АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (forceps obstetricia) — 1) операция искусственного извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов при помощи специального инструмента — акушерских щипцов; 2) акушерский инструмент. Устройство акушерских щипцов и различные их модели — см. Акушерско-гинекологический инструментарий.

Первое описание акушерских щипцов сделано во втором издании руководства по хирургии Гейстера (L. Heister, 1683—1758), вышедшем в Гольмштедте в 1724 г. (см. Акушерство). Назначение А. щ. — заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса роженицы влекущей силой врача. А. щ. являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Известное сжатие головки, неизбежное при наложении А. щ., должно быть минимальным.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены А. щ. и соответствует ли механизму рождения плода направление влечения. Чрезмерное сжатие головки в А. щ. опасно для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг).

Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение А. щ. показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, к-рая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил А. щ. следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих — больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и др.); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения А. щ. необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).

Акушер перед наложением А. щ. обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 мес. щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. А. щ. нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание. Перед наложением А. щ. необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и пр. При наложении А. щ. желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных А. щ. можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. А. щ. накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, к-рые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2—3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, т. к. это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова — Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щппцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, т. е., расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. А. щ. можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, к-рая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие А. щ. называют еще выходными, т. к. головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных А. щ. захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. А. щ., к-рые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные А. щ. приходится накладывать: 1) на головку, к-рая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных А. щ. следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки А. щ. с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка — малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно к-рому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В наст, время высокие А. щ. не накладывают, т. к. операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.

Техника наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (общие правила). Техника наложения как типичных, так и атипичных А. щ. включает следующие пять моментов: 1) введение ложек; 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции (влечение головки щипцами); 5) снятие щипцов. Положительный результат операции может быть гарантирован только при условии тщательного изучения цели, назначения и техники каждого из этих моментов.

Рис. 1. Щипцы в сложенном виде

Первый момент операции. Первой вводят левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов будет затруднительным, т. к. существенная часть замка (шпенек, шпилька, пластинка) находится всегда на левой ложке. Чтобы не ошибиться при выборе ложки, следует принять за правило перед введением сложить щипцы (рис. 1), чтобы ясно видеть, к-рая из ложек является левой и к-рая правой. Затем акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки.

Рис. 2. Введение левой ложки при наложении выходных щипцов

Если края наружного зева шейки матки еще сохранились, то надо определить щель между его краями и головкой. Далее левой рукой берут (как писчее перо или как смычок) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (передне-заднему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на большой палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 2). Ложка должна скользить между указательным и средним пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к головке; введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ложки в родовой канал рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, плавно, без всякого насилия. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода таза (в горизонтальной плоскости). Введенная левая ложка должна непременно зайти за концы пальцев, следовательно, за теменной бугор, располагаясь в височно-теменной области головки. Если ложка введена достаточно глубоко, замок находится близко к наружным половым органам. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку ее передают ассистенту. Правую (вторую) ложку щипцов вводят так же, как и левую (рис. 3), правой рукой в правую сторону под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки.

Рис. 3. Введение правой ложки при наложении выходных щипцов

Второй момент операции. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются (рис. 4). Правильно наложенные А. щ. плотно обхватывают головку по большому косому ее размеру (по направлению от затылка через уши к подбородку) — бипариетально. Стреловидный шов занимает срединное положение между ложками, загнутые верхушки к-рых обращены кпереди, ведущая точка головки (задний родничок) находится в плоскости щипцов (рис. 5). Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать друг к другу вплотную (или почти вплотную). Между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2—4 раза; этим достигается хорошее прилаживание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах. Замкнув щипцы, следует произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие ткани родовых путей.

Рис. 4. Замыкание замка при наложении выходных щипцов

Третий момент операции. Пробная тракция позволяет еще раз убедиться в правильности наложения щипцов (следует ли головка за щипцами). Для этого акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Одновременно левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки (рис. 6). Если щипцы наложены правильно, то в процессе влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: щипцы начинают соскальзывать и их надо немедленно переложить.

Рис. 5. Правильно наложенные выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания: малый родничок (проводная точка) находится в плоскости щипцов

Рис. 6. Пробная тракция при наложении выходных щипцов. Передний вид затылочного предлежания

Четвертый момент операции. Убедившись в правильном наложении щипцов, приступают к извлечению плода щипцами (собственно тракции). Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний — между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука обхватывает рукоятки снизу (рис. 7). Основная сила тракции развивается правой рукой. Извлекая с помощью А. щ. плод, необходимо все манипуляции производить соответственно механизму его рождения в каждом отдельном случае и учитывать три момента: направление тракции, силу, характер тракции. По направлению разделяют тракции кзади (при горизонтальном положении роженицы — сверху вниз), на себя (параллельно горизонту) и кпереди (снизу вверх). Эти направления обусловлены стремлением подражать при наложении А. щ. естественному механизму рождения и продвижения головки плода по проводной оси родового канала. Направление тракции должно строго соответствовать положению головки в родовом канале: чем выше стоит головка в полости таза, тем больше кзади должно быть направление тракции. При положении головки в выходе таза тракции во время ее прорезывания производят в третьей позиции, снизу вверх. Ввиду того что в А. щ. с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н. А. Цовьянов предложил следующий способ захвата (рис. 8) и тракции щипцами: согнутые II и III пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток А. щ. на уровне крючков Буша их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша рас полагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности; ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки А. щ.; IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при извлечении головки падает на ногтевые фаланги IV и V пальцев обеих рук. Надавливая пальцами на верхнюю поверхность отходящих от замка параллельных ветвей щипцов, отводят головку от лонного сочленения. Тем самым предупреждается неизбежное ее трение о заднюю поверхность лона и обеспечивается правильное движение по оси таза в сторону крестцовой впадины. Этому же движению способствуют большие пальцы, производищие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху (кпереди). Действие основных фаланг II и III пальцев обеих рук, сжимающих на уровне крючков Буша наружную поверхность рукояток, сводится к захватыванию и удерживанию головки под определенным и неизменяющимся давлением на протяжении всей операции. Т. о., пальцы акушера, располагаясь над и под щипцами, действуя одновременно в различных направлениях, обеспечивают производство тракции и продвижение головки по оси родового канала. Сила тракции должна соразмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. Влекущая сила не должна быть чрезмерной.

Рис. 7. Захват рукояток щипцов при тракциях

Рис. 8. Захватывание рукоятки щипцов по Цовьянову

Не разрешается производить тракции в четыре руки (два акушера сразу или один вслед за другим). При безуспешности 8—10 тракции от дальнейшего применения А. щ. следует отказаться. Во время тракции акушер стремится выполнить не законченные еще этапы механизма родов. Извлечение плода А. щ. должно происходить не беспрерывно, а с перерывами в 30—60 сек. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги; она должна начинаться, как и потуга, медленно, постепенно нарастать в силе и, достигнув максимума, перейти, постепенно угасая, в паузу. После 4—5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1—2 мин. Никаких качательных, вращательных, маятникообразных и других движений при тракциях делать не следует. Поворот головки щипцами недопустим; щипцы должны повернуться вместе с головкой вследствие ее поворота; при тракциях с подражанием естественному механизму рождения плода совершается поворот головки в щипцах.

Рис. 9. Снятие щипцов

Пятый момент операции. Снятие А. щ. производят или после извлечения головки, или когда она еще прорезывается. В последнем случае щипцы осторожно размыкают, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую одноименную руку и снимают так же, как их накладывали, но в обратном порядке, т. е. правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую — к правому (рис. 9). Ложки должны скользить плавно, без рывков. Нужно последовательно ориентироваться и на тазовую, и на головную кривизну. После рождения головки выведение туловища плода производят по общим правилам.

Техника наложения прямых акушерских щипцов. Первый момент операции. При накладывании прямых параллельных щипцов Лазаревича безразлично, какую ложку ввести первой, т. к. этому не препятствует устройство замка. При накладывании прямых, но перекрещивающихся щипцов первой вводят левую (с замком) ветвь. При введении ложки прямых щипцов каждую ветвь держат горизонтально и вводят ложку под контролем внутренней руки, описывая дугу соответственно окружности головки плода. Конструкция прямых А. щ. позволяет накладывать их на предлежащую часть плода не только в поперечном и косом, но и в прямом размере малого таза. Однако последний вариант небезопасен (возможность травмирования уретры, мочевого пузыря, прямой кишки).

Второй и третий моменты операции — замыкание щипцов и пробная тракция — не имеют особенностей по сравнению с операцией наложения А. щ. с тазовой кривизной.

Четвертый момент операции — собственно тракции. При использовании прямых щипцов можно точнее контролировать и направлять движения головки, т. к. направление движения рукояток прямых щипцов совпадает с направлением движения головки плода. При выведении головки в прямых А. щ. никогда не следует высоко поднимать рукоятки щипцов (как при применении щипцов с тазовой кривизной), т. к. это поведет к значительной травме промежности и влагалища.

Пятый момент операции — раскрывание замка и снятие прямых щипцов — также производят после рождения головки или во время ее прорезывания. Если щипцы снимают в процессе прорезывания головки, то (в отличие от А. щ. с тазовой кривизной) не имеет значения, какую ветвь снимать первой — щипцы снимаются при отведении рукоятки в сторону, причем каждая ветвь щипцов описывает дугу соответственно окружности головки. В наст, время прямые щипцы (более удобные при наложении на высокостоящую головку) в связи с отказом от применения высоких А. щ. употребляют значительно реже, чем щипцы с тазовой кривизной.

Типичные (выходные) акушерские щипцы при переднем виде затылочного предлежания применяют наиболее часто. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. При влагалищном исследовании стреловидный шов головки находится в прямом размере выхода таза, ведущей точкой является малый (задний) родничок, по отношению к большому (переднему) родничку он расположен книзу и кпереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода таза, т. е. бипариетально на головку. Если головка подошла под нижний край лобкового сращения затылочным бугром, то тракции производят по горизонтальной линии, пока затылочный бугор выйдет из-под лобка. Затем выводят головку, медленно и осторожно поднимая рукоятки щипцов кпереди, при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение — разгибание головки вокруг точки фиксации, т. е. области затылочной кости. Промежность поддерживают рукой, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров.

Рис. 10. Захват головки щипцами при заднем виде затылочного предлежания. Тракция на себя кпереди

При заднем виде затылочного предлежания положение головки в выходе таза характеризуется тем, что завершился поворот затылком кзади, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода, ведущей точкой является задний (малый) родничок, по отношению к переднему (большому) родничку он расположен книзу и кзади. Задний вид затылочного предлежания — это вариант нормального механизма рождения плода, поэтому и головку нужно извлекать в заднем виде. При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее А. щ. Накладывают щипцы и производят тракции так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной — для усиления сгибания и другой — для разгибания. Как только при горизонтальных тракциях под симфизом покажется область границы волосистой части лба (передняя точка фиксации), следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кпереди (рис. 10). Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм (особое внимание защите промежности!). После рождения затылка приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (затылочной кости), к-рая фиксируется впереди копчика. Для этого рукоятки щипцов опускают кзади по направлению к промежности.

Рис. 11. Наложение щипцов на головку при переднеголовном предлежании. Тракции кпереди, затылок перекатывается через промежность

При переднеголовном предлежании типичные А. щ. накладывают на головку, когда стреловидный шов ее находится в прямом размере выхода таза, передний (большой) родничок располагается кпереди, задний (малый) — кзади и достигается с трудом. Передний (большой) родничок лежит ниже, малый — выше. Введение ложек производят, как обычно, в поперечном размере таза. Замыкание делают с относительно поднятыми рукоятками. Во избежание еще большего разгибания первая ложка удерживается помощником с приподнятой кпереди рукояткой. Идеальный захват через теменную область невозможен, ложки накладывают соответственно вертикальному размеру головки. Первые тракции делают с относительно поднятыми рукоятками, а в дальнейшем — в горизонтальном направлении до тех пор, пока под симфизом не покажется область переносицы (передняя точка фиксации). Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди (рис. 11), пока над промежностью родится затылочная область (помнить о возможности разрыва промежности!). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки вокруг затылочного бугра (задняя точка фиксации), и из-под лобка освобождается личико. Размыкают замок и снимают ложки только после выведения головки. Исправление А. щ. переднеголовного предлежания (перевод в более физиологическое — затылочное или лицевое) в наст, время не применяется.

Рис. 12. Захват головки щипцами при лицевом предлежании. Тракции на себя и несколько кзади для выведения подбородка из-под лона

При лицевом предлежании типичные А. щ. применяют редко. Техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях гораздо сложнее, чем при затылочных. Производить операцию может только опытный акушер, при строгой оценке показаний. Наложение щипцов допустимо лишь в тех случаях, когда головка стоит на тазовом дне, а подбородок обращен кпереди. Если подбородок обращен кзади, роды невозможны (при отсутствии условий для кесарева сечения производят краниотомию). Накладывают щипцы в поперечном размере таза с приподнятыми кпереди рукоятками, т. к. при этих предлежаниях проводная точка (подбородок) всегда находится у лобкового сращения, а основная масса головки лежит в углублении крестцовой кости. Ложки располагают перпендикулярно вертикальному размеру (рис. 12). После замыкания ложек и пробной тракции делают тракции несколько кзади с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди, головку сгибают вокруг подъязычной кости (точка фиксации) и над промежностью выводят лоб, теменные бугры и затылок.

Атипичные (полостные) акушерские щипцы. Если при типичных выходных щипцах, извлекая головку, воспроизводят процесс врезывания, прорезывания и рождения головки, то при полостных щипцах предварительно совершается во время тракции и внутренний поворот головки в щипцах. Это обусловлено тем; что стоящая в полости малого таза головка плода не завершила внутренний поворот, и стреловидный шов ее может быть в одном из косых или поперечном размере полости таза. Особенности техники касаются только первого момента (введения ложек) и четвертого (тракции).

Рис. 13. Наложение полостных щипцов. Передний вид затылочного предлежания, первая позиция. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Щипцы наложены в левом косом размере таза

При первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде атипичные А. щ. накладывают в бипариетальном размере головки, т. е. в левом косом размере полости таза (рис. 13). Первой вводят (как и при типичных щипцах) левую ложку, но несколько кзади — так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Правую ложку щипцов также сначала вводят сзади, потом вместе с пальцами контрольной руки осторожно поднимают (рукоятку щипцов в это время опускают) до правого теменного бугра (ложка «блуждает»), после этого замыкают щипцы и производят пробную тракцию. Направление тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, чувствуя вращение головки (задним родничком против часовой стрелки — вправо и кпереди), способствуют этому движению. Когда поворот головки совершится (задний родничок у лобка, стреловидный шов в прямом размере выхода таза), тракции производят горизонтально до рождения затылочного бугра из-под лобка, а затем кпереди — разгибание и рождение головки.

Рис. 14. Наложение полостных щипцов. Передний вид затылочного предлежания, вторая позиция. Стреловидный шов в левом косом размере таза. Щипцы наложены в правом косом размере таза

Атипичные А. щ. при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде также накладывают в бипариетальном размере головки, но в правом косом размере полости таза (рис. 14). Для этого вводят.левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди и вправо, пока она не ляжет на левый теменной бугор. Правую ложку вводят так, чтобы она легла на правый теменной бугор. Тракции делают несколько кзади и вниз, когда головка начнет опускаться, происходит поворот ее в щипцах задним (малым) родничком кпереди и влево, т. е. по ходу часовой стрелки на 45°. Далее тракции производят, как и при типичных А. щ.: горизонтально и кпереди.

Атипичные А. щ. при первой позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в правом косом размере полости таза так, чтобы они охватывали головку бипариетально. Введение ложек совершают так же, как и при второй позиции, переднем виде. При тракциях вниз (на себя) и несколько кзади происходит поворот головки задним (малым) родничком кзади (очень редко кпереди, в этих случаях соответственно перекладывают ложки щипцов). Затем направление, сила и характер тракций определяются теми же правилами, что и при типичных А. щ.

Атипичные А. щ. при второй позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в левом косом размере полости таза на бипариетальный размер головки. Техника введения щипцов такая же, как и при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Только при опускании головки в процессе тракций задний родничок ее поворачивается в щипцах кзади. После этого следует дополнительное сгибание и разгибание головки.

Рис. 15. Наложение атипичных щипцов при низком поперечном стоянии головки (вид снизу). Стрелками показано перемещение (блуждание) правой и левой ложек (заштриховано первоначальное положение правой и левой ложек щипцов): 1 — в первой позиции (ложки щипцов в левом косом размере); 2 — во второй позиции (ложки щипцов в правом косом размере)

Атипичные А. щ. при низком поперечном стоянии головки — очень трудная операция. А. щ. обычного типа (с тазовой кривизной) накладывают, как и атипичные, в косом размере полости таза, сообразуясь с проводной точкой (задний родничок): при первой позиции плода — в левом косом размере полости таза (рис. 15, 1), а при второй позиции — в правом косом размере полости таза (рис. 15, 2). Из особенностей техники следует упомянуть о перекладывании ложек щипцов. Когда стреловидный шов после нескольких тракций переходит в косой размер, щипцы снимают, а затем вновь накладывают на поперечные размеры головки в косом размере таза. При таком положении головки применяют и прямые А. щ., к-рые не нужно перекладывать, т. к. их располагают на бипариетальном размере головки и в прямом размере полости таза. Сначала вводят ложку, к-рая должна лежать на передней стороне головки. Берут любую ложку и вводят во влагалище в сторону крестцово-подвздошной впадины, ближайшей к личику, затем ложку путем перевода («блуждание») проводят через лобик и личико на переднюю сторону головки к переднему концу истинной конъюгаты. Заднюю ложку вводят через ту же впадину, что и первую, и продвигают ее к заднему концу конъюгаты.

При ягодичных предлежаниях А. щ. применяют очень редко и лишь в том случае, если ягодицы фиксированы в полости или находятся на дне таза. Щипцы накладывают на тазовый конец плода по возможности только в поперечном размере. При стоянии ягодиц в прямом размере таза накладывают одну ложку щипцов на крестец, а другую — на заднюю поверхность бедер. При таком положении ягодиц используют и прямые А. щ., накладывая их в прямом размере таза.

Исходы операции наложения акушерских щипцов. Примененная своевременно, технически правильно, по установленным показаниям, с соблюдением надлежащих условий, правил асептики и антисептики и при отсутствии противопоказаний, операция наложения полостных и выходных А. щ. дает обычно возможность родоразрешения живым плодом без ущерба для здоровья роженицы. В отдельных случаях эта операция может быть причиной ряда осложнений: повреждений родового канала (разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности), травм плода (повреждения кожных покровов, вдавления костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепные кровоизлияния), послеродовых заболеваний инфекционного происхождения. Указанные осложнения могут быть обусловлены несоблюдением условий и техническими погрешностями при выполнении операции, но нередко они являются результатом того патологического состояния роженицы или плода, к-рое послужило показанием для наложения А. щ. Редкие случаи моче-полового свища (см.) после операции наложения А. щ. следует объяснять чрезмерной длительностью родового акта и запоздалым наложением их.

Послеоперационный период. Соблюдение строжайшего сан.-гиг. режима. При наличии швов (скобок) на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показано обтирание спиртом тканей в области наложения швов после каждого мочеиспускания и дефекации. При возникновении инфекционного процесса проводится соответствующее лечение. Длительность постельного режима определяется индивидуально. Перед выпиской женщина должна быть внимательно осмотрена на гинекологическом кресле. Родильнице после наложения А. щ. продлевается послеродовой отпуск до 70 дней.

Библиогр.: Ланковиц А. В. Операция наложения акушерских щипцов, М., 1956, библиогр.; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1967; Практическое акушерство, под ред. А. П. Николаева, с. 321, Киев, 1968; Цовьянов Н. А. К технике наложения акушерских щипцов, М., 1944, библиогр.