АППЕНДЭКТОМИЯ

АППЕНДЭКТОМИЯ (аппендикс греч. ektomē вырезание, иссечение) - удаление червеобразного отростка. Операция производится при остром или хроническом аппендиците, чаще всего под местной инфильтрационной анестезией; при наличии общего перитонита, у детей раннего возраста, беспокойных больных показан интубационный наркоз. В большинстве случаев применяется косой разрез в правой подвздошной области с раздвиганием мышц [Мак-Берией (C. Me Burney), 1894; Н. М. Волкович, 1898]. Этот разрез обеспечивает достаточный доступ для осмотра и действий в области слепой кишки и терминального отдела подвздошной (рис., 1-4). При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза нередко требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы и широкого раздвигания краев раны.

Рис. Аппендэктомия (этапы операций): 1 - линия кожного разреза (перпендикулярна к линии, соединяющей пупок с верхней передней остью); 2 - направление разреза наружной косой мышцы; 3 - направление разреза внутренней косой мышцы; 4 - обнажение брюшины; 5 - перевязка брыжеечки отростка; 6 - подготовка кисетного шва, наложение лигатуры у основания отростка; 7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением; 8 - отросток отсечен; 9 - погружение культи отростка в кисетный шов; 10 - кисетный шов затянут

При далеко зашедших формах перитонита необходима срединная лапаротомия, чтобы, кроме А., произвести самым тщательным образом с помощью отсасывающего аппарата и больших марлевых салфеток осушение всех отделов брюшной полости. Особое внимание следует обращать на осушение поддиафрагмальных пространств, полости малого таза, боковых каналов, карманов между кишечными петлями. Этот прием не только помогает в лечении перитонита, но и в значительной мере предупреждает развитие остаточных абсцессов - поддиафрагмальных, межкишечных и дугласов а пространства (прямокишечно-маточного углубления).

При наличии даже небольшого выпота перед удалением отростка в брюшную полость для ее высушивания во всех направлениях закладывают марлевые салфетки.

По извлечении отростка его брыжеечку пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис., 5). Вокруг основания от-ростка на стенку слепой кишки накладывают кисетный серозно-мышечный шов тонким шелком или капроном, не затягивая (рис.,6). Обработка культи отростка может быть произведена двумя способами. Многие хирурги перевязывают основание отростка кетгутовой лигатурой и после его отсечения погружают культю в просвет слепой кишки. Из опасения воспаления и нагноения в замкнутой полости, к-рая создается после затягивания кисетного шва над перевязанной культей, нек-рые хирурги предпочитают метод П. И. Дьяконова: основание отростка раздавливают крепким кровоостанавливающим зажимом, после чего культю без лигатуры погружают в просвет слепой кишки (рис., 7-10). Кровотечение внутрь кишки из культи отростка предупреждают тщательным отделением от культи и лигированием брыжеечки отростка. Сформированную по тому или иному способу культю отростка погружают в просвет слепой кишки путем затягивания кисетного шва. При необходимости дополнительно накладывают Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

При инфильтрированной стенке слепой кишки во избежание тяжелых осложнений (перитонит, кишечный свищ) следует погружать культю отростка узловыми серозно-мышечными швами.

При наличии массивных сращений иногда производят ретроградную А.: сначала перевязывают и пересекают червеобразный отросток у основания, а затем постепенно выделяют (частью тупым, частью острым путем) и удаляют весь отросток.

Так наз. лигатурный метод, при к-ром перевязанная культя червеобразного отростка остается не погруженной в кисет, в наст, время не применяется из-за опасности соскальзывания лигатуры и развития перитонита. Исключение допускается только при А. у детей, потому что у них отросток тоньше и нежнее и затянутая на нем лигатура держится прочнее. Имеет значение и то обстоятельство, что при лигатурной методике исключается кисетный шов, при к-ром возможен прокол очень тонкой стенки слепой кишки.

В большинстве случаев после А. брюшную стенку зашивают наглухо. При остром деструктивном аппендиците обязательно тщательное удаление выпота из брюшной полости.

Полость живота после эвакуации выпота орошают раствором антибиотиков, активных в отношении грам-отрицательной микрофлоры (канамицин, мономицин, стрептомицин).

К месту удаленного отростка и наибольшего скопления гноя и фибринных пленок подводят тонкие дренажные трубки для последующего введения антибиотиков. Брюшную стенку вплоть до апоневроза зашивают наглухо. Кожную рану оставляют открытой. Послеоперационное лечение проводится, как при перитоните (см.).

Позже на кожную рану накладывают вторичные швы или ее края сближают с помощью лейкопластыря. Из этой общепринятой методики зашивания живота наглухо исключение (подведение дренажа и тампона к слепой кишке) допускается в следующих случаях: 1) ретроцекальное забрюшинное расположение отростка, при котором обнаруживается гнойное воспаление забрюшинной клетчатки; 2) при наличии около отростка осумкованного абсцесса, отграниченного от здоровой брюшной полости; 3) при не полностью остановленном кровотечении, 4) при инфильтрации стенки слепой кишки и ненадежной обработке культи отростка, 5) при неполном удалении червеобразного отростка.

Оставленный тампон извлекают по истечении 7-9 сут. после операции. Более раннее удаление тампона является ошибкой, грозящей развитием разлитого перитонита. Если разрез был срединный, тампоны и дренажи выводят через контрапертуру в правой подвздошной области.

Из осложнений после А. наиболее часто встречается образование гнойников в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточным удалением выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечный абсцесс), под диафрагмой (см. Поддиафрагмальный абсцесс), но чаще всего - в дугласовом пространстве (см. Дуглас-абсцесс). В этих случаях у больного возникает лихорадка постоянного или гектического тина, иногда тупые боли в прямой кишке и тенезмы. При исследовании per rectum обнаруживается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Абсцесс дугласова пространства должен быть вскрыт и дренирован через переднюю стенку прямой кишки. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов в раннем послеоперационном периоде может развиться кровотечение в брюшную полость, при к-ром показана релапаротомия. Через 2-3 часа после операции больному разрешают поворачиваться в постели. При отсутствии перитонита и нагноения в ране, при нормальной температуре тела больному разрешают вставать на 2-3-и сутки после операции. При неосложненном послеоперационном периоде больной может быть выписан из стационара на 8-9-е сутки после операции. Послеоперационная летальность - см. Аппендицит. См. также Послеоперационный период, Уход (за больным).

Особенности аппендэктомии у детей. У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят А. лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом.

Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, нек-рые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки [Лилли и Рандолф (R. Lilly, J. G. Randolph)]. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6-10-й день.

В первые 3-4 дня после операции необходимы щадящая диета и активный режим. Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречается нагноение раны, инфильтрат малого таза, а у детей раннего возраста - пневмония.

Библиогр.: Волкович Н. М. К вопросу о разрезах брюшных покровов при чревосечении, Врач, т. 19, № 5, с. 123, 1898; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 324, Будапешт, 1970; Bier A., Braun H. u. Kümmell. Chirurgische Operationslehre, Bd 4, Lpz., 1955; Lennander K. G. Über den Bauchschnitt durch eine Rectusscheide mit Verschiebung des medialen oder lateralen Randes des Musculus rectus, Zbl. Chir., Bd 25, S. 90, 1898; Mc Burney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating, Ann. Surg., v. 20, p. 38, 1894.