные механизмы, применяя минеральные ванны, климатолечение, лечебную физкультуру, седативные и снотворные средства. При рефлекторном, в том числе и проктогенном происхождении дискинезии кишечника, главное внимание должно быть направлено на лечение основного заболевания, обусловливающего рефлекторные спазмы кишечника. Применение грязевых аппликаций, кишечных промываний и других интенсивных методов курортного лечения при всех формах дискинезии кишечника ограничивается, а при наличии показаний допускается лишь в щадящей форме.

Нецелесообразно направлять на бальнеогрязевые курорты больных с подозрением на туберкулезную этиологию поражения кишечника. При поступлении таких больных на курорт им следует проводить в основном общеукрепляющее лечение с применением соответствующих лечебных диет, витаминов, климатотерапевтических процедур и питьевого лечения. Грязевые процедуры и промывания кишечника этим больным противопоказаны.