8. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ДЕФЕКТАХ КУЛЬТЕЙ

Для ликвидации многочисленных рубцовых дефектов концевой поверхности культей нижних конечностей, возникших большей частью в связи с нагноительным процессом после перенесенных ампутаций, предложен ряд мероприятий (рис. 168, 169).

Рис. 168. Дефектные рубцы культей голени после пластики кожи по Девису; снабжение протезом невозможно (собственное наблюдение).

Простейшим является способ иссечения рубцов на концевой поверхности культи и проведения разрезов, параллельных краю освеженной поверхности, на 5—6 см проксимальнее от нее, по передней и задней поверхностям культи. Благодаря этим разрезам образуются два мостикообразных лоскута, которые смещаются на концевую поверхность культи и соединяются швами. Дефекты кожи, получаемые при этом смещении, заживают вторичным натяжением.

Рис.169. Дефектная культя бедра после ампутации в пределах его диафиза: 1) центральная прободающая язва конца культи; 2) сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава (собственное наблюдение).

Это предложение нерационально, так как рубец после подобной пластики располагается на концевой поверхности культи, а на ее передней и задней поверхностях создаются довольно обширные дополнительные рубцовые поверхности, метающие пользоваться протезами.

Попытки применения методов Тирша и Девиса также неприемлемы на культях, так как кожа после этих пересадок мало подвижна, рубцово перерождена, легко травмируется при ношении протеза и не допускает пользования последним (рис. 170).

Рис .170. Закрытие гранулирующей раны культи голени по Девису: центральные длительно не заживающие язвы; снабжение протезом невозможно (собственное наблюдение).

Пластика на ножке по итальянскому методу (рис. 171) если и удается, то дает круговой рубец на концевой поверхности культи, с длительно существующей анестезией, что при пользовании протезом может повести к образованию центральной язвы. Кроме того, этот метод применим при наличии второй здоровой конечности; при двусторонних ампутациях выполнение его невозможно.

Рис. 171. Закрытие дефекта концевой поверхности культи голени после иссечения рубцов по методу "итальянской" пластики (Дэвис).

Пластика трубчатым лоскутом по Филатову не всегда целесообразна и легко выполнима потому, что: 1) нередко пересаженный лоскут нагнаивается и образует язву большего размера, чем был дефект до операции; 2) образуется такой же, как и при итальянской пластике, круговой рубец с анестезией прижившего лоскута в течение некоторого времени.

Методика применения филатовского лоскута демонстрируется рис. 172, 173, 174, 175.

Рис. 172. Дефектнаяконическая культя голени у ребенка, образовавшаяся вследствие роста кости; центральный рубец и прободная язва. Ношение протеза совершенно невозможно (аобственное наблюдение).

Наблюдения над неудачами описанных приемов пластики кожи при концевых дефектах культей позволяют высказать следующие соображения: 1) нередки неудачи пересадок из-за того, что кожа, взятая для этой цели из других областей, не имеет достаточного местного иммунитета по отношению к инфекции, в той или иной степени содержащейся в рубцах культи; 2) при различных язвах рубцов концевой поверхности культей в значительном проценте случаев наблюдаются различно выраженные трофоневротические расстройства: в одних случаях они проявляются в виде повышения кожно-болевой чувствительности в отдельных участках рубцов; в других — в образовании каллезного края рубцов; в третьих — имеются восходящие невриты отдельных стволов в соответствии с полями иннервации данных участков и пр.

Рис. 173. Закрытие конической культи голени филатовским лоскутом . I этап (собственное наблюдение).

Этот нервный компонент нельзя исключить из этиологического комплекса образования незаживающих язв культей.

В результате этого анализа возникла мысль о необходимости: 1) использовать для закрытия дефектов культей после обширного иссечения Рубцовых масс такую кожу, которая в известной мере обладает местным иммунитетом, т. е. кожу вблизи дефекта; 2) сохранять нормальную иннервацию пересаживаемой кожи, что важно для приживления; 3) обширно иссекать дефектные участки на концевой поверхности культи, что сопровождается пересечением нервных проводников и ведет к устранению, хотя и на непродолжительное время, нервных влияний.

Рис. 174. Пластика по Филатову . II этап: отжимание одной ножки лоскута (собственое наблюдение).

В этом отношении способ встречных треугольников, разработанный Лимбергом для пластики на лице, должен принести несомненную пользу, так как отвечает всем трем предпосылкам, изложенным выше.

Эти расчеты встречных лоскутов применены мной для замещения кожных дефектов культей нижних конечностей после тотального иссечения Рубцовых масс вместе с язвами.

Рис. 175. Закрытие дефекта конца культи голени филатовским лоскутом: некроз лоскута и рецидив язвы (собственное наблюдение).

На рис. 176 представлен первый этап этой операции: очерченное сплошной линией заключает рубцово измененные ткани конца культи с незаживающими язвами в центре. Пунктир а, b, с, d, намечает лоскут по передне-наружной поверхности голени, который должен быть перемещен на место полученного дефекта после иссечения рубца. Стрелка указывает путь перемещения лоскута. Если дефект слишком велик, то с целью сплошного покрытия раневой поверхности можно на задней поверхности выкроить узкий треугольный лоскут, способный к форсированному перемещению.

Рис. 176. Пластика кожи на концевой поверхности культей голени и бедра по Юсевичу: I этап операции - иссечение всего рубцового дефекта (e, f, g, h) вместе с язвой. Намечен лоскут (f, b, c, d) для закрытия дефекта. При надобности на задней поверхности культи берется дополнительный треугольный лоскут (пунктир).

Рис. 177 демонстрирует обнаженную раневую поверхность и лервый ход перемещения лоскута а, b, с, d. В связи с этим перемещением линия поперечного разреза дает расхождение краев в виде треугольного дефекта i, a, b. На III этапе перемещения (рис, 178) видно, что передний лоскут почти покрывает собой операционный дефект е, j, h, п. Треугольный же дефект i, а, b, без труда закрывается перемещением мобилизованной кожи с наружно-задней поверхности культи. На рис. 179 представлено окончательное соотношение лоскутов, полное закрытие дефектов без всякого натяжения смещенной кожи.

Рис. 177. II этап пластики по Юсевичу: путь перемещения лоскута на освеженную раневую поверхность.

Продольно расположенные эластические волокна перемещенного кожного лоскута принимают новое — поперечное положение. Это очень выгодно, так как, кроме мобилизованной кожи, засчетнового положения эластических волокон лоскута усиливается возможность более значительного растяжения кожи и ее подвижность.

Рис. 178. III этап пластики по Юсевичу: дальнейшее смещение лоскута и перемещение к нему кожи задней поверхности культи от угла h.

Рис. 180 показывает расположение кожного рубца через 3 месяца после операции: в данном случае были применены два лоскута — один прямоугольный с широким основанием, а другой (на задней поверхности культи) — треугольный с узким основанием.

Рис. 179. IV этап пластики по Юсевичу: полное закрытие дефекта.

На рис 181 изображена другая культя, в центре рубца на концевой поверхности которой выпячивалась большеберцовая кость с окружавшими ее язвами. Короткая культя голени был а поставлена под угрозу реампутации по Гритти—Альбрехту.

Рис.180. Концевая поверхность культи голени после пластики кожи по методу Юсевича: перемещенные лоскуты через 3 месяца после операции. Случай встречных лоскутов.

Рис. 181. Культи голени с центральным рубцом и выпячиванием кости до операции (собственное наблюдение).

Рис. 182. Та же культя после пластики по методу Юсевича через 1 год и 2 месяца после операции (собственное наблюдение).

Пластика по предложенному методу позволила обойтись даже без усечения кости. Операция с применением только одного передне-наружного лоскута не только обеспечила пользование протезом, но благодаря гладкому опилу большеберцовой кости даже вернула возможность полной опоры на конец культи.

Рис. 183. Та же культя после пластики по Юсевичу через 1 год и 2 месяца после операции: восстановление опорности конца культи (собственное наблюдение).

На рис. 182 представлен подвижной линейный рубец, располагающийся на задне-наружной поверхности голени (с момента операции прошел 1 год 2 месяца). На рис. 183 — эта же культя с полной нагрузкой на ничем не покрытой табуретке. Чувствительность кожи конца культи не утрачена. Среди громадного количества ампутированных, наблюдаемых разными хирургами тыла (Колокольцев — Горький; Мишин — Куйбышев; Шнейдер — Новосибирск; Берлинер — Ташкент), многие требовали вмешательств на коротких культях голени по предложенному мной способу. С удовлетворением следует сказать, что высказанное мной теоретическое обоснование этой операции целиком оправдало себя на практике.

Почти во всех случаях предлагаемой пластике предшествует полное удаление остатков малоберцовой кости или ее частичная резекция в строгом соответствии с симметричностью контуров большеберцовой кости.