АРТРОДЕЗ

АРТРОДЕЗ (arthrodesis; греч. arthron сустав + desis связывание) - операция закрепления сустава в постоянном фиксированном положении.

Впервые оперативное замыкание сустава после экономной резекции суставных поверхностей осуществил венский хирург Альберт (E. Albert, 1878) с целью устранения порочного положения нижней конечности у больного, перенесшего полиомиелит. Он назвал операцию "артродезом". Однако значительно раньше, в 1861 г., Ю. К. Шимановский рекомендовал анкилозировать таранноберцовое сочленение при короткой шопаровской культе со сгибательной контрактурой голено-стопного сустава. К. К. Рейер в 1882 г. демонстрировал на заседании Хирургического общества Пирогова двух больных после А., оперированных по поводу врожденной косолапости. В 1892 г. Н. А. Щеголев сообщил о результатах А. голено-стопного сустава у 6 больных. В течение последующих десятилетий в России и за рубежом были опубликованы многочисленные работы, посвященные А.

Показания: болтающийся сустав, резкие боли при деформирующем артрозе, спастические сгибательные контрактуры, необратимые поражения сухожилий сгибателей пальцев кисти, постартритическая фаза туберкулеза. Целесообразность А. рекомендуется перед операцией подтвердить пробой Остен-Сакена, заключающейся в наложении временной (на 5-7 дней) глухой гипсовой повязки на пораженный сустав. При положительной пробе неподвижность сустава, созданная повязкой, придает конечности устойчивость, устраняет боли, улучшает походку; при отрицательной пробе боли сохраняются, ходьба менее удобна, и А. в этом случае не показан. У больных с нарушенной функцией опорно-двигательного аппарата необходимо учитывать также степень выраженности компенсаторной и приспособительной деятельности организма, памятуя о том, что А. рационален, если после операции улучшится статико-динамическая характеристика конечности.

Рис. 1. Внутрисуставной артродез межфалангового сустава пальца кисти: 1 - освеженные суставные поверхности;

Рис. 1. Внутрисуставной артродез межфалангового сустава пальца кисти:2 - фиксация временным штифтом в заданном статическом положении

Различают четыре вида артродеза: внутрисуставной, внесуставной, вневнутрисуставной и комбинированный. При внутрисуставном А. после удаления хрящевого Покрова освеженные суставные поверхности плотно сближают и жестко фиксируют в заданном статическом положении штифтами (рис. 1) или различными компрессионными аппаратами. При внесуставном А. замыкание сустава достигается при помощи костного ауто- или гомотрансплантата (рис. 2), укрепляемого по обе стороны сочленения, или компрессионных аппаратов.

Рис. 2. Внесуставной артродез тазо-бедренного сустава костным аутотрансплантатом. Лоскут из крыла подвздошной кости (аутотрансплантат) отвернут и временно зафиксирован гвоздем под отбитый большой вертел

Рис. 3. Компрессионный внесуставной артродез коленного сустава аппаратом Гудушаури. После введения двух пар спиц, расположенных под углом, в бедренную и большеберцовую кости они при помощи боковых винтов благодаря сближению создают плотное соприкосновение освеженных поверхностей костей

Процесс регенерации после внутрисуставного А. сопровождается новообразованием сосудов, повышением минерального и общего обмена веществ. Дифференцирование новых костных структур губчатой кости осуществляется в непосредственном контакте со старыми (А. В. Русаков). При компрессионном А. (аппаратами Гудушаури, Илизарова или Гришина), когда обеспечивается тесный контакт освеженных суставных поверхностей (рис. 3 и 4), костное сращение наступает по типу первичного заживления.

4. Компрессионный внутрисуставной артродез голено-стопного сустава аппаратом Гришина: 1 - вид спереди

Компрессионный внутрисуставной артродез голено-стопного сустава аппаратом Гришина: 2 - вид сбоку. После введения спиц в пяточную, таранную и большеберцовую кости их освеженные поверхности сближаются с помощью винтовых приспособлений, зафиксированных на концах спиц

При вневнутрисуставном А. удаление хряща сочетается с дополнительной внесуставной фиксацией ауто- или гомотрансплантатом. Трансплантат-фиксатор подвергается постепенному рассасыванию и замещению вновь образованной костной тканью из прилегающих к трансплантату материнских участков. При комбинированном А., кроме внутрисуставного А., производится сухожильно-мышечная пластика. Тщательный гемостаз и строгая асептика обеспечивают гладкое заживление. А. всегда заканчивают наложением гипсовой повязки, фиксирующей сустав до наступления прочной костной консолидации (на 3-4 мес.). При А. с применением компрессионного аппарата дополнительная наружная фиксация (гипсовой лонгетой) кратковременна (7-10 дней).

В послеоперационном периоде при необходимости возмещают кровопотерю, вводят сердечные и болеутоляющие средства, под контролем коагулограммы назначают антикоагулянты. Необходимо следить за состоянием гипсовой повязки, чтобы предотвратить отек от давления повязки на подлежащие ткани. Больному разрешают ходить по мере улучшения общего состояния. Периодически делают рентгеновские снимки оперированного сустава для проверки правильного положения соединенных опилов костей и динамики процесса сращения.

Осложнения. Возможны краевые некрозы кожи, нагноение раны, остеомиелит, тромбофлебит. При недостаточной иммобилизации и наличии даже незначительной подвижности между опилами кости соединяются фиброзной и хрящевой тканью, образование костного анкилоза замедляется, а в ряде случаев не наступает.

Рентгенологическая картина сустава после А. имеет одинаковые признаки с анкилозом (см.), т. е. соответствует его костной или соединительнотканной (рубцовой) форме. При костном спаянии артродезированных концов костей они выглядят на рентгенограммах монолитно спаянными, часто с общим костномозговым каналом. Трабекулярный рисунок одной кости переходит без перерыва на другую. При этом структура костных трабекул формируется соответственно новым условиям тяги и давления. Так, напр., при А. коленного сустава в его выпрямленном положении трабекулы нижнего эпифиза бедра переходят прямолинейно на верхний эпифиз большеберцовой кости. Окончательное формирование костной структуры после А. происходит в течение 8-12 мес. Апофизарные выступы (мыщелки, надмыщелки), служащие для прикрепления мышц, ставших функционально недеятельными, атрофируются. При рубцовом спаянии суставных концов на рентгенограммах видна узкая щель между суставными концами артродезированного сочленения. Со временем, исчисляемым годами, соединительнотканная перемычка между костями может обызвествиться; в этом случае щель исчезает, но, в отличие от костного спаяния, трабекулярный рисунок на уровне бывшего сустава прерывается.

Библиогр.: Вреден Р. Р. Практическое руководство по ортопедии, с. 334, Л., 1936; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, Л., 1974; Михельман М. Д. Артродез и артропластика, М., 1968, библиогр.; Труды 1-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов, с. 171, 347, М., 1965; Чаплин В. Д. Оперативная ортопедия, с. 203, М., 1951; Brittain H. A. Architectural principles in arthrodesis, Edinburgh, 1942; Erlacher P. J. Die Technik des orthopÄdischen Eingriffs, Wien, 1928; Gocht H. Zur Technik der Arthrodesen-Operation am Schulter-, Hüft- und Kniegelenk, Beitr. klin. Chir., Bd 92, S. 768, 1914.