27.10.2008

Плацебо в аптечке: ложь во спасение

Почти половина американских врачей регулярно рекомендует больным препараты, которые не предназначены для лечения их заболеваний, то есть плацебо. Казалось бы, назначение заведомо неэффективных медикаментов противоречит современным нормам медицинской этики. Тем не менее, многие практикующие врачи считают такое положение дел этически допустимым.

Не те таблетки

Исследование, опубликованное авторитетным медицинским журналом BMJ, представляет собой данные анонимного опроса 1200 американских терапевтов и ревматологов – врачей, которым чаще всего приходится заниматься лечением хронических заболеваний. Ответить на вопросы об использовании плацебо согласились 679 человек, или 57 процентов участников.

В зависимости от формулировки вопроса, в регулярном использовании плацебо признались от 46 до 58 процентов участников. При этом 62 процента опрошенных заявили, что не считают лечение больных с помощью плацебо нарушением медицинской этики.

В широком смысле плацебо является любая процедура, благотворное воздействие которой объясняется исключительно психологическими причинами: человек чувствует внимание врачей, сознает, что его лечением занимаются заинтересованные и компетентные люди и… чувствует себя лучше только поэтому. В строгом же смысле препарат-плацебо должен быть физиологически инертным веществом, то есть не оказывать сколько-нибудь значимого воздействия на организм пациента.

Лекарства, которые, как выяснилось в ходе исследования, применяли в качестве плацебо американские врачи, мало соответствуют этому определению. Так, 41 процент опрошенных предлагал пациентам безрецептурные обезболивающие, 13 процентов использовали антибиотики, столько же - успокоительные средства.

Очевидно, характеризуя отнюдь не инертные субстанции как плацебо, авторы исследования исходили из того, что фармацевтические свойства назначаемых препаратов никак не могли повлиять на состояние получающих их больных. Следовательно, единственной причиной назначения был расчет лечащего врача на эффект плацебо.

Традиционные варианты плацебо – инъекции солевого раствора и таблетки с глюкозой – использовали, соответственно, всего 3 и 2 процента врачей. Витамины с той же целью применяли 38 процентов. Как особо подчеркивают авторы публикации, подавляющее большинство опрошенных описывали пациентам рекомендованный препарат как «неспецифическое для данного заболевания, однако потенциально благотворное средство».

До конца честными были лишь 5 процентов врачей, которые прямо говорили больным о том, что они получают плацебо. Можно ли при таких обстоятельствах рассчитывать на «эффект плацебо», авторы исследования умалчивают.

Публикация BMJ – далеко не первое исследование, посвященное отношению практикующих врачей к плацебо. К аналогичным результатам ранее приходили авторы исследований, проводившихся в Дании, Израиле и ряде других стран. В большинстве случаев принимавшие участие в опросах врачи прибегали к плацебо с целью либо улучшить психологическое состояние пациентов, либо избежать злоупотребления лекарствами и самолечения.

От «поющих placebo» до клинических исследований

История термина «плацебо» достаточно занимательна. В средние века «поющими плацебо», назывались попрошайки, присоединявшиеся к погребальным процессиям знатных персон в расчете на поминальное угощение и раздачу милостыни. Словом placebo (лат. угожу, обрадую) – начиналась строчка псалма, рефреном повторявшаяся в заупокойных песнопениях. Латинское выражение прижилось в обиходном языке – вскоре "placebo” стали называть льстецов и лицемеров всех мастей. В современном значении лекарства, «отпускаемого не столько для лечения, сколько для успокоения больного» это слово начали употреблять в XVII-XVIII веках.

Одним из первооткрывателей плацебо историки медицины считают немецкого врача, алхимика и философа Филиппа Ауреола Теофраста Бомбаста фон Гогенхайма, известного под именем Парацельс. Парацельс одним из первых обратил внимание на роль внушения и самовнушения в развитии и лечении болезней, а терапевтический эффект многих описанных им лечебных процедур сейчас можно объяснить только эффектом плацебо.

Попытки осмыслить эффект плацебо с точки зрения современной науки начались в первые десятилетия прошлого века. При этом ученых интересовал не только положительный, терапевтический эффект выдаваемых за лекарство инертных субстанций, но и обратная сторона эффекта плацебо: так называемый эффект ноцебо – отрицательную реакцию больного на медицинские процедуры. Описав механизм этих явлений, ученые смогли бы добавить в арсенал врачей новое, и, что важно, абсолютно безопасное средство лечения, а также защитить пациентов от непредвиденных последствий вмешательства. Однако, на сегодняшний день, несколько десятилетий научных изысканий привели к неутешительным выводам: эффекты плацебо и ноцебо определяются сложными и практически невоспроизводимыми комбинациями параметров, которые задаются спецификой заболевания, отношениями врача и пациента, а также психологическими особенностями больного. Статистические исследования говорят о том, что эффект плацебо может зависеть от авторитетности врача, продолжительности и сложности процедуры лечения, и, наконец, если речь идет о медикаментах – размера, формы, цвета и, что немаловажно, цены таблетки.

Этика и практика

Вплоть до 60-х годов прошлого века использование «утешительных» назначений было общераспространенной практикой в медицине. Изменения начались после внедрения в медицину принципа информированного согласия пациента. Согласно современным нормам, любое медицинское вмешательство должно производиться с разрешения больного. Соответственно, перед началом лечения пациент должен в доступной форме получить максимально полную информацию об обоснованности и эффективности предлагаемого метода лечения. Понятно, что действия, рассчитанные на эффект плацебо, в эту схему не укладываются, ведь ожидать его можно лишь тогда, когда сам пациент верит в эффективность лечения.

Собственно, последнее противоречие и является главным поводом для новой публикации в BMJ – пытаясь использовать эффект плацебо, медики неизбежно вводят в заблуждение больного, что граничит если не с шарлатанством, то, по крайней мере, с серьезным нарушением медицинской этики.

Впрочем, сейчас информированный и наделенный воображением врач в состоянии помочь любому больному, страдающему от неуемного желания полечиться: достаточно вспомнить гомеопатию, йогу и иглотерапию. Остается лишь не забывать о доказательной медицине, а вот использовать как плацебо антибиотики, седативные препараты и другие лекарства с серьезными побочными эффектами, действительно, не стоит.

Источники:

1. Medportal