ГЛАВА III. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ БЕЗУСПЕШНОГО КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Среди общего числа курортных больных число страдающих язвой желудка или 12-перстной кишки, по полученным нами материалам, составило 21,6%. Данные по отдельным курортам представлены в помещаемой ниже таблице.

Как видно из таблицы, общее число безуспешно лечившихся больных язвенной болезнью на различных курортах составило в среднем 11 человек на 1000 лечивщихся, а по отдельным курортам даже больше, как, например, Дарасун, где число безуспешно лечившихся достигало 62 человек на 1000.

Тщательные наблюдения за больными язвенной болезнью, безуспешно лечившимися, позволяют назвать следующие причины:

1) направление на курортное лечение больных, которым оно было ошибочно рекомендовано;

2) возникновение в процессе лечения обострения болезни, в частности появление в процессе курортного лечения симптомов двигательной недостаточности желудка, желудочное кровотечение, осложнения со стороны других органов, рефлекторно влияющих на течение язвенной болезни. Следует отметить, что санаторно-курортное лечение обострений язвенной болезни не всегда дает хорошие результаты. Приведенные и литературе данные о применении физических факторов весьма противоречивы, что затрудняет их рассмотрение в данной работе, да и период обострения язвенной болезни понимается и описывается авторами различно. Е. Б. Выгоднер (1976) приводит клинико-функционально-морфоло-гическую характеристику фазы обострения язвенной болезни при учете выраженности клинической симптоматики, рентгенологических данных, данных о функциональных изменениях желудка и степени нарушения нейрогуморальной регуляции. Автор проводит клинические исследования по применению курортных факторов в периоде обострения язвенной болезни, что еще не получило широкого применения в санаторно-курортной практике.

Многолетние наблюдения, проведенные практическими врачами различных курортов, убедительно свидетельствуют, что существующие методики курортного лечения рекомендуются больным язвенной болезнью только в фазе ремиссии. В тех случаях, когда на курорт поступает больной язвенной болезнью в фазе незакончившегося обострения или при возникновении обострения болезни в пути, такому больному следует предварительно провести строгое противоязвенное лечение с обязательным постельным режимом, щадящими механически и химически противоязвенными диетами и показанными в подобных случаях медикаментозными средствами.

Безуспешное лечение на курортах больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (на 1000 лечившихся)

Применение бальнеолечения или других каких-либо курортных факторов при обострении язвенной болезни допустимо только после затихания острых клинических проявлений болезни и, конечно же, с использованием щадящих методик. При наличии каких-либо осложнений язвенной болезни, например наклонности к желудочному кровотечению, явлений двигательной недостаточности желудка и пр. большое значение имеет индивидуальный подход к организации Лечебного комплекса с учетом особенностей больного. В подобных случаях особое значение имеет детальное изучение анамнеза больного, углубленное его обследование и строгое каждодневное наблюдение в процессе лечения. Недооценка указанных положений является наиболее частой причиной безрезультатности лечения или проявления обострения.

Весьма частой и серьезной ошибкой, обусловливающей безуспешность лечения, является направление на курорты больных, страдающих язвенной болезнью в фазе выраженного или не закончившегося обострения. Появление обострения в пути следования на курорт чаще всего объясняется погрешностями в питании, употреблением спиртных напитков и другими нарушениями режима. В подобных случаях курортное лечение следует начинать с противоязвенного курса: назначение на 8—10 дней постельного режима, диеты (№ 1а и 16), антиспастические и седативные лекарственные средства с постепенным и осторожным щадящим применением питья минеральных вод.

К сожалению, этот принципиальный подход в курортной терапии часто нарушается. Примером могут служить следующие случаи.

Больной К., 40 лет, прибыл на курорт Нальчик с диагнозом: язвенная болезнь желудка. На курорте диагноз был подтвержден, причем отмечено обострение болезни. Больному проведено комплексное лечение, в частности диета № 1, питьевое лечение, минеральные ванны, грязевые аппликации на область живота и сифонные промывания кишечника.

Если исходить из изложенных нами принципов, то не было целесообразности форсировать больному курортное лечение, особенно назначать грязевые аппликации. Состояние здоровья и клиническая симптоматология подсказывали необходимость осторожного ведения больного на курорте, назначение постельного режима и противоязвенных диет (№ 1а и 16), а также антиспастических средств. Только после ослабления болевого синдрома следовало приступать к лечению курортными средствами, но без таких нагрузочных процедур, как грязевые аппликации, которые не рекомендуются при обострении язвенной болезни, особенно при выраженном неврастеническом синдроме. Вследствие необоснованного форсирования курортного лечения больной не получил должной терапии.

В истории его болезни отмечено, что в течение всего периода нахождения на курорте больной жаловался на боли в подложечной области и диспепсические явления и выписался без терапевтического эффекта. Рентгенологически остались те же данные: симптом «ниши» и явления пилороспазма.

Другой пример. Больной В., 39 лет, в течение 6 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми обострениями. Больной поступил в санаторий «Дорохове». При первичном осмотре в связи с резкими болями сделана инъекция промедола и одновременно назначен тонизирующий режим (?!), диета № 1, питье рузской минеральной воды, минеральные ванны, а через 8 дней торфяные грязевые аппликации при температуре 42° на область желудка. Последующие осмотры больного фиксировали стойкий характер болевого синдрома, в связи с чем лечащий врач назначил промывание желудка рузской минеральной водой и диатермию на область живота. Спустя несколько дней были назначены сифонные промывания кишечника.

За 20 дней пребывания больного на курорте он получил 22 различные процедуры, хотя в течение всего этого периода боли в эпигастральной области стойко держались, а затем они резко усилились и появилась рвота. Как отмечено в дневнике истории болезни, при пальпации в пилородуоденальной области отмечалась значительная болезненность и мышечное напряжение. Такое состояние больного заставило прекратить проводимое курортное лечение, назначить постельный режим и медикаментозные средства (атропин, новокаин, промедол). Отмеченная терапия проводилась до конца пребывания больного в санатории. Она способствовала ослаблению острых явлений, но положительного эффекта от курортного лечения больной не получил.

Другим осложнением, нередко встречающимся при лечении больных, страдающих язвенной болезнью, на курортах является обострение ее. Обострения при лечении язвенной болезни чаще всего встречаются у больных с тяжелым течением болезни, склонных к частым и длительным рецидивам, особенно при вовлечении в патологический процесс окружающей язву ткани. Осложнения при наличии язвенной болезни очень легко возникают у лиц с выраженными функциональными расстройствами центральной нервной системы. В подобных случаях большое значение имеет своевременное начало курортного лечения и правильное, строго индивидуальное построение лечебного комплекса в отношении продолжительности периода адаптации, выбора курортных факторов и их сочетания, ритма и числа процедур, применения соответствующих диет и медикаментозных средств. Если лечащий врач не проявит должного внимания к этим важным вопросам, курортные факторы могут оказаться неадекватными раздражителями и вызвать нарушение в организме сложных физиологических механизмов, осуществляющих процессы адаптации и компенсации.

Больной С., 44 лет, страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми кровотечениями, обусловливающими появление дегтеобразного стула. Больной поступил для лечения на ессентукский курорт. При первичном осмотре лечащим врачом больному было назначено диетическое лечение, питье минеральной воды, минеральные ванны, электролечение в виде гальванического воротника. Рекомендованное лечение больной переносил плохо, жалуясь на боли в подложечной области и диспепсические явления, и уехал с курорта, не добившись терапевтического эффекта.

В описанном случае тяжелого течения язвенной болезни с частыми обострениями были, вероятно, допущены следующие ошибки: раннее применение курортного лечения после перенесенного обострения, недостаточный период адаптации перед курортной терапией, недостаточная динамичность построения лечебного комплекса. При появлении сильных болей и диспепсических явлений следовало сразу же перевести больного на щадящий двигательный и пищевой режим и использовать соответствующие медикаментозные средства и, конечно же, уменьшить нагрузку бальнеологическими процедурами.

Довольно частой и серьезной ошибкой в курортном лечении больных, страдающих язвенной болезнью, является чрезмерная нагрузка больного курортными процедурами — полипрагмазия, что можно показать на следующих примерах.

Больная Л., 30 лет, находилась на лечении на курорте Краинка по поводу язвенной болезни желудка в период относительно стойкой ремиссии. У больной был также диагносцирован воспалительный процесс в гинекологической сфере. По поводу язвенной болезни больная получала питье минеральной воды, грязевые аппликации при температуре 44° на живот и поясницу, грязевые трусы при температуре 46°, промывание кишечника минеральной водой, минеральные ванны и занималась по предписанию врача лечебной гимнастикой 2 раза в день. На 17-й день лечения наступило резкое обострение язвенной болезни, сопровождавшееся пальпаторной болезненностью и мышечной защитой в подложечной области. Больная выписалась с ухудшением.

В приведенном случае совершенно очевидно, что больной без учета особенностей ее здоровья был рекомендован чрезмерно нагрузочный лечебный комплекс, особенно различными видами грязелечения при относительно высоких температурах, при сопутствующем заболевании гинекологической сферы. К сожалению, лечащий врач не учел особенностей течения язвенной болезни в условиях измененной реактивности организма больной. Лечебная практика показывает, что при наличии комбинированных заболеваний различных органов и систем следует очень осторожно и сугубо индивидуально подходить к построению лечебного комплекса, ни в коем случае не допуская перегрузки организма лечебными процедурами.

Больной К., 52 лет, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, направлен на курорт. У больного фракционным методом был исследован желудочный сок, проведено дуоденальное зондирование, рентгеноскопия желудка, назначены минеральные ванны и электрогрязевые процедуры, рекомендовано питьевое лечение, промывание кишечника и циркулярный душ. 17 дней больной получал указанные процедуры, а на 18-й появились боли в эпигастральной области и мышечный дефанс в области живота.

В рассматриваемом случае больному уже в возрасте 52 лет необоснованно рекомендованы нагрузочный диагностический и лечебный комплексы и, по нашему убеждению, неправильное его построение. В результате перегрузки у больного наступило обострение язвенной болезни.

Обобщая наши наблюдения по многим курортам в отношении причин обострения язвенной болезни в процессе санаторного лечения, мы можем считать, что наиболее общими и частыми причинами обострения являются:

1. Направление на курортное лечение в ранние сроки после перенесенного обострения, без учета состояния здоровья и особенностей больного.

2. Недостаточно внимательное обследование больного на курорте и в частности поверхностное изучение его анамнеза в отношении тяжести патологического процесса, частоты и длительности обострений, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и состояния его нервной системы.

3. Серьезным недостатком в организации курортной лечебной работы является отсутствие должного внимания к профилактике обострений язвенной болезни в процессе курортного лечения, особенно в те периоды года, когда у больных, по данным анамнеза, наиболее часто отмечаются обострения. Такая недооценка в основном выражается в пренебрежении щадящими двигательными и пищевыми режимами, назначении нерационального ритма процедур и большого их числа. Значительное число случаев безуспешного курортного лечения связано с нарушением двигательной функции желудка на почве рубцового стеноза пилородуоденальной области. Стеноз желудка в стадии компенсации не исключает курортного лечения, но требует определенных коррективов. По наблюдениям А. С. Вишневского (1959), О. Л. Гордона (1958), С. О. Бадылькеса (1958), И. С. Савощенко (1962), Р.. Л. Блох (1962), А. М. Ногаллера (1957) и др. клиницистов в лечении этой группы больных надо базироваться на следующих принципах:

1. Нарушение заакуаторной функции желудка при наличии язвенной болезни может обусловливаться не только наличием рубцовых сужений привратника, воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, но и спазмами его мускулатуры, поэтому важная роль принадлежит устранению причин, отягощающих эти моменты. Р. Л. Блох, А. С. Вишневский, И. С. Савощенко рекомендуют в этих случаях начинать лечение со строго противоязвенной терапии (постельный режим, диеты № 1а и 16, уменьшенное количество вводимой жидкости, применение медикаментозных средств) и только через 7—10 дней осторожно переходить к применению курортного лечения, по щадящей методике. Следует подчеркнуть, что особое внимание при лечении подобного рода больных должно быть обращено на повышение тонуса и сократительной способности мускулатуры желудка. С этой целью в комплекс лечебных процедур резонно включать промывание желудка минеральной или щелочной водой. У подобных больных может иметь место длительная задержка желудочного содержимого — питьевое лечение таким больным обычно не показано, так как в подобных случаях питье минеральной воды не может оказать желаемой регулирующей роли на желудочную секрецию, а только усилит переполнение и расширение желудка. В случаях компенсированного стеноза питьевое лечение вполне возможно, но при условии питья минеральной воды в уменьшенном количестве (1/2—1/3 стакана) и через довольно длительные промежутки по отношению к пище.

У больных со стенозами часто бывает рвота, которая может привести к обезвоживанию организма и обеднению его электролитами, в частности хлоридами. Поэтому следует при лечении подобных больных в порядке профилактики использовать ректальные методы введения минеральной воды, чтобы не обременять желудок. Это можно делать наряду с парентеральным применением физиологических и гипертонических растворов поваренной соли, используя ректальный метод введения минеральных вод в виде всасывательных клизм и сифонных промываний кишечника.

Что касается грязелечения, то оно при стенозах желудка показано только при благоприятном течении заболевания, способствует рассасыванию воспалительных и спаечных образований.

Рекомендуя грязелечение, следует, однако, применять щадящий метод лечения, то есть невысокой температуры грязевые аппликации (не выше 40—42°), а сами процедуры назначать через день. Грязелечение следует применять только после устранения или значительного ослабления клинических симптомов болезни. При наличии стеноза пилородуоденальной области рекомендуется более широкое использование антиспастических медикаментозных средств и достаточное парентеральное введение витаминов С и группы В. Если стеноз привратника находится в стадии декомпенсации, таким больным курортное лечение противопоказано. При лечении подобных больных следует ограничиваться симптоматическим лечением, которое бы имело в виду борьбу с истощением и обезвоживанием организма, то есть нахождение больного на курорте должно рассматриваться как подготовительный период к оперативному вмешательству.

Более подробное освещение основных принципов курортного лечения больных язвенной болезнью обусловлено тем обстоятельством, что, как показал полученный нами материал, довольно часто указанные принципы терапии этих больных на ряде курортов нарушаются, и больные не улучшают состояние здоровья. Это приводит к снижению эффективности лечения, а иногда и к осложнениям, что можно проиллюстрировать примерами.

Больная К., 39 лет, поступила на железноводский курорт по поводу язвенной болезни желудка с явлениями стеноза привратника в стадии компенсации. При рентгенологическом исследовании у больной обнаружена гипотония и расширение желудка, симптом «чаши», замедленная эвакуация бария с наличием его остатка в желудке через 24 часа после приема. Удивляет рекомендованное больной лечение: общий режим, питьевое лечение по общей методике, минеральные ванны. В результате такого лечения через 2 недели состояние больной ухудшилось, появилась рвота. Состояние здоровья продолжало ухудшаться, и ее вынуждены были перевести в стационар, где под влиянием медикаментозного лечения удалось достигнуть некоторого улучшения.

Описанный случай показывает, что при стенозе желудка под влиянием курортного лечения при неблагоприятных условиях может легко наступить нарушение компенсации. Отрицательную роль в приведенном случае, по-видимому, сыграл неправильный выбор курортного лечения, в частности назначение питья минеральной воды по обычной методике с 1-го дня пребывания больной на курорте, не учитывая, что у нее имелось определенное нарушение эвакуаторной функции желудка. И, наконец, неправильная терапевтическая тактика при появлении клинических симптомов двигательной недостаточности желудка. Следовало в рассматриваемом случае срочно перевести больную в стационар, назначить постельный режим, рекомендовать диеты № 1а и 1-6, отменить питьевое лечение, назначить антиспастические средства, промывание желудка и ограничить двигательный режим.

Больной Ш., 40 лет, поступил с диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки с явлениями стеноза. У больного отмечен упадок питания (рост 172 см, а вес 57 кг). Рентгенологически выявлено: желудок эктазирован, переполнен натощак жидкостью, барий скапливается у нижнего полюса желудка в виде чаши с горизонтальным уровнем; спустя 1—1/2 часа вся контрастная масса оставалась в желудке и через сутки примерно 1/4 принятой контрольной массы находилась еще в желудке. Лечащим врачом назначены грязевые аппликации, питье минеральной воды по стакану 3 раза в день (?!). В процессе лечения состояние больного ухудшилось, что проявлялось в потере веса и усилении эвакуаторной недостаточности желудка.

Этот случай показателен в том смысле, что при составлении лечебного комплекса лечащим врачом не было учтено наличие у больного двигательной недостаточности желудка, на что ясно указывали рентгенологические исследования. Более того, несмотря на истощение, больному сразу же по приезде на курорт было назначено неправильное лечение, в частности нагрузочный питьевой курс, хотя следовало провести курс промываний желудка.

Следующий случай особенно показателен в отношении неправильного применения терапевтического комплекса курортных факторов.

Больной Г., 27 лет, поступил в ессентукскую курортную поликлинику для лечения по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. В медицинских документах, представленных больным, не было никаких указаний на стенозирующий процесс в желудке. Врач поликлиники при 1-м осмотре записал в истории болезни, что в течение года больной перенес 4 тяжелых обострения, по поводу чего находился в больнице. Кроме того, лечащий врач отметил, что больной самостоятельно вызывает у себя рвоту, после чего ему становится легче. Такие серьезные анамнестические данные указывали на осложнение язвенной болезни. Однако это, к сожалению, не привлекло внимания лечащего врача, и терапевтический комплекс был назначен больному без учета имеющихся осложнений. Ему было рекомендовано питье минеральной воды по стакану 3 раза в день и минеральные ванны. При рентгеноскопии желудка было выявлено, что нижний полюс его находится на 8—10 см ниже гребешковой линии, натощак в желудке содержится значительное количество жидкости, перистальтика вялая, эвакуация резко замедляется. Через сутки половина принятого бария находилась еще в желудке. И все же, несмотря на рентгенологические данные, изменений в лечебный комплекс внесено не было, более того, была дополнительно назначена гальванизация области желудка. Лишь после консультации с хирургом было назначено промывание желудка.

Очередные осмотры больного проводились регулярно, но никаких изменений в лечебный комплекс это не внесло. В общей сложности больной, кроме питьевого лечения, получил 14 минеральных ванн, 12 электропроцедур и только 3 промывания желудка. Состояние больного ухудшилось, он потерял в весе 3 кг. Рекомендовано хирургическое лечение по месту жительства.

Приведенные нами случаи свидетельствуют об ошибках: неправильная диагностика и неточное заполнение санаторно-курортных карт с места отбора, где не было, в частности, указано на наличие у больных двигательной недостаточности желудка, недостаточное изучение анамнеза больного лечащим врачом прйг поступлении его на курорт и недооценка искусственного вызывания больным рвоты, наличие шума плеска в области желудка, а также рентгенологических признаков нарушения эвакуаторной функции желудка. Ошибочным было и быстрое начало курортного лечения, вместо того чтобы удлинить период адаптации. Серьезной ошибкой было назначение противопоказанных при двигательной недостаточности желудка таких лечебных факторов, как питьевое лечение в обычной дозировке и грязевые аппликации.

В процессе лечения было допущено явное игнориро» вание рекомендуемых при Рубцовых стенозах привратника щадящих пищевых рационов, постельного режима и медикаментозных средств, способствующих улучшению эвакуации в кишечник желудочного содержимого вследствие уменьшения воспалительного процесса и уменьшения спастических явлений. Следует отметить также недостаточность мероприятий в отношении учета переносимости назначаемых больному процедур и необходимых изменений в лечении при появлении ухудшений (рвота, прогрессирующее падение веса и пр.).

Описанные нами случаи убедительно показывают, что при осложнении язвенной болезни двигательной недостаточностью желудка курортное лечение требует особой осторожности и сугубо индивидуального подхода, детального учета клинических и рентгенологических данных.

Одним из осложнений язвенной болезни в процессе курортного лечения, как показал анализ проведенных нами исследований, является желудочно-кишечное кровотечение, которое, по имеющимся у нас данным, составило примерно 1,9%. Среди многих причин, обусловливающих желудочное кровотечение при язвенной болезни в процессе курортного лечения, одной из них является неправильный отбор и направление больных на курортное лечение. Это особенно относится к тем больным, в анамнезе которых установлена наклонность к по-вторным кровотечениям. В подобных случаях уже один переезд по железной дороге или самолетом может оказаться чрезмерной нагрузкой на организм и вызвать обострение язвенной болезни.

Серьезной ошибкой является также отбор и направление больных язвенной болезнью для курортного лечения сразу после перенесенного желудочного кровотечения. Эта опасность усугубляется еще тем, что отдельные врачи игнорируют указанное положение (А. Д. Рыбинский, Е. Л. Березов и др.).

Подобное игнорирование приводит к тяжелым последствиям.

Больной Е., 47 лет, на курорт Краинка Тульской области прибыл для лечения язвы 12-перстной кишки. В анамнезе больного зафиксированы неоднократные желудочные кровотечения, причем последнее из них имело место незадолго до направления на курорт, где больному были назначены питье минеральной воды, минеральные ванНы и диетическое питание. Через 2 дня после начала приема процедур появилось желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся в стационаре после принятия соответствующих мер.

Наши наблюдения убедительно, показывают, что не так уж редко желудочно-кишечное кровотечение наблюдается у лиц с язвенной болезнью в результате неадекватного применения курортных факторов, примером чего может служить следующий случай, имевший место на курорте Нальчик.

Больной В., 32 лет, приехал на курорт для лечения язвенной болезни 12-перстной кишки. Лечащий врач на первичном осмотре назначил диету № 1, питье минеральной воды, минеральные ванны и промывание желудка минеральной водой. Лабораторные исследования выявили наличие анемии (содержание гемоглобина 54%), ускоренную СОЭ (35 мм в час) и положительную реакцию в кале на скрытую кровь. К сожалению, эти данные не побудили лечащего врача пересмотреть назначенное лечение, хотя состояние здоровья больного прогрессивно ухудшалось: усилилась общая слабость, появились головокружение и рвота с кровью, резко усилились боли в верхней половине живота. Больного вынуждены были перевести в стационар, где ему было проведено соответствующее диетическое и медикаментозное лечение.

Описанный случай характерен тем, что ни на месте отбора, ни лечащий врач в санатории при изучении анамнеза не установили, что у больного дважды было желудочно-кишечное кровотечение, по поводу чего он находился в больнице, а если обратить внимание еще и на лабораторные данные, то назначенное ему на курорте лечение (промывание желудка) противопоказано. Результаты лабораторных исследований (наличие анемии, положительная реакция на скрытую кровь, ускоренная СОЭ) также не вызвали у лечащего врача настороженности, и лечение продолжалось по первоначальному плану до появления у больного кровавой рвоты. Очевидно, что наступившее у больного на курорте в процессе лечения осложнение в виде желудочно-кишечного кровотечения явилось следствием недостаточно внимательного изучения анамнеза болезни и недооценки значения данных объективного исследования.

Внимательное изучение и правильная оценка клинической картины болезни особенно важны при проведении грязелечения больных язвенной болезнью. Это объясняется тем, что грязевые аппликации оказывают выраженное сосудорасширяющее действие, что при наклонности больного, страдающего язвенной болезнью, к кровотечению является весьма неблагоприятным фактором.

Желудочное кровотечение может быть вызвано у язвенных больных, особенно при осложненных формах, и неосторожно проведенным исследованием желудочного сока и дуоденальным зондированием. Введение зонда в желудок или 12-перстную кишку у некоторых больных само по себе является процедурой тяжелой, для язвенного же больного введение зонда может спровоцировать кровотечение или вызвать перфорацию. В этом случае, кроме непосредственной травмы слизистой в области расположения язвы, значительную роль может играть усиление перистальтики желудка, рефлекторные изменения тонуса кровеносных сосудов, напряжение брюшного пресса, рвотный рефлекс и т. д. При рассмотрении историй болезни мы заметили ряд случаев, когда исследование желудочного сока, а чаще дуоденальное зондирование являлось причиной, обусловившей язвенное кровотечение.

Больная Ж., 41 года, страдающая язвенной болезнью 12-перстной кишки, прибыла для лечения на курорт Дорохове. За 4 месяца до приезда больная перенесла профузное желудочное кровотечение. На курорте в период исследования желудочного сока появилась продолжительная кровавая рвота, что побудило перевести ее в стационар.

В анамнезе было отмечено наличие желудочного кровотечения, поэтому необходима была особая осторожность в проведении исследования желудочного сока, а еще лучше — следовало вообще отказаться от подобного исследования.

Больной Г., 26 лет, прибыл на курорт Нальчик для лечения язвенной болезни 12-перстной кишки. В санатории у больного обнаружили симптомы холецистита, в связи с чем решили провести дуоденальное зондирование. В процессе проведения исследования в дуоденальном содержимом обнаружена кровь, что и заставило прекратить проведение исследования. К вечеру у больного появился дегтеобразный стул. Исследование крови показало падение уровня гемоглобина (с 70 до 52%), в кале отмечена резко положительная реакция Грегерсена. Больной, согласно записи в истории болезни, переведен в хирургический стационар. В этом случае появление кровотечения, по-видимому, было обусловлено травмой зондом или оливой области ниши.

Анализ приведенных нами случаев позволяет высказать следующее предположение, касающееся основных причин такого тяжелого осложнения, нередко возникающего в процессе курортного лечения, как желудочное кровотечение.

1. Наиболее частой причиной такого осложнения по данным исследований, проведенных нами, является направление больных, страдающих язвенной болезнью в фазе неполной ремиссии, для курортного лечения на далекие расстояния от места постоянного жительства, назначение им неадекватного курортного комплекса, особенно в ранние сроки после перенесенного желудочного кровотечения.

2. Невнимательное изучение анамнестических данных заболевания на курорте и игнорирование таких важных в этих случаях показателей, как состояние периферической крови, наличие скрытой крови в кале, и недоучет данных, характеризующих общее состояние больного.

3. Назначение на курорте таким больным, особенно склонным к кровотечениям, комплекса непоказанных курортных средств и диагностических мероприятий: грязевые процедуры, исследование желудочного сока и дуоденальное зондирование, промывание желудка и др.

4. Недостаточное наблюдение за подобными больными в процессе курортного лечения в отношении не только клинической симптоматологии, но и лабораторных данных, в частности недооценка повторных анализов кала на скрытую кровь и динамических исследований периферической крови.

Непосредственное отношение к курортному лечению язвенной болезни имеет также и вопрос курортной терапии больных, перенесших операцию на желудке по поводу язвенной болезни. Практика показывает, что после гастроэнтероанастомоза основные патогенетические симптомы язвенной болезни, как и морфологические изменения, в большинстве случаев сохраняются. Этим, по-видимому, следует объяснить, что на курорте у больных, перенесших подобную операцию, наблюдаются те же осложнения, которые встречаются у неоперированных больных язвенной болезнью, в том числе кровотечения желудка и его прободение. Приведем пример.

Больной Ю., 41 года, поступил на пятигорский курорт по поводу оперированного желудка. Операцию перенес 19 лет назад. Больной чувствовал себя хорошо, а потом возобновились боли в подложечной области и диспепсические явления. В санатории пятигорского курорта ему назначили питьевое лечение, минеральные ванны и грязелечение. На 2-й грязевой процедуре появились общая слабость, головокружение и дегтеобразный стул. В кале установлена резко положительная реакция Грегерсена, в крови отмечена анемия с уровнем гемоглобина 58% и СОЭ до 42 мм в час. Больной был переведен в стационар, где ему была оказана активная терапевтическая помощь. Через 15 дней больной вернулся в санаторий.

В приведенном примере после операции наложения гастроэнтероанастомоза имел место рецидив язвенной болезни. В санатории ошибочно слишком быстро назначили и интенсивно применяли такие курортные факторы, как грязелечение, без должного обследования больного (без анализа крови в кале), без достаточного наблюдения за больным в первые дни получения им бальнеопроцедур. Подобное ошибочное поведение лечащего врача в первое время пребывания больного на курорте, приведшее к профузному желудочному кровотечению, исключило в дальнейшем применение бальнеотерапии даже в форме щадящих методов, обусловив, таким образом, безуспешное пребывание на курорте больного.

В практике относительно редко встречается, когда после гастроэнтероанастомоза развивается стенозирукь щий процесс, обусловливающий нарушение эвакуатор-ной функции желудка. Но при наличии частой рвоты, особенно вчерашней пищей, не следует забывать о возможности в этом случае развития стенозирующего процесса, что убедительно вытекает из приводимого ниже примера.

Больная А., 36 лет, прибыла на курорт Краинка Тульской области. За 2 года до прибытия на курорт по поводу стеноза привратника, развившегося на почве язвенной болезни, больной был наложен гастроэнтероанастомоз. При поступлении в санаторий в истории болезни лечащим врачом зафиксировано, что у больной резко понижено питание, сухая кожа и снижен ее тургор. В области желудка определяется шум плеска. В период нахождения больной на курорте она все время жаловалась на рвоту, после которой наступало облегчение. Проведенным рентгенологическим исследованием установлено, что у больной имеется стеноз пилорического отдела желудка. Больной рекомендовано хирургическое лечение по месту жительства.

Приведенный пример свидетельствует о том, что у больной была осложненная форма язвенной болезни с наклонностью к перипроцессу. Первоначально, по-видимому, развился стеноз привратника, а после операции — стеноз анастомоза. В дальнейшем и клиническая симптоматология и особенно резкое падение веса свидетельствовали о наступившей его декомпенсации. Подобное явление позволяет отметить, что в отношении больной были допущены 2 серьезные ошибки: неправильно было оставлять ее на курорте в то время, когда она по всем клиническим данным нуждалась в неотложной операции. Курортная терапия не могла принести ей никакой пользы, и пребывание ее на курорте могло усугубить ее состояние: обезвоживание организма и обеднение его хлоридами вследствие непрекращающейся рвоты. Вторая ошибка состояла в неправильном построении курортного комплекса, а именно: при наличии декомпенсированного стеноза назначение питьевого лечения этой больной противопоказано, так как при наличии стеноза минеральная вода, введенная в желудок, не может оказать терапевтического действия. Наоборот, минеральная вода усилит растяжение мускулатуры желудка и задержку эвакуации его содержимого. Следует отметить, к сожалению, что данной больной такие рекомендуемые в подобных случаях мероприятия, как постельный режим, диета № 1а и 16, парентеральное введение большого количества жидкости и поваренной соли для борьбы с обезвоживанием организма и хлоропенией не были проведены. В этом случае полезны были бы и инъекции пенициллина с целью ослабления активного перипроцесса. Однако оперативное вмешательство в данном случае являлось наиболее радикальным и правильным. После подобной операции, по данным большинства хирургов, рецидив язвенной болезни встречается редко. Но и после резекции желудка лечащий врач должен строго дифференцировать комплекс лечебных мероприятий, в особенности по организации лечебного питания, имея в виду, возникающие иногда осложнения. В отношении послеоперационных осложнений О. Л. Гордон и Г. Ф. Маркова (1959) писали, что такие осложнения могут проявляться со стороны других органов пищеварения, и даже общего состояния организма. С. М. Рысс (1966) и А. С. Вишневский (1967) считали, что наиболее частым осложнением является хронический гастрит желудка и так называемый синдром малого желудка. А. Г. Гукасян (1961) после подобной операции нередко наблюдал поражения других органов пищеварения, в частности вовлечение в патологический процесс печени, желчных путей и поджелудочной железы, а в общем состоянии больного наклонность к гипер- и гипогликемическим явлениям, малокровию, упадку питания и др. При наличии указанных осложнений в условиях курортного лечения следует вносить соответствующие коррективы в рекомендуемое лечебное питание, в частности при наклонности к гипер- и гипогликемическим явлениям, обязательно ограничивать введение в организм углеводов, особенно легко усвояемых, при поражении других органов системы пищеварения применять осторожно и под контролем грязелечение, а в показанных случаях и антибиотики, сульфаниламидные препараты, соляную кислоту, пепсин, абомин, панкреатин и т. д. Недооценка этих явлении или неправильное построение курортных терапевтических комплексов обычно приводит к нежелаемым результатам.

Больной 3., 45.лет, перенес операцию по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки с наклонностью к кровотечениям. На курорт Дорохове больной поступил с жалобами на быструю насыщаемость, чувство тяжести и переполнение в подложечной области после еды, тошноту. Назначенное лечение на курорте включало питье минеральной воды 3 раза в день по 1/2 стакана за 15 минут до еды и минеральны? ванны. В период нахождения на курорте у больного стойко держались клинические симптомы, имевшие место при поступлении, и даже периодически усиливались.

Больной выписался из санатория без улучшения. У больного, поступившего на курорт после резекции желудка, имел место типичный синдром малого желудка. Такому больному конечно же было показано дробное питание (5—6 раз в день), щадящая методика приема минеральных вод, в частности с большими интервалами перед едой, и более частый контроль в процессе лечения. Можно предполагать, что при внесении этих поправок больной получил бы определенный терапевтический эффект от курортного лечения.

Другой случай имел место на курорте Железноводск с больным Ю., 44 лет. Больной поступил на курорт после резекции желудка по поводу стеноза на почве язвенной болезни. Длительное время больной страдал упорными изжогами и резкими болями. После резекции начали беспокоить поносы, сопровождавшиеся болями в области кишечника и явлениями метеоризма. В санатории назначен курортный терапевтический комплекс, включающий диету № 1, питье минеральной воды по обычной методике и минеральные ванны. Указанный комплекс ухудшил состояние здоровья больного: участился стул, усилились боли в животе и общая слабость. Лечение больного на курорте оказалось безуспешным.

У больного Ю. после резекции желудка основные жалобы сводились к более или менее выраженным болевым явлениям в кишечнике. Едва ли не главной ошибкой врача явилось недостаточное обследование состояния кишечника для уточнения характера его поражения и исключения возможно паразитарной инвазии. Не была использована заместительная терапия — абомин, пепсин, соляная кислота, панкреатин, и др., — которая показана таким больным. Не применена облегченная методика питьевого лечения, не были рекомендованы микроклизмы из минеральной воды или лекарственных препаратов. Проводившееся на курорте лечение этого больного было шаблонным и, конечно, нецелесообразным.

Анализируемые нами примеры убедительно показывают, что больным язвенной болезнью, перенесшим резекцию желудка, курортное лечение должно проводиться строго дифференцированно, с обязательным учетом характера осложнения, которое возникает после операции. Практика показывает, что после наложения гастро-энтероанастомоза возможны рецидивы язвенной болезни и, следовательно, те осложнения, которые свойственны вообще язвенной болезни. После резекции желудка следует, в частности, иметь в виду наличие вторичных поражений со стороны кишечника, печени, желчных путей, поджелудочной железы, а также общих нарушений в организме и осложнений со стороны самого желудка. При наличии их следует вносить соответствующие коррективы в лечебный курортный комплекс.

Суммируя результаты наших наблюдений, можно дать следующие рекомендации:

1. Курортное лечение — питье минеральных вод, грязелечение, минеральные ванны, лечебное питание и другие показанные курортные факторы — при соблюдении соответствующего режима питания и режима движений оказывает весьма эффективное действие при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Однако при неправильном и нерациональном его применении оно может обусловить отягчающее действие на течение болезни. Клиническая симптоматология при этих осложнениях бывает самая разнообразная как при проявлении болезни, так и ее формах.

2. Более требовательно и тщательно относиться к направлению язвенных больных на курортное лечение как в отношении показаний, так и профиля курорта.

3. В процессе обследования и курортного лечения более тщательно изучать анамнез болезни, обращая особое внимание на клинические и рентгенологические признаки, характеризующие двигательную способность желудка, а также на данные исследований кала, на скрытую кровь и картину периферической крови. Недооценка или игнорирование этих признаков могут привести к тяжелым осложнениям.

4. Как и при всяком лечении, необходимо строго дифференцированно подходить к организации лечебного комплекса, учитывая общее состояние больного и особенности течения болезни.

Каждый больной язвенной болезнью перед назначением ему курортного лечения обязательно должен пройти примерно 3-дневный период адаптации и акклиматизации.

Анализ случаев безуспешного курортного лечения больных язвенной болезнью показывает, что одной из причин неудовлетворительного лечения подобного рода больных является отсутствие тщательного наблюдения в процессе курортного лечения за больным в отношении изменения симптомов болезни и в отношении реакции организма на применяемые процедуры. В ряде случаев (при наклонности больного к кровотечениям) необходимо проводить регулярное исследование кала на скрытую кровь и столь же регулярно следить за изменениями в периферической крови.

Необходимо, кроме того, избегать чрезмерной перегрузки диагностическими и лечебными процедурами подобного рода больных. При появлении у них симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния здоровья, следует рассмотреть адекватность применяющегося лечебного комплекса состоянию здоровья, шире используя оправдавшую себя систему «зигзагов» — применение щадящих двигательных и пищевых режимов.

Рассмотренные нами случаи безуспешного курортного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, позволяют сделать следующие выводы.

Курортное лечение больных язвенной болезнью должно иметь выраженный комплексный характер, детали которого в каждом отдельном случае варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей больного, формы и фазы течения болезни. Лечение, как правило, проводится в условиях определенного курортного охранительного лечебного режима. Бальнеолечение подобного рода больным должно быть рекомендовано только в фазе ремиссии, без повторных массивных кровотечений в анамнезе и без рубцовых сужений привратника и 12-перстной кишки, обусловливающих резкое нарушение эвакуации. Если же подобный больной поступает в санаторий в период незакончившегося обострения или в случае возникновения обострения болезни в пути следования на курорт, такому больному следует предварительно провести строгое противоязвенное лечение с обязательным соблюдением постельного режима, щадящими механически и химически противоязвенными диетами и соответствующими медикаментозными средствами. Бальнеолечение таким больным назначается только после ликвидации обострения и исчезновения клинических его проявлений, применяя щадящие методики, адекватные состоянию больного.

Довольно частой причиной неэффективного лечения рассматриваемой группы больных, по нашим наблюдениям, является перегрузка больных лечебными и диагностическими процедурами без учета общей реактивности организма больного. Этот недостаток обусловлен чаще всего невнимательным обследованием больного в санатории, и в частности поверхностным изучением анамнеза болезни, особенно в отношении тяжести ее, частоты и длительности обострений, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Другим недостатком, имеющим место в организации курортного лечения больных с язвенной болезнью, как вытекает из истории болезни, изучавшихся нами, не получивших терапевтического эффекта, является отсутствие должного внимания к профилактике обострений болезни в процессе курортного лечения, особенно в те периоды года, когда у больных, по данным анамнеза, обычно наступают обострения.

Среди больных, не получивших должного терапевтического эффекта от курортного лечения, значительное число случаев связано с нарушением двигательной функции желудка на почве стеноза пилородуоденальной области. Стеноз желудка в стадии компенсаций не является противопоказанием для курортного лечения, так как эвакуаторная функция при язвенной болезни может быть нарушена не только вследствие рубцовых сужений привратника, но и в результате обострения язвенного процесса и усиления спазмов мускулатуры желудка.

Курортное лечение подобных больных следует начинать с противоязвенной терапии (постельный режим, диеты № 1а и 16 с уменьшенным количеством вводимой жидкости и применением медикаментозных средств) и только через 7—10 дней при положительной динамике процесса, можно осторожно переходить к применению бальнеолечения по щадящей методике. Особое значение в терапии таких больных, как показывают наши наблюдения, следует обращать на повышение тонуса и сократительной способности мускулатуры желудка, для чего в лечебный комплекс полезно включать промывание желудка минеральной водой.

Питьевое лечение таким больным обычно не показано, так как питье минеральной воды не может оказать желаемой регулирующей роли на секреторную функцию желудка, а только усилит его переполнение и расширение. В тех случаях, когда имеется компенсированный стеноз, питье минеральной воды вполне возможно, но в несколько уменьшенном количестве (75—100 мл) и задолго до приема пищи. У больных со стенозами довольно часто бывает рвота, которая иногда приводит к обезвоживанию организма и обеднению тканей его электролитами.

Грязелечение этим больным вполне возможно и полезно, ибо оно будет способствовать рассасыванию воспалительных и спаечных образований. В таких случаях грязелечение проводится по щадящей методике, то есть грязевые аппликации применяются невысокой температуры, а сами процедуры назначаются через день. Грязелечение больным при стенозах желудка И. С. Сайощенко (1961) рекомендует назначать после устранения или значительного ослабления клинических симптомов болезни. Рекомендуется также широко использовать антиспастические средства и вводить определенное количество витаминов группы С и В.

Наличие далеко зашедшей стадии развития язвенного процесса, перипроцесса, воспалительных инфильтратов, нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки требует длительного повторного лечения на курорте. Таким больным можно назначать грязелечение, бальнеотерапию и питьевое лечение, особенно тщательно наблюдая за ними. Следует, однако, помнить, что курортное лечение при каллезных и пенетрирующих язвах если и дает положительные результаты, то главным образом в незапущенных случаях, когда еще не развились обширные, тяжелые анатомические изменения. Старые каллезные и пенетрирующие язвы с наличием резкой деформации желудка и 12-перстной кишки, стойких нарушений эвакуации относятся к числу тех осложнений, при которых курортное лечение существенных результатов не дает, оно лишь слегка облегчает состояние больного на непродолжительное время и является подготовительным периодом перед операцией.

Если стеноз привратника находится в стадии декомпенсации, таким больным курортное лечение противопоказано. Их лечение обычно ограничивается симптоматическим лечением, имеющим своей целью борьбу с истощением и обезвоживанием организма. Пребывание такого больного на курорте преследует цель подготовить его к оперативному вмешательству.

Как было указано выше, серьезным осложнением в процессе курортного лечения больных с язвенной болезнью является желудочно-кишечное кровотечение, о котором надо помнить.

Безуспешное лечение на курортах больных, оперированных по поводу язвы желудка (на 1000 лечившихся)

Среди причин желудочного кровотечения мы могли констатировать неправильное применение курортных факторов, в частности грязевых аппликаций, и назначение неадекватного куротного комплекса в ранние сроки после перенесенного кровотечения. Известно, что грязевые аппликации оказывают выраженное сосудорасширяющее действие и при наклонности больного язвенной болезнью к кровотечению применяться не должны.

Категорическими противопоказаниями для грязелечения являются: язвенная болезнь в фазе обострения, преперфоративное состояние, подозрительное в смысле малигнизации язвы, бывшие 1—2 месяца назад массивные желудочно-кишечные кровотечения, резкое истощение и малокровие.

Нет смысла прибегать к грязелечению и у больных с выраженным нарушением эвакуаторной функции желудка на почве стойких рубцовых стенозов.