АНЕВРИЗМА СЕРДЦА

Расстановка ударений: АНЕВРИ`ЗМА СЕ`РДЦА

Содержание

Этиология и патогенез 
 Клиническая картина постинфарктной аневризмы сердца 
 Диагноз 
   Рентгенодиагностика аневризмы сердца 
 Хирургическое лечение 
   Показания и методы операций 
   Предоперационная подготовка 
   Выбор метода операции 
   Послеоперационные осложнения

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — патологическое выпячивание истонченного участка стенки сердца. Впервые А. с. описана Гунтером (W. Hunter, 1757).

Наиболее частой причиной А. с. (95%) является инфаркт миокарда: по данным отечественных и зарубежных авторов, А. с. наблюдается у 20—40% больных, перенесших инфаркт миокарда. Более редкими видами А. с. являются врожденные, инфекционные и травматические (в т. ч. послеоперационные).

В большинстве случаев А. с. образуется в стенке левого желудочка; более 60% аневризм левого желудочка располагается на передне-боковой стенке и верхушке. Локализация А. с. в области правого желудочка и предсердия составляет 1%. А. с. редко наблюдается на задней стенке и межжелудочковой перегородке.

Обычно А. с. являются одиночными, хотя наличие 2—3 аневризм одновременно встречается не так редко.

Наибольшее клиническое значение имеют постинфарктные А. с., к-рые делят на острые, подострые и хронические; это деление условно и определяет фазу развития А. с.

По форме А. с. могут быть диффузными (плоскими), мешковидными, грибовидными; наблюдается также так наз. аневризма в аневризме (рис. 1). Диффузными называются плоские аневризмы, при к-рых наружный контур выпячивания пологий, а со стороны сердечной полости определяется чашеобразное углубление. Мешковидная аневризма представляет собой как бы полушарие с округлой выпуклостью на сравнительно широком основании. Грибовидная аневризма — большое мешковидное образование, диаметр дна к-рого больше диаметра шейки. Иногда в области дна аневризмы можно наблюдать одно или несколько небольших выпячиваний с резко истонченными стенками, склонными к разрыву — «аневризма в аневризме». Чаще всего встречается диффузная А. с., реже мешковидная и еще реже грибовидная и «аневризма в аневризме».

Этиология и патогенез

Основным определяющим фактором в образовании А. с. является массивный трансмуралыгый инфаркт миокарда (см.), который ведет к разрушению всех структур стенки сердца. Сила внутрисердечного давления растягивает и истончает некротизированную стенку сердца. Все обстоятельства, к-рые увеличивают работу сердца и внутрижелудочковое давление (раннее вставание, тахикардия, артериальная гипертензия и др.), играют существенную роль в образовании А. с. На частоту возникновения А. с. влияет также локализация инфаркта и повторные инфаркты.

Так, инфаркт задней стенки левого желудочка встречается почти столь же часто, как и инфаркт передней стенки, а аневризма задней стенки — значительно реже. Диаметр А. с. может колебаться от 2—3 до 18—20 см.

К ст. Аневризма сердца. Рис. 1. Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и межжелудочковой перегородки. Резкое истончение стенки в области аневризмы

Стенка острой А. с. представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухаю-щего под влиянием внутрижелудочкового давления. В под остром периоде (3—8 нед. болезни) стенка А. с. состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных гладкомышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической А. с. образована фиброзной тканью; чем больше по размеру А. с., тем тоньше ее стенка, иногда толщина ее не превышает 2 мм (цветн. табл., рис. 1). Под микроскопом можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, к-рые соответствуют эндокардиальному, интрамуральному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической А. с. всегда утолщен, белесоват. В нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани.

К ст. Аневризма сердца. Рис. 2. Аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и части задней стенки. Массивные пристеночные тромбы, выполняющие полость аневризмы

Характерным для хронической А. с. является наличие пристеночного тромба различной величины, к-рый или только выстилает внутреннюю поверхность ее, или выполняет почти полностью весь аневризматический мешок (цветн. табл., рис. 2).

Рис. 1. Аневризма сердца: 1 — диффузная

Тромбы в длительно существующих аневризмах обычно плотной консистенции, на разрезе имеют гиалиновый или же слоистый, пластинчатый вид; нередко в них откладываются соли извести. Пристеночный тромбоз в аневризме происходит в самом начале формирования выпячивания стенки сердца и связан с изменением гемодинамики, повышением тромбогенных свойств крови и реактивным процессом, наступающим в эндокарде при вовлечении последнего в зону ишемии. Рыхлые тромбы легко фрагментируются и являются источником тромбоэмболических осложнений.

Рис. 1. Аневризма сердца: 2 — мешковидная

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью левого желудочка и синхронно с ним сокращающееся. В противоположность другим аневризмам они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Рис. 1. Аневризма сердца: 3 — грибовидная

Травматические аневризмы сердца могут быть истинными и ложными. Они встречаются крайне редко при закрытых или открытых травмах. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы. Последние часто возникают после операций на «инфундибулярном» отделе правого желудочка по поводу тетрады Фалло или при закрытой вальвулотомии у лиц со стенозом легочного ствола (см. Пороки сердца врожденные). Аневризмы правого желудочка чаще всего травматические.

Рис. 1. Аневризма сердца: 4 — «аневризма в аневризме»

Инфекционные аневризмы сердца (сифилитические, ревматические, аневризмы, вызванные язвенным бактериальным эндокардитом и эмболическими процессами при септических состояниях) — весьма редки.

Клиническая картина постиифарктной

Клиническая картина постиифарктной аневризмы сердца до последних лет представлялась нечеткой и распознавание ее было доступно в единичных случаях. Первый прижизненный диагноз А. с. в нашей стране был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 г. Он же описал клинику этого заболевания. В дальнейшем большой вклад в изучение клиники А. с. внесли Ф. И. Яковлев, Д. Д. Плетнев, А. Л. Мясников и др.

Чаще А. с. встречается у мужчин (68%) в возрасте от 40 до 70 лет. Для острой и подострой постинфарктной А. с. характерны: 1) инфаркт миокарда в анамнезе; 2) развитие и прогрессировать сердечной недостаточности с первых дней болезни; 3) расширение границ сердца влево и реже вправо; 4) длительно сохраняющийся лейкоцитоз; 5) длительный лихорадочный период; 6) появление прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека); 7) «застывшая» электрокардиографическая картина острого инфаркта миокарда. Указанные симптомы встречаются не всегда, а нек-рые из них, в том числе и симптом прекордиальной пульсации, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы. У ряда больных А. с. выслушивается шум трения перикарда.

При острой А. с. шум, в отличие от наблюдаемого при инфаркте миокарда, более продолжителен, выслушивается в течение нескольких дней (иногда недель) и характеризуется более грубым тембром. Он возникает обычно при формировании острой А. с., когда развивается фиброзное воспаление перикарда, приводящее к образованию плевроперикардиальных спаек. Своевременная и правильная диагностика острой А. с. позволяет определить дальнейшую лечебную тактику.

Клиническая картина хронической постинфарктной А. с. во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Большинство больных жалуется на боли в области сердца или за грудиной и одышку, к-рые чаще наблюдаются при физической нагрузке. Самым наглядным клиническим признаком хронической А. с. является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз. Указанный симптом характерен для аневризмы передне-боковой стенки левого желудочка. Надверхушечная пульсация — специфический симптом хронической А. с. Патологическую пульсацию в области верхушки сердца необходимо дифференцировать с верхушечным толчком. Аневризматическая пульсация обычно растянута по времени, более разлитая и достигает иногда уровня третьего межреберья. В нек-рых случаях удается раздельно определить пульсацию аневризмы и верхушечный толчок. В дальнейшем прекордиальная пульсация может усиливаться или ослабевать вплоть до полного исчезновения при образовании пристеночных тромбов в аневризматическом мешке. В 63-68% случаев пульсация заметна только в положении больного на левом боку. При А. с. больших размеров может отмечаться выпячивание грудной стенки слева от грудины в виде «сердечного горба».

В 1896 г. Казем-Бек отметил у больных с А. с. пульс малого наполнения при усиленной пульсации в области сердца. Этот симптом наблюдается нечасто, как правило, у тяжелых больных с выраженной сердечной недостаточностью. Прослушиваемые при А. с. шумы характеризуются большой вариабельностью. Они встречаются как в острой, так и в хронической стадии развития А. с. и зависят от многих причин: величины и формы аневризмы, наличия тромбов в аневризматическом мешке, функционального состояния сердечной мышцы и клапанного аппарата. Характерным для хронической А. с. является систолодиастолический шум — резкий, высокого тембра, «шум писка» (А. Л. Мясников), но он отмечается далеко не у всех больных (отсутствует при аневризмах, сопровождающихся перикардитом, а также при аневризмах, плохо пульсирующих в результате заполнения аневризматического мешка тромботическими массами, и пропадает при ослаблении сердечной деятельности). Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной недостаточности митрального клапана вследствие миогенной дилатации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц.

Очень часто при А. с. выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, т. к. встречается и при рубцовых изменениях в миокарде без аневризмы. Могут наблюдаться расстройства ритма сердечных сокращений или нарушение проводимости. Наиболее часто встречается желудочковая экстрасистолия (см). Появление мерцательной аритмии (см.) и пароксизмалъной тахикардии (см.) при А. с. ухудшает прогноз; часто вслед за этим наступает сердечная декомпенсация, приводящая к летальному исходу. Нередко выслушивается ритм галопа, к-рый возникает в результате резкого нарушения периода диастолического напряжения желудочков (усиление III тона сердца).

Одним из характерных клинических проявлений А. с. является упорная сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдаемая у 70% больных. Вначале развивается лево-желудочковая недостаточность, о чем свидетельствует повышение конечного диастолического давления, снижение ударного и минутного выброса, наличие застоя в малом круге кровообращения. Клинически это проявляется тахикардией, одышкой, а затем приступами сердечной астмы. Позднее присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности.

Причины развития сердечной недостаточности при хронической А. с. сложны и разнообразны. Они зависят не только от размера и локализации аневризмы, но и от функционального состояния миокарда. Нередко при хронической А. с. наблюдаются тромбоэмболические осложнения и повторные инфаркты миокарда.

Разрывы хронической А. с., в отличие от острой, исключительно редки.

Рис. 2. Аневризма левого желудочка. Полуовальное выпячивание по левому контуру левого желудочка. Видна «зарубка» на верхней границе аневризмы (рентгенограмма)

Диагноз

Возможности диагностики хронической А. с. расширились с применением электрокардиографии и рентгенологического исследования, включающего киновентрикулографию и коронарографию. Электрокардиографическая картина хронической А. с. представлена застывшей монофазной кривой, характерной для трансмурального инфаркта миокарда. Соответственно месту поражения отмечается глубокий зубец Q. Зубец R низкий или чаще полностью отсутствует. Комплекс QRS принимает форму QS. Сегмент S—T дугообразно выстоит выше изолинии, переходя в отрицательный зубец T. Для аневризмы передней стенки левого желудочка характерны изменения ЭКГ в I стандартном и соответствующих грудных отведениях. При верхушечной локализации А. с. изменения ЭКГ наблюдаются в IV грудном отведении; при локализации на боковой стенке — в левых грудных отведениях, при локализации на передней стенке и передней части перегородки — в правых грудных отведениях. Для аневризмы задней стенки левого желудочка характерны изменения во II, III стандартных отведениях ЭКГ и в униполярном отведении от левой ноги.

Рис. 3. Тот же больной, что и на рис. 2. Правое косое положение

Рентгенодиагностика аневризмы сердца

Рентгенодиагностика аневризмы сердца начала развиваться в двадцатых годах 20 в. [Кристиан, Фрик (H. A. Christian, H. Frick), 1922] и продолжает совершенствоваться, обогащаясь новыми методиками, и все же распознавание этого заболевания представляет значительные трудности. Для диагностики А. с. необходима многопроекционная рентгеноскопия с тщательным изучением особенностей сокращений сердца с целью выявления свойственных аневризмам зон акинезии («немых зон») и дискинезии (парадоксальной пульсации). Кроме рентгенограмм в прямой и косых проекциях, рекомендуются рентгенограммы с небольшим поворотом больного (на 20—30°) как в правое, так и в левое косое положение. В тех же проекциях производят рентгенокимографию и электрокимографию. Наиболее важным признаком мешковидной А. с. служит полуовальное выпячивание на контуре левого желудочка (рис. 2 и 3), отграниченное с обеих сторон «зарубками». Для большой А. с. характерно резкое увеличение поперечника сердечной тени. Левый контур сердца при этом нередко имеет прямоугольные очертания (рис. 4.). Эти грубые морфологические признаки непостоянны и часто отсутствуют при диффузных аневризмах. Поэтому большое значение приобретает симптом волнистости контура, т. е. слабо выраженные, иногда едва заметные плоские выпячивания. Роль этих признаков резко возрастает, если соответственно такому выпячиванию наблюдаются и нарушения контрактильных свойств миокарда в виде неподвижности контура или парадоксальной пульсации. Следует учесть, что прослеживание феномена парадоксальной пульсации по заднему контуру левого желудочка во втором косом и боковом положениях может наблюдаться и в норме вследствие систолического преобразования формы сердца. Иногда по контуру левого желудочка видны небольшие углообразные деформации контура (сращения перикарда).

Рис. 4. Аневризма левого желудочка. Увеличение поперечника сердца влево. Прямоугольные очертания левого контура сердца (рентгенограмма)

В распознавании функциональных признаков А. с. большое значение имеет рентгеноскопия, но для детального изучения необходима графическая запись движений сердечного контура — рентгенокимография и электрокимография.

На рентгенокимограммах отчетливо определяются зоны акинезии, их локализация и протяженность. При сопоставлении рентгенокимограмм аорты и сердца обнаруживаются несвоевременные — парадоксальные (в систоле — кнаружи) смещения контура в области А. с., а иногда также признаки резких пассивных смещений истонченной фиброзной стенки А. с. в виде «оторванных сегментов» сердечной тени или парадоксальной поперечной полосатости сердечной тени (М. А. Иваницкая, 1950). Преимуществом электрокимографии является возможность более точного анализа нарушений контр актилъности миокарда: при записи движений контура левого желудочка в области А. с. определяется подъем кривой во время систолы вместо спуска ее в норме, причем одновременная запись электро- или фонокардиограммы позволяет точно установить время возникновения этого парадоксального движения, продолжительность и амплитуду его по отношению к общей амплитуде кривой. Различают полную парадоксальную пульсацию контуров аневризмы, когда движение в систоле кнаружи занимает всю систолу (это особенно резкие нарушения контрактильности миокарда), и частичную парадоксальную пульсацию, когда это движение занимает лишь часть систолы; при этом зубец как электрокимографической, так и рентгенокимографической кривой приобретает дополнительную вершину.

Большое значение для распознавания А. с. имеет рентгенокимография, обеспечивающая одновременное изучение морфологических и функциональных признаков. Функциональные рентгенологические признаки облегчают диагноз плоских, диффузных аневризм, не дающих выразительной морфологической картины. Для выявления верхушечной А. с. рекомендуется исследование при глубоком вдохе или с раздуванием желудка. Аневризмы нижней стенки левого желудочка не распознаются при обычном рентгенологическом исследовании.

Наиболее точную морфологическую и функциональную характеристику А. с. в наст, время обеспечивает киновентрикулография [Горлин (R. Gorlin), 1967], с помощью к-рой выявляются аневризмы любой локализации. Сравнение данных комплексного рентгенологического исследования сердца до и после операции позволяет дать объективную оценку результатам хирургического лечения А. с.

Хирургическое лечение

Использование современных специальных методов исследования позволило повысить частоту прижизненной диагностики А. с., что имеет большое практическое значение в связи с успехами хирургического лечения этого заболевания.

А. с. относится к прогностически неблагоприятным осложнениям инфаркта миокарда. Многочисленные отечественные и зарубежные статистики показывают, что спустя 5 лет после инфаркта миокарда, осложненного аневризмой, в живых остаются не более 12% больных. В первые 3 года после инфаркта, осложненного аневризмой, умирают 73%, а через 5 Лет — 88% больных, в том числе от сердечной недостаточности — 70% и от тромбоэмболических осложнений — 30%, хотя имеются отдельные указания о продолжительности жизни больных до 10 и более лет. Другими осложнениями, приводящими к смерти больных А. с., являются повторные инфаркты и реже — разрывы аневризмы. Поэтому в наст, время консервативное лечение следует использовать только для борьбы с осложнениями и как подготовку к операции.

Показания и методы операций

Оперативному лечению подлежат: 1) больные с хроническими А. с., осложненными сердечной недостаточностью, стенокардией, аритмией, неподдающиеся консервативной терапии; 2) больные с А. с., осложненными тромбозом мешка или его прогрессивным увеличением, грозящим разрывом. Только у нек-рых больных с небольшой неосложненной диффузной или мешковидной А. с. при стабильном состоянии операцию можно отложить при условии диспансерного наблюдения до изменения клинической картины.Резекция мешковидных А. с. должна производиться не ранее чем через 3—4 мес. после перенесенного инфаркта, т. е. когда образуется прочная рубцовая ткань, предупреждающая несостоятельность швов по линии иссечения аневризматического мешка. Исключением являются быстро увеличивающиеся А. с. Операция не должна производиться больным с большой диффузной А. с. при плохой функции оставшейся части желудочка. Относительным противопоказанием к хирургическому лечению А. с. является возраст больных — старше 65 лет.

В связи с тяжелым состоянием больных и сложностью операций вмешательства при А. с. носили до середины 50-х годов 20 в. случайный характер. В 1931 г. Зауэрбрух (Е. F. Sauerbruch) во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения, ушил ее у основания и иссек. В 1942 г. Бек (С. S. Beck) укрепил свободным куском широкой фасции бедра стенку постинфарктной аневризмы левого желудочка, диагностированной до операции. С 1944 г. при ^хирургическом лечении хронической А. с. применяется ряд вмешательств: 1) укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей [Д'Аллен (G. D. Allen), 1956], большим сальником (В. И. Казанский, 1964), кожным лоскутом [Ниднер (F. F. Niedner), 1955] и др.; 2) погружение аневризмы швами (Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов, А. А. Вишневский, 1954—1957); 3) погружение аневризмы швами с помощью межреберной мышцы на ножке [Шпачек (В. Spacek), 1954]; 4) резекция аневризмы закрытым способом с использованием игольчатого зажима [Бейли (С. P. Bailey), 1954]; 5) резекция аневризмы на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения [Кули, Каткарт, Лиллихей (D. A. Cooley, R. Т. Cathcart, С. W. Lillehei), 1958; Б. В. Петровский]; 6) различные варианты диафрагмопластики — укрепление стенки сердца лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский, 1957).

Операция укрепления стенки аневризмы различными тканями применяется в наст, время только при диффузной аневризме. При мешковидной аневризме она недостаточна^, т. к. не устраняет парадоксальной пульсации и угрозы разрыва аневризмы.

Операция погружения А. с. швами может применяться лишь при небольших мешковидных аневризмах желудочка или предсердия, случайно выявленных на операции, проводимой по поводу сдавливающего перикардита или ревматических пороков сердца; при аневризмах, осложненных тромбозом, ее нельзя применять из-за опасности эмболии.

Прикрытие и погружение А. с. с помощью межреберной мышцы не нашло широкого применения: ликвидируя парадоксальную пульсацию, это вмешательство не улучшает питания сердечной мышцы. Как показал опыт торакопластики по Абражанову, используемые для пластических целей мышцы всегда рубцово перерождаются; помимо этого, возможна эмболия за счет пристеночных тромбов.

Резекции аневризматического мешка закрытым способом относятся к радикальным вмешательствам. Этот метод разработал Бейли, к-рый в 1954 г. выполнил подобную операцию, пережав основание аневризмы специальными клеммами. В дальнейшем пережатие основания аневризмы для предотвращения эмболии он производил только после ее рассечения и удаления пристеночных тромбов. Особое внимание уделяется вымыванию струей крови тромботических масс, что независимо от Бейли предложил Б. В. Петровский для ^удаления тромбов из ушка и предсердия при операциях по поводу митрального стеноза и А. с. Преимущество этого метода состоит в том, что для его выполнения не требуется сложной аппаратуры, он прост и эффективен, а использование вымывания тромбов в какой-то мере служит профилактикой тромбоэмболии. И все же резекция А. с. закрытым способом, несмотря на меры предосторожности, связана с опасностью возникновения артериальной тромбоэмболии. Этот метод может применяться при резекции небольших мешковидных аневризм, особенно в случаях, когда отсутствуют пристеночные тромбы.

Резекция А. с. открытым способом в условиях искусственного кровообращения нашла широкое распространение во всем мире. Эта операция с успехом была выполнена независимо друг от друга Кули, Каткартом и Лиллихеем в 1958 г. Ее преимущество состоит в том, что можно произвести тщательное удаление тромботических масс, аккуратно иссечь аневризматический мешок, провести ревизию папиллярных мышц, митрального клапана и межжелудочковой перегородки. Большие мешковидные и грибовидные аневризмы следует удалять только этим способом.

Рис. 5. Коронарограмма больного через 8 лет после диафрагмопластики диффузной аневризмы сердца. Видна густая сеть анастомозов между сосудами диафрагмы и сердца

В мировой литературе описано свыше 500 операций, выполненных при А. с. [Фавалоро (R. Favaloro) — 130, Лиллихей — 126, Кули — 80, Б. В. Петровский — 186, Геберер (G. Heberer) — 6, Бьерк (V. О. Björk) — 5 и др.). В СССР первая успешная операция выполнена Б. В. Петровским, им же разработаны (1957) следующие виды операций: 1) пластика диафрагмальным лоскутом на ножке при диффузной А. с.; 2) прошивание основания аневризмы шелковыми швами или танталовыми скобками с помощью аппарата УКЛ-60 при небольших мешковидных аневризмах без тромбоза; 3) резекция аневризмы с удалением тромботических масс из полости желудочка закрытым способом с последующей диафрагмопластикой линии шва при мешковидных аневризмах с тромбозом. Диафрагмопластика способствует реваскуляризации миокарда путем прорастания сосудов из диафрагмального лоскута в миокард, поскольку такой лоскут на ножке имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию. Близкое расположение сердца и диафрагмы, интимные связи их кровоснабжения и иннервации дают основание с успехом использовать диафрагму для пластики стенки сердца. Как показали экспериментальные исследования, этот лоскут очень редко атрофируется, уже через 3—5 мес. происходит прорастание сосудов диафрагмы в миокард. В клинике с помощью коронарографии доказано наличие густой сети анастомозов между сосудами диафрагмы и сердца через 8 лет после диафрагмопластики (рис. 5).

Предоперационная подготовка

Больным назначают препараты наперстянки, оксигено- и оксигенобаротерапию. При сильных ангинозных болях применяют длительный лечебный наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Для профилактики тромбозов и эмболии всем больным с повышенной свертываемостью крови назначают антикоагулянты, отменяя их за 2—3 сут. до операции из-за опасности послеоперационного кровотечения. Больным, страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензивные средства.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: рис. 6 — выкраивание лоскута из диафрагмы

Выбор метода операции

Выбор метода операции определяется формой аневризмы. При диффузной А. с. выполняют диафрагмой ластику. Под интратрахеальным наркозом производят передне-боковую торакотомию по шестому межреберью слева с пересечением хрящей VI и V ребер. Перикард рассекают впереди диафрагмального нерва. Диффузная аневризма представляет собой плоское обширное выбухание стенки левого желудочка без четких границ. В момент систолы выбухание слегка увеличивается, при диастоле уменьшается. При пальпации в области выпячивания удается иногда отметить истончение стенки. Выкраивают лоскут на ножке из мышечной части диафрагмы размером не менее 12×6 см (рис. 6). В центре основания лоскута, обращенного к позвоночнику, должен проходить крупный сосуд. Лоскут примеряют к аневризме с таким расчетом, чтобы он без натяжения прикрывал поверхность аневризматического выпячивания. Если он окажется коротким, то его удлиняют путем дополнительного рассечения диафрагмы у основания лоскута, к-рое нужно стремиться не сузить и не пересечь питающих его крупных сосудов. Отверстие в диафрагме зашивают отдельными шелковыми швами, при необходимости используют пластинку ивалона, к-рую укрепляют у основания лоскута для предотвращения сморщивания его в этом месте. В целях лучшего сращения плевральную поверхность диафрагмального лоскута и эпикарда в зоне аневризмы экскориируют острой ложечкой, наносят скальпелем дополнительные насечки в этих местах и припудривают сухим пенициллином. После этого диафрагмальный лоскут подшивают к стенке сердца атравматическими швами (рис. 7). Сначала фиксируют его верхушку отдельными узловыми швами к эпикарду выше аневризмы, а затем края. При этом лоскут в поперечном направлении слегка растягивают и швы накладывают с натяжением, что уплощает аневризму. Перикард зашивают редкими узловыми швами поверх диафрагмального лоскута (рис. 8). Плевральную полость дренируют.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: Рис. 7 — диафрагмальный лоскут подшит к миокарду

При небольших мешковидных аневризмах без тромбоза, чаще всего выявляемых случайно при операциях на сердце по другим показаниям, может быть с успехом применен способ погружения мешка в просвет желудочка с помощью отдельных матрасных швов, наложенных у основания аневризмы. Этот метод может применяться только при отсутствии тромбов. В таких случаях стенка аневризматического мешка тонкая, хорошо пульсирует; при пальпации определяется дрожание, связанное с завихрением крови. В отдельных случаях для обнаружения тромбов следует применять интраоперационную пункционную вентрикулографию.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: рис. 8 — перикард ушит над лоскутом диафрагмы

Небольшую мешковидную аневризму левого желудочка, расположенную в области верхушки, можно прошить аппаратом УКЛ-60 (рис. 9) и прикрыть эту область желудочка лоскутом из диафрагмы по описанному выше способу.

При небольшой мешковидной А. с., осложненной пристеночным тромбозом, можно выполнить резекцию ее и тромбэктомию без применения искусственного кровообращения с последующей диафрагмопластикой линии шва. Операционный доступ тот же, что и в предыдущих вариантах операции. Если имеются сращения перикарда с сердцем, то его не рассекают. Определив границы аневризмы, вокруг ее основания накладывают шелковые швы-держалки. Под них в области основания аневризмы подводят бранши специального игольчатого зажима (рис. 10), иглы к-рого фиксируют в стенке сердца легким сведением браншей, но без закрытия зажима. Продольно рассекают поверхностные слои наиболее выпуклой части аневризмы и прошивают ее края шелковыми нитями. Приподнимая их, разрез постепенно углубляют до обнажения купола аневризматической чашки, имеющего серовато-желтый цвет. Лопаточкой осторожно отслаивают аневризматическую чашку от внутренней поверхности аневризмы. При появлении кровотечения вводят по струе крови пальцы правой руки в желудочек, быстро отслаивают аневризматическую чашку и удаляют ее из полости сердца (рис. 11); в случае отрыва мелких кусочков тромбов они вымываются струей крови. Сжимают бранши игольчатого зажима и тем самым закрывают отверстие в стенке желудочка. Для возмещения кровопотери переливают 500—700 мл консерв ированной крови. Опасность церебральной эмболии уменьшается прижатием во время этого этапа общих сонных артерий на шее. Все манипуляции, связанные с удалением аневризматической чашки и тромбов, продолжаются от 40 до 60 сек. Под зажимом стенку сердца прошивают непрерывным шелковым матрасным швом. Аневризматический мешок отсекают и удаляют (рис. 12). Снимают зажим и накладывают второй обвивной непрерывный шелковый шов. Операция заканчивается пластикой линии шва диафрагмальным лоскутом (рис. 13).

Рис. 9. Операция при небольшой мешковидной аневризме сердца. Под основание аневризмы подведен сшивающий аппарат УКЛ-60

При средних и больших мешковидных и грибовидных А. с. производится резекция их на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Доступ — двусторонняя (шестое межреберье слева, четвертое межреберье справа) поперечная тора-котомия с пересечением (или без) грудины или срединная стернотомия. Первый доступ более широкий, но иногда приводит к нарушению функции внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Чаще применяют срединную стернотомию (лучше с помощью ультразвукового волновода-ножа). Операцию начинают с подключения аппарата искусственного кровообращения: венозная канюля аппарата вводится в правое предсердие или полые вены, а артериальная — в бедренную артерию. После включения аппарата искусственного кровообращения аневризматическое выпячивание выделяют острым путем, что исключает возможность фрагментации тромботических масс и разрыва мешка. Большое значение следует придавать непрерывному коронарному кровотоку, т. к. на пораженный миокард плохо влияет даже кратковременное его нарушение. После выделения аневризмы из сращений с перикардом аневризматический мешок продольно рассекают в его наиболее выпуклой части (рис. 14). Полость левого желудочка тщательно очищают от тромбов. Кровь, частично попавшая в полость желудочка, эвакуируется отсосом, создается сухое операционное поле, позволяющее произвести ревизию межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц и митрального клапана. Аневризму резецируют, оставляя кайму из рубцовой ткани шириной 1—1,5 см для прочности шва (рис. 15). Желудочек зашивают шелком двухрядным непрерывным швом. Линию шва укрепляют диафрагмальным лоскутом. Перед отключением аппарата искусственного кровообращения нужно тщательно аспирировать воздух из полости левого желудочка путем его пункции иглой. Сердце, как правило, сокращается во время всего вмешательства, что позволяет различать рубцовую ткань от неизмененного миокарда. Если возникает фибрилляция желудочков, то она ликвидируется электрической дефибрилляцией. Перикард зашивают редкими узловыми швами, окно в диафрагме (в случае диафрагмопластики) — шелковыми швами. Обе плевральные полости или средостение (в зависимости от операционного доступа) дренируют.

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 10 — наложение игольчатого зажима на основание аневризматического мешка (пунктиром обозначена линия предполагаемого разреза), слева внизу — игольчатый зажим

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 11 — удаление тромботических масс из вскрытой аневризмы

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 12 — отсечение аневризматического мешка и ушивание его основания (последовательность этапов операции дана сверху вниз)

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 13 — диафрагмопластика после резекции аневризмы сердца

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 14 — рассечение аневризмы сердца

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 15 — иссечение стенки аневризмы сердца после удаления тромботических масс в условиях искусственного кровообращения

При коронарной недостаточности резекцию А. с. нередко сочетают с операцией аорто-коронарного шунтирования (см. Артериализация миокарда). При сочетании А. с. смитральной недостаточностью показано удаление аневризмы и аннулопластика или замещение клапана протезом. Может иногда потребоваться и дополнение операции вмешательством на аортальных клапанах.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационными осложнениями при А. с. являются: сердечная недостаточность, артериальная эмболия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, несостоятельность швов желудочка с кровотечением. Сердечная недостаточность различной степени развивается у 23% больных после резекции и пластики А. с. Чаще она бывает острой и возникает гл. обр. на фоне других послеоперационных осложнений (инфаркт миокарда, тромбоэмболия сосудов головного мозга). Тромбоэмболия мозговых сосудов и периферических артерий встречается в 8% случаев. Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) — в 10%, инфаркт миокарда — в 5%; инфаркт миокарда в послеоперационном периоде возникает на почве атеросклероза и тромбоза коронарных артерий.

Несостоятельность швов, наложенных на стенку желудочка после иссечения аневризмы, встречается редко и наблюдается обычно при нагноении раны.

Общая послеоперационная летальность колеблется от 12 до 20%.

При изучении отдаленных результатов у 132 оперированных больных в сроки от 1 года до 16 лет (Б. В. Петровский) установлено, что 26 человек умерло от прогрессирующей сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда (у 2 больных смерть наступила от рецидива аневризмы и ее разрыва); у 95 оперированных получены стойко положительные результаты; у 11 больных продолжаются приступы стенокардии и сохраняется одышка при физическом напряжении. Из числа обследованных после операции в сроки от 5 до 14 лет живы 68 человек (51,2%).

Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 422, М., 1971; Виноградов А. В. и др. Инфаркт миокарда, с. 39, М., 1971; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 1, с. 431, М., 1965; Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз, с. 422, М., 1965; Нестеров В. С., Кочетов А. М. и Дика рева Е. А. Аневризма сердца, М., 1963, библиогр.; Петровский Б. В. и Козлов И. З. Аневризмы сердца, М., 1965, библиогр.; Частная хирургия болезней сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, с. 470, М., 1967.

Рентгенодиагностика А. с. — Иваницкая М. А. О рентгенологическом распознавании аневризмы сердца, Тер. арх., т. 22, № 6, с. 26, 1950, библиогр.; Михина В. С. Значение рентгенокимографии и электрокимографии в диагностике очаговых поражений миокарда, Клин, мед., т. 43, № 3, с. 83, 1965, библиогр.; Орлов В. Н. Значение электрокимографии в диагностике хронической аневризмы сердца, в кн.: Вопр. сердечно-сосудистой патол., под ред. А. 3. Чернова, с. 77, М., 1963, библиогр.; Петровский Б. В. и др. Рентгенодиагностика аневризм сердца, Вестн. рентгенол. и радиол., № 3, с. 3, 1961, библиогр.; Gorlin R., Klein M. D. a. Sullivan J. M. Prospective correlative study of ventricular aneurysm, Amer. J. Med., v.42,p. 512, 1967; Zdansky E. Rontgendiagnostik des Herzens und der grossen Gefasse, S. 202, Wien, 1962, Bibäliogr.

Б. В. Петровский.

Источники:

1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.