АНЕВРИЗМА СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Расстановка ударений: АНЕВРИ`ЗМА СОСУ`ДОВ ГОЛОВНО`ГО МО`ЗГА

АНЕВРИЗМА СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА — патологическое выпячивание истонченного участка стенки кровеносного сосуда головного мозга. Существуют две основные формы А. с. г. м. — артериальные и артерио-венозные аневризмы. Значительно реже как самостоятельное заболевание встречаются венозные аневризмы.

Подавляющее большинство артериальных А. с. г. м. составляют так наз. мешковидные артериальные аневризмы (рис. 1), имеющие вид сравнительно небольших локальных выпячиваний стенки артерии. В таких аневризмах обычно удается различить дно, среднюю часть — тело и более узкую начальную часть — шейку. Реже аневризма представляет собой большую тонкостенную полость в результате расширения артерии на значительном протяжении (рис. 2).

Считается, что впервые артериальная А. с. г. м. была обнаружена Морганьи (G. Morgagni) более 200 лет назад (1761), однако лишь после введения в клиническую практику церебральной ангиографии [Мониш (E.Moniz), 1927] это заболевание сосудов мозга было хорошо изучено и его стали прижизненно диагностировать. В сороковых годах 20 в. были предприняты попытки хирургического лечения артериальных А. с. г. м. [Дотт (N. M. Dott), 1933; Теннис (W. Tonnis), 1936; Денди (W. Е. Dandy), 1944 и др.].

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, умерших от разных причин, артериальные А. с. г. м. обнаруживают в 1—5% случаев. Однако далеко не все А. с. г. м. вызывают те или иные клинические явления. Наиболее частое и опасное проявление артериальных А. с. г. м. — это возникающие при их разрыве интракраниальные кровоизлияния. По данным Пакаринена (S. Pakarinen, 1967), подобное кровоизлияние имеет место приблизительно у одного на 10000 населения.

Рис. 1. Мешковидная аневризма правой внутренней сонной артерии (ангиограммы): а - до опевапии- видна шейка (указана стрелкой) и тело аневризмы

Рис. 1. Мешковидная аневризма правой внутренней сонной артерии (ангиограммы): б - ангиограмма после операции; виден клипс, на шейке аневризмы (указан стрелкой); аневризма не выполняется

Рис. 2. Большая мешковидная аневризма области бифуркации левой внутренней сонной артерии (ангиограммы): а — до операции

Рис. 2. Большая мешковидная аневризма области бифуркации левой внутренней сонной артерии (ангиограммы): б — результат хирургического выключения аневризмы; видны клипсы на внутренней сонной артерии и аневризме, при ангиографии через правую сонную артерию хорошо заполняются сосуды как правого, так и левого полушария мозга

Артериальные А. с. г. м. относятся к одному из наиболее опасных забей леваний сосудов головного мозга.

Рис. 3. Места наиболее частого расположения артериальных аневризм на артериях основания головного мозга (обозначены кружками)

В общей сложности от первичных или повторных кровоизлияний погибает около 70% больных с разорвавшимися артериальными А. с. г. м. Подавляющее большинство артериальных аневризм располагается на артериях основания мозга (рис. 3). Так, по данным исследования интракраниальных аневризм и субарахноидальных кровоизлиянии, проведенного американскими и английскими учеными (1966), из 2672 артериальных А. с. г. м. аневризмы интракраниальной части внутренней сонной артерии составили более 40% , причем 25% из них располагалось в месте отхождения задней соединительной артерии. 28% пришлось на область передней соединительной артерии. Третья по частоте локализация артериальных А. с. г. м. — средняя мозговая артерия (ок. 20%), 5,5% аневризм располагается в позвоночной и основной артериях (так наз. вертебро-базилярной системе). В остальных крайне редких случаях встречаются аневризмы в экстракраниальной части внутренней сонной артерии, мозолистой артерии и пр. Приблизительно в 20% случаев артериальные аневризмы бывают множественными.

Причина образования артериальных А. с. г. м. до сих пор еще точно не известна. Возникновение большинства аневризм связано с врожденной неполноценностью сосудистой стенки. Факторами, способствующими образованию аневризм, могут быть атеросклеротические изменения сосудов, гипертоническая болезнь и нек-рые другие патологические процессы. Небольшую обособленную группу артериальных А. с. г. м. составляют так наз. микотические аневризмы, возникающие в результате попадания инфицированных эмболов в сосуды мозга и гнойного расплавления сосудистой стенки.

Патологическая анатомия. Стенка артериальной аневризмы, как правило, представляет собой тонкую пластинку рубцовой соединительной ткани. В ней обычно отсутствуют мышечные слои и плохо дифференцируются другие слои артериальной стенки. В области дна аневризмы стенка ее обычно наиболее истончена, и в этом месте чаще бывают разрывы.

Клиническая картина. Различают две формы клинического проявления артериальных А. с. г. м.: апоплектическую и паралитическую — опухолеподобную.

В подавляющем большинстве случаев артериальные аневризмы являются причиной тяжелых, часто рецидивирующих внутричерепных кровоизлияний (апоплектическая форма).

Разрывы артериальных А. с. г. м. характеризуются внезапной сильной головной болью, рвотой, часто наступает потеря сознания, к-рая в тяжелых случаях может длиться несколько часов и даже дней. При клиническом обследовании обнаруживают симптомы, характерные для субарахноидального кровоизлияния: головную боль, светобоязнь, симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.). Могут наблюдаться также симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения речи, психики и пр.), к-рые обусловлены кровоизлиянием в мозг или ишемическим поражением мозга в результате длительного спазма артерий (см. Инсульт). В зависимости от локализации аневризмы могут возникать симптомы поражения отдельных черепномозговых нервов. Так, напр., для разрыва аневризм внутренней сонной артерии, расположенных в месте отхождения задней соединительной артерии, характерно поражение глазодвигательного нерва.

В наиболее тяжелых случаях на фоне утраченного сознания отмечается падение сердечной деятельности, нарушение дыхания, могут быть обнаружены такие симптомы, как горметония, децеребрационная ригидность и пр.

Значительно реже клинически проявляются неразорвавшиеся аневризмы. Это обычно наблюдается при паралитических формах в тех случаях, когда аневризмы достигают больших размеров и подобно опухоли сдавливают мозг и черепномозговые нервы. Чаще такие аневризмы располагаются в области хиазмы зрительных нервов. Они сдавливают зрительные и глазодвигательные нервы, вызывают эндокринные нарушения и по клиническим проявлениям могут быть схожими с опухолями гипофиза, менингиомами бугорка турецкого седла и другими базально расположенными опухолями мозга.

Диагноз. Возникновение спонтанного субарахноидального кровоизлияния (подтвержденного люмбальной пункцией), особенно у людей сравнительно молодого и среднего возраста, не страдающих системными сосудистыми заболеваниями, всегда является достаточным основанием для предположения разрыва артериальной аневризмы. Достоверность такого предположения увеличивается при повторных кровоизлияниях. В ряде случаев по сочетапию клиники субарахноидального кровоизлияния с очаговыми неврологическими симптомами можно предположить локализацию аневризмы в системе той или иной артерии мозга.

Окончательный диагноз ставится только на основании ангиографического исследования. Церебральная ангиография (см.)необходима также для решения вопроса о возможности хирургического лечения. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы необходимо по возможности полное ангиографическое исследование с заполнением бассейнов внутренних сонных и позвоночных артерий. Такое исследование позволяет обнаружить множественные аневризмы и изучить особенности коллатерального кровообращения. Предпочтение следует отдать катетерпзационной методике,позволяющей за одно исследование всесторонне изучить сосуды различных сосудистых бассейнов головного мозга. Для исследования кровообращения внутренних сонных артерий с успехом может быть использована и пункционная ангиография. Для выявления артериальной аневризмы необходима серийная ангиография с наибольшим числом снимков в артериальной фазе (в течение первых одной-двух секунд). В отдельных случаях распознавание аневризм облегчается благодаря длительной задержке контрастного вещества в полости аневризмы. Ангиография позволяет также диагностировать сопутствующие разрыву аневризмы внутричерепные гематомы и выявить нарушения мозговой циркуляции, вызванные спазмом артерии.

В небольшом проценте случаев старые аневризмы с обызвествленными стенками могут быть распознаны при краниографическом исследовании, к-рое выявляет характерные кольцевидные петрификаты. Ценные данные о наличии внутримозговых гематом, сопутствующих разрыву аневризмы, могут быть получены с помощью эхоэнцефалографии (см.).

Противопоказанием к проведению ангиографии может быть только очень тяжелое состояние больных, исключающее возможность любого хирургического вмешательства.

Прогноз кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных А. с. г. м., неблагоприятен, тем более что кровоизлияния носят рецидивирующий характер. От первого кровоизлияния погибает более 20% больных. Повторные кровоизлияния (их может быть 2—3, иногда больше) протекают особенно тяжело, летальность при них 40—50%. Чаще всего рецидивы кровоизлияний наблюдаются в течение первых 4 недель после первоначального разрыва аневризмы, однако повторные кровоизлияния могут возникать спустя несколько месяцев и даже лет после начала заболевания. В общей сложности от первичных или повторных кровоизлияний погибает около 70% больных. При неразорвавшихся аневризмах, в т. ч. и паралитических формах, прогноз более благоприятен.

Лечение. Соблюдение постельного режима. Коагулянтная и гипотензивная терапия малоэффективны и существенно не влияют на прогноз заболевания. Однако в острой стадии разрыва аневризмы применение таких средств,как эпсилонаминокапроновая кислота, подавляющая фибринолитическую активность крови, уменьшает опасность повторных кровоизлияний. Поэтому проведение коагулянтной терапии при разрыве аневризмы безусловно показано, независимо от того, будет предпринято хирургическое лечение или нет. Использование этих препаратов позволяет в ряде случаев отложить па нек-рое время хирургическое вмешательство и проводить его в более благоприятных условиях. В острой стадии кровоизлияния для снижения внутричерепного давления и уменьшения сильных головных болей применяют повторные люмбальные пункции.

Единственным радикальным методом лечения артериальных аневризм является хирургическое вмешательство, основная цель к-рого предупредить повторные кровоизлияния из аневризмы. При гематомах, возникших в результате разрыва аневризмы, цель операции заключается также в удалении скопившейся крови и устранении сдавления мозга.

Для лечения артериальных аневризм применяются хирургические вмешательства двух видов: интракраниальное выключение аневризмы и перевязка сонной артерии на шее.

Интракраниальные операции. В связи с тем, что большинство повторных кровоизлияний из артериальных аневризм происходит в течение первых 2—4 недель, следует стремиться по возможности к ранним операциям. Однако операции в острой стадии очень опасны. Большинство хирургов считает возможным оперировать больных, находящихся в удовлетворительном состоянии (в сознании, без грубых симптомов очагового поражения мозга), по миновании наиболее острых явлений кровоизлияния (спустя 4—5 дней после разрыва аневризмы). Если больные находятся в более тяжелом состоянии (нарушенное сознание, парезы конечностей и пр.), операцию следует отложить до того момента, пока состояние больных не улучшится. Операция показана и в «холодном» периоде, особенно если кровоизлияния носят рецидивирующий характер.

При гематомах, вызывающих сдавление мозга, необходимо срочное удаление гематомы по жизненным показаниям.

Операцию осуществляют под общим наркозом с применением дегидратирующих средств (маннитол. мочевина) и управляемой артериальной гипотонии (см. Гипотония искусственная). При необходимости длительного прекращения кровотока по сосудам мозга обосновано применение гипотермии. Доступ к аневризмам определяется их локализацией: при операциях на аневризмах передней соединительной и передних мозговых артерий обычно используют двусторонний лобный доступ с пересечением сагиттального синуса и серповидного отростка. Для подхода к аневризмам внутренней сонной и средней мозговой артерий используют лобно-височную трепанацию. Для выключения аневризм базилярной артерии обычно применяют подход под височной долей, при этом в ряде случаев прибегают к рассечению мозжечкового намета.

В современных условиях многие хирурги осуществляют выделение и выключение артериальных аневризм, используя операционный микроскоп или лупу и соответствующий микрохирургический инструментарий. Чаще всего выключение аневризмы производят путем клипирования (см. Клипирование сосудов) либо перевязки шейки или самой аневризмы. Реже, если позволяют условия коллатерального кровообращения, артериальную аневризму выключают вместе с участком артерии. В отдельных случаях прибегают к клипированию приводящей артерии. При невозможности выключить аневризму производят укрепление ее стенок, для чего используют кусочки мышцы, быстротвердеющие пластические вещества.

Выключение аневризмы нек-рые хирурги производят путем ее тромбирования с помощью введенных в аневризму электродов, помещая рядом с аневризмой мощный магнит, задерживающий в аневризме тромбирующую смесь, содержащую железо. Используются также нек-рые другие методы. Необходимым условием оценки эффективности операции является контрольная ангиография.

Перевязка сонной артерии на шее. Цель этой операции — добиться ослабления кровотока во внутренней сонной артерии дисталънее места перевязки и в ее периферических ветвях, создать благоприятные условия для тромбирования аневризмы. В связи с успехами интракраниальных операций перевязка сонной артерии на шее при артериальных аневризмах стала применяться реже. Эта операция наиболее обоснована при пока недоступных прямому вмешательству аневризмах внутренней сонной артерии в кавернозном синусе, а также при крупных, не имеющих шейки аневризмах интракраниальной части сонной артерии.

Чаще перевязывают общую сонную артерию, т. к. при этом несколько меньше опасность нарушения мозгового кровообращения, чем при выключении только внутренней сонной артерии, в связи с тем, что при сохранении кровотока в наружной сонной артерии за счет коллатералей ослабления кровотока добиться не удается.

Для определения допустимости выключения сонной артерии необходимо тщательное изучение условий коллатерального кровообращения. С этой целью применяют ангиографию через противоположную сонную или вертебральные артерии с одновременным пережатием пораженной сонной артерии, пробное сдавление артерии на шее в течение 10 мин., регистрацию ЭЭГ, РЭГ и ретинального давления в момент пробной окклюзии артерии, определение с помощью радиоактивного ксенона изменения регионарного мозгового кровотока в бассейне выключенной артерии и нек-рые другие методы. Выключение сонной артерии, а также выключение нек-рых аневризм возможно путем катетеризации артерии и ее внутренней окклюзии с помощью специальных баллончиков.

Оценка результатов хирургического лечения сложна потому, что исходы операции зависят от тяжести состояния больных и времени, прошедшего после разрыва аневризмы. По мере улучшения состояния больных после кровоизлияния опасность неблагоприятных послеоперационных исходов уменьшается, но вместе с тем уменьшается и риск возникновения повторных кровоизлияний. Несмотря на эти трудности, при сопоставлении больших однородных групп больных, подвергшихся операции и леченных консервативно, было установлено, что исходы в первом случае, несомненно, более благоприятны.

Лечение крупных опухолеподобных аневризм представляет сложную хирургическую задачу. Из-за большого размера, частого тромбирования, широкой связи с крупными артериями мозга такие аневризмы нередко являются иноперабельными. Поэтому определение показаний к операции должно быть строго индивидуальным и основываться на тщательном изучении всех особенностей случая. При этом надо учитывать сравнительно меньшую опасность кровоизлияний при паралитических формах аневризм.

В среднем летальность при хирургическом лечении всех групп больных с артериальными аневризмами все еще высока и составляет около 30%. При лечении больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, исходы более благоприятны. Послеоперационная летальность в этих случаях достигает 5—8% [Пул и Поттс (J. L. Pool, D. G. Potts), 1965; А. И. Арутюнов, 1971, и др.].

Артерио-венозные аневризмы в литературе описываются как артсрио-венозные мальформации, ангиомы. Однако термин «ангиома» неточен, поскольку артерио-венозные аневризмы не относятся к сосудистым опухолям.

Артерио-венозные аневризмы составляют основную часть так паз. сосудистых мальформации (пороков развития). Помимо артерио-венозных аневризм, в группу сосудистых уродств развития входят: телеангиэктазии (включая нек-рые формы болезни Стерджа—Вебера), кавернозные мальформации, вариксы, венозные мальформации. К этой группе относятся аневризмы большой вены мозга (вена Галена), являющиеся частным случаем артерио-венозных аневризм.

Хотя артерпо-венозные аневризмы мозга известны давно, всестороннее изучение этого заболевания началось лишь после введения в клиническую практику церебральной ангиографии. Встречаются они заметно реже, чем артериальные аневризмы, но тем не менее также являются одной из основных причин спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.

По существующим представлениям, артерио-венозные аневризмы — это врожденное уродство развития сосудов мозга, связанное с задержкой обратного развития артерио-венозных коммуникаций, существующих в эмбриональном периоде развития.

В связи с тем что в артерио-венозных аневризмах отсутствует капиллярная сеть, артериальная кровь непосредственно попадает в вены. В результате этого кровоток в артерио-венозных аневризмах резко усилен, что приводит к расширению приводящих артерий и истончению их стенок. Еще в большей степени изменяются вены, по к-рым оттекает артериальная кровь из артерио-венозной аневризмы. Они резко растягиваются, нередко образуя крупные аневризматические полости.

В связи с растяжением стенок сосудов, усиленным кровотоком в них и сопутствующими дегенеративными изменениями возникают разрывы артерио-венозных аневризм с развитием кровоизлияний в мозг, субарахноидальное пространство или желудочки мозга (в зависимости от локализации аневризмы). Эти кровоизлияния могут неоднократно повторяться. Наряду с этим сам клубок сосудов, переполненных кровью, вызывает сдавление прилежащих участков мозга и приводит к атрофическим изменениям в нем. При больших артерио-венозных аневризмах из-за сброса крови в вены может возникать ишемия близлежащих областей мозга.

Приблизительно 65% артерио-венозных аневризм располагается в больших полушариях, ок. 15% — в глубинных, медиально расположенных структурах мозга и 20% локализуется в задней черепной ямке. Артерио-венозные аневризмы больших полушарий головного мозга особенно часто локализуются в теменной и лобной долях. Они нередко имеют вид клина с расположенным на поверхности мозга основанием и вершиной, часто достигающей желудочка мозга.

Размеры аневризм могут резко варьировать от микроаневризм, которые с трудом различимы или вообще не обнаруживаются на ангиограммах, до очень крупных сосудистых конгломератов. Иногда в кровоснабжении артерио-венозных аневризм принимают участие не только интра-, но и экстракраниальные сосуды.

Клиническая картина. Артерио-венозные аневризмы нередко проявляются эпилептическими припадками, к-рые чаще наблюдаются при больших, распространенных аневризмах. Обычно преобладают фокальные припадки, характер к-рых зависит от локализации аневризмы. Реже бывают генерализованные припадки.

Помимо этого, при крупных артерио-венозных аневризмах наблюдаются упорные головные боли, напоминающие мигренозные, пульсирующий сосудистый шум в голове, расширение сосудов кожных покровов, усиление сосудистых борозд черепа на краниограммах.

В небольшом проценте случаев глубинно расположенные артерио-венозные аневризмы (аневризмы большой вены мозга) могут сдавливать пути оттока цереброспинальной жидкости и быть причиной внутренней гидроцефалии.

Рис. 4. Ангиограмма больного после полного удаления большой артерио-венозной аневризмы теменной и задних отделов лобной доли (видны клипсы). Слева — ангиограмма больного до операции

Приблизительно в половине случаев артерио-венозных аневризм возникают интракраниальные кровоизлияния. Эти кровоизлияния отличаются следующими особенностями: I) они чаще возникают в сравнительно молодом возрасте — на 2—3-м десятилетии жизни; 2) в сравнении с Кровоизлияниями, возникающими при разрыве артериальных аневризм, они более «доброкачественны», в связи с чем больные переносят по нескольку (иногда более 10) кровоизлияний; 3) кровоизлияния часто носят смешанный — субарахноидально-паренхиматозный характер и нередко сопровождаются явлениями локального поражения мозга (парезы конечностей, расстройства речи и пр.).

Диагноз. Появление перечисленных выше симптомов в молодом возрасте (чаще на 2—3-м десятилетии жизни) дает основание для предположения артерио-венозной аневризмы. Диагноз может быть поставлен лишь на основании всестороннего ангиографического исследования. Для выявления приводящих артерий и рано заполняющихся дренирующих вен необходима серийная ангиография с наибольшим числом снимков в первые 2—3 сек.

Лечение. Консервативное лечение является по существу симптоматическим и заключается в применении противосудорожных препаратов: фенобарбитал, дилантин и др. При кровоизлияниях необходимо проведение коагулянтной и гипотензивной терапии.

Лучевая терапия при артерио-венозных аневризмах неэффективна.

Радикальным методом лечения является полное иссечение артерио-венозной аневризмы (рис. 4). Однако при большой распространенности аневризм и их расположении в глубинных, жизненно важных структурах мозга такая операция может оказаться невыполнимой.

В подобных случаях могут применяться операции, уменьшающие приток крови к аневризме или приводящие к частичному выключению аневризмы, — окклюзия приводящих артерий, эмболизация артерио-венозной аневризмы и нек-рые другие. Показания к той или иной операции должны быть строго индивидуальными; они определяются особенностями клинического течения, в частности количеством и тяжестью перенесенных кровоизлияний, локализацией, распространенностью аневризмы, характером ее кровоснабжения и опытом хирурга.

В связи с совершенствованием техники операций, в частности широким использованием микроваскулярной техники, показания к радикальному удалению артерио-венозных аневризм ставятся более широко, в том числе и при аневризмах, располагающихся в функционально важных зонах (речевой, двигательной).

При радикальном удалении крупных, богато васкуляризируемых аневризм операцию следует начинать с выключения приводящих артерий. Благодаря этому уменьшается кровенаполнение аневризмы, а следовательно, меньше кровопотеря. При небольших поверхностно расположенных артерио-венозных аневризмах допустимо первоначальное выключение дренирующей вены; аневризма при этом наполняется кровью и более четко контурируется. Удаление аневризм, особенно расположенных в функционально важных областях, следует производить, выделяя сосудистый клубок по границе с мозгом, оставляя на поверхности аневризмы лишь тонкий слой измененного мозгового вещества. Важно при этом все время манипулировать вне пределов сосудистого клубка аневризмы, поскольку повреждение целостности ее сосудов приводит к сильному кровотечению, к-рое трудно остановить.

Наличие внутримозговых гематом облегчает обнаружение аневризмы. Иногда гематомы как бы отслаивают часть аневризмы от мозга и тем самым упрощают ее удаление. При небольших глубоко расположенных аневризмах для облегчения их обнаружения во время операции могут быть использованы принципы стереотаксической нейрохирургии (см.). Предварительно на основании расчетов по ангиограммам в область расположения аневризмы вводится направитель, по к-рому затем осуществляется подход к ней.

При невозможности радикального удаления аневризмы может быть применено выключение приводящих артерий. Хотя этим путем обычно не удается достигнуть излечения и спустя нек-рое время развиваются новые источники кровоснабжения артерио-венозной аневризмы, такая операция может привести к ослаблению кровотока в ней и уменьшить возможность повторных кровоизлияний.

При больших, богато васкуляризированных аневризмах может быть осуществлена эмболизация сосудов аневризмы с помощью рентгеноконтрастных эмболов. С этой целью обычно используются различного размера пластиковые шарики, к-рые вводят через обнаженную на шее сонную (иногда вертебральную) артерию. В связи с резким ускорением тока крови в аневризме эмболы устремляются в ее сосуды. Т. о. иногда удается выключить из кровообращения значительную часть артерио-венозной аневризмы (рис. 5). Выполнение подобной операции требует точных представлений о характере кровоснабжения аневризмы, о диаметре, месте отхождения приводящих артерий и пр.

Каждый этап операции нужно контролировать повторным ангиографическим исследованием. Несоблюдение этих предосторожностей может привести к попаданию эмболов в нормальные сосуды мозга.

Для направленного выключения сосудов, кровоснабжающих аневризму, а также для лечения других сосудистых поражений мозга (каротидно-кавернозные соустья, нек-рые формы артериальных аневризм) применяют так наз. ангиотаксические операции. Смысл этих операций заключается в том, что подход к пораженному участку осуществляется по кровеносному руслу внутри просвета сосуда. С этой целью используют специальные катетеры, снабженные окклюзирующим баллончиком (Ф. А. Сербиненко, 1971). Такой катетер может быть направленно введен в приводящий сосуд артерио-венозной аневризмы посредством пункции сонной артерии на шее. Конструкция катетера позволяет произвести окклюзию сосуда, оставив в артерии баллончик, заполненный быстротвердеющим пластическим веществом, а катетер извлечь (рис. 6).

Рис. 5. Ангиограмма больного после эмболизации большой артерио-венозной аневризмы бассейна средней мозговой артерии эмболами, часть из которых маркирована клипсами (указаны стрелками). Слева — ангиограмма больного до операции

Делаются попытки хирургического лечения артерио-венозных аневризм путем их замораживания с помощью жидкого азота.

Рис. 6. Ангиограмма больного после выключения из кровообращения артерио-венозной аневризмы бассейна средней мозговой артерии путем внутренней окклюзии приводящей артерии. Операция осуществлена с помощью сбрасывающегося баллончика (обозначен стрелкой). Слева — ангиограмма больного до операции

При аневризмах большой вены мозга, вызывающих окклюзию путей цереброспинальной жидкости, если нет условий для их удаления, возникают показания для разгрузочной операции с отведением цереброспинальной жидкости из желудочков мозга в венозное русло (вентрикуло-аурикулостомия).

При тотальном удалении артерио-венозной аневризмы полностью исчезает опасность повторных кровоизлияний, прекращаются или становятся реже эпилептические припадки. Наступает нормализация кровообращения в головном мозге: при контрольном ангиографическом исследовании отмечается нормализация просвета ранее расширенных артерий, не заполняются дренирующие вены, лучше контрастируются сосуды областей мозга, прилегавших к аневризме.

Летальность при тотальном удалении артерио-венозных аневризм колеблется в широких пределах и определяется прежде всего показаниями для хирургического лечения.

По литературным данным, средняя послеоперационная летальность составляет приблизительно 10%, но при правильном определении показаний и использовании современных хирургических возможностей могут быть достигнуты лучшие результаты.

Библиогр.: Арутюнов А. И., Филатов Ю. М. и Чиковани О. К. Исследование регионарного мозгового кровотока у больных с артерио-венозными аневризмами, Вопр. нейрохир., в. 4, с. 25, 1971, библиогр.; Егоров Б. Г., Кандель Э. И. и Коновалов А. Н. Артериальные и артерио-венозные аневризмы головного мозга, в кн.: Нарушения мозгового кровообращения и их хир. лечение, под ред. Е. В. Шмидта, с. 217, М., 1967, библиогр.; Злотник Э. И. Аневризмы сосудов головного мозга, Минск, 1967, библиогр.; Злотник Э. И., Олешкевич Ф. В. и Столкарц И. З. Результаты хирургического лечения внутричерепных аневризм сосудов головного мозга, Вопр. нейрохир., в. 4,с. 3, 1970, библиогр.; Fortschritte auf dem Gebiet der Neurochirurgie, hrsg. v. K. A. Bushe, S. 59 u. a., Stuttgart, 1970, Bibliogr,; Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage, ed. by W. S. Fields a. A. L. Sahs, Springfield, 1965; Pakarinen S. Incidence, aetiology, and prognosis of primary subarachnoid haemorrhage, Acta neurol. scand., suppl. 29, v. 43, Copenhagen, 1967; Pool J. L. a. Potts D. G. Aneurysms and arteriovenous anomalies of the brain, diagnosis and treatment, N. Y., 1965; Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., v. 24,-p.782, 922, 1034, v. 25, p. 98, 219, 321, 467, 574, 660, 1966, bibliogr.