I. ТЕХНИКА АМПУТАЦИИ

1. КОЖНЫЙ РАЗРЕЗ

Различные виды кожных разрезов, предложенные еще во времена Цельса (круговой, овальный, эллиптический, лоскутный, en raquette и пр.), должны одобряться или отвергаться в строгой связи с местом усечения, характером его и оценкой ампутируемого отдела конечности. Было бы неправильно относиться к оценке известных нам ампутационных разрезов, переводя их в категорию «годных» или «негодных», не учитывая изложенных моментов.

Современная хирургия обогатилась значительным числом наблюдений, которые позволили дать определенную оценку различным видам ампутационных разрезов. Чтобы правильно применить тот или иной разрез при ампутациях и экзартикуляциях, надо строго учитывать причины, вызывающие ампутацию, высоту усечения, состояние ампутируемой конечности, состояние самого больного, а также тип и характер последующего снабжения протезом.

В отношении последнего следует принимать во внимание, что концевая поверхность культи (как нижних, так и верхних конечностей) обречена на постоянное соприкосновение с так называемой «посадочной подушкой» протеза. Необходимо, чтобы на этой поверхности не было рубцов, даже если последние будут линейными, подвижными и безболезненными.

Исходя из этой предпосылки, все методы круговых ампутаций, которые неизбежно влекут за собой расположение рубцов на концевой поверхности культи, должны применяться либо в исключительных случаях, когда превалируют элементы срочного производства ампутаций, либо в тех случаях, когда ампутация представляет собой лишь «расширенную хирургическую обработку поврежденной конечности», т. е. если после этого вмешательства в последующем с большей или меньшей вероятностью предполагается ампутация со строгим учетом всех потребностей последующего протезирования.

С точки зрения «идеальной» культи в современном представлении рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным и не должен располагаться на концевой поверхности культи. Кроме того, следует помнить, что для нижней конечности передняя поверхность культи является «рабочей», поэтому на ней располагать рубец не следует.

Для верхней конечности «рабочей» поверхностью является ладонная, так как во время работы культи предплечья последнее находится в положении либо полной пронации, либо в среднем между пронацией и супинацией, когда ладонная поверхность соприкасается с гильзой протеза.

Когда же ампутированный работает без протеза, то ладонная поверхность культи прикасается к столу, захватываемому предмету и т. п., а потому рубец не должен располагаться на ладонной поверхности.

Линейный рубец получается в результате первичного заживления операционной раны, поэтому следует всемерно стремиться к ее асептическому заживлению. Для обеспечения наилучшей подвижности рубца кожный разрез обязательно должен проникать не только до глубокой фасции, но и через нее. Сшивая над концом культи мягкие ткани, мы получим соединение обоих участков пересеченного апоневроза, и подвижность кожного рубца будет обеспечена нормальной подвижностью между глубокой и поверхностной фасциями, включающими в себя подкожный жир.

Чтобы расположить рубец на любой (кроме концевой) поверхности культи, следует преимущественно пользоваться лоскутным разрезом или, в крайнем случае, овальным, с расчетом на получение либо двух, либо одного лоскутов, которые покрывают костную культю и располагаются в необходимом направлении для предупреждения болезненности кожного рубца.

Весьма целесообразным является предложение Куприянова при производстве отсечений конечностей (ампутации по первичным показаниям) — выполнять эту операцию по типу кругового пересечения мягких тканей с двумя продольными разрезами по наружной и внутренней поверхностям конца культи. Этим достигается полное зияние ампутационной раны и совершенно не исключается возможность при ближайшем гладком течении ее наладить неравномерное натяжение кожи для гладкого заживления культи. Если передний лоскут будет подвергаться большему вытяжению, чем задний, то рубец может оказаться смещенным к задней поверхности, и культя будет вполне пригодна к протезированию без последующей реампутации.

Рекомендуется тщательно следить за тем, чтобы кожные нервы, располагающиеся в подкожной клетчатке, не попадали в швы. В ряде случаев ущемленные и спаянные кожные нервы являются причиной невозможности пользоваться протезом. Культи в этих случаях настолько болезненны, что вынуждают больных к повторной операции.