ОЦЕНКА СХЕМЫ ЦУР-ВЕРТА

Следует остановиться на количестве обозначений и их качестве в схеме цур-Верта.

Определения «менее ценно» и «безразлично» для схемы слишком неопределенны и расплывчаты, так как оставляют простор для колебаний у лиц, мало опытных в производстве ампутаций. И, действительно, эти обозначения позволяют или сохранить, или ампутировать сегменты, помеченные такими названиями.

По существу же никак нельзя согласиться с утверждением цур-Верта о том, что верхняя треть бедра и плеча «менее ценны для протезирования, чем их диафизы». Опыт показывает, что лишенные своего содержимого вертлужная впадина и полость плечевого сустава в силу анатомических условий представляют значительные препятствия для правильной посадки протеза.

Режущий край, margo glenoidalis, как в одном, так и в другом случае настолько травмирует мягкие ткани из глубины, что нередко больные не могут носить протез из-за трудности пригонки его посадки.

Также нельзя согласиться с приданием особой ценности основной фаланге большого пальца стопы: следует отметить, что наличие ее с точки зрения динамики шага здорового человека играет существенную роль в отталкивании. При окзартикуляции всех пальцев и концевой фаланги большого, оставшаяся основная фаланга, не поддерживаемая больше II пальцем и получившая наклонность к сгибательной контрактуре, будет только мешать ходьбе.

После этой операции обыкновенно требуется устройство в ортопедическом ботинке специального гнезда для помещения культи большого пальца и стальной пластинки под носок, для предупреждения загибания последнего кверху, что сводит к нулю отталкивающее влияние большого пальца. Но к этому присоединяется еще новое осложнение: конец культи основной фаланги несет на себе послеоперационные рубцы, которые, прикасаясь к войлочным стенкам гнезда ботинка, довольно часто травмируются, что ведет к потертостям, изъязвлениям, и тогда всякая ходьба делается невозможной. Если же гнезда для основной фаланги большого пальца не сделать, то, кроме сгибательной, развивается еще и отводящая контрактура и остаток пальца принимает вальгусную установку.

При ампутациях в верхней трети голени необходимо иногда целиком удалять малоберцовую кость, что отмечено на предлагаемой мной схеме. Выполнение этого требования позволяет использовать даже очень короткие культи голени (до 3—4 см) и улучшить посадку в усовершенствованных протезах (рис. 12).

Опыт последних 5 лет и изучение реконструктивных операций на культях инвалидов Отечественной войны заставляет внести в это положение следующий корректив: полное удаление головки малоберцовой кости на коротких культях голени следует производить в случаях, когда контуры наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости представляются равномерно пологими и симметричными (см. рис. 92). При иных анатомических вариантах контур наружного мыщелка большеберцовой кости представляется резко изогнутым (рис. 93). В этих случаях производство дефибуляции не показано, так как по удалении малоберцовой кости создаются выпячивание наружного мыщелка и неблагоприятная посадка в протезе: следует долотом убрать лишь наружный квадрант головки, стремясь повторить симметричную пологость контура внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

Как в том, так. и в другом случае резекция общего малоберцового нерва обязательна.

Что касается схем цур-Верта для верхних конечностей, то в них сохранены те же четыре обозначения. С этим совершенно нельзя согласиться. Всякая фаланга пальца кисти является ценнейшим источником рабочей деятельности и должна оцениваться как необходимый элемент в восстановлении трудоспособности.

В предлагаемой мной схеме абсолютно «годны» для последующего протезирования: 1) все фаланги пальцев; 2) все пястные кости и 3) дистальный ряд костей запястья. Проксимальный же ряд их, вместе с лучезапястным суставом, мешает протезированию.

Рис. 12. Ампутационная схема автора для нижней конечности.

Нельзя также согласиться с принципиальной установкой цур-Верта: различной оценкой верхней конечности ампутированного, занимающегося умственным и физическим трудом. Мы считаем, что возможное сохранение всех двигательных элементов при ампутациях в равной мере необходимо и тем и другим.

Опыт показывает, что возврат к тяжелому физическому труду больных после ампутаций верхних конечностей наблюдается сравнительно редко: большинство из них вынуждено переходить на другую работу. Высококвалифицированные специалисты-рабочие, необходимые для производства, переходят на роль инструкторов, руководителей; они будут обеспечены протезами, которые ответят их потребностям на новой работе.

Оценивать культю верхней конечности правильнее с точки зрения возможности максимального восстановления утраченных функции, и если этого удается достигнуть при помощи операции и последующего протезирования, следует избирать наиболее соответствующую данному ампутированному профессию.

Предлагаемая мной схема дает оценку верхней конечности на основе изучения физиологии движений и протезирования. Она должна применяться независимо от условий труда пострадавшего (рис. 13).

Дистальный эпифиз плеча так же, как и всякий дистальный эпифиз длинной трубчатой кости, мешает протезированию, так как оставляет избыточно длинную культю сегмента конечности, требующую увеличенной мышечной силы для работы в протезе и невыгодную с косметической точки зрения.

Рис. 13. Ампутационная схема автора для верхней конечности.

Высказывания некоторых авторов (Шпитци, Бизальский) о возможности использования длинных культей плеча для укрепления рабочих приспособлений и выполнения работы у станка лишены серьезного основания. Простейшие приспособления, конечно, лучше фиксируются на булавовидной культе, но сфера их применения очень ограничена, а косметичность и возможность снабжения активным протезом Альбрехта резко страдают от избыточно длинной культи плеча.

На основании этого в предлагаемой мной схеме диеталъ-ный эпифиз плеча обозначается как «негодный для протезирования».

Практическая оценка предлагаемой схемы, произведенная различными хирургами, вполне оправдывает необходимость внесенных поправок.

Совершенно необходимо указать, что предлагаемые мной и другими авторами ампутационные схемы, созданы конечно, для пользования при реампутациях, а не при отсечениях конечностей в условиях войскового района. Отсутствие этого указания в первом издании повело к досадной ошибке: неправильному пониманию предложенной мной схемы со стороны многих авторитетных хирургов. (Куприянов — Доклад на VII пленуме Ученого медицинского совета при начальнике Главного санитарного управления Красной Армии; Копылов — Ампутации и ампутированные; Ваинштейн и др.)