ANUS PRAETERNATURALIS

Расстановка ударений: A`NUS PRAETERNATURA`LIS

ANUS PRAETERNATURALIS (противоестественный задний проход) - создается путем пересечения толстой кишки с вшиванием только приводящего или обоих ее концов в рану брюшной стенки.

А. р. нужно отличать от бокового толстокишечного свища (colostomia), при к-ром подшивается и вскрывается лишь одна стенка кишки; через такой свищ кишка опорожняется частично, каловые массы продолжают поступать в нижележащие отделы (см. Колостомия).

Различают одноствольный и двуствольный А. р.; кроме того, он может быть постоянным и временным.

При одноствольном А. р. на брюшную стенку выводится приводящий конец кишки, отводящий конец удаляется целиком или зашивается наглухо и опускается в брюшную полость.

При двуствольном А. р. на брюшную стенку выводятся оба конца полностью пересеченной толстой кишки, в результате чего создается возможность промывать нижний отрезок кишечника и вводить в него лекарственные вещества.

Смотря по показаниям, А. р. пли толстокишечный свищ накладываются на время или остаются навсегда. В первом случае по истечении надобности, при сохранившемся нижнем отрезке кишки, ее концы могут быть сшиты, и тогда восстанавливается нормальный путь для прохождения каловых масс.

Чрезбрюшинная колотомия как простейший способ образования А. р. была предложена Литтре (A. Littre) в 1710 г. Впервые с успехом операция наложения А. р. этим способом была произведена Пилло- ром (Pillore) в 1776 г. Но хирурги избегали накладывать А. р. из-за риска развития перитонита. Поэтому Каллисен (Н. Callisen) предложил производить внебрюшинную поясничную колотомию, а Амюсса (J. Z. Amussat, 1839) упростил ее, делая поперечный разрез. Так возникли два способа колотомии, долгое время называвшиеся по имени авторов colotomia iliaca Littré и внебрюшинная colotomia lumbalis Amussat. С внедрением антисептики хирурги стали смелее прибегать к колотомии, показания к к-рой возникали гл. обр. при неудалимых новообразованиях прямой кишки. Английские хирурги предпочитали заднюю поясничную колотомию. В 1884 г. Брайент (T. Bryant) сообщил о подобных операциях у 62 больных, 26 из к-рых умерли в течение месяца.

Немецкие и скандинавские хирурги, напротив, отдавали предпочтение передней colotomia iliaca, технически более легко выполнимой. Впрочем, как поясничная, так и подвздошная колотомия, хотя и приносили больным облегчение, имели одинаковый недостаток: каловые массы лишь частично выделялись через кишечный свищ. Чтобы устранить этот недостаток, предлагались различные способы: Майдль (K. Maydl, 1883) предложил создавать кишечную шпору путем сшивания между собой приводящей и отводящей петель толстой кишки; Верней (A. Verneuil, 1885), кроме создания шпоры, предложил срезать часть передней стенки кишки благодаря чему отверстие становилось шире. Колли (Colley, 1885) производил поясничную колотомию в два этапа с промежутком в 5-7 дней. Первый этап: так же, как и Брайент, он вытягивал кишку из раны на ширину 4-5 пальцев и удерживал ее специальной подпоркой; второй этап: срезал участок стенки кишки и даже совершенно пересекал ее. А. Д. Кни (1887) также вытягивал кишку в рану и формировал шпору, откладывая вскрытие кишки на второй этап. Альберт (E. Albert) после извлечения кишки проводил полоску йодоформной марли в отверстие mesocolon и полностью пересекал кишку, когда она срасталась с краями раны, т. е. создавал двуствольный А. р. В 1881 г. Шинцингер (Schinzinger) полностью пересек двум больным сигмовидную кишку и центральный ее конец вывел на кожу живота, как одноствольный А. р., а нижний зашил наглухо и погрузил в брюшную полость.

В 1884 г. такую же операцию с успехом произвел Маделунг (O. W. Madelung). Позже ее применяли Полоссон (Polosson, 1885), Зонненбург (E. Sonnenburg, 1886), А. Г. Подрез (1886) и др. Создание одноствольного А. р. давало лучшие результаты, чем сигмостомия.

Однако при полной непроходимости кишки получалась замкнутая с двух сторон петля выше опухоли, что грозило тяжелыми осложнениями. Поэтому Ридель (G. Riedel, 1886) начал выводить на брюшную стенку оба конца пересеченной сигмовидной кишки. В 1887 г. Н. Н. Иванов в Мариинской больнице в Петербурге наложил больной одноствольный А. р., отводящий конец кишки зашил наглухо и погрузил в брюшную полость, а опухоль пря-мой кишки (меланокарцинома) в тот же момент удалил промежностным доступом. Больная умерла через 2¹/₂ мес. от метастазов, но операция положила начало новому методу оперирования, впоследствии разработанному Н. П. Тринклером (1906) и Локкарт-Маммери (J. P. Lockart-Mummery, 1923).

Витцель (F. O. Witzel, 1894), накладывая шпору, проводил кишечную петлю через прямую мышцу, надеясь создать сфинктер. Гаккер (V. Hacker, 1899), основываясь на принципе Витцеля, стремился создать затвор или сжиматель из левой прямой мышцы живота. При этих способах наложения А. р. устранялось попадание содержимого кишечника в нижележащий отдел, но не достигалось держание кала и газов.

Показания. А. р. накладывают: 1) как заключительный этап брюшнопромежностной ампутации прямой кишки при раке; 2) при неудалимой опухоли прямой кишки (двуствольный А. р.); 3) после резекции петли сигмовидной кишки, омертвевшей вследствие заворота; 4) при атрезии прямой кишки на всем ее протяжении; 5) при огнестрельных и колотых ранах, сопровождающихся большими разрушениями сигмовидной, прямой кишок или промежности (одноствольный ИЛИ двуствольный А. р.).

Чаще накладывают А. р. в левой подвздошной области на сигмовидной кишке (anus sigmoideus), реже - по средней линии на поперечной ободочной кишке (anus transversalis) и, как исключение, - на восходящей кишке (обычно производится цекостомия). Наиболее часто производится наложение одноствольного А. р. после брюшно-промежностной ампутации прямой кишки по поводу рака. Для этого после окончания этапа операции в брюшной полости пересеченную сигмовидную кишку выводят слева в подвздошной области на уровне пупка через отдельный косой разрез с раздвиганием мышц. Кишечная петля с сохраненной брыжейкой без натяжения выводится в рану на 2-4 см над уровнем кожи, пережатая клеммой или зажимом Пайра.

Во избежание возможного ущемления кишечных петель тщательно ушивают щель между выведенной на брюшную стенку петлей толстой кишки и боковой и передней брюшной стенкой. Разрез кожи и апоневроза делают не больше, чем требует ширина выводимой петли, во избежание грыжевого выпячивания или эвагинации кишечной петли. Нек-рые хирурги иссекают участок кожи в виде овала; на углы раны накладывают один-два кожных шва. Зажим снимают через двое суток, предварительно смазав кожу в окружности раны цинковой пастой. Постепенно конец кишки сокращается и формируется губовидный кишечный свищ, через к-рый происходит опорожнение кишки. В целях предотвращения различных осложнений нек-рые хирурги рекомендуют наложение А. р. "на уровне кожи" с подшиванием слизистой оболочки кишки к коже. При невозможности закончить промежностную ампутацию прямой кишки низведением ее в область заднего прохода предлагали накладывать одноствольный А. р. на месте резецированной верхушки крестца (anus sacralis). В наст, время почти все хирурги отказались от этой методики.

При высоко расположенном раке прямой кишки у ослабленных и пожилых больных Хартманн (H. Hartmann, 1924) предложил вместо ампутации прямой кишки производить ее резекцию с выведением приводящей петли в виде одноствольного А. р., а дистальный зашитый наглухо отрезок кишки погружать под тазовую брюшину. В этих случаях А. р. остается постоянным, потому что восстановить проходимость толстой кишки, учитывая состояние больного и характер заболевания, в большинстве случаев не удается.

При острой кишечной непроходимости, вызванной обтурацией опухолью прямой пли сигмовидной кишок, предпочтительна "обструктивная" резекция пораженной кишки [Ранкин (F. W. Rankin)], при к-рой приводящий отрезок кишки выводят как одноствольный А. р., а зашитый наглухо отводящий конец опускают в брюшную полость. При сильном вздутии живота предварительно из пересеченной кишки выпускают содержимое. По истечении 6 мес. путем повторной лапаротомии можно восстановить проходимость толстой кишки анастомозом конец в конец, т. е. так наз. трехэтапную операцию по Шлофферу (1902) (цекостомия, резекция кишки с опухолью, закрытие цекостомы) заменяют двухэтапной (первичная резекция с наложением А. р., восстановление непрерывности толстой кишки.) При завороте сигмовидной кишки с ее гангреной производят резекцию измененного участка кишки и также накладывают одноствольный А. р., а ОТВОДЯЩИЙ отрезок зашивают наглухо и опускают в брюшную полость. По истечении 3-6 мес. путем повторной операции восстанавливают непрерывность толстой кишки.

Рис. 1. Наложение двуствольного anus praeternaturalis (по Майдлю). Выведение кишечной петли

При атрезии заднего прохода или прямой кишки вскоре после рождения развиваются симптомы кишечной непроходимости. Если при этом у ребенка обнаруживаются внутренние свищи (кишечно-пузырные, кишечно-уретральные, кишечно-вагинальные), приходится производить сложные реконструктивные операции, и тогда их начинают с наложения временного одноствольного или двуствольного А. р.

Рис. 2. Наложение двуствольного anus praeternaturalis с использованием кожного мостика: слева внизу - выкраивание мостика разрезом кожи; справа внизу - вид сформированного anus praeternaturalis

При огнестрельных и колотых ранениях сигмовидной кишки одиночные отверстия зашивают. Однако при множественных ранах и при обширных разрывах кишки как при огнестрельных ранениях, так и при тупой травме разрушенный участок кишки резецируют и накладывают одноствольный А. р. Зашитый отводящий отрезок опускают в брюшную полость. Так же поступают при разрывах прямой кишки и при обширных ранах промежности с повреждением прямой кишки или ее сфинктеров. По выздоровлении восстанавливают нормальную проходимость кишки.

Двуствольный А. р. накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки, суживающих ее просвет, особенно при развившейся непроходимости кишечника. Он показан также при резком сужении прямой кишки (напр., при лимфогранулеме, при рубцах после ожогов конечного отдела кишки). Двуствольный А. р. иногда накладывают как первый этап операции при различных вариантах двухмоментной брюшно-промежностной экстирпации или ампутации прямой кишки.

Для наложения двуствольного А. р. производят косой разрез с рассечением мышц в левой подвздошной области на уровне пупка; извлекают подвижную часть сигмовидной кишки, в ее брыжейке проделывают отверстие и проводят в него резиновую или стеклянную трубку, к-рая ложится поперек раны и удерживает кишку от обратного втягивания в брюшную полость (рис. 1). Вокруг обоих колен кишки и между ними частично сшивают апоневроз и кожу, париетальную брюшину пришивают к коже, чтобы избежать инфицирования подкожной клетчатки и развития флегмоны брюшной стенки. Вместо резиновой трубки можно использовать лоскут кожи (рис. 2), для чего производят специальный разрез.

Через двое суток рассекают в поперечном направлении кишечную петлю на 3/4 окружности, сохраняя целость брыжеечного края во избежание ускользания кишки в брюшную полость. Окончательное рассечение производят через несколько дней, после чего образуются два рядом лежащих отверстия: через верхнее кишка опорожняется, через нижнее можно промывать прямую кишку.

Если двуствольный А. р. был наложен временно, то по истечении надобности производят лапаротомию, отделяют оба колена кишки от передней брюшной стенки и, освежив концы, анастомозируют их между собой.

Сигмотомия в первоначальном виде, с образованием шпоры, в наст, время не применяется.

Для создания замыкательного механизма одноствольного А. р. Курт- цан (Н. F. Kurtzahn, 1919) разработал пластическую операцию. Ее усо-вершенствовал Каппис (М. Kappis, 1924): конец выведенной на брюшную стенку петли укладывался под кожей так, чтобы можно было сдавливать кишку мягким зажимом. Ламбре (О. Lambret) окутывал конец выведенной кишки кожным лоскутом, выкроенным на брюшной стенке, формируя таким образом хоботок. Удерживание каловых масс достигалось сдавливанием хоботка.

Неудовлетворительные результаты пластических операций приводили к предложению все новых модификаций, число к-рых достигло многих десятков. Однако ни одна из них не нашла широкого применения. Н. Н. Петров в 1939 г. первый отказался от сложных модификаций, рекомендуя накладывать простой А. р. через небольшой разрез, достаточный лишь для прохождения кишечной петли. В наст, время пластические методы формирования А. р. практически не применяются.

Библиогр.: Богуславский Л. Г. Техника колостомии "на уровне кожи", Хирургия, № 5, с. 80, 1972, библиогр.; Бондарь Г. Ф. и Феофелов А. И. Создание функционирующего искусственного сфинктера при формировании противоестественного заднего прохода, Клин, хир., № 5, с. 52, 1970; Иванов Н. Н. Colotomia iliaca по Schinzinger - Madelung'y, как предварительная операция при удалении новообразований recti, Хир. вестн., с. 478, 1887; Кни А. Д. Болезни прямой кишки, там же, с. 3, 1887; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгер., с. 302, Будапешт, 1970; Петров Н. Н. Лечебные мероприятия при различных локализациях рака прямой кишки, Вестн. хир., т. 57, № 1, с. 125, 1939; Подрез А. Colotomia iliaca с полной перерезкой кишки и зашиванием нижнего отрезка по модификации Madelung's, Хир. вестн., с. 349, 1886; Сарычев И. Об удалении рака ani и recti, Мед. обозр., т. 28, № 21, с. 755, 1887; Снешко Л. И. и Топузов Э. Г. О технике наложения противоестественного заднего прохода при экстирпации прямой кишки, Вестн. хир., т. 103, № 11, с. 41, 1969, библиогр.; Bacon H. E. Cancer of the colon, rectum and anal canal, Philadelphia, 1964; Kappis M. Die Hautkanalplastik zur Yerschluss des anus iliacus, Zbl. Chir., S. 1728, 1924; Lambret O. Anus iliaque en trompe ou en gargouille, Presse med., p. 183, 1925; Rankin F. W. Choice of operative methods for carcinoma of the rectum, Surgery, v. 7, p. 667, 1940.

Б. А. Петров

Источники:

1. Большая медицинская энциклопедия. Том 2/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1975.- 608 с. с илл., 8 л. вкл.