АМПУТАЦИЯ

АМПУТАЦИЯ (лат. amputatio — отсечение) — операция удаления периферического отдела конечности или другого органа (матка, молочная железа и т. д.). Чаще всего термин «ампутация» применяется по отношению к операции удаления части конечности, при пересечении ее между суставами. Отсечение конечности или периферической части ее через сустав называют вычленением, или экзартикуляцией (см.).

А. известна с древнейших времен. Основные этапы ее выполнялись по определенным правилам еще при Гиппократе. Опасаясь смертельного кровотечения, А. производили тогда преимущественно при гангрене конечности, через омертвевшие ткани. Цельс и Архиген делали при А. круговой разрез в пределах здоровых тканей, применяя перетяжку конечности и перевязку сосудов выше места А.

В дальнейшем эти приемы оказались забытыми, и кровотечение при А. останавливали раскаленным железом или кипящим маслом. Только в 16 в. Амбруаз Паре применил перевязку пересекаемых сосудов. В 17 в. Янг (J. Young) стал накладывать на конечность выше места ее усечения особую петлю, к-рую Пти (J. L. Petit) в 18 в. применял в виде турникета. На смену турникету пришел кровоостанавливающий жгут (см. Жгут кровоостанавливающий), предложенный Эсмархом (J. Esmarch, 1873). До 17 в. А. производилась путем рассечения всех тканей в одной плоскости — гильотинным способом, после чего, как правило, формировалась так наз. коническая культя.

Позже, по предложению Пти и Чизлдена (J. L. Petit, W. Cheselden, 1720), стали делать А. в два этапа. Вначале рассекали кожу и подкожную клетчатку, затем по линии оттянутой кожи пересекались возможно выше в одной плоскости мышцы и кость, что в нек-рой степени предотвращало формирование порочной культи.

Методика рассечения мягких тканей претерпевала изменения, предлагались все новые варианты. Широкое признание получил конусно-круговой метод А., разработанный Н. И. Пироговым (рис. 1). Сущность его состоит в трехмоментном пересечении мягких тканей, обеспечивающем образование раны в форме воронки, основанием к-рой является кожа, а дном — костный опил.

Стремлением к закрытию раны с целью более быстрого ее заживления была обусловлена разработка лоскутных способов рассечения мягких тканей. Существуют различные модификации этих способов (рис. 2).

Однако задачу создания полноценной культи способ рассечения мягких тканей полностью не решал.

Для создания опороспособной культи в начале 19 в. получил широкое распространение поднадкостничный метод А., при к-ром костный опил закрывался надкостницей. Метод быстро получил признание. Экспериментально и клинически было доказано, что надкостница в таких случаях очень быстро изолирует кость и костномозговой канал от окружающих тканей, превращаясь в замыкающую их пластинку. В дальнейшем было, однако, установлено, что укрытие костного опила надкостницей часто приводит к разрастанию костной ткани в виде остеофитов. Эти разрастания, находясь в непосредственной близости к послеоперационному рубцу, нередко вызывают трофические нарушения (изъязвления, пролежни), болевые ощущения и затрудняют протезирование. В связи с этим был предложен безнадкостничный метод А. [Бунге (R. Bunge), 1901], при котором надкостница и костный мозг удалялись проксимальнее костного опила на 1 см,. При такой обработке костные разрастания наблюдаются редко, однако может развиться некроз кости.

Новую главу в истории отечественной и мировой хирургии открыл разработанный Н. И. Пироговым (1852) костнопластический метод А. голени. Метод состоит в том, что опил костей голени прикрывается опиленным бугром пяточной кости, для которого питающей ножкой служат оставленные мягкие ткани стопы (см. Пирогова ампутация).

Огромным преимуществом культи после А. по Пирогову является ее спорность и высокая выносливость к нагрузке. В очень короткие сроки появилось большое число модификаций операции Пирогова. Более того, метод Пирогова, предложенный для А. голени, был использован для костнопластических операций в других областях тела. В качестве костного трансплантата использовали надколенник [Гритти (R. Gritti), 1857], костно-надкостничный лоскут из большеберцовой кости [И. Ф. Сабанеев, 1890; А. А. Абражанов, 1898 - Бир (К. Bier), 1893, и др.] (см. Гритти—Шимановского операция, Сабанеева операция).

Идея Пирогова явилась также основой для разработки метода свободной костной пластики при А. (П. П. Ситковский, 1912, и др.). Напр., Киршнер (М. Kirschner, 1920) вводил в костномозговой канал большеберцовой кости штифт из малоберцовой или из удаленной части большеберцовой кости. Своеобразный метод свободной костной пластики в виде замка-задвижки при диафизарных А. бедра предложил Ю. Ю. Джанелидзе в 1943 г. (см. Джанелидзе ампутация). Многие из этих операций имеют лишь историческое значение.

Прочно вошел в практику метод фасциальной пластики (Г. Н. Лукьянов, 1922), при к-ром костный опил укрывается фасциальной пластинкой, взятой на ножке или свободно (рис. 3).

Рис. 1. Конусно-круговой метод ампутации бедра по Н. И. Пирогову: 1 — разрез кожи; 2 — рассечение мышц по краю сократившейся кожи; 3 — рассечение мышц по краю оттянутой кожи; справа вверху — схематический разрез культи после ампутации (рана в форме воронки)

Классификация. Помимо деления по виду разреза мягких тканей, методу обработки опила кости и т. д., А. классифицируют также по времени выполнения. Алкок (Т. Alcock, 1836) предложил делить А. при ранении конечности на первичную, вторичную и промежуточную. Первичной называлась А., производимая в течение первых 24 час. после повреждения, до начала раневой лихорадки. Вторичной считалась А., выполнявшаяся после окончания раневой лихорадки, через 8—10 дней после ранения, когда наступало обильное выделение гноя из раны. Промежуточной называли А., производившуюся в период раневой лихорадки. Со временем промежуточные А. перестали выделять. Деление А. на первичные и вторичные сохранилось, хотя в эти понятия разными авторами вкладывался разный смысл. Н. Н. Бурденко называл первичной А., выполнявшуюся в качестве первичной хирургической обработки раны, суть к-рой состояла в удалении явно нежизнеспособной конечности. Вторичная А. выполняется с целью удаления конечности как угрожающего жизни больного очага интоксикации и инфекции. А., производимые при угрозе амилоидного перерождения паренхиматозных органов при остеомиелите, длительно не заживающих язвах и т. д., назывались поздними. Н. Н. Приоров делил А. на первичные как неизбежный первичный метод лечения поврежденной конечности я вторичные, следующие за консервативным лечением. П. А. Куприянов считал более правильным говорить об А. по первичным и вторичным показаниям. Различают еще повторные А., к-рые выполняют на более высоких сегментах той же конечности в связи с недостаточной эффективностью ранее выполненной А. при анаэробной инфекции, влажной гангрене и т. д. Повторную А., выполняемую в связи с анатомической и функциональной непригодностью культи (см.) после А. в прошлом, называют еще реампутацией (см.). Такая А. преследует реконструктивную цель.

Рис. 2. Способы рассечения мягких тканей для ампутации нижней конечности: 1 — с образованием переднего и заднего лоскутов на бедре; 2 - круговое эллиптическое рассечение в верхней трети голени; 3 — с образованием переднего лоскута в средней трети голени; 4 — с образованием заднего лоскута в нижней трети голени

С давних пор придавалось большое значение уровню А. В доантисептический период в связи с высокой летальностью после А. в проксимальных отделах конечности стремились ампутировать как можно дистальнее. Появление большого числа инвалидов после А. в годы первой мировой войны и развитие протезирования в последующем привели к пересмотру этого вопроса. Многие авторы [М. С. Юсевич, Н. Н. Приоров, Цур-Верт (М. Zur Verth) и др.] разработали так наз. ампутационные схемы, к-рыми определялся наиболее целесообразный применительно к технике протезирования уровень А. Культи делились на ценные, менее ценные, бесполезные (или негодные) для протезирования. Время показало несостоятельность таких схем. Достижения хирургии и протезирования позволили отказаться от них и определять уровень А. в зависимости от общего состояния больного (пострадавшего), характера заболевания (повреждения), состояния тканей конечности, распространенности инфекции, а также от обстановки (военные действия и т. д.). Для определения уровня А. при заболеваниях сосудов конечностей используют специальные методы исследования (ангиография, реовазография и др.).

Рис. 3. Фасцио-пластический метод ампутации голени. Отпиливание переднего края большеберцовой кости (справа вверху). Мышцы и костный опил покрыты фасцией, края которой подшиваются к переднему фасцио-периостальному лоскуту

С точки зрения перспектив протезирования обоснованно стремление производить А. на более низком уровне, т. к. длинные культи любого сегмента конечности имеют преимущества при протезировании (см.). Этому отвечает и А. по типу расширенной первичной хирургической обработки раны, к-рую производят нередко по уровню повреждения.

Показания к ампутации делят на абсолютные (безусловные) и относительные (условные). К абсолютным показаниям относятся: а) полные или частичные отрывы конечностей при невозможности реплантации; б) открытые повреждения конечностей с разрывом главных сосудов и нервов, раздроблением костей и обширным размозжением мышц; в) обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности даже при использовании пластических операций; г) гангрена различного происхождения (ишемический некроз при травмах, облитерирующие энд-артериит и атеросклероз, тромбоэмболии, отморожения, ожоги, электротравма и др.); д) анаэробная инфекция, бурно прогрессирующая или с обширными повреждениями мягких тканей и переломами костей; е) сепсис с обширными нагноениями при переломах и безуспешном консервативном лечении; ж) злокачественные опухоли конечностей; з) хронический остеомиелит с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов; и) выраженные деформации конечностей, к-рые делают конечность функционально непригодной, мешающей. Абсолютные показания при травмах конечностей могут быть первичными, обусловленными самой степенью повреждения, и вторичными, возникающими в зависимости от осложнений.

Относительные показания определяются общим состоянием больного, характером патологического процесса, условиями окружающей обстановки (боевые действия и др.). Часто решение вопроса о показаниях к А. очень сложно. В неясных случаях, особенно при повреждениях, осложненных инфекцией, рекомендуется «вооруженное наблюдение». Н. И. Пирогов писал: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации». Если в древние времена и даже в средние века показания к А. ограничивались из-за опасности кровотечения, то в 19 в. — начале 20 в. показания к А., особенно при огнестрельных ранениях, чрезвычайно расширились. В годы первой мировой войны число производимых во всех воюющих армиях А. настолько увеличилось, что потребовались специальные организационные меры по ограничению показаний к ним. Широкое применение первичной хирургической обработки ран, гипсовых повязок, а также прогресс сосудистой хирургии привели к значительному сужению показаний к А.

Предоперационная подготовка состоит из общих мероприятий (борьба с шоком, анемией, интоксикацией) и местных (санобработка пострадавшего, удаление волосяного покрова и т. д.). По показаниям переливают кровь и кровезаменители. Перед А., выполняемой не в экстренном порядке, целесообразно проведение антибиотикотерапии под бактериологическим контролем, а также лечения, повышающего реактивность организма. Большое значение имеет подготовка противоположной конечности к нагрузке, а также укрепление суставов выше места А.

Кроме общехирургических инструментов, при выполнении А. необходимы специальные: ампутационные ножи разной величины, пилы (листовая, дуговая, проволочная), ретрактор, распаторы, рашпиль, костные кусачки, кровоостанавливающий жгут.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания при А. зависит от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, характера повреждения и т. д. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране 78,6% А. было выполнено под наркозом (Ф. А. Копылов). В наст, время широкое применение находит эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Не потеряла значения и местная анестезия по А. В. Вишневскому (см. Анестезия местная). Во всех случаях важна блокада 1—2% раствором новокаина нервных стволов перед их пересечением. Местная анестезия может служить методом выбора при тяжелых расстройствах деятельности сердца, легких и других органов и систем. Внутрикостная анестезия связана с наложением жгута и имеет противопоказания (гангрена, инфекция). Спинномозговая анестезия в связи с опасностью падения артериального давления также имеет ограниченное применение. Для обезболивания при А. у больных старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у истощенных больных с септическими заболеваниями, а также при тяжелом шоке на почве отрыва или размозжения конечности ряд хирургов (С. С. Юдин, С. В. Лобачев, Н. В. Антелава и др.) с успехом пользовались охлаждением конечности.

А. по поводу повреждений конечности выполняется обычно с наложением кровоостанавливающего жгута. А. при заболеваниях сосудов конечности производят без жгута, прибегая к пальцевому прижатию магистральных сосудов, т. к. жгут травмирует сосуды, а ишемия тканей усугубляет расстройства в области А. Способ пересечения мягких тканей выбирается в зависимости от показаний к А. Круговой разрез применяется чаще при наличии анаэробной инфекции или при тяжелых септических состояниях. К гильотинному способу прибегают лишь при особых обстоятельствах и условиях (напр., угрожающая жизни инфекция в военно-полевой обстановке). Широко используются лоскутные способы (кожно-фасциальный, мышечно-фасциальный), создающие достаточно хорошие условия для борьбы с инфекцией и позволяющие производить А. на более диета льном уровне, а рубец располагать на том месте культи, где он меньше всего будет травмироваться протезом (задняя поверхность культи бедра и голени, нижняя — плеча и предплечья). Что касается судьбы пересеченных мышц, то большинство авторов считает, что сшивание антагонистов или фиксация мышц к надкостнице, фасции предупреждает их ретракцию, способствует сохранению их силового равновесия и повышает функциональную пригодность культи.

Особенно важным этапом А. является пересечение нервных стволов. Н. Н. Бурденко рассматривал А. как нейрохирургическую операцию. Многие больные после А. страдают сильными послеампутационными болями (фантомные боли, гиперестезия культи, каузалгический синдром). Происхождение болей различно (наличие невром, раздражение нервов рубцовой тканью, остеофитами, восходящий инфекционный неврит и пр.). С течением времени такие боли могут стать болями центрального происхождения (см. Фантом ампутированных). Возникновение болей связывается со способом пересечения нервного ствола и обработки его культи. В связи с этим Мозетиг-Морхов (A. Mosetig-Moorhof) пересекал нерв на 1—2 см. выше плоскости пересечения мягких тканей, предупреждая тем самым сращение нерва с послеоперационным рубцом. Предполагалось также, что атрофия концевой части усеченного нерва может предупредить развитие невром и возникновение болей. С этой целью Риттер (Ritter, 1917) вырезал на конце усеченного нерва клин, основанием обращенный книзу, после чего концы расщепленного нерва сшивал. Н. Н. Бурденко подвергал сосуды, питающие культю нерва, электрокоагуляции или же вводил в конец нерва 5% раствор формалина или 96% этиловый спирт и т. д.

Лучшей профилактикой послеампутационных болей является высокое пересечение нервных стволов и асептическое заживление ран, а также рациональное протезирование. Нерв после отодвигания мышц должен быть пересечен бритвой или очень острым скальпелем на 5—6 см проксимальнее плоскости ампутационной раны. Вытягивание нерва способствует возникновению эндоневральных невром и поэтому недопустимо. Кровоточащие сосуды культи нерва перевязывают тонким кетгутом. Так же обрабатывают и кожные ветви нервов. Кровеносные сосуды освобождают от окружающих тканей после их пересечения и с целью профилактики лигатурных свищей перевязывают кетгутом (в т. ч. и магистральные).

При обработке кости необходимо бережное отношение к надкостнице, к-рую пересекают циркулярно острым ножом на уровне предполагаемого пересечения кости и осторожно отсепаровывают книзу. Кость перепиливают по краю пересеченной надкостницы так, чтобы не повредить ее. Костный мозг во избежание кровотечения из костномозгового канала не вычерпывают. Острые края опила кости сглаживают, а на голени, где кость укрывают только кожей и фасциальным лоскутом, выступающий передний край большеберцовой кости спиливают под углом (рис. 3).

При наличии тяжелой инфекции, а также при необходимости эвакуации пострадавшего рану ампутационной культи не зашивают. Ускорения заживления раны в таких случаях достигают вытяжением мягких тканей через 8—10 дней после А. (рис. 4) с последующим наложением вторичных швов.

Лечение после ампутации направлено на профилактику шока, нагноений, порочных положений культи, контрактур, тромбо-эмболических осложнений, пневмонии и т. д. Для предупреждения сгибательных контрактур пользуются гипсовыми лонгетами, назначают раннюю лечебную гимнастику. Большое значение имеет правильное положение культи с первых дней после операции. Напр., после А. бедра не следует под культю подкладывать подушечки, резко отводить ее. Больного нужно уложить на кровать со щитом под матрацем с максимальным разгибанием культи в тазо-бедренном суставе. Профилактика пневмонии, тромбоэмболии и других осложнений проводится по общепринятым схемам.

После выписки из стационара больные нуждаются в продолжении лечения (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, временные протезы, санаторно-курортное лечение). Большая часть больных через 4—6 мес. после А. в результате комплексного лечения и протезирования возвращается к трудовой деятельности (см. Кулътя, Протезирование).

Осложнения: кровотечение, инфекция, некроз мягких тканей и кости, контрактуры, порочное положение культи, коническая культя, стойко выраженный болевой синдром и т. д. Правильное определение показаний к А., соблюдение правил оперативной техники и асептики, комплексное лечение больных после операции позволяют в значительной мере предупредить эти осложнения.

Летальность после А. в доантисептический период была чрезвычайно высокой. Во французской армии во время франко-прусской войны (1870—1871) летальность после А. достигала 81,2% . Во время первой мировой войны летальность во фронтовых госпиталях германской армии достигала 69%. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране летальность после А. была значительно ниже, однако тоже оставалась высокой. Главными причинами смерти раненых, подвергшихся А., были анаэробная инфекция и общая гнойная инфекция (сепсис). При анаэробной инфекции летальность достигала 50,9% , при сепсисе — 24,6% , при шоке — 9,6% ,при кровотечении — 4,6%, при значительных анатомических разрушениях — 1,3% , при осложнении послеоперационного периода пневмонией — 0,5%. Другие причины летальных исходов составили 3,9% и сочетание перечисленных причин — 4,6%. Летальность от шока среди раненых, у к-рых А. производилась в порядке первичной хирургической обработки, достигала 30,4% (Ф. А. Копылов). Поскольку после А. при газовой гангрене умирало наибольшее число раненых, проблема снижения летальности при А. зависела прежде всего от профилактики и успешного лечения газовой гангрены. В мирное время средние цифры летальности после А. составляют 10,4% (В. А. Дурмашкин) — 13,2% (Л. А. Смирнова). При этом результаты более благоприятны после А. по поводу повреждений конечностей и значительно хуже после А. в связи с заболеваниями сосудов конечностей.

Обеспечение операции современным обезболиванием, включающим эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и новокаиновые блокады, раннее и полное возмещение кровопотери, нормализация гемодинамики и вентиляционных нарушений, эффективная борьба с инфекцией способствуют улучшению результатов А. и снижению послеоперационной летальности.

Рис. 4. Вытяжение мягких тканей культи за кожу с применением лейкопластыря или клеола

Костнопластическая ампутация - метод ампутации, предусматривающий создание культи, обладающей концевой опорностью. Идея и разработка костнопластической А. принадлежит Н. И. Пирогову (см. Пирогова ампутация). Было предложено свыше 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. В последующие годы был предложен ряд операций, основанных на этом принципе, при А. нижней конечности на различных уровнях [Сайм (J. Syme), Гритти (R. Gritti), Н. Ф. Сабанеев, Вир (К. Bier), А. А. Абражанов, Ю. Ю. Джанелидзе] .

При А. в нижней трети голени, когда невозможно использовать пяточный бугор, прибегают к операции Сайма, заключающейся в вычленении стопы в голено-стопном суставе, опиливании лодыжек и прикрытии костного опила лоскутом кожи из области пятки. Функциональные результаты операции Сайма часто неудовлетворительны. Культя после этой операции вначале обладает концевой опорностью, но через несколько лет утрачивает ее из-за постепенного смещения кожи назад, а переднего послеоперационного рубца — кпереди и трофических изменений кожи на конце культи. При А. в нижней трети голени возможно использование костнопластической А. по Леви, при к-рой костная пластинка выкраивается из латеральной лодыжки, по Н. В. Сергиевской — из медиальной лодыжки, а по Ю. М. Иргеру — используются как латеральная, так и медиальная лодыжки.

При А. в диафизарной части голени с успехом применяется костнопластическая операция Вира: из передней поверхности болынеберцовой кости выкраивают костно-надкостничную пластинку на ножке, к-рой затем прикрывают костномозговые каналы обеих костей голени, пластинку фиксируют несколькими швами к надкостнице и мышцам. Культя голени после операции Вира обладает рядом преимуществ при протезировании, хотя из-за трансформации кожи в значительной степени теряет концевую опороспособность в ближайшие годы после операции. Значительно меньше опороспособность культи при костнопластической ампутации Киршнера, при к-рой костномозговой канал закрывается головкой малоберцовой кости или трансплантатом из большеберцовой кости.

При А. бедра в нижней трети применяют операцию Гритти—Шимановского или модификацию ее по Альбрехту с использованием надколенника, а также операцию Сабанеева, при к-рой вместо надколенника используется пластинка из передне-верхнего отдела большеберцовой кости.

При А. на протяжении диафиза бедра возможно применение свободной костной пластики по Ю. Ю. Джанелидзе: на конец бедра насаживают пластинку из бедренной кости по типу замка-задвижки. При А. бедра по Виру используется пластинка из диафиза бедренной кости на надкостничной ножке. Костная пластинка быстрее перестраивается, сливаясь с диафизом.

На основании длительного наблюдения за большим количеством инвалидов многие авторы (М. С. Певзнер, Ф. А. Копылов, С. ф. Годунов) пришли к выводу, что наилучшей опороспособностью обладают культи после операций Пирогова, Вира, Гритти — Шимановского.

Ампутация у детей должна производиться по строгим показаниям, т. к. эта калечащая операция приводит пострадавших к инвалидности с ранних лет. Она выполняется при отрывах части или всей конечности, обширных размозжениях мягких тканей с раздроблением костей, тяжелых сосудистых поражениях и злокачественных опухолях.

У детей нельзя применять ампутационные схемы, еще недавно применявшиеся при А. у взрослых, т. к. выгодные в момент операции уровни усечения могут стать неудобными для протезирования с окончанием роста ребенка. Особое значение в формировании постампутационной культи у детей имеет диспропорция роста мягких тканей и костных отломков, к-рая приводит к заострению скелета культи с образованием «возрастной коничности» (М. В. Волков). Неодинаковый рост костей отмечается также при А. конечности на уровне предплечья и голени и связан с тем, что лучевая и малоберцовая кости растут быстрее локтевой и большеберцовой (З. А. Ляндрес). При коническом заострении возникает реальная угроза трофических нарушений мягких тканей культи.

В связи с этим оперативное вмешательство у детей при обширных механических повреждениях должно носить максимально сберегательный характер, и при абсолютных показаниях к А. она должна производиться по типу первичной хирургической обработки с последующей реконструктивной операцией в благоприятных условиях.

Рис. 5. Схема субпериостальной ампутации голени у детей по М. В. Волкову; а-е - этапы операции. 1 — надкостница; 2 — кость (слева — большеберцовая, справа — мало берцовая)

Во время реконструктивной операции у детей дистальный отдел культи следует обеспечить хорошим запасом мягких тканей и фиксировать усеченные мышцы к концу костной культи; использовать для укрытия костного опила надкостницу (рис. 5); на уровне парных костей отсечение лучевой и малоберцовой костей производить выше локтевой и болынеберцовой; ампутировать конечность как можно дистальнее, бережно сохраняя эпифизарные ростковые зоны.

При А. у детей хорошие результаты дает применение периостально-пластической операции по методике М. В. Волкова и С. Т. Феоктистова. Опил кости обрабатывают по субпериостальному типу с использованием надкостницы. На надкостничную муфту накладывают кетгутовый кисетный шов и края надкостницы инвагинируют в костномозговой канал, после чего накладывают Z-образный кетгутовый шов. При А. голени надкостницу болынеберцовой кости обрабатывают так же, как и на бедре, малоберцовую кость опиливают на 4—5 см выше, а надкостничную муфту ее вшивают в разрез надкостницы большеберцовой кости. Надкостничная пластика создает хорошую опорную замыкательную пластинку.

Библиогр.: Бурденко Н. Н. Ампутация как нейрохирургическая операция, М., 1942; Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций, Л., 1967, библиогр.; Дурмашкин В. М. Первичные ампутации конечностей при размозшениях и отрывах, Горький, 1958, библиогр.; Копылов Ф. А. Ампутации, вычленения и реампутации, Многотомн. руководство по ортопед, и травмат., под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 638, М., 1967; Копылов Ф. А. и Певзнёр М. С. Медицинские основы протезирования, Л 1962 библиогр.; Лагунова И. Г. Ампутационные культи конечностей, М., 1950 библиогр.; Молодая Е. К. Ампутации и протезирование конечностей, Многотомн руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 11, кн. 1, с. 376, М., 1960; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 2, М.—Л., 1944; Юдин С. С. Хирургическое обезболивание льдом для ампутаций конечностей, М., 1943; Юсевич М. С. Ампутации и протезирование, Л., 1946, библиогр.; Kessler Н. Н. Cmeplasty, Oxford, 1947, bibliogr.; Kirk N. Т. Amputations, Hagerstown, 1945; Стоичев К. Ампутации и протезиране на долните крайници, София, 1970 библиогр.

А. у детей — Волков М. В. Ампутации конечностей у детей, М., 1955; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 2, М., 1970; Ляндрес З. А. Ампутации и реконструктивные операции на культях конечностей у детей, Л., 1961, библиогр.

Э. В. Луцевич; В. Л. Андрианов (орт.), В. П. Немсадзе (пед.).